Вывих надколенника

Угол Q – это угол между двумя линиями проведенными: 1-ая линия соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной ости и центр надколенника, 2-ая линия соединяет бугристость большеберцовой кости и центр надколенника (рис.1). Рис. 1. Схема расчета угла Q Индекс /дистанция TT-TG (tibial tuberosity trochlear groove distance, англ.). – это проекционное расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоком бедренной кости (рис.2). Рис. 2. Схема построения и расчета дистанция TT-TG Индекс Caton-Deschamps - отношение расстояния от нижнего полюса надколенника к верхней точке большеберцовой кости (АТ) и длины суставной поверхности надколенника (АР). (рис. 3). В норме индекс равен - 0.6-1.3, при низком стоянии надколенника 1.3. Рис. 3. Схема построения и расчета Индекс Caton- Deschamps Вывих надколенника – это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе. Первичный острый вывих надколенника – это смещение надколенника, возникшее у пациента впервые. Тест Fairbanks – тест предчувствия, который проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании коленного сустава под углом 20°. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально, при этом пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцы для предотвращения вывиха надколенника. Тест Bassett – болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL. Проекция Merchant – это рентгенограмма коленного сустава в аксиальной проекции при сгибании голени в коленном суставе под углом 45°.

Вывих надколенника - это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе [1].

Как известно, основа стабильности пателло-феморального сочленения при сгибании в коленном суставе – это анатомия и конгруэнтность дистального конца бедренной кости и надколенника. При разогнутом же коленном суставе, а также в пределах 0-30 градусов сгибания большая роль в статической стабилизации надколенника от латерального смещения на сегодняшний день отводится медиальной пателло-феморальной связке (MPFL). В то же время динамическая стабильность обеспечивается в основном за счет косых волокон медиальной головки четырехглавой мышцы бедра (VMO), что дает потенциал для применения консервативных методов лечения, основанных на восстановлении мышечного тонуса и динамического баланса пателло-феморального сочленения. Первичный острый вывих надколенника – это вывих надколенника, полученный либо в результате прямой травмы, чаще спортивной, либо вследствие непрямого механизма. При вывихе может происходить откалывание различных по величине остеохондральных фрагментов, что не всегда диагностируются на рентгенограммах. В работах различных авторов точки зрения на причины вывиха расходятся. В подавляющем большинстве случаев имеет место непрямой механизм. Для возникновения вывиха необходима ситуация, когда стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра. Однако при этом должны также быть и анатомические предпосылки - определенные особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей. Основой острого первичного вывиха является прямая спортивная травма. Чаще вывих надколенника происходит у женщин. Это связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q вследствие большей ширины таза. В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°. Большие значения этого угла (особенно свыше 25°) являются важным фактором в формировании патогенеза нестабильности надколенника. Имеются и другие предикторы вывиха надколенника: Гипоплазия латерального мыщелка бедра. Латеральное расположение бугристости большеберцовой кости. Форма и соотношение медиальной и латеральной фасеток надколенника. Вальгусная деформация коленного сустава. Избыточная рекурвация коленного сустава. Высокое стояние надколенника. Различный дисбаланс мягкотканых стабилизаторов. Влияние мягкотканых структур на пространственное ориентирование надколенника в процессе его движения: при сгибании коленного сустава меньше 30° надколенник выходит за пределы костного стабилизатора бедренной вырезки и становится более зависимым от мягкотканых ограничительных (стабилизирующих) структур. Такими структурами являются внутренняя косая мышца, retinaculum patella (медиальная и латеральная головки четырехглавой мышцы бедра), пателлотибиальные медиальная и латеральная связки, илиотибиальный тракт, медиальная пателломенисковая связка и медиальная пателло-феморальная связка. MPFL обеспечивает примерно 60% сил, противодействующих наружному смещению, в то время как остальные удерживатели медиальной части надколенника дают вместе около 20% противодействия. Сразу несколько анатомических особенностей частично объясняет теория Фридланда. Он выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди. Дистальная часть...

S83.0 - вывих надколенника M22.0 - привычный вывих надколенника M22.1 - привычный подвывих надколенника

Вывих надколенника происходит преимущественно в латеральном направлении из-за внутренней ротацин бедренной кости человека по сравнению с другими приматами. Хотя описаны медиальные, верхние, нижние, вращательные, внутрисуставные и разнонаправленные вывихи, они редки [8]. Для классификации вывиха надколенника предложено множество систем, основанных, главным образом, на симптомах или этиологии [9]. Наиболее удобна для клинического применения классификация, основанная на анамнезе, анатомии надколенно-бедренного сустава и результатах обследования [10]. Тип I - первичный вывих надколенника A - без остеохондрального дефекта B - с остеохондральным дефектом Тип II - привычный вывих надколенника A - рецидив вывиха надколенника B - рецидив вывиха надколенника более 2 раз Тип III - привычный вывих надколенника A - пассивная дислокация B - дислокация надколенника при сгибпнии/разгибании голени Тип IV - дислоцированный надколенник A - устранимый вывих надколенника B - неустранимый вывих надколенника

Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных: Жалоб (боль, наличие смещения надколенника, ограничение движений в суставе) Анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава, резкое сгибание в коленном суставе в быту, при падении, во время танца или занятий спортом) Физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов) 3. Инструментального обследования (рентгенограммы, МРТ, КТ и УЗИ)/

3.1. Консервативное лечение Рекомендуется при консервативном лечении провести следующий комплекс мер: - устранить вывих надколенника, - выполнить иммобилизацию нижней конечности от нижней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра в положении разгибания в коленном суставе; - рекомендовать пациенту ходьбу с дополнительной опорой на костыли [23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Консервативное лечение после первого эпизода вывиха надколенника рекомендуется , если не выявлены хондральные поражения, внутрисуставные тела и массивные мягко­тканные повреждения внутрисуставных структур [23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии : Эффективное восстановление в результате консервативного лечения еще не установлено, поскольку некоторые исследования показывают, что примерно у 1/3 пациентов, получавших консервативное лечение, наблюдается ограничение активности через 6 месяцев - 3 года, даже при отсутствии повторного вывиха надколенника. Несмотря на отсутствие строгих клинических данных, во многих обзорах приводятся мнения и рекомендации, основанные на опыте авторов. Лечебная гимнастика, возможно, играет главную роль на каждой стадии восстановления. В настоящее время нет никаких данных о выборе упражнений [23, 24]. 3.2. Оперативное лечение В случаях первичной дислокации надколенника, связанной с большими (> 5 мм) остеохондральными переломами или наличием внутрисуставных тел, и/или полным отрывом VMO от места прикрепления к надколеннику, может быть показано хирургическое вмешательство. У детей с функционирующими зонами роста рекомендуется выполнять фиксацию костно-хрящевых фрагментов, даже тех, которые лишены костной части, путем хирургического вмешательства (артроскопия - артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта / открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, вскрытие сустава (артротомия)) [29, 64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Восстановление MPFL хирургическим путем (A16.02.009.002 Артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов) рекомендуется пациентам с вывихом надколенника, имеющим факторы риска развития рецидива [30]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии:...

АБ - антибактериальные препараты АТОР - Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России» КТ - компьютерная томография ЛФК - лечебная физическая культура МРТ - магнитно-резонансная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты РА - регионарная анестезия СКТ - спиральная компьютерная томография ФРМ - физическая и реабилитационная медицина ФТЛ - физиотерапевтическое лечение ЭСМ - электростимуляция мышц MPFL - (medial patello-femoral ligament, англ.) медиальная пателло-феморальная связка PIS Score - Patellar Instability Severity Score (англ.) Индекс угрозы нестабильности надколенника VMO - внутренняя порция четырехглавой мышцы бедра УЗИ - ультразвуковое исследование

Заболеваемость вывихом надколенника является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения [2, 3]. Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза. Это может быть результатом прямой или непрямой травмы колена без явной нестабильности надколенника или, чаще всего, с основными предрасполагающими факторами нестабильности. 70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет. Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения. Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет этот показатель составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 дет - 5%, в промежутке с 50 до 60 лет - 3,5%. Половина пациентов - женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника [4]. Впервые вывих надколенника обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет. 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности [5]. Тем не менее, вывих надколенника может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев). [6] Вывих надколенника наиболее часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на совершенствующиеся методы консервативного и хирургического лечения, рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев. Консервативные методы лечения латеральной нестабильности надколенника имеют различную эффективность, однако, по данным большинства авторов, редко удается получить хорошие и отличные результаты у более чем 50 % пациентов [7].

Пациент с полным острым вывихом надколенника практически всегда отмечает появление деформации и предъявляет соответствующие жалобы при обращении за медицинской помощью. Иногда при попытках осуществить движения в коленном суставе самостоятельно или с чьей-либо помощью происходит вправление надколенника. При сборе анамнеза пациент может сказать, что он «вывихнул колено», когда фактически произошёл вывих надколенника. Смещение может возникнуть в результате физической активности, прямой травмы или, при обычном движения в коленном суставе. При первичном осмотре пациента видна деформация и отёк области коленного сустава, и клиническое тестирование может быть затруднено. В связи с этим клиническая диагностика сопутствующих повреждений коленного сустава, таких, как разрыв крестообразной связки или мениска, также затруднена. Ограниченный диапазон движений в коленном суставе при вывихе надколенника обусловлен болевым синдромом и отеком мягких тканей данной области. При привычном вывихе надколенника, пациенты, дети и взрослые, указывают на повторяющиеся эпизоды полного или частичного смещения надколенника во время спортивных занятий, при беге или танцах, во время падения или выполнения упражнений на спортивных снарядах. При этом, в большинстве случаев, происходит «самовправление» или произвольное устранение подвывиха или вывиха надколенника. При осмотре коленного сустава врач должен оценить состояние медиального отдела и связок, удерживающих надколенник в положении разгибания голени, провести тесты на состоятельность крестообразных связок и оценить болезненность в проекции суставной щели. При пальпации коленного сустава определяется болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи. Также, в медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырехглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отек. Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли, но, если возможно несколько согнуть колено, может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным, неповрежденным коленным суставом. Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный. Врач должен также проверить и оценить весь диапазон движений в суставе. У пожилых пациентов при вывихе надколенника может происходить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы проксимальнее...

Пациенты предъявляют жалобы на боль, смещение надколенника, ограничение движений в суставе. При привычном вывихе надколенника, пациенты жалуются не повторяющиеся при различных условиях подвывихи или вывихи надколенника. У детей и подростков с привычным вывихом надколенника могут отмечаться многократные рецидивы. Вывих надколенника обычно проходит спонтанно. У 80% пациентов возможно самопроизвольное или самостоятельное вправление вывиха надколенника, остальным пациентам требуется специализированная врачебная помощь (консервативное или оперативное лечение). Пациент с вывихом надколенника испытывает сильную боль, отмечается деформация области коленного сустава за счет смещения надколенника, ограничение движений в суставе и нарушение опорности нижней конечности. Пациенты, у которых вывих самопроизвольно вправился, могут предъявить жалобы на боль в переднем отделе коленного сустава, отек коленного сустав и ограничение движений [12]. Пациенты с привычным вывихом надколенника, взрослые и дети, могут предъявлять жалобы на нестабильность в области коленного сустава.

Вывих надколенника диагностируются на основании жалоб, анамнеза и клинического обследования. Для оценки нестабильности надколенника описаны различные клинические тесты (Fairbanks тест, Bassett's тест) [13, 14]. Физикальное обследование занимает первостепенное значение в диагностике вывиха надколенника, однако, в настоящее время нет данных, подтверждающих использование конкретного теста. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность использования тестов при оценке нестабильности в пателло-феморальном сочленении [15]. Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Fairbanks теста для подтверждения диагноза [16]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии . Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test - тест предчувствия) проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании под углом 20° в коленном суставе. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально. Пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцу для предотвращения вывиха надколенника. Рис. 4. Схема выполнения Fairbanks теста Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Bassett's теста для подтверждения диагноза [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии . Bassett's тест - признак повреждения MPFL - болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL [17].

Лабораторные диагностические исследования для постановки или уточнения диагноза «Вывиха надколенника» не имеют ценности. Всем пациентам, которым поставлен диагноз вывиха надколенника, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью [38, 39, 40]: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рентгенография, МРТ, КТ и УЗИ имеют свои преимущества и недостатки в инструментальной диагностике первого эпизода вывиха надколенника. Ни один из них не обладает чувствительностью и специфичностью, которые можно рекомендовать в качестве единственного визуального исследования. Рекомендуется всем пациентам с вывихом надколенника выполнение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях для исключения костно-травматической патологии [18, 64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : При рентгенографии коленного сустава определяется наличие видимого остеохондрального перелома, внутрисуставного тела. Выполняются: прямая и боковая проекции всем пациентам. Дополнительно необходимо выполнить аксиальную проекцию при сгибании коленного сустава под углом 20 ° или проекцию Merchant (под углом сгибания голени 45°). Пациентам с острым вывихом не всегда можно выполнить аксиальную проекцию, или проекцию Merchant из-за боли в коленном суставе. В этом случае, необходимо выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях [19, 64]. Магнитно-резонансная томография коленного сустава рекомендуется пациентам с подозрением на вывих надколенника для выявления повреждения MPFL, повреждения хряща на надколеннике и наружном мыщелке бедренной кости, повреждение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра [20, 21, 64]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). Компьютерная томография коленного сустава рекомендуется пациентам, которым планируется оперативное лечение, с целью определения объема оперативного вмешательства [22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : При компьютерной томографии коленного сустава определяются индекс TT-TG, индекс Caton-Deschamps, наличие дисплазии, блока бедренной кости, остеохондральных дефектов. Не рекомендуется выполнение ультразвукового исследования коленного сустава пациентам при подозрении на вывих надколенника с целью диагностики ввиду отсутствия доказательств эффективности данного метода диагностики [18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При консервативном и оперативном лечении вывиха надколенника необходимо проведение этапной реабилитации с целью ускорения функционального восстановления, снижения инвалидности и улучшения качества жизни пациента [49, 52, 59]. Единых протоколов в литературе не представлено, они зависят от выбранного метода лечения и основаны на общепринятых знаниях негативного влияния длительной иммобилизации, течения послеоперационного восстановления и механизмов действия средств лечебной физической культуры и методов физиотерапевтического лечения. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации [59, 63]. Рекомендована при консервативном лечении вывиха надколенника домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию [46-49]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии . При консервативном лечении после вправления вывиха надколенника накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания [46-47]. После консультации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений [48-50]. Назначаются: криотерапия холодовыми пакетами первые 24 часа, возвышенное положение конечности, изометрическое напряжением мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, ходьба с дополнительной опорой на костыли Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4-6 недель. Рекомендована при консервативном лечении вывиха надколенника амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы и стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы [48, 50, 51, 54, 57]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : после снятия иммобилизации в среднем через 3 недели после травмы врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии со сроками после повреждения или стадией восстановления [48, 50, 57, 58]. Назначаются: 1. Для восстановления сгибания/разгибания в коленном суставе, облегченные...

Специфическая профилактика вывиха надколенника не разработана. Рекомендуется всем придерживаться общих правил профилактики травматизма в быту, на производстве, при занятиях спортом и в иных ситуациях [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Экстренная: гемартроз, подозрение на остеохондральные повреждения коленного сустава; Плановая: госпитализация для оперативного лечения при отсутствии показаний для экстренной госпитализации. Показания к выписке пациента из медицинской организации Устранение вывиха надколенника, иммобилизация коленного сустава; Стабилизация состояния, отсутствие ранних послеоперационных осложнений, активизация пациента.

Для оценки риска рецидива вывиха надколенника разработан индекс угрозы нестабильности надколенника (Patella Instability Severity Score – PISS) (Приложение Г1).

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения Первичная медико-санитарная помощь 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный Да/Нет 2. Назначена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава Да/Нет 3. Назначено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет 4. При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальная. Да/Нет 5. Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов. Да/Нет Специализированная медицинская помощь 1. Выполнена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава, и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) Да/Нет 2. Выполнено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов Да/Нет 3. Выполнено вправление вывиха сустава и/или артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или миокапсулопластика при привычном вывихе надколенника, и/или артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов, и/или реконструкция кости. Остеотомия кости Да/Нет 4. При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальная. Да/Нет 5. Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов. Да/Нет

Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Ельцин А.Г., к.м.н., заведующий отделением детской травматологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Ассоциация Травматологов и Ортопедов России Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Малахова С.О., к.м.н., сотрудник отделения реабилитации ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Ассоциация Травматологов и Ортопедов России. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Мининков Д.С., к.м.н., сотрудник отделения детской травматологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Ассоциация Травматологов и Ортопедов России Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва Цыкунов М.Б., д.м.н., заведующий отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Ассоциация Травматологов и Ортопедов России Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь: врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач); врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний): врачи — травматологи-ортопеды, врачи-хирурги, врачи-детские хирурги, врачи-рентгенологи. врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья; фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе? по проведению диспансерного наблюдения в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [44]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов [44] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [44] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [44] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная...

*см. приложение Г1 **Факторы риска: дисплазия блока бедренной кости, вывих контрлатерального надколенника, функционирующие зоны роста, высокое стояние надколенника.

Надколенник располагается в нижней части бедра, в вырезке бедренной кости и при движениях (сгибании и разгибании голени) смещается равномерно вверх и вниз. Четырехглавая мышца представляет собой группу мышц на передней поверхности бедра, которая при напряжении выпрямляет ногу в коленном суставе. Мышца прикрепляется к верхней части надколенника сухожилием. Смещение надколенника (вывих) происходит при резком напряжении четырехглавой мышцы в полусогнутом коленном суставе, при этом надколенник смещается кнаружи. Вывих сопровождается болью и отеком области сустава. Для устранения вывиха необходимо обезболивание и помощь врача. Также необходимо выполнение рентгена коленного сустава для исключения переломов костей. Вывих надколенника часто устраняется спонтанно. Способ лечения (консервативное или оперативное) должен выбрать врач, на основании данных осмотра пациента и результатов дополнительных методов лечения. Как при консервативном лечении, так и после операции необходимо ограничение движений в суставе с помощью гипсовой повязки или ортопедических изделий. Восстановление движений в суставе и восстановление силы мышц бедра и голени обеспечивают выздоровление пациента.

Приложение Г1. Индекс угрозы нестабильности надколенника Название на русском языке: Индекс угрозы нестабильности надколенника Оригинальное название: Patellar Instability Severity Score Источник: Balcarek P., Oberthur S., Hopfensitz S. et al. Which patellae are likely to redislocate? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22(10): 2308-2314. Тип: шкала оценки Назначение: оценка риска развития нестабильности надколенника Содержание: Показатель Балл Возраст, лет >16 0 ≤16 1 Двусторонняя нестабильность Нет 0 Да 1 Дисплазия блока бедренной кости Нет 0 Средняя (тип A) 1 Выраженная ^тип B-D) 2 Индекс Insall-Salvati 1.2 1 Дистанция TT-TG 20 1 ВСЕГО 7 Ключ: Сумма баллов ≤3 – низкий риск нестабильности Сумма баллов ≥4– высокий риск нестабильности