Перелом верхней челюсти

Подкожная эмфизема – скопление пузырьков воздуха или газа в подкожной жировой клетчатке. Костная крепитация – ощущение «хруста» при движениях в месте перелома при пальпации. Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях. Симптом «ступеньки» – определение при пальпации участка смещенного отломка кости. Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти. Гипестезия – снижение чувствительности. Симптом Малевича («Разбитого горшка ») – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, на­поминающий издаваемый имеющим трещину гли­няным горшком, по которому наносят легкие уда­ры, звук. Окклюзия – смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов антагонистов. Центральная окклюзия – это такое смыкание зубных рядов в котором имеется максимальное количество межзубных контактов Прикус – характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Диплопия – нарушение зрения, заключающееся в двоении изображения. Бинокулярная диплопия – при взгляде двумя глазами, монокулярная – при взгляде одним глазом. Средняя зона лицевого черепа – зона, ограниченная сверху линией, проходящей по верхним краям глазниц, а снизу – линией смыкания зубов. Включает в себя кости носа, стенки глазниц, скуловые кости и дуги, собственно верхние челюсти. Верхняя зона лицевого скелета – зона, включающая в себя образования лицевого скелета, располагающиеся выше линии, проходящей по верхним краям глазниц. Включает лобную кость, лобные и решетчатые пазухи. Могут повреждаться передняя черепная ямка и лобные доли головного мозга. Гипофтальм – более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Энофтальм – более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Экзофтальм – более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости. Остеосинтез – соединение отломков костей. Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка. Гемосинус – скопление крови в придаточных пазухах носа. Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назоликворея – ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке. Отоликворея – истечение ликвора через наружный слуховой проход через дефект твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке. Симптом «носового платка» – чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становится жестким («накрахмаленным»). Проба «двойного пятна» – истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии – желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом «очков» – кровоизлияние в клетчатку век. Синдром повреждения верхней глазничной щели – офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное по­ложение зрачка. Симптом Герена – боли по ходу щели перелома при надавливании указатель­ным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости....

Механический (травматический) перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости [1]. Перелом верхней челюсти может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого черепа. Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти и направленной несколько вниз. Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали. Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II. При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового одела черепа (Ле-Фор III) за счет переломов в области носолобного шва, слезных и решетчатой костей и в области крыши глазницы. Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитальноэтмоидального комплекса и центральных отделов верхней челюсти. Смещение отломков в значительной степени зависит от направления действия травмируюшей силы. Патологический перелом верхней челюсти – полное или частичное нарушение целостности кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.) [1].

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные. 1.5.1. Классификация огнестрельных переломов верхней В отличие от неогнестрельных переломов верхней челюсти, огнестрельные переломы возникают в месте приложения силы ранящего снаряда, и могут носить осколочный характер с привлечением костей лица. Классификации огнестрельных повреждений верхней челюсти предлагали различные авторы: И. Вильга, 1919; Мс Indol, 1941; Еrich, 1942; Лукомский И.Г., 1943; Курляндский В.Ю., 1944; Збарж Я.М., 1965. Наиболее принятой является классификация огнестрельных переломов верхней челюсти Д.Е. Танфильева (таблица 1), предложенная после обобщения и анализа опыта Великой Отечественной Войны. Таблица 1 Классификация огнестрельных ранений верхней челюсти (Танфильев Д.Е., 1951) По характеру повреждения По характеру перелома По локализации По виду ранящего снаряда 1. Сквозные 2. Слепые 3. Касательные А. Изолированные а) с повреждением небного отростка б) без повреждения небного отростка Б. Комбинированные В. Одиночные Г. Множественные Д. Проникающие в полость рта и носа Е. Не проникающие в полость рта и носа 1. Линейные 2. Осколочные 3. Дырчатые 4. Со смещением отломков 4а. Без смещения отломков 5. С изъяном кости (в том числе и отрывы) 5а. Без изъяна кости 6.Односторонние 6а. Двухсторонние 6б. Сочетанные 1. В пределах зубного ряда 2. За пределами зубного ряда 1. Пулевые 2. Осколочные 1.5.2. Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти Классификация типов неогнестрельных переломов тела верхней челюсти (Le Fort, 1901) Перелом I тип по Ле-Фор (нижний тип) , также известный как перелом Герена (Guérin) или зубо-альвеолярный перелом, проявляющийся в отделении альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба от остальных костей средней зоны лицевого черепа. Линия перелома идет от основания грушевидного отверстия через основание альвеолярного отростка, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти по направлению к крыловидным отросткам, вследствие чего последний отделяется от тела челюсти обычно вместе с твердым небом. Перелом, как правило, не сопровождается большим смещением. Наблюдаются нарушение зубных рядов, подвижность отломков. Может быть кровотечение из носа, так как страдает слизистая оболочка дна гайморовой пазухи и полости носа. Перелом II типа по Ле-Фор (средний тип) , или «суборбитальный», известен как «пирамидальный» перелом. При этом типе перелома верхней челюсти возникает костный фрагмент верхней челюсти пирамидальной формы, который может смещаться относительно других костей средней зоны костей лицевого черепа. Вершина пирамиды находится чуть ниже носолобного шва. Линия перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, возможно захватывая слезную кость, затем на нижнюю стенку глазницы и выходит на нижнеглазничный край по скуловерхнечелюстному шву. Происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и частью орбиты от скуловой кости и основания черепа. При этом наблюдаются кровотечение из носа, кровоподтеки в области нижних век («симптом очков»), отек лица, нарушение прикуса вследствие смещения челюсти. Перелом III типа по Ле-Фор (верхний тип) , также известный как «черепно-лицевое разъединение» или «суббазальный» перелом, приводит к полному отделению лицевых костей от...

Критерии установления диагноза/состояния: анамнестические данные (наличие факта травмы, кровотечения из носа и др.); сбор жалоб (отек, кровоподтеки, боль, носовое кровотечение, снижение чувствительности кожи лица и зубов, изменение формы лица, непривычный прикус, ограничение открывания рта и др.); физикальное обследование (изменение формы лица, отеки, кровоподтеки, нарушение прикуса, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, подкожная эмфизема, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания, гипестезия кожи лица и зубов верхней челюсти, при перкуссии звук треснувшего горшка и др.); инструментальное обследование (наличие линий переломов, дислокации костных фрагментов по рентгенологическим данным, изменение положения глазного яблока и т.д.).

3.1. Консервативное лечение Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции «Pain management» в хирургии рекомендуется проведение медикаментозной терапии, направленной на купирование болевой реакции, в соответствии с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты [24,44,45]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: с целью уменьшения боли используются следующие препараты и их комбинации [1,6,12,44,45]: дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания: - слабая боль – парацетамол**, - умеренная – комбинации парацетамол**+ибупрофен или парацетамол**+ диклофенак, или парацетамол** и кеторолак или парацетамол** и кетопрофен или опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками, - интенсивная – опиоиды ( N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены «адъювантные» препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX) – #кетамин; габапентиноиды (N02BF) – габапентин и прегабалин ** [45,46,47] Пациентам с черепно-мозговой травмой противопоказано назначение опиоидов . Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти рекомендуется проводить профилактику (ПАП) инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [46,47,48,49,50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендуется доза антибактериального препарата системного действия (J01) соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата [50] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с переломом верхней челюсти при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия (J01) при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной...

По показаниям с целью профилактики послеоперационных осложнений в области ЛОР-органов, органа зрения и нервной системы при выписки может быть рекомендовано профилактический прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, профилактический прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога или профилактический прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Всем пациентам через 6 недель после операции рекомендуется выполнение контрольной томографии лицевого отдела черепа для подтверждения консолидации отломков в правильном положении и исключения посттравматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе [35,36,37,38,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

АД – артериальное давление ВЧ – верхняя челюсть ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ЧЛО – челюстно-лицевая область ЧМТ – черепно-мозговая травма ДТП – дорожно-транспортное происшествие ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика ИОХВ – инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства

Верхняя челюсть (maxilla) – парная кость лицевого черепа. Анатомические особенности верхней челюсти Верхняя челюсть имеет тело и 4 отростка: Лобный отросток Скуловой отросток Альвеолярный отросток (на нем располагаются зубные луночки) Небный отросток верхней челюсти Отверстия верхней челюсти: Выводное отверстие верхнечелюстного синуса – большое отверстие на носовой поверхности верхней челюсти, ведущее в верхнечелюстную пазуху. Подглазничное отверстие – располагается на передней поверхности верхней челюсти, является местом выхода из подглазничного канала. Альвеолярные отверстия – несколько отверстий на подвисочной поверхности верхней челюсти, через которые проходят сосуды к верхним большим коренным зубам. Каналы верхней челюсти: Подглазничный канал – канал, который начинается бороздой на глазничной поверхности верхней челюсти, проходит внутри неё и открывается на передней поверхности, ниже подглазничного края, подглазничным отверстием; в канале проходят одноименные сосуды и нерв. Носослезный канал – образован лобным отростком верхней челюсти, слезной костью и нижней носовой раковиной, соединяет между собой полость глазницы и полость носа. Своё начало канал берёт в нижней части медиальной стенки глазницы, а открывается в нижний носовой ход. По этому каналу слёзная жидкость попадает в полость носа, что особенно заметно при плаче. Резцовый канал – непарный костный канал, образующийся при срастании небных отростков правой и левой верхней челюсти; место прохождения сосудов и нервов. Большой небный канал – образуется при срастании верхней челюсти и перпендикулярной пластинки небной кости. Сообщает крыловидно-небную ямку с полостью рта; открывается в задней части костного нёба большим небным отверстием. В котором прохождения одноименные сосуды и нервы. Участвует в образовании стенок: Глазницы Полости носа Полости рта Подвисочной ямки Крыловидно-небной ямки Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей лицевого черепа, возникающие в результате воздействия травмирующего фактора с высокой кинетической энергией, направленного в направлении структур средней зоны лица. Переломы верхней челюсти по всем трем типам как правило сопровождаются сотрясением (ушибом) головного мозга и переломом основания черепа.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% от всех переломов костей лицевого отдела черепа [2]. Из всех переломов верхней челюсти наиболее часто возникает перелом по нижнему типу (Ле-ФорI) – 52-53%, перелом по типу Ле-Фор II встречается в 35-37%, реже всего происходит черепно-лицевое разъединение (Ле-ФорIII) – 13-15%. Ведущее место среди причин переломов верхней челюсти занимает дорожно-транспортная травма – 63% и травма, обусловленная падением с высоты – 27%, на третьем месте травма – полученная в быту – 10% [2]. В Российской Федерации чаще всего переломы верхней челюсти наблюдаются в летнее время года. Множественная травма у лиц с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО встречается более чем у 70% пациентов и распределяется следующим образом: верхняя челюсть – 22,3%, орбита – 21,4%, кости носа – 17,3%, скуловая кость – 11,9%, нижняя челюсть – 9,6% и небная кость. Повреждение зубов наблюдалось в 5,8%, раны тканей полости рта (язык, десна и губы) – в 1,7%. Повреждение органа зрения (травма зрительного нерва, отрыв глазного яблока, травма конъюнктивы и повреждение роговицы и склеры) и слуха (барабанной перепонки и слуховых косточек) наблюдалось соответственно в 5,4% и 1,3% [1,2]. Травма верхней челюсти в 10% случаев сопровождалась субарахноидальным кровоизлиянием. Что касается гендерных различий, то соотношение количество переломов верхней челюсти у мужчин и женщин характеризуется преобладанием у лиц мужского пола. Приводится соотношение 8:1 и 9:1 [1,2]. По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов верхней челюсти приходится на пострадавших в возрасте от 20 до 30 лет. Менее, чем в 1% случаев переломы верхней челюсти встречаются у детей и у лиц пенсионного возраста. Особенности переломов челюсти у детей: чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.

При пальпации кожи можно определить крепитацию – ощущение «похрустывания» или «потрескивания», возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. Подвижность костей носа отмечается только при сочетании перелома верхней челюсти с переломом костей назоорбитальноэтмоидального комплекса. При этом также, как правило, отмечается увеличение межкантального расстояния. Симптомы «плавающего неба» можно определить при пальпации: врач правой руки захватывает переднюю группу зубов и неба, а левую помещает на щеки снаружи. Затем проводит легкие качающиеся движения вперед, вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломков таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно прощупать крыловидные отростки клиновидной кости. При этом, если есть перелом тела верхней челюсти одного из трех типов, больной чувствует боль. Симптом «ступеньки» (по типу Ле-ФорII) из-за смещения отломков области скуло-верхнечелюстного сочленения. Так же пальпаторно в полости рта можно определяться ступенька с острыми краями в области скуло-альвеолярного гребня. При сочетании перелома верхней челюсти с повреждением скуловых костей может проявляться «скуловой синдром» – понижение чувствительности в зоне иннервации скуло-лицевой и скуло-височной ветвей верхнечелюстного нерва, снижение функциональной активности отдельных мимических мышц. Может наблюдаться нарушение прикуса, поскольку происходит смещение отломков, изменение взаиморасположения верхней и нижней зубных дуг, нарушение фиссурно-бугорковых контактов. Довольно часто возникает открытый прикус из-за того, что вся верхняя челюсть опускается вниз, поворачиваясь вокруг своей поперечной оси. Наблюдается удлинение или уплощение средней зоны лица за счет смещения отделенной верхней челюсти вниз и назад. Так же отмечаются положительные симптомы Малевича и Герена. Часто переломы верхней челюсти сочетаются с переломами костей носа, костей, формирующих дно глазницы и лобную пазуху, повреждениями органа зрения и ЛОР-органов, ЧМТ. В этих случаях клиническая картина перелома верхней челюсти будет дополняться симптомами, характерными для вышеперечисленных состояний. Для переломов верхней челюсти характерен быстро нарастающий отек мягких тканей лица, нередко сочетающийся с кровоизлиянием в параорбитальную клетчатку (симптом «лица панды»). При переломах верхней челюсти часто отмечается носовое кровотечение,...

Пациентам с переломом верхней челюсти с целью определения показаний к приему (осмотру, консультации) врача-невролога (нейрохирурга) первичному, рекомендуется оценить общее состояние пациента, в том числе сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), выяснить была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия – ретроградная, эпизодическая и др.) [6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнить механизм травмы, уделить особое внимание вопросам обстоятельств получения травмы. Отмечать дату и время травмы, точный адрес или приблизительное место, если пациент затрудняется вспомнить [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания, потери памяти для верификации ЧМТ и своевременного назначения приема (осмотра, консультации) врача-невролога (нейрохирурга) первичного [1,6,7,8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти выясняются обстоятельства противоправных действий, или травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком (Приказ Минздрава России от 24.06.2021 № 664н "Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных пунктом 5 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.08.2021 № 64702) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

У всех пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1,2,7]: - визуальное исследование при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область; - пальпация при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область; - перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется определить прикус для выявления изменения взаимоотношений верхней и нижней зубных дуг, которое наблюдается при смещении отломков [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать чувствительность в области лица для выявления компрессии ветвей тройничного нерва отломками костей верхней челюсти [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: достаточно часто наблюдается снижение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, подглазничная область, скат носа и верхняя губа, зубы со стороны повреждения). При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется обращать внимание на симптом очков – кровоизлияние в клетчатку век для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: похожая симптоматика встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенности. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа – не ранее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. При осмотре больного с переломом верхней челюсти и подозрением на перелом основания черепа рекомендуется использовать пробу двойного пятна или носового платка для выявления ликвореи [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: симптом выявить сложно из-за сопутствующего кровотечения. При осмотре...

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения противопоказаний к его выполнению [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Лабораторные диагностические исследования на этанол (определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии или количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии) рекомендуется выполнять всем пациентам с переломом верхней челюсти при подозрении на острую алкогольную интоксикацию, а также в случаях, если травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия или на производстве [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на диагностическом этапе рекомендуется выполнение рентгенологического обследования не менее 2-х проекций, для определения наличия, локализации и характера перелома. При планировании оперативного вмешательства показано выполнение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для уточнения объема повреждения [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: пациенту с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется выполнение рентгенологического исследование в объеме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях. Рентгенологические контрфорсы верхней челюсти могут наслаиваться на структуры других костей лицевого черепа, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна. Поэтому, при необходимости, производится конусно-лучевая томография или компьютерная томография лицевого отдела черепа (средней зоны).

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для исключения или подтверждения ЧМТ [1,6,18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) При наличии у пациента с переломом верхней челюсти признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.) рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [5,8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) При наличии у пациента с переломом верхней челюсти глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения органа зрения на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу перелома верхней челюсти, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Необходимость реабилитации пациентов обусловлена травмой челюстно-лицевой области. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанной эстетически значимой анатомической области, их заживление, болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции мимических мышц, жевания, а так же неврологические расстройства могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни пациентов данной категории. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения переломов верхней челюсти: 1) Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации; 2) Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий; 3) Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи; 4) Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации. Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения: 1-й этап – ранняя реабилитация, со 7 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 10-15 дней амбулаторно. Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии при наличии. 2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов, профилактику развития послеоперационных осложнений, травматического верхнечелюстного синусита, внесуставной контрактуры нижней челюсти, патологии органа зрения. Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (рубцовой деформации, профилактика воспалительных осложнений в области послеоперационной раны и верхнечелюстного синуса и т.д.). Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полного заживления мягких ран...

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: Рентгенологически подтвержденный диагноз перелома верхней челюсти. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: Показания отсутствуют. Комментарий: поскольку перелом верхней челюсти является неотложным состоянием, то всем пациентам с данным заболеванием (состоянием) должны госпитализироваться по неотложным показаниям. Если от момента получения травмы (факта последнего движения отломков) прошло более 28 суток, то такое состояние не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица . Показания к выписке пациента: 1) при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре (послеоперационный период без осложнений, удовлетворительное положение отломков, отсутствие ликвореи и прогрессирующих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области травматического генеза); 2) при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение; 3) по требованию пациента или его законного представителя; 4) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Отрицательно влияют на исход лечения: 1) Присоединение инфекционных осложнений. 2) Несоблюдение режима местной контактной гипотермии 3) Несоблюдение личной гигиены полости рта. 4) Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности. 5) Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде. 6) Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев. 7) Отсутствие на контрольных осмотрах. 8) Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено рентгенологическое обследование, не менее 2-х проекций, или компьютерная томография челюстно-лицевой области. Да/нет 2 Выполнена компьютерная томография лицевого отдела черепа, в случае проведения хирургического вмешательства перед и после операции. Да/нет 3 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный при выявлении клинических признаков ЧМТ и гипестезии кожи лица со стороны повреждения Да/нет 4 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный при выявлении клинических признаков повреждения ЛОР-органов Да/нет 5 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный при выявлении клинических признаков патологии органа зрения Да/нет 6 Проведена периоперационая антибиотикопрофилактика (ПАП), назначены анальгетики, деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения. Да/нет Выполнена оценка восстановления окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса) у пациентов, имеющих сохраненные зубные ряды, после оперативного вмешательства. Да/нет 8 Достигнуто анатомическое сопоставление отломков по . клиническим и рентгенологическим данным. Да/нет

Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Панкратов А.С. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Баранов И.В. – к.м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Свириденко А.Д. – член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-нейрохирурги Врачи-оториноларингологи Врачи-офтальмологи Врачи-физиотерапевты Медицинские работники со средним медицинским образованием Организаторы здравоохранения Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740); Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ (ред. от 29.05.2024) «О государственной социальной помощи»; Распоряжение Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р О Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 3053-р от 31.12.2018 Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Верхняя челюсть является одной из множества костей, составляющих лицевой отдел черепа. Обычно перелом возникает в области соединения с соседними костями. Переломы верхней челюсти возникает, когда травмирующая сила направлена на область средней трети лица. При травмах чаще всего происходит повреждение не только верхней челюсти, но и соседних костей. Перелом верхней челюсти со смещением отломков может привести к деформации лица и нарушению функции жевания, зрения, изменению чувствительности на лице, нарушение носового дыхания. Осложнения, возникающие после перелома верхней челюсти: Западение и опущение глаза, двоение в глазах. Воспаление околоносовой пазухи верхней челюсти, так называемый, гайморит. «Онемение» зубов верхней челюсти и кожи в подглазничной области, области ската носа, губы, нижнего века со стороны повреждения. Черепно-мозговая травма различной степени тяжести, кровотечения, ликворея и др.