Повреждение связок коленного сустава

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности передней крестообразной связки. Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности задней крестообразной связки. Повреждение медиальной коллатеральной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности медиальной коллатеральной связки. Повреждение латеральной коллатеральной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности латеральной коллатеральной связки.

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности передней крестообразной связки [1]. Передняя крестообразная связка (далее ПКС) имеет сложное анатомическое строение. Это тяж, берущий начало в задней части медиальной поверхности латерального мыщелка бедра. Далее направляется кпереди и медиально и в дистальной части крепится к большеберцовой кости. В среднем длинна ПКС у взрослого составляет 32 мм (варьирует от 22 до 41 мм); диаметр 10 мм (варьирует от 7 до 12 мм); диаметр расширяется от проксимальной к дистальной части от 33 до 42 мм 2 . В структуре ПКС выделяют два пучка в соответствии с их анатомическим направлением: меньший – антеромедиальный пучок и более толстый – постеролатеральный пучок. Антеромедиальный пучок натягивается при сгибании, а постеролатеральный пучок при разгибании коленного сустава. В разогнутом положении оба пучка параллельны друг другу. Однако, при сгибании колена пучки перекрещиваются друг с другом. В связи с чем тест переднего выдвижного ящика более информативен при повреждении антеромедиального пучка, а Лахман-тест более информативен при повреждении постеролатерального пучка. Основное кровоснабжение передней крестообразной связки осуществляется из средней коленной артерии. Дистальная часть снабжается ветвями боковой и медиальной нижней коленной артерий. Связка окружена синовиальной оболочкой, где конечные ветви средней и нижней артерий образуют сосудистую сеть. Из синовиальной оболочки кровеносные сосуды проникают в связку в горизонтальном направлении и образуют анастомозы с продольно ориентированной интралигаментарной сосудистой сетью. Плотность кровеносных сосудов в связке не однородна. Передняя крестообразная связка обеспечивает примерно 85% от общего удерживающего усилия при попытке передней трансляции голени. Это также предотвращает чрезмерное медиальное отклонение и ротационное вращение большеберцовой кости. Вместе с задней крестообразной связкой передняя крестообразная связка формируют мгновенный центр вращения колена, тем самым контролируя кинематику суставов. В то время как атеромедиальныйй пучок является основным стабилизирующим фактором передней трансляции голени, постеролатеральный пучок призван стабилизировать колено при полном разгибании колена, особенно при ротационных нагрузках. Задняя крестообразная связка (ЗКС) является одной из ключевых структур, обеспечивающих стабильность коленного сустава. ЗКС находится внутри коленного сустава и является одной из двух крестообразных связок, которые пересекаются в форме буквы "Х". Она начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Оттуда она идет вниз и назад, прикрепляясь к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Это расположение позволяет ЗКС эффективно контролировать движение большеберцовой кости, предотвращая её смещение назад относительно бедренной кости. ЗКС состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая придаёт ей высокую прочность и устойчивость к растяжению. Коллагеновые волокна, из которых состоит связка, организованы в пучки, что обеспечивает её механическую прочность. Выделяют два основных пучка: антеролатеральный и постеромедиальный. Эти пучки работают вместе, чтобы стабилизировать коленный сустав в различных положениях и при различных нагрузках. Каждый из пучков натягивается в...

Причиной повреждения связочного аппарата является прямая травма коленного сустава-удар в область коленного сустава. Большую часть повреждений ПКС составляет так называемый бесконтактный механизм травмы коленного сустава: когда при фиксированной стопе происходит вальгусная деформация коленного сустава, резкая ротация в коленном суставе в диапазоне сгибания 10 0 -30 0 и резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра [2, 3]. Менее частой причиной являются переразгибание (гиперэкстензия) в коленном суставе, падение на спину с максимальным сгибанием коленного сустава, высокоэнергетические травмы.

М23.5 Хроническая нестабильность коленного сустава; M23.6 Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена; S83.4 Растяжение, разрыв и перенапряжение (наружной)(внутренней) боковой связки; S83.5 Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава; S83.6 Растяжение, разрыв и перенапряжение других и неуточненных элементов коленного сустава; S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава.

Острые разрывы ПКС, ЗКС, ЛКС, МКС (давность менее 4 месяцев); Застарелые разрывы связочного аппарата и хроническая нестабильность коленного сустава (давность более 4 месяцев); Частичные разрывы и рубцевание связок коленного сустава; Полный разрыв ПКС, ЗКС, ЛКС, МКС; Отрыв связок с костным фрагментом [2-4, 9].

Критерии установления диагноза/состояния разрыва ПКС: 1) Жалобы (боль, ограничение движений в коленном суставе, припухлость или отечность в области коленного сустава, нестабильность коленного сустава, блокада сустава); 2) анамнестические данные (указание на характерный механизм травмы коленного сустава; 3) физикальное обследование (данные клинического осмотра и результаты тестов); 4) лабораторные исследования; 5) инструментальное обследование.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется консервативное лечение при наличии у пациента стойких противопоказаний к хирургическому лечению (множественные сопутствующие заболевания), возраст пациента старше 60 лет, деформирующий артроз 3-4 ст., дегенеративные повреждения ПКС, не имеющие выраженной симптоматики, а также не мешающие образу жизни или деятельности пациента) [16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: консервативное лечение может включать ограничение активных физических нагрузок, включая разгрузку сустава с помощью костылей, прохождение курсов физиотерапевтического лечения (ультразвук, криотерапия, электростимуляция мышц бедра и магнитотерапия), которое способствует снижению боли, снятию отека, восстановлению движений в коленном суставе и улучшению кровообращения, применение НПВП из группы M01A (перорально и местно), лечебную физкультуру на восстановление объёма движений в коленном суставе и для укрепления четырехглавой мышцы бедра, упражнения на проприорецепцию, массаж околосуставных мышц, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, а в более тяжелых случаях – глюкокортикостероидов из группы H02AB. Консервативное лечение у пациентов с дегенеративными разрывами мениска, столь же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия, купирует болевой синдром и улучшает функцию коленного сустава. Консервативное лечение не рекомендуется профессиональным атлетам и пациентам с высокой физической активностью ввиду неэффективности в большинстве случаев [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). 3.2 Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности [19-21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется активная хирургическая тактика для исключения клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза [22-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней и задней крестообразных связок [25-27, 149, 152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Отдаленные клинические результаты...

АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) BTB – аутотрансплантат из собственной связки надколенника КПА – контролируемая пациентом анальгезия КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура ММА – мультимодальная анальгезия МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные средства группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПКС (ACL) – передняя крестообразная связка ЗКС (PCL)– задняя крестообразная связка МКЛ (MCL) – медиальная коллатеральная связка ЛКС (LCL) – латеральная коллатеральная связка РА – регионарная анестезия ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЦНС – центральная нервная система ЭСМ – электростимуляция мышц NMDA – антагонисты – класс анестетиков, ингибирующих действие N-метил-D-аспартатного (NMDA) рецептора TAP – блокада поперечного пространства живота ST – аутотрансплантат из сухожилий подколенных мышц

Разрывы связочного аппарата коленного сустава являются одной из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм, занимая второе место после повреждения менисков. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Среди повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава преобладают разрывы передней крестообразной связки [3]. В эпидемиологических исследованиях обычно указывается количество разрывов ПКС на 1000 человек за 1 год. По текущим оценкам США ежегодно происходит 32 000-320 000 разрывов ACL. В Скандинавии происходит около 20 000 разрывов ПКС в год. В Германии около 100 000 разрывов в год. Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) встречаются реже, чем травмы передней крестообразной связки (ПКС). В США частота изолированных повреждений ЗКС оценивается примерно в 3-20% от всех травм связок коленного сустава. Однако эта цифра может варьироваться в зависимости от источника данных и методов диагностики [5]. К факторам риска относят вальгусное положение коленных суставов. Соотношение разрывов ПКС у женщин и мужчин при занятии спортом сводится к 3:1 [6]. Чаще всего повреждение ПКС наблюдается при занятиях горными лыжами, футболом, баскетболом и регби (американский футбол) Чаще всего травмы ЗКС происходят в результате дорожно-транспортных происшествий или спортивных травм, таких как падения на согнутое колено или удары по передней части голени. Важно отметить, что изолированные повреждения ЗКС встречаются реже, чем комплексные травмы, включающие повреждения нескольких структур коленного сустава [7]. За последние несколько лет число травм ПКС у детей и подростков увеличилось и в настоящее время подсчитано, что 50% всех пациентов с разрывом ПКС находятся в возрасте от 15 до 25 лет [8].

Пациенты жалуются на боль различного характера и интенсивности, и болезненность при пальпации в проекции суставной щели. Характерны резкое ограничение движений в коленном суставе, наличие гемартроза или выпота в суставе. Ущемление культи ПКС и/или ЗКС между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. Боль в коленном суставе может провоцироваться ходьбой, спуском или подъёмом по лестнице, бегом. Изменения походки при разрыве связок, особенно в остром периоде, носят характер антологической походки. Наличие гипотрофии мышц бедра или слабость четырёхглавой мышцы (при застарелых повреждениях), в следствии ограничения нагрузки на больную конечность. В анамнезе имеет место факт травмы [1-4, 9]. Жалобы: на боли в области коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек области коленного сустава. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Классическим механизмом травмы является резкая ротация в коленном суставе в диапазоне сгибания 10 0 -30 0 и резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной стопе [2, 3]. В ряде случаев разрыв связок может быть вызван гиперэкстензией или резким полным сгибанием в коленном суставе при падении на спину, либо прямым ударом в область коленного сустава.

Рекомендуется у всех пациентов уточнить наличие жалоб на чувство подкашивания, неустойчивости в поврежденном коленном суставе, боль, связанную с повреждением менисков или хряща, гипотрофию мышц конечности [1, 2, 9, 10, 120]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Во время физикального осмотра необходимо обратить внимание на походку пациента, осмотреть оба коленных сустава и оценить наличие выпота или сглаженности контуров коленного сустава, обратить внимание на целостность и состояние кожных покровов, болезненность при пальпации суставной щели, боль в заднем отделе сустава при глубоком сгибании, отсутствие полного разгибания голени в коленном суставе, положение надколенника. Рекомендуется в диагностических целях у всех пациентов проведение следующих тестов: тест Лахмана (Lachman) и тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов, тест Хьюстона, варус стресс-тест, вальгус стресс-тест [1, 3-4, 9-10, 149]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Методика Лахман-теста : Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15-30 градусов. Доктор удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены . Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра кпереди. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о стабильности сустава и отсутствия повреждения передней крестообразной связки. Жесткая конечная точка при 3 мм смещении кпереди подтверждает целостность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об частичном или полном разрыве передней крестообразной связки. При переднем выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной избыточной подвижности (диспластическом синдроме) суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом. Положительный тест Lachman подтверждает наличие повреждения передней крестообразной связки. Методика теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90 градусов: Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном до 45 градусов. Доктор двумя руками охватывает голень пациента в верхней трети и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15 градусов кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30 градусов кнутри дает сведения о передней и...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз разрывов связок коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [81, 82, 83]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Не рекомендуется у всех пациентов применять методы лабораторной диагностики [1, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: специфических лабораторных тестов для диагностики не разработано.

Рекомендуется у всех пациентов проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) для выявления/исключения переломов, вывихов, или асимметрии коленного сустава [1, 9, 120, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: на снимках можно увидеть подвывих суставных поверхностей, является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), наличие признаков деформирующего артроза (уменьшение ширины суставной щели, остеофиты, кисты субхондральной кости, склероз), определить расположение надколенника. У пациентов с острой травмой колена решение о проведении стандартной рентгенографии колена должно основываться на Оттавских критериях (принятых для взрослых и детей старше 5 лет). При необходимости наряду с прямой и боковой проекциями используют дополнительные: аксиальную проекцию и сгибание колена под углом 45 градусов [115]. Если травма носит хронический характер, может быть назначена рентгенография стоя. Для планирования хирургического лечения применяется стресс-рентгенография [116]. Всем пациентам рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии коленного сустава для оценки состояния и повреждений связочного аппарата [13, 14, 79, 80, 120, 121]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: В настоящее время МРТ является одним из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 70-89% случаев повреждений менисков, особенно в острых случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования неубедительны. С помощью МРТ можно охарактеризовать разрыв мениска (местоположение, форму, длину и глубину), оценить целостность передней крестообразной связки и других связок коленного сустава, оценить хрящ и субхондральную кость, определить наличие кисты мениска, оценить разгибательный аппарат (связку надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) и другую сопутствующую патологию. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте [13, 14, 79, 80, 120, 121]. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования коленного сустава...

Методы расчета костного возраста у детей При оперативном лечении у пациентов детского возраста с активными зонами роста с антеромедиальной нестабильностью коленного сустава одним из важных пунктов обследования является определение «костного возраста». Это позволяет специалисту выбрать оптимальную тактику лечения и минимизировать постоперационные осложнения. Рекомендуется всем пациентам до 18 лет выполнять рентгенографию кисти с целью определения костного возраста [88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Суть метода заключается использовании методики Таннера-Уайтхауса (TW2.1975) [89] или метода оценки костного возраста по атласу Грейлиха-Пайля (W.W. Greulich и S.I. Pyle, 1959) [90]. Метод TW2 основан на точном измерении каждой кости и выражении его в числовом коэффициенте, сумма всех коэффициентов дает показатель костного созревания в целом для кисти и запястья. Суть второго метода заключается в сравнительной оценке рентгенограммы пациента с рентгенограммами здоровых детей соответствующего пола, которые приняты за эталон .

Необходимы дополнительные исследования, в идеале рандомизированные контролируемые испытания или сопоставимые дизайны, прежде чем будут разработаны клинические рекомендации по лечению и реабилитации травм передней крестообразной связки [1, 3]. Данные рекомендации основаны на ортопедических знаниях восстановления связочного аппарат и механизмах действия средств и методов медицинской реабилитации. Рекомендована при консервативном лечении повреждений ПКС коленного сустава домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию [93, 94, 108, 109]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: для иммобилизации коленного сустава накладывается тутор или гипсовая лонгета. Более современным способом фиксации является использование функционального ортеза на срок до 6-8 недель [104, 105]. Врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений. Назначаются: - возвышенное положение конечности, - изометрическое напряжением мышц бедра и голени, - активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, - ходьба с дополнительной опорой на костыли. При использовании функционального ортеза, который позволяет полностью стабилизировать сустав в переднем-заднем направлении и одновременно сохранить движения в нем на весь период лечения, устанавливается стартовая амплитуда движения в коленном суставе в 20 градусов. В последующем амплитуду движений в коленном суставе в условиях ортеза увеличивают до 90 гр. [98, 104]. Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6-8 недель Рекомендована при консервативном лечении повреждений связок коленного сустава амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и его стабильности, мышечной силы и выносливости, координации и опороспособности конечности [96-98, 150, 151]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу...

Рекомендуется своевременная профилактика бытового и спортивного травматизма, а также диагностика и лечение пациентов с нестабильностью надколенника [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургической коррекции. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса восстановительного лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения;

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения Первичная медико-санитарная помощь 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный Да/Нет 2. Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) Да/Нет 3. Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или другие анальгетики и антипиретики (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении повреждений связок коленного сустава. Да/Нет Специализированная медицинская помощь 1. Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) Да/Нет 2. Выполнено лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или другими анальгетиками и антипиретиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнена артроскопическая пластика передней/задней крестообразной связки коленного сустава (при повреждении передней/задней крестообразной связки коленного сустава). Да/Нет 4. Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении повреждений связок коленного сустава. Да/Нет

Герасимов С.А., заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, член АТОР. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Горбатюк Д.С., врач травматолог-ортопед отдела организации оказания помощи, анализа и стратегического развития травматолого-ортопедической службы Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России. Зыкин А.А., к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2 ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, член АТОР. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Королев С.Б., д.м.н., профессор, ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород. Корыткин А.А., к.м.н., ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член АТОР. Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Иванов К.А., врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Иванов Я.А., врач-травматолог-ортопед отделения детской травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Садыков И.Ф., ассистент кафедры реабилитологии и спортивной медицины КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи -хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики Врачи медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением...

Приложение А3.1. Дозы парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов) у взрослых. Препарат Разовая доза Интервал назначения Максимальная суточная доза Максимальная длительность назначения Парацетамол** 0,5-1 г, в/в инфузия в течение 15 мин 6 час 4 г 5-7 суток Диклофенак** 75 мг в/м 12 час 150 мг 2 суток Кеторолак** 30 мг в/в, в/м 8 час 60-90 мг 5 суток Кетопрофен** 100 мг, в/в, в/м 12 час 200 мг в/в не >2 сут Лорноксикам 8 мг в/в/ в/м 12 час 16 мг 1-7 суток Декскетопрофен** 50 мг в/в, в/м 8-12 час 150 мг 2 суток Приложение А3.2. Дозы опиоидных анальгетиков, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по использованию препаратов) у взрослых Препарат Разовая доза Интервал назначения Максимальная суточная доза Морфин** 10 мг в/в, в/м, п/к 5-6 часов для в/в, в/м не установлена; для п/к – 50 мг Тримеперидин** 20-40 мг в/в, в/м 4 часа 120 мг Трамадол** 100 мг в/в, в/м 6 часов 400 мг Приложение А3.3. Выбор блокады в зависимости от зоны хирургического вмешательства Область операции Методика Нижняя конечность Блокада седалищного нерва Бедро Блокада поясничного сплетения или илеофасциальная блокада Колено Блокада поясничного сплетения, блокада бедренного нерва Нижняя треть голени, голеностопного сустава, стопы Блокада ветвей седалищного нерва на уровне подколенной ямки Голеностопный сустав Катетеризация седалищного нерва до его бифуркации в нижней трети бедра Приложение А3.4. Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей Лекарственные препараты Разовая доза Режим дозирования Максимальная суточная доза Максимальная длительность применения Ненаркотический анальгетик Парацетамол** Суппозитории ректальные: 3-6 мес (6-8 кг): 50 мг ректально с интервалом не менее 4-6 часов 100 мг/сут В инструкции не указана 7-12 мес (8-11 кг): 100 мг 200 мг/сут 1-4 года (12-16 кг): 100 мг 400 мг/сут 5-9 лет (17-30 кг): 250 мг 1000 мг/сут 10-14 лет: 500 мг 2000 мг/сут старше 15 лет: 500 мг 4000 мг/сут В\в инфузия: 10 кг и менее: 7,5 мг/кг (0,75 мл/кг) не более 4 р\сут, интервал между инфузиями не менее 4 часов не более 30 мг/кг/сут В инструкции не указана от 10 кг до 33 кг включительно: 15 мг/кг (1,5 мл/кг) менее 60 мг/кг включительно, но не более 2 г от 33 до 50 кг включительно: 15 мг/кг (1,5 мл/кг) менее 60 мг/кг...

Повреждение связочного аппарата – такое патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) одна или несколько связок коленного сустава. Основная жалоба – нестабильность коленного сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании обследования – МРТ, рентгенографии коленного сустава, но окончательно может быть установлен врачом после физикального осмотра. Консервативное лечение малоэффективно и при полных разрывах ПКС неизбежно встает вопрос об оперативном вмешательстве. Трансплантатом для связок может быть как аллотрансплантат, так и собственные сухожилия пациента (BTB, ST, сухожилие длинной малоберцовой мышцы). С помощью фиксаторов трансплантат ПКС фиксируется в каналах (тибиальном и бедренном). В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности на шине Белера, местно холод на рану. Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома. Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия не менее 3 дней. С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электростимуляция мышц конечности (10-14 процедур). Тепловые процедуры (электромагнитное поле ультра – и сверхвысоких частот), парафин, озокерит 10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-3 недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение. Иммобилизация в функциональном ортезе до пяти дней в положении полного разгибания, с 5-7 дня объем пассивных движений в коленном суставе увеличивают до 20-30 градусов. Общий срок иммобилизации до 8 недель, с постепенным – до 5 градусов в неделю – увеличением угла сгибания в оперируемом суставе. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра. Электростимуляция мышц (далее-ЭСМ) бедра с 10 дня после операции в режиме подпороговых сокращений 10-14 процедур. Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность со 2-3 дня после операции. Следует избегать длительного стояния на ногах. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3-5 дней. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 3-5 месяцев. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 6-12...

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41-60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61-74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0-1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...