Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов

Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид. Варикотромбофлебит – тромбофлебит (тромбоз) варикозно измененных поверхностных вен. Венозные тромбоэмболические осложнения – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных, глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей - метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Приустьевая перевязка (высокое лигирование) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены без лигирования приустьевых притоков и иссечения ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Тромбоз глубоких вен – состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах. Тромбофлебит поверхностных вен (тромбоз поверхностных вен) - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции венозной стенки, подкожной клетчатки и кожи. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА, легочная эмболия, легочная тромбоэмболия) – попадание в легочные артерии эмбола, источником которого являются вены большого круга кровообращения.

Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен - патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и неварикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно измененных поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза неварикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия. Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%, с другой стороны, ТФПВ развивается у 4–59% пациентов с варикозной болезнью [1–5]. В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7% [6]. Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, табакокурение, в т.ч. с использованием систем нагревания табака или испарителей (вейпов), ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, прием гормональных пероральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания [3]. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается [7]. Онкологическое заболевание удается обнаружить у 10-18% больных с ТФПВ [8–10]. Тромбофилия наследственного характера, в частности мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития ТФПВ [11–21]. В отсутствие варикозно расширенных вен, аутоиммунных заболеваний и онкологической патологии, мутация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A – в 4 раза, комбинированные варианты в 12,9 раз [15]. Среди пациентов с ТФПВ распространенность различных нарушений в системе гемостаза (резистентность к активированному протеину С и дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S) достигает 59% [14]. У пациентов с тромботическим поражением варикозно расширенных вен особую роль играет дислипидемия, повышающая риск развития повторного ТФПВ в 5,4 раз [21]. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим ТФПВ в 33,3% случаев выявляют повышенный уровень антител к кардиолипину [22]. Наиболее опасными осложнениями ТФПВ являются распространение тромба на глубокие вены (тромбоз глубоких вен) и развитие ТЭЛА. Частота тромбоза глубоких вен достигает 18,1% (95% ДИ: 13.9%, 23.3%), частота развития симптоматической ТЭЛА при ТФПВ составляет 6.9% (95% ДИ: 3.9%, 11.8%) [23]. Важно учитывать риск распространения ТФПВ в глубокую венозную систему, который составляет от 7% до 32% [2,3,24]. Наиболее часто ТФПВ распространяется в глубокие вены через СФС [24,25]. Считается, что чем ближе проксимальный уровень тромба в поверхностной вене к соустью, тем выше риск перехода процесса в глубокие вены, а расположение в пределах 1 см от зоны соустья связано с наибольшим риском [26]. Между тем, на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих утверждать, что при ТФПВ основным источником ТЭЛА является тромбоз с локализацией в области соустья. В одном исследовании показано, что ТФПВ в пределах 3 см от СФС не повышает вероятность развития легочной эмболии [27]. В качестве источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть симультанный тромбоз глубоких вен,...

Флебит и тромбофлебит (I80): I80.0 - Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей. I80.8 - Флебит и тромбофлебит других локализаций Эмболия и тромбоз других вен (I82): I82.1 - Тромбофлебит мигрирующий Венозные осложнения во время беременности (О22): О22.2 - Поверхностный тромбофлебит во время беременности Венозные осложнения в послеродовом периоде (О87): О87.0 - Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

Классификация ТФПВ включает деление по стадиям (в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции) и по степени риска перехода тромба на глубокие вены. 1.5.1. ТФПВ и посттромботические изменения При формулировке диагноза необходимо разделять ТФПВ и посттромботические изменения в поверхностных венах Термин «посттромботические изменения поверхностных вен» может применяться для обозначения в диагнозе состояния после перенесенного тромбофлебита (когда не требуется лечение или наблюдение), для описания клинических проявлений перенесенного ТФПВ (уплотнения, пигментации в зоне расположения измененных вен), а также для описания изменений в венах при ультразвуковом исследовании. В случае посттромботических изменений не требуется указание стадии ТФПВ и степени риска перехода тромба на глубокие вены. Условной границей разграничения стихшего тромбофлебита и посттромботических изменений является 45 суток. Локальные уплотнения в зоне расположения посттромботически измененных поверхностных вен и их посттромботические изменения при ДСВНК могут сохраняться на протяжении длительного времени (6 мес. и более), но не требуют лечения и наблюдения. 1.5.2. Стадии ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции: При формулировке диагноза пациента с ТФПВ необходимо использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший С тактической точки зрения необходимо разделение ТФПВ на стадии в зависимости от активности и динамики проявлений воспалительной реакции и давности от начала тромбоза. Стадия ТФПВ влияет на: необходимость госпитализации, выбор цели и вида хирургического вмешательства, определение показаний к применению антикоагулянтов (препаратов из группы АХТ: антитромботические средства), определение показаний к применению НПВП. Стадии ТФПВ: ⁻ острый ТФПВ (0-7 дней от момента начала заболевания), обычно сопровождается выраженными проявлениями воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов; ⁻ стихающий ТФПВ (1-3 недели от момента начала заболевания), характеризуется регрессом проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов; ⁻ стихший ТФПВ (более 3-х недель от момента начала заболевания) характеризуется отсутствием проявлений воспаления мягких тканей, но сохранением безболезненных или слабо болезненных уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможным наличием гиперпигментации кожи над ними....

Критерии установления диагноза/состояния Критерием постановки диагноза тромбофлебита поверхностных вен является сочетание признаков воспаления мягких тканей при опросе и физикальном обследовании пациента и признаков тромботической окклюзии поверхностной вены в зоне воспаления при ультразвуковом исследовании. При отсутствии возможности выполнения ультразвукового исследования критерием постановки диагноза является выявление признаков воспаления в проекции крупных подкожных вен и их притоков. В стадию стихшего тромбофлебита критерием постановки диагноза является выявление признаков перенесенного тромбофлебита при физикальном обследовании и/или выявление признаков тромботической окклюзии поверхностной вены при ультразвуковом исследовании.

3.0. Общие положения и тактика лечения ТФПВ Основными целями лечения ТФПВ являются: - профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии; - профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен. - купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей; - купирование симптомов и проявлений ТФПВ; - предотвращение рецидива ТФПВ. Для достижения названных целей могут быть использованы разнообразные лекарственные средства, применяемые локально или системно, компрессионная терапия, хирургическое вмешательство, а также комбинации перечисленных методов. Тактика лечения определяется в первую очередь стадией ТФПВ и степенью риска перехода тромба на глубокие вены. При принятии решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии, ее интенсивности и продолжительности, помимо степени риска перехода на глубокие вены и стадии ТФПВ, специалист может принимать во внимание дополнительные индивидуальные факторы риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений. Валидные инструменты оценки таких дополнительных индивидуальных факторов риска отсутствуют. Сочетание дополнительных индивидуальных факторов риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений является ситуацией, исключающей возможность стандартизации оптимального лечения в виде рекомендаций. Решение принимает врач с учетом особенностей конкретного клинического случая. При высоком риске геморрагических осложнений для его снижения по решению специалиста, проводящего лечение, антикоагулянтная терапия может не назначаться, ее длительность может быть сокращена, может быть отдано предпочтение альтернативным антитромботическим препаратам или, в отдельных случаях, хирургическому вмешательству. У лиц с индивидуально повышенным риском ВТЭО (наличие дополнительных индивидуальных факторов риска) АКТ может быть рассмотрена даже при ТФПВ с низким риском перехода тромба на глубокие вены, а ее длительность может быть увеличена сверх стандартных 45 дней. Снижение риска развития геморрагических осложнений не дает гарантий, что они не разовьются. Отсутствие дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА и геморрагических осложнений не означает, что на фоне проводимой терапии не могут развиться ВТЭО или геморрагические осложнения. Целесообразно проводить динамическую оценку течения заболевания (осмотр и/или дуплексное ультразвуковое сканирование вен верхних или...

АВК – антагонисты витамина К АКТ – антикоагулянтная терапия АСК** – ацетилсалициловая кислота** АТIII – антитромбин III АФС – антифосфолипидный синдром АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БПВ – большая подкожная вена ВТЭО – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных, глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий ГТ – гнойный тромбофлебит ДСВНК – дуплексное сканирование вен нижних конечностей ИМТ – индекс массы тела МПВ – малая подкожная вена НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ: B01AB Группа гепарина) ОР - относительный риск НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) п/к – подкожно ПДПВ – передняя добавочная подкожная вена ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (АТХ группа: B01AF Прямые ингибиторы фактора Ха; B01AE Прямые ингибиторы тромбина) ПТБ – посттромботическая болезнь РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов СКФ – скорость клубочковой фильтрации сОР – скорректированное отношение рисков (угроз) (adjusted hazards ratio) СПС – сафено-поплитеальное соустье СФС – сафено-феморальное соустье ТГВ – тромбоз глубоких вен ТНПВ – тромбоз неварикозных поверхностных вен ТФПВ – тромбофлебит поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий ХЗВ – хронические заболевания вен ASH - American Society of Hematology NCCN (National Comprehensive Cancer Network) - Национальная онкологическая сеть, США. PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) – периферически имплантируемый центральный венозный катетер RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

В популяционном исследовании 2014 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ в когорте 265 687 человек составила 0,64% (95%ДИ 0,55%-0,74%) [29]. При этом заболеваемость была несколько выше у женщин, чем у мужчин и повышалась с возрастом для обоих полов. В частности, показатель ежегодной заболеваемости ТФПВ у женщин в возрасте 18 – 39 лет составил 0,13% (95%ДИ 0,02–0,23), в возрасте >75 лет 2,19% (95%ДИ 1,59%–2,78%); у мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил 0,04% (95%ДИ, 0,00–0,1) и 0,95% (95% ДИ, 0,41–1,48). Сопутствующий симптоматический тромбоз глубоких вен был диагностирован в этом исследовании у 24,6% пациентов с ТФПВ (95%ДИ 18,3%-31,7%), а симптоматическая ТЭЛА у 4,7% (95% ДИ 2,0%-9,0%). В более раннем популяционном исследовании от 1973 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ у женщин в возрасте 20 – 39 лет составила 0,31% – 0,51%, в возрасте старше 70 лет 2,2% [30]. У мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил 0,05% - 0,13% и 1,6% - 1,8% соответственно. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год (0,1%), ежегодно регистрируют 125,000 случаев ТФПВ [31]. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом, заболевание чаще поражает женщин [32,33]. В рамках голландского ретроспективного когортного исследования заболеваемость ТФПВ (без четкого разделения по локализации на верхние и нижние конечности) составила 1,31 (95% ДИ, 1,25-1,37) случаев на 1000 населения в год. Заболеваемость была ниже у мужчин (1,16; 95% ДИ, 1,01-1,24) по сравнению с женщинами (1,67; 95% ДИ, 1,58-1,76) и увеличивалась с возрастом: 0,73 (95% ДИ, 0,66-0,79) у лиц младше 40 лет против 2,95 (95% ДИ, 2,56-3,38) у лиц старше 80 лет [34]. Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

Клиническая картина при флебите и тромбофлебите поверхностных сосудов определяется наличием локального воспаления в ограниченном сегменте поверхностного сосуда с характерными субъективными симптомами воспаления (боль, общее недомогание, субфебрильное повышение температуры) и его объективными проявлениями (местная гиперемия кожи, отек, болезненное уплотнение по ходу воспаленного сосудистого сегмента).

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевании и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания — от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера. При подозрении на ТФПВ рекомендуется оценить наличие и выраженность следующих субъективных и объективных симптомов: боль по ходу тромбированных вен; гиперемия по ходу тромбированных вен; общая гипертермия; недомогание, озноб [5,25,39–42]. УДД 4 УУР С Комментарий . Описанные симптомы не исследованы в отношении чувствительности и специфичности.

При подозрении на ТФПВ рекомендуется оценить путем пальпации нижних конечностей наличие и выраженность следующих объективных признаков: шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж или уплотненные варикозные узлы по ходу тромбированных вен; локальная гипертермия [5,25,39–42]. УДД 4 УУР С При обследовании больного с ТФПВ рекомендуется целенаправленный поиск симптомов ТГВ и ТЭЛА и осмотр обеих нижних конечностей [25,33,35,36,39]. УДД 4 УУР C

Не рекомендуется проведение лабораторных тестов при ТФПВ с целью диагностики или определения тактики лечения [43–45]. УДД 5 УУР С Комментарий . Отрицательная рекомендация относится к проведению скрининговых (АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови) или интегральных лабораторных тестов (тромбоэластография / тромбоэластометрия, тромбодинамика и тест генерации тромбина (ТГТ)). Маркёры тромбообразования (определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА. Не рекомендуется обследование на наследственную тромбофилию пациента с ТФПВ, если результат тестирования не повлияет на тактику тромбопрофилактики пациента или его родственников в ситуациях повышенного риска [43,46,47]. УДД 5 УУР С Комментарий . Результаты тестирования на наследственную тромбофилию не влияют на тактику лечения пациента. Целесообразность тестирования на наследственную тромбофилию может быть рассмотрена при прогрессировании тромбоза на фоне полноценной антикоагулянтной терапии.

При подозрении на тромбоз поверхностных вен верхних или нижних конечностей рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен верхних или нижних конечностей с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих конечностей с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения [5,25,39–42,48–50]. УДД 5 УРР C Комментарий . Основным методом инструментальной диагностики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ДСВНК). Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией различных венозных сегментов. При ультразвуковом исследовании обязательно точно указать проксимальную границу поражения, отметить наличие/отсутствие варикозной трансформации поверхностных вен. Дуплексное сканирование вен верхних или нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования.

При подозрении на распространение тромба на глубокие вены и затруднениях в визуализации глубоких вен с помощью дуплексного сканирования вен нижних конечностей рекомендуется выполнение дополнительных методов инструментального обследования (флебография нижней конечности прямая или ретроградная, магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием или без (МР-венография), компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием (КТ-венография)) [51–55]. УДД 5 УУР С

После тромбофлебита поверхностных вен специфическая реабилитация не требуется. Уплотнения в зонах расположения тромбированных поверхностных вен и симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев (6 мес. и более).

5.0. Диспансерное наблюдение. Перенесенный ТФПВ не требует диспансерного наблюдения. В случае варикотромбофлебита должна быть рассмотрена возможность проведения лечения по устранению варикозного расширения вен. 5.1. Профилактика первого эпизода ТФПВ С целью профилактики первого эпизода варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке с учетом баланса рисков, ассоциированных с вмешательством, и риска развития ВТЭО [43,87,209,210]. УДД 4 УУР С Рекомендуется рассмотреть применение эластического компрессионного трикотажа (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) с давлением у лодыжки 10–30 мм.рт.ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТФПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 часов) [211]. УДД 1 УУР А 5.2. Профилактика рецидива ТФПВ С целью профилактики рецидива варикотромбофлебита рекомендуется ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных поверхностных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ [43,87,209,210]. УДД 5 УУР С С целью профилактики рецидива ВТЭО при рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов) рекомендуется рассмотреть целесообразность продленной тромбопрофилактики [67,212]. УДД 3 УУР B При необходимости продленной тромбопрофилактики при рецидивирующем ТФПВ рекомендуется применение #ривароксабана** 10 мг в сутки, или #сулодексида 500 ЛЕ (250 ЛЕ х 2) 2 раза в сутки или #ацетилсалициловую кислоту** 100 мг в сутки неопределенно долго с регулярной оценкой пользы и риска дальнейшего продления [188–190,213–216]. УДД 5 УУР С Комментарий . На сегодняшний день отсутствуют исследования по продленной тромбопрофилактике при ТФПВ. ТФПВ с высоким риском рецидива рассматривается как вариант венозного тромбоэмболического осложнения, возможно требующий продленной тромбопрофилактики. В данной рекомендации использована экстраполяция способов продленной тромбопрофилактики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, как более изученной формы ВТЭО [188,190,213].

Пациентам с ТФПВ все виды специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичная, оказываются врачами-хирургами, врачами-сердечно-сосудистыми хирургами в амбулаторных условиях или в условиях стационара (дневного стационара). Показаниями к госпитализации при тромбозе поверхностных вен являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях и гнойный тромбофлебит. Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочных артерий, стадии заболевания, возможностей проведения адекватной терапии в амбулаторных условиях, приверженности пациента назначениям, а также возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. Оценка перечисленных и других факторов, способных повлиять на исход заболевания, проводится лечащим специалистом индивидуально, в том числе в случаях симультанного тромбоза глубоких вен или при переходе тромба на глубокие вены. При подозрении на развитие ГТ необходимо госпитализировать пациента и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводить в условиях стационара. При невозможности выполнения ДСВНК у пациентов с острой стадией ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента. Во время беременности и в послеродовом периоде действительны общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации. Наличие хотя бы одного фактора риска геморрагических осложнений по критериям RCOG/РОАГ (Приложение А3.1) является серьезным аргументом для госпитализации при ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде. Показанием к выписке из стационара является отсутствие прогрессирования ТФПВ и стихание проявлений острого воспаления на фоне проводимой антикоагулянтной или симптоматической терапии.

К дополнительным факторам риска ВТЭО, ассоциированным с увеличенной вероятностью выявления ТГВ/ТЭЛА на момент диагностики ТФПВ следует относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, возраст старше 75 лет, наличие неизлеченного рака, наличие системного воспалительного заболевания, госпитализацию пациента, тромбоз неварикозных вен [37]. К дополнительным факторам риска рецидива ТФПВ или его прогрессирования с развитием ТГВ/ТЭЛА в течение 3 мес после диагностики следует относить: мужской пол, личный или семейный анамнез ВТЭО, рак в анамнезе, стационарное лечение, тромбоз неварикозных вен, давность симптомов менее 7 суток, тяжелую форму венозной недостаточности, избыточную массу тела [33,37,217,218].

№ Критерии качества УДД УУР Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование пациента (выявление веноспецифических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация нижних конечностей). 5 С 2 Проведено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей 4 С Этап консервативного и хирургического лечения 1 При умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ проведена антикоагулянтная терапия 3 B 2 При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и невозможности антикоагулянтной терапии выполнена приустьевая перевязка (высокое лигирование) или кроссэктомия 5 C Этап контроля 10 При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения выполнено повторное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей 5 C № Критерии качества УДД УУР Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование пациента с оценкой наличия и выраженности субъективных и объективных симптомов ТФПВ (боль по ходу тромбированных вен; гиперемия по ходу тромбированных вен; общая гипертермия; недомогание, озноб, шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж или уплотненные варикозные узлы по ходу тромбированных вен; локальная гипертермия) 5 С 2 Проведено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних или верхних конечностей с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен 5 С 3 Определена стадия ТФПВ и степень риска перехода тромба на глубокие вены 4 С Этап консервативного и хирургического лечения 1 При умеренном и высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ проведена антикоагулянтная терапия 3 B 2 При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ и невозможности антикоагулянтной терапии выполнена приустьевая перевязка (высокое лигирование) или кроссэктомия 5 C Этап контроля 10 При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТВПФ на фоне проводимого лечения выполнено повторное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей 5 C

Апханова Т.В., к.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ESC), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, USA); Бицадзе В.О., д.м.н., профессор, профессор РАН, член Российского общества акушеров-гинекологов, член Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии; Бредихин Р.А., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), исполнительный секретарь общества флебологов Республики Татарстан, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS); Булатов В.Л., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Вавилова Татьяна Владимировна – д.м.н., профессор, член Российского кардиологического общества (РКО), член ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis); Головина В.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Engagement working group International Union of Phlebology; Дженина О.В., к.м.н., член ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis), EMLTD (European and Mediterranean League against Thrombotic Diseases), НАТГ (Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии), МАРС (Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины); Золотухин И.А., д.м.н., профессор, профессор РАН, исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России (АФР); Илюхин Е.А., к.м.н., вице-президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ); Калинин Р.Е., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ), член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), член European Society for Vascular Surgery (ESVS); Камаев А.А., к.м.н., член Научного совета Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS); Кательницкий И.И., д.м.н., доцент, член Ассоциации флебологов России (АФР); Каторкин С.Е., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ); Кончугова Т.В., д.м.н., проф., член Национальной Ассоциации экспертов по санаторно-курортному...

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач - сердечно-сосудистый хирург; Врач – хирург; Врач ультразвуковой диагностики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения тромбофлебита вен конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств): 1.1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 1.2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 1.3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 1.4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 1.5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации : 2.1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2.2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением...

Приложение А3.1. Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов или послеродового периода приведены в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ) [109,108] Дородовые или послеродовые кровотечения Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты) Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75 x 10 9 ) Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический) Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м 2 ) Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен) Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм.рт.ст.). Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности На основе рекомендаций RCOG/РОАГ [109,108,106,112,219] Масса тела до беременности #Эноксапарин натрия** #Далтепарин натрия #Надропарин кальция #Парнапарин натрия** АТХ: B01AB05 Эноксапарин натрия** АТХ: B01AB04 Далтепарин натрия АТХ: B01AB06 Надропарин кальция АТХ: B01AB07 Парнапарин натрия** 170 кг 0,6мг/кг/сут 75 МЕ/кг/сут 86 МЕ/кг/сут 4250 МЕ х 1 р/сут Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности. На основе рекомендаций RCOG/РОАГ [109,108,106,112,219,220] Масса тела до беременности #Эноксапарин натрия** #Далтепарин натрия #Надропарин кальция #Парнапарин натрия** АТХ: B01AB05 Эноксапарин натрия** АТХ: B01AB04 Далтепарин натрия АТХ: B01AB06 Надропарин кальция АТХ: B01AB07 Парнапарин натрия** 125 кг консилиум консилиум консилиум консилиум ∇ Лечебная доза парнапарина натрия** для лечения ТФПВ на фоне беременности указана в соответствии с инструкцией с учетом того, что лечебная доза применяется при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и должна соответствовать дозе, применяемой при лечении ТГВ. Дозировка парнапарина натрия** для лечения ТФПВ вне беременности, изученная в исследовании STEFLUX, приведена в соответствующем разделе. Приложение А3.4. Тактика лечения ТФПВ во время беременности На...

Основными признаками острого тромбофлебита поверхностных вен является болезненное уплотнение с покраснением кожи и местным повышением ее температуры в области расположения варикозных узлов или крупных подкожных вен, возможно наличие шнуровидного плотного болезненного тяжа. Тромбофлебит поверхностных вен ассоциирован с риском распространения тромба на глубокие вены и развитием тромбоэмболических осложнений. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование вен. Показаниями для госпитализации являются высокий риск распространения тромба на глубокие вены в острую стадию тромбофлебита при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях или развитие гнойного тромбофлебита При тромбофлебите притоков магистральных вен могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты местно или системно (в таблетках, капсулах), компрессионная терапия (компрессионный трикотаж 1 - 2 степени компрессии), иные местные и системные средства (гепарины, веноактивные препараты), локальная гипотермия. В некоторых ситуациях при лечении тромбофлебита поверхностных вен для предотвращения распространения тромба на глубокие вены и развития тромбоэмболических осложнений могут быть назначены антикоагулянты (АХТ: антитромботические средства). При распространении тромба на магистральные поверхностные вены лечение проводится по правилам лечения тромбоза глубоких вен Хирургические методы лечения при остром тромбофлебите выбирают при невозможности проведения полноценной антикоагулянтной терапии и высоком риске распространения тромба на глубокие вены и развития тромбоэмболических осложнений.

Приложение Г1. Градация значимости факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде Название на русском языке: Градация значимости факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде. Оригинальное название: нет Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37a/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка значимости факторов риска ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде в категориях низкого, среднего и высокого риска. Оценочный инструмент, содержание: Фактор Значимость фактора риска Личный анамнез ВТЭО в виде ТГВ или ТЭЛА Высокий риск* Наследственные тромбофилии: гомо- и гетерозиготные полиморфизмы ф.V и/или ф.II Дефицит протеина С, протеина S, АФС Гипергомоцистеинемия тяжелой степени (100 мкмоль/л и выше), фактор учитывается до момента нормализации уровня гомоцистеина Активное злокачественное новообразование Перенесенный в текущую беременность ТФПВ Средний риск Тяжелое заболевание, например: обострение воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия с гемолизом, хроническая сердечная недостаточность, полиартропатия, нефротический синдром, сахарный диабет I типа с нефропатией Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродовом периоде Синдром гиперстимуляции яичников (только первый триместр) ИМТ >40 Кесарево сечение в родах Гиперемезис (тяжелая тошнота и рвота с дегидратацией) Семейный анамнез ВТЭ (особенно неспровоцированный или эстроген-индуцированный ВТЭ у родственников 1-й линии родства Низкий риск Возраст >35 лет ИМТ >30 Курение Выраженное варикозное расширение вен ** Преэклампсия Многоплодная беременность Плановое кесарево сечение, другие оперативные пособия Затяжные роды (>24 часов) Тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря более 1 л или необходимость трансфузионной терапии) Преждевременные роды до 37 нед в настоящую беременность Антенатальная, интранатальная гибель плода в настоящую беременность Количество родов ≥ 3 Системная инфекция, иммобильность, обезвоживание ЭКО Длительные поездки (свыше 4-6 часов) * Эпизод ТФПВ может рассматриваться как возможное проявление тромбофилического состояния, поэтому при случившемся ТФПВ целесообразно объединение всех форм наследственной тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в факторы высокого риска...