Перелом верхней челюсти и скуловой кости

Подкожная эмфизема – скопление пузырьков воздуха или газа в подкожной жировой клетчатке. Костная крепитация – ощущение при пальпации "хруста" при движениях в месте перелома. Перелом кости – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение непрерывности кости Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях. Симптом "ступеньки" – определение при пальпации участка смещенного фрагментакости. Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счет смещения фрагментов и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти. Гипестезия – снижение чувствительности. Симптом Малевича ("Разбитого горшка") – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, напоминающий издаваемый имеющим трещину глиняным горшком, по которому наносят легкие удары, звук. Окклюзия – смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов антагонистов. Центральная окклюзия – смыкание зубных рядов, в котором имеется максимальное количество межзубных контактов Диплопия – удвоенное изображение одного объекта. Средняя зона лица – зона, ограниченная сверху условной линией, проходящей по верхним краям глазниц, а снизу – линией смыкания зубов. Включает в себя кости носа, стенки глазниц, скуловые кости и дуги, собственно верхние челюсти. Верхняя зона лица – зона, включающая в себя условно образования лицевого отдела черепа, располагающиеся выше линии, проходящей по верхним краям глазниц. Включает лобную кость, лобные и решетчатые пазухи. При ее травме могут повреждаться передняя черепная ямка и лобные доли головного мозга. Гипофтальм – более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Энофтальм – более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Экзофтальм – более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице. Открытый перелом скуловой кости – такой вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо рану слизистой верхнечелюстного синуса с развитием гемосинуса. Репозиция кости в области перелома – процедура, целью которой является сопоставление фрагментов кости в области ее перелома Остеосинтез – соединение фрагментов костей после ее перелома или остеотомии при реконструктивной операции. Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка. Гемосинус – скопление крови в придаточных пазухах носа. Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назоликворея – ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке. Отоликворея – истечение ликвора через наружный слуховой проход через дефект твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке. Симптом «носового платка» – чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким («накрахмаленным»). Проба «двойного пятна» – истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом «очков» – кровоизлияние в клетчатку век. Синдром повреждения верхней глазничной щели – офтальмоплегия (паралич мышц...

Перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целости. Перелом скуловой кости – повреждение скуловой кости с нарушением ее целости.

Механический (травматический) перелом верхней челюсти (скуловой кости) – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости [52]. Перелом верхней челюсти (скуловой кости) может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого отдела черепа. Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной, направленной несколько вниз силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти. Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали. Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II. При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового одела черепа (Ле-Фор III) за счет переломов в области носолобного шва, слезных и решетчатой костей и в области глазницы. Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитально-этмоидального комплекса и центральных отделов лица. Смещение фрагментов кости при переломе зависит от направления действия травмирующей силы. Обычно они смещается кнутри и книзу. Патологический перелом верхней челюсти (скуловой кости) – полное или частичное нарушение целости кости в зоне ее патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.) [52]. Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на этиопатогенез, клиническую картину, диагностику и лечение переломов средней зоны лица. Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, неполная минерализация костей, наличие зон роста КЛОЧ, наличие зубов в разной стадии развития и их зачатков) определяют общие особенности проявления у детей травм указанной локализации. Возрастное анатомическое соотношение мозгового и лицевого отделов черепа способствует относительно меньшей частоте переломов костных структур лица у детей по сравнению со взрослыми. У детей до 5-7 лет относительно небольшие размеры лицевого отдела черепа и его дистальное положение по сравнению с мозговым отделом (который как бы нависает над ним), способствует более редким, по сравнению с детьми подросткового возраста, перелома костей средней и нижних зон лица. Впреддошкольном и дошкольном возрасте (до 6 лет) травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зубов, несмотря на хорошую “защиту” покровными мягкими тканями КЛОЧ могут происходить типичными для детского возраста переломы нижней челюсти по типу "зеленой ветки" или поднадкостничные переломы, а также полными с нарушением целости переломы без их смещения фрагментов[36] .Вывихнутые зубы могут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фактором их механического повреждения. При этом установить в период сменного прикуса "отсутствие" зуба в зубном ряду и определить его визуально или...

Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные (в данных рекомендациях не рассматриваются, см. клинические рекомендации по огнестрельным переломам) и неогнестрельные. 1.5.1. Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти Классификация типов неогнестрельных переломов тела верхней челюсти (Lefort, 1901) Перелом I тип по Ле-Фор (нижний тип), также известный как перелом Герена или зубо-альвеолярный перелом, проявляющийся в отделении альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба от остальных костей средней зоны лицевого отдела черепа. Линия перелома идет от основания грушевидного отверстия через основание альвеолярного отростка, скулоальвеолярный гребень, бугор верхней челюсти по направ­лению к крыловидным отросткам, вследствие чего последний отделяется от челюсти обычно вместе с твердым небом. Перелом, как правило, не сопровождается большим смещением. Наблюдаются нарушение взаимоотношения зубных рядов челюстей, подвижность всего поврежденного фрагмента верхней челюсти, возможно кровотечение из носа, так как страдает слизистая оболочка дна верхнечелюстной пазухи и полости носа. Перелом II типа по Ле-Фор (средний тип), или «суборбитальный», известен так же, как «пирамидальный» перелом. При этом типе перелома верхней челюсти образуется костный фрагмент верхней челюсти пирамидальной формы, который может смещаться относительно других костей СЗЛ. Вершина пирамиды проходит чуть ниже лобно-носо­вого шва. Щель перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, возможно захватывая слезную кость, затем на нижнюю стенку глазницы и выходит на нижнеглазничный край рядом с скуловерхнечелюстным швом. Происходит отрыв верхней челюсти вместе с носовыми костями и частью орбиты от скуловой кости и основания черепа. При этом наблюдается кровотечение из носа, гематомы в области нижних век («симптом очков»), отек лица, нарушение прикуса из-за смещения верхней челюсти. Перелом Ш типа по Ле-Фор (верхний тип), также известный как «черепно-лицевое разъединение» или «суббазальный» перелом, приводит к полному отделению лицевых костей от основания черепа. Перелом III типа Ле-Фор, в отличие от I и П типов, включает и перелом скуловой кости. Щель перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, затем на дно, образованное глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, проходит через наружную стенку глазницы и выходит на наружный ее край в области скулолобного шва. Щель перелома проходит через переносицу и глазницу, но в отличие от второго типа вместе с челюстью отделяется скуловая кость, поэтому все симптомы выражены более резко. Комментарии: в клинической практике достаточно редко встречаются перело­мы верхней челюсти, которые абсолютно точно соответствуют типам, описанным Ле­фор. Чаще встречается сочетание нескольких видов переломов верхней челюсти с одной или двух сторон, например: перелом верхней челюсти по типу Ли-Фор I, II справа и Ле­фор II, III слева. В детской практике в классическом виде переломы по Ле-Фор отмечены, в основном, в подростковом возрасте, после 12 лет. Близкими по клиническому течению к переломам Ле-Фор II и Ле-Фор III являются варианты переломов по...

Критерии установления диагноза/состояния: анамнестические данные (наличие факта травмы, кровотечения из носа и др.); сбор жалоб (отек, гематомы, боль, снижение чувствительности кожи лица, изменение формы лица, ограничение открывания рта и др.); физикальное обследование (изменение формы лица и его симметрии, отеки, кровоподтеки, патологическая подвижность и крепитация костных фрагментов, подкожнаяэмфизема, кровотечение из носа, затруднение носового дыхания, гипестезия кожи лица и зубов верхней челюсти, при перкуссии-характерный звук и др.); инструментальное обследование (наличие щели перелома в типичных местах по данным рентгенологического исследования). При рентгенографии костей лицевого отдела черепа (аксиальной или полуаксиальной проекции) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло-альвеолярногогребня и височного отростка скуловой кости, понижение пневматизации верхнечелюстной пазухи за счет гемосинуса.

3.1. Консервативное лечение Рекомендовано всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости согласно современной концепции «Pain management» рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп – анальгетики (N02), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A), а также другие анальгетики и антипиретики (N02В) [69-78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания определяется интенсивностью болевого синдрома, возрастной категорией пациента и в ряде случаев требует привлечения врача-клинического фармаколога, а в случае назначения сильнодействующих препаратов-анальгетиков проводят по решению постоянно действующей врачебной комиссии медицинской организации. Ограничены данные о применении различных подходов к обезболиванию у детей с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Дозирование препаратов из группы: опиоиды (N02A); опиоиды в комбинации с неопиоидными анальгетиками (N02AJ); нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A); другие анальгетики и антипиретики (N02В), необходимо осуществлять с учетом возрастных противопоказаний. Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение опиоидов (N02A) [69-78]. Рекомендовано всем пациентам детского возраста, которым планируется хирургическое лечение перелома верхней челюсти и/или скуловой кости, проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [61,79-58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при прове­дении ПАП рекомендуется дозу антибактериального препарата системного действия, соответствующего возрасту и разовой дозе данного препарата [61,79-85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики...

Диспансеризация необходима для всех детей и на период детства, до завершения роста КЛОЧ. После любых переломов КЛОЧ необходима консультации и при необходимости лечение врача-ортодонта и врача стоматолога детского. По показаниям, с целью профилактики послеоперационных осложнений в области ЛОР-органов, органа зрения и нервной системы при выписке может быть рекомендован диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-нейрохирурга (врача-невролога) [61,66,67]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Всем пациентам через 4 недели после операции рекомендовано выполнение контрольной панорамной рентгенографии верхней челюсти/скуловых костей для подтверждения сопоставления фрагментов в правильном положении, стабильности фиксации отломков и исключения пост­травматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе [58,61]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Реабилитация детей, перенесших переломы костей ЧЛО в соче­тании с ЧЛТ, не заканчивается стационарным лечением ребенка. Необходимо динамическое наблюдение через 2-4 недели, 3 месяца, 6 месяцев, год. В программе реабилитации важное место должно занимать протезирование зубных рядов съемными пластиночны­ми протезами, а по завершению роста пациента – использование зубных протезов на ден­тальных имплантатах. Показано, при необходимости, раннее ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре. Эти меры направлены на предотвращение развитие зубочелюстно-лицевых деформаций.

АД – артериальное давление ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ВЧ – верхняя челюсть ЧЛО – челюстно-лицевая область ЧМТ – черепно-мозговая травма ДТП – дорожно-транспортное происшествие СК – скуловая кость СЗЛ – средняя зона лица ВЗЛ – верхняя зона лица НОЭ – назо-орбито-этмоидальный перелом НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты СОПР – слизистая оболочка полости рта СКТ – спиральная компьютерная томография КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография КЛОЧ – кости лицевого отдела черепа ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика ИОХВ – инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства

Верхняя челюсть (maxilla) парная кость лицевого отдела черепа. Анатомические особенности верхней челюсти Верхняя челюсть имеет тело и 4 отростка: Лобный отросток Скуловой отросток Альвеолярный отросток (на нем располагаются лунки зубов) Небный отросток верхней челюсти Отверстия верхней челюсти: Выводное отверстие верхнечелюстного синуса – большое отверстие на носовой поверхности верхней челюсти, ведущее в верхнечелюстную пазуху. Подглазничное отверстие – располагается на передней поверхности верхней челюсти, является местом выхода из подглазничного канала. Альвеолярные отверстия – несколько отверстий на подвисочной поверхности верхней челюсти, через которые проходят сосуды к верхним большим коренным зубам. Каналы верхней челюсти: Подглазничный канал – канал, который начинается бороздой на глазничной поверхности верхней челюсти, проходит внутри неё и открывается на передней поверхности, ниже подглазничного края, подглазничным отверстием; в канале проходят одноименные сосуды и нерв. Носослезный канал – образован лобным отростком верхней челюсти, слезной костью и нижней носовой раковиной, соединяет между собой полость глазницы и полость носа. Своё начало канал берёт в нижней части медиальной стенки глазницы, а открывается в нижний носовой ход. По этому каналу слёзная жидкость попадает в полость носа, что особенно заметно при плаче. Резцовый канал – непарный костный канал, образующийся при срастании небных отростков правой и левой верхней челюсти; место прохождения сосудов и нервов. Большой небный канал – образуется при срастании верхней челюсти и перпендикулярной пластинки небной кости. Сообщает крыловидно-небную ямку с полостью рта; открывается в задней части костного нёба большим небным отверстием. В нем проходят одноименные сосуды и нервы. Верхняя челюсть участвует в образовании стенок: Глазницы Полости носа Полости рта Подвисочной ямки Крыловидно-небной ямки Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей средней зоны лицевого отдела черепа, возникающие в результате воздействия направленного травмирующего фактора с высокой кинетической энергии. Переломы верхней челюсти по всем трем типам, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой (сотрясением, ушибом и др.) головного мозга и, часто, переломом основания черепа. Скуловая кость (лат. Os zygomaticum) – самая прочная парная кость лицевого отдела черепа. Соединяется с лобной,...

Среди больных с повреждениями костей лица на СЗЛ приходится до 40% наблюдений[2,13,19,36]. Верхней границей средней зоны лицевого отдела черепа является условная линия, проведенная от лобно-скулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей – окклюзионная плоскость зубного ряда верхней челюсти. Возраст пострадавших с сочетанной травмой СЗЛ чаще составляет от 4 до 16 лет,в подавляющем большинстве - это мальчики[36,39,41,42,46,50]. В последние годы возрас­тает удельный вес пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой до 10-26,4% от всех пациентов с травмой [10,34,40,43,44], в результате автопроишествий или падений с высоты. Переломы СЗЛ у детей часто сочетаются с ЧМТ: сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга различной тяжести, внутричерепными повреждениями, пере­ломами костей свода черепа[3,4]. Ряд авторов отмечает увеличение количества травм СЗЛ – до 37% в структуре сочетанных повреждений головного мозга, костей лицевого и мозгового отделов черепа [28,33,45,47,48]. В целом, в детском возрасте, переломы СЗЛ носят множественный и сочетанный характер и тольков 3,5% случаев у детей отмечены изолированные переломы скуловой кости и менее в 1% случаев изолированные переломы верхней челюсти. Повреждения СЗЛ у детей раннего возраста могут возникнуть при так называемом синдроме встряхивания ребенка (Shakenbabysyndrome- SBS), также известного как травма головы, связанная с жестоким обращением (abusiveheadtrauma- АНТ). Такие травмы СЗЛ могут входить непосредственно в указанный синдром или возникать позднее уже при имеющихся проявлениях и осложнениях SBS. Синдром встряхивания ребёнка наблюдают у детей до трёх-пяти лет. Симптомы SBS варьируют от малозаметных до угрожающих жизни. Как правило, проявления SBS указывают на повреждение головного мозга и могут включать рвоту, спутанность сознания и другую т.н. общемозговую симптоматику. При этом часто видимых признаков повреждений на голове нет. Осложнения включают судороги, нарушение зрения, церебральный паралич, когнитивные нарушения и смерть[51]. Особенности переломов челюсти у детей: подобные травмы чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.[6,12,15,36].

Неогнестрельные переломы верхней челюсти у детей, как правило, проходят по типичным местам, однако редко строго соответствуют типам по Ле-Фор: Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти различного типа. Челюстно-лицевое разъединение – в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями. Черепно-лицевое разъединение – перелом через корень носа, глазницу и скуловую дугу. Классический тип перелома по Ле-Фор 1у детей встречается очень редко, возмож­но только у подростков после 14 лет, однако переломы альвеолярного отростка верхней челюсти других видов очень часты во всех возрастных группах. Любой перелом альвео­лярного отростка челюсти сопровождается повреждением СОПР, частичным или полным вывихом одного или нескольких зубов. При этом в период временного прикуса (до 6 лет) и, частично, сменного прикуса (7-11 лет), чаще происходит вывих или подвывих времен­ного зуба, без нарушения его целости. В то же время в период постоянного прикуса и,час­тично сменного прикуса, вывих или подвывих постоянного зуба часто сопровождается нарушением целости структуры самого зуба (перелом коронковой или корневой части зуба), причем по мере взросления ребенка частота таких повреждений зуба увеличи­вается. Пострадавшие дети жалуются на боль, нарушение смыкания зубов, невозможность жевания. При внешнем осмотре отмечается неестественное выражение лица из-за напря­жения губ и отделяемого изо рта вязкой слюны с примесью крови. Нарушается речь. При осмотре выявляется подвижность фрагмента альвеолярного отростка или вывихнутых зубов, а также различной степени интенсивности кровотечение из слизистой оболочки альвеолярного отростка и лунки зуба. В области губ и носа, щеки могут быть гематомы или ссадины, ушибленно-рваные раны. Диагноз перелома альвеолярного отростка ставит­ся на основании анамнеза, жалоб и клинических симптомов при осмотре пострадавшего ребенка. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения состояния (целости) зубов и их положения в области поврежденного участка челюсти – выявления перелома зуба, либо его вывиха и повреждения окружающих структур (зачатков постоянных зубов и др.) Для детского возраста характерен также перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с вколоченным вывихом зубов временного или постоянного прикуса. При этом зуб может внедряться в альвеолярный отросток на различную глубину, вплоть до полного в него углубления, повреждая при этом...

При переломе верхней челюсти и/или скуловой кости рекомендуется оценить общее состояние пациента, в том числе сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), выяснить была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизодическая и др.) [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнить механизм травмы, уделить особое внимание обстоятельствам ее получения. Необходимо отметить дату и время травмы, точный адрес или приблизитель­ное место, если пациент затрудняется вспомнить. Необходимую информацию нужно получить от сопровождающих ребенка взрослых. Если травма получена в результате побоев, то в медицинской документации необходимо отметить кто нанес травму (по возможности), если травма получена в результате ДТП, то отмечают обстоятельства и государственные регистрационный знак транспортного средства для обеспечения в дальнейшем проведения процессуальных действий [19,36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/ или скуловой кости рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания, амнезии для верификации ЧМТ и своевременного назначения первичного приема врача-нейрохирурга (невролога) [32,53,54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости выясняются обстоятельства противоправных действий, или травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №565н от 17 мая 2012 года (ред. От 23.11.2020) «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий») [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У всех пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости необходимо в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [8,18,19,55]: оценка общего состояния пациента; осмотр ЧЛО, включая полость рта; пальпацию и перкуссию ЧЛО; Рекомендуется при осмотре пострадавшего с подозрением на перелом верхней челюсти оценить прикус для выявления изменения взаимоотношений верхней и нижней зубных дуг, которое наблюдается при смещении зубов и фрагментов поврежденной челюсти [26,36,40,46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется с помощью иглы оценивать чувствительность в области лица для выявления компрессии ветвей тройничного нерва фрагментами костей верхней челюсти [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: достаточно часто наблюдается снижение кожной чувствитель­ности в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, подглазничная область, скат носа и верхняя губа, зубы со стороны повреждения). Снижение чувствительности может носить кратковременный характер из-за быстро нарастающего отека мягких тканей и не указывать на компрессию нерва смещенными фрагментами кости. При осмотре больного с перелом верхней челюсти и подозрением на перелом основания черепа рекомендуется использовать пробу “двойного пятна” или “носового платка” для выявления ликвореи [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: данный симптом выявить сложно из-за сопутствующего кровотечения. При осмотре больного с перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать энофтальм, гипофтальм, экзофтальм, нарушение глазодвигательной функции, изменение функции зрения, в том числе уменьшение остроты зрения и диплопию для выявления перелома стенок глазницы и наличия ретробульбарной гематомы, исключить/подтвердить синдром повреждения верхней глазничной щели [16,18,30,35,42,56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пальпацию пациентов с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять, захватив указательным и большим пальцем одной руки альвеолярный отросток во фронтальном отделе и осторожно перемещая верхнюю челюсть в передне-заднем направлении с целью...

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения противопоказаний к его выполнению [34,36]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Лабораторные диагностические исследования на этанол (определение концентра­ции этанола в крови методом газовой хроматографии или количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии) рекомендуется выполнять пациентам с переломом КЛОЧ при подозрении на острую алкогольную или наркотическую инток­сикацию, а также в случаях, если выясняются обстоятельства противоправных действий или травме в результате дорожно-транспортных происшествий [19]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Исследования на этанол и наркотическую интоксикацию у детей до 15 лет возможно выполнять только при согласии родителей (лиц их заменяющих), с 15 лет – с согласия самих пациентов.

Всем пациентам с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение рентгенологического исследова­ния в объеме: рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, аксиальной и полуаксиальной проекциях, и при возможности, компьютерной томографии лицевого отдела черепа для определения локализации и характера перелома [1,5,24,25,32, 64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Пациентам с переломом верхней челюсти, скуловой кости перед выпиской рекомендуется выполнение рентгенографии всего черепа, в одной или более (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной или полуаксиальной проекциях, или компьютерной томографии лицевого отдела черепа, по возможности, с целью определения стабильного положения фрагментов кости после иммобилизации ортопедическим или оперативным методами [9,19,24,28, 64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Пациенту с подозрением на перелом верхней челюсти и/или скуловой кости, а также после проведенного лечения выполнение рентгенологического исследования в объеме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях не всегда достаточно. Рентгенологические контрфорсы верхней челюсти могут наслаиваться на структуры других КЛОЧ, поэтому как диагностика переломов, особенно без смещения фрагментов, так и оценка результата лечения можетбыть затруднительна. Поэтому, при необходимости, целесообразно производить КЛКТ или МСКТ исследование [9,19,25,57].

Рекомендуется всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости (при наличии в анамнезе головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, потери сознания, памяти) на этапе постановки диагноза прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга (врача-невролога) первичный для исключения ЧМТ [12,14,36,34,53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с переломом верхней челюсти и/или скуловой кости (примечание, как и любого повреждения костей СЗЛ), даже без явных клинических признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.), проведение приема (осмотр, консультации) врача-оториноларинголога первичного (по показаниям назначается повторный) для уточнения диагноза и возможной корректировки лечения [19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациента с изолированным переломом скуловой кости или скулоорбитального комплекса глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения зрительного анализатора на этапе постановки диагноза прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (по показаниям назначается повторный прием) для уточнения тактики обследования, диагноза и коррекции лечения [7,11,16,19, 23,36,38,42]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу перелома скуловой костии верхней челюсти, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [36,58]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: Необходимость реабилитации пациентов обусловлена травмой ЧЛО. Наличие послеоперационных ран (нарушение целости) в указанной эстетически значимой анатомической области, их заживление, болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции мимических мышц, функции жевания, а также неврологические расстройства могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни пациентов данной категории. Программа медицинской реабилитации на длительный период времени после травмы особенно актуальна в растущем организме, чтобы избежать посттравматических деформаций ЧЛО и функциональных расстройств у ребенка. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения переломов верхней челюсти и/или скуловой кости: Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации; Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий; Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи; Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации. Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения: 1-й этап – ранняя реабилитация, со 7 по 10 сутки после хирургического вмеша­тельства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лече­нии в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 10 - 15 дней амбулаторно. Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является исследование сосудис­то-тромбоцитарного первичного гемостаза, раневого процесса и купирование послеопера­ционного болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии при ее наличии. 2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов, профилактику послеоперационных осложнений, верхнечелюстного синусита, внесуставной контрактуры нижней челюсти, патологии зрительного анализатора. Восстановление жевательной функции: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции жевания. Пациенту...

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: Рентгенологически подтвержденный диагноз перелома верхней челюсти. Наличие перелома скуловой кости со смещением фрагментов Наличие перелома скуловой кости без смещения фрагментов у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Показано у детей младших возрастных групп симптомати­ческое медикаментозное лечение, физиотерапию, а также динамическое наблюдение и соблюдение режим ограниченной физической нагрузки для предотвращения смещения костных фрагментов КЛОЧ в раннем посттравматическом периоде осуществлять в стационарных условиях. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: показания отсутствуют. Переломы КЛОЧ является неотложным состоянием, всем постра­давшим детям целесообразно обследование в условиях многопрофильного стационара и при необходимости, госпитализация по неотложным показаниям. Если от момента получения травмы прошло более 28 суток, то такое состояние не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – Т90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица. Показания к выписке пациента: при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре (послеопе­рационный период без осложнений, удовлетворительное положение фрагментов, отсут­ствие прогрессирующих гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО травматического генеза); при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение; по требованию пациента или его законного представителя; в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Отрицательно влияют на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений. Давление на верхнюю челюсть и/или скуловую кость. Несоблюдение личной гигиены полости рта. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперацион­ном периоде. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев. Отсутствие на контрольных осмотрах. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

Критерии качества Оценка выполнения Выполнено рентгенологическое исследование пациента в объеме: рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, аксиальной или полуаксиальной проекциях или компьютерная томография лицевого отдела черепа Да/нет Выполнено контрольное рентгенологическое исследование послеоперационного пациента перед выпиской в объеме: рентгенография всего черепа, в одной или более (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной или полуаксиальной проекциях или компьютерная томография лицевого отдела черепа Да/нет Проведена консультация врача-невролога (врача-нейрохирурга) при выявлении клинических признаков ЧМТ Да/нет Проведена консультация врача-оториноларинголога, даже без явных клинических признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов Да/нет Проведена консультация врача-офтальмолога при выявлении клинических признаков патологии органа зрения Да/нет

Семенов Михаил Георгиевич. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., профессор, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице-президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Боцарова С.А. - член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Панкратов А.С. д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Баранов И.В. – к.м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Свириденко А.Д. – член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-нейрохирурги Врачи-отоларингологи Врачи-офтальмологи Врачи-физиотерапевты Врачи-стоматологи-хирурги Врачи-стоматологи детские Медицинские работники со средним медицинским образованием Организаторы здравоохранения Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референснымметодом или исследования с референснымметодом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в там числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе кагорные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно­правовых документов: Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждения медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; Приказ Минздрава России от 14.06.2019 №422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"; Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Федеральный Закон от 17.07.1999 №178-ФЗ (ред. от29.05.2024 ) "О государственной социальной помощи". Федеральный Закон от 24.07.1998 г. №124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08. 2019 г. №585н (ред. от 06.10.2021) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"(Зарегистрировано в Минюсте России 18.11.2019 №56528)

Детский травматизм – это серьезная проблема, которая влечет за собой повреждения разной степени тяжести, вплоть до угрозы жизни. По мере взросления ребенка опасность травмирования ЧЛО возрастает, особенно, когда ребенок начинает самостоятельно двигаться. Различные колющие и режущие предметы при неумелом их использовании причиняют серьезные травмы детям всех возрастов. Основной причиной несчастных случаев является недосмотр взрослых. Так же травма ЧЛО приводит к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям, которые могут требовать выполнения ряда реконструктивных операций. При получении травмы ЧЛО с наличием ран, изъяна, потерей сознания нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью, вызвать бригаду «скорой помощи». Родителям следует знать, что видимое клиническое и рентгенологическое благополучие при выписке ребенка из стационара или окончания активного лечения в поликлинике не исключает возможность возникновения отдаленных осложнений. Все дети, перенесшие травму ЧЛО, должны быть взяты на диспансерный учет. Верхняя челюсть и скуловая кость являются одними из множества костей, составляющих лицевой отдел черепа. Обычно перелом возникает в области соединения данных костей с соседними костями. Переломы верхней челюсти возникает, когда травмирующая сила направлена на область средней трети лица. Перелом скулового комплекса возникает, когда травмирую­щая сила направлена на область скулового возвышения (самая выступающая точка под глазом). При травмах чаще всего происходит повреждение не только верхней челюсти или скуловой, но и соседних костей. Перелом верхней челюсти или скуловой кости со смещением отломков может привести к деформации лица и нарушению функции жевания, зрения, изменению чувствительности на лице, нарушение носового дыхания Осложнения, возникающие после перелома скуловой кости: Западение и опущение глаза, двоение в глазах. Воспаление околоносовой пазухи верхней челюсти, так называемый, гайморит. "Онемение" зубов верхней челюсти и кожи в области носа, губы, нижнего века со стороны повреждения. Ограничение открывания рта, ограничение боковых движений челюсти, которые вызывают трудности и боли при приеме пищи. Черепно-мозговая травма различной степени тяжести, кровотечения, ликворея и др. Переломы скуловой кости без смещения и нарушения функции лечатся консервативно и требуют кратковременной госпитализации для...