ВИЧ-инфекция у беременных

Антиретровирусная терапия (АРТ) - этиотропная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ. Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вспомогательные репродуктивные технологии - методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - возбудитель ВИЧ-инфекции из семейства ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита. Вирусная нагрузка (ВН) - количество вируса в материале пациента (плазма, ликвор и т.д.), определяемое с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выраженное в количестве копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в 1 мл плазмы. Вирусная супрессия - цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки ниже уровня, выявляемого имеющимися тестами. «Всплеск (подскок) виремии» (blip) - однократный подъем вирусной нагрузки до уровня менее 200 копий/мл после неопределяемой. Генотипирование - метод, основанный на непрямой оценке лекарственной устойчивости путем сравнения консенсусной последовательности РНК ВИЧ с последовательностью РНК ВИЧ, полученной от пациента. Детский возраст - с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней. Иммунный статус (ИС) - оценка состояния иммунной системы. При ВИЧ- инфекции исследуют процентное содержание и абсолютное количество иммунных клеток регуляторного звена (хелперные Т-лимфоциты и супрессорные Т- лимфоциты) и эффекторного звена (цитотоксические Т-лимфоциты), наиболее важных в патогенезе заболевания. Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ. Иммуноблоттинг (ИБ) - лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным белкам ВИЧ. Вследствие высокой специфичности используется как подтверждающий метод после получения положительного результата на этапе скрининга. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - соотношение абсолютного количества CD4 и CD8. У здоровых лиц значение ИРИ равно или выше 1. При ВИЧ-инфекции происходит инверсия показателя за счет снижения доли CD4; прогрессирование поражения иммунной системы сопровождается снижением ИРИ. Используется в прогностических целях. Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) - лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Вследствие высокой чувствительности используются в качестве скрининговых методов. Иммунохроматографический анализ (ИХА) - лабораторный иммунологический метод анализа, основанный на принципе тонкослойной хроматографии и включающий реакцию между антигеном и соответствующем ему антителом в биологических материалах. Проводится с помощью специальных тест-полосок,...

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) - медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов ( Retroviridae ). В семействе ретровирусов выделяют два подсемейства - онковирусов ( Oncoviridae ) и медленных лентивирусов ( Lentivirus ). К первому подсемейству отнесены вирусы, вызывающие лейкозы: Т-клеточную лейкемию и хронический волосатоклеточный лейкоз, а также вирус лейкемии крупного рогатого скота. ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов. В настоящее время описаны два серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, доминирующий в современной пандемии и имеющий наибольшее распространение на территории Российской Федерации. ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки. Попадая в организм человека, ВИЧ поражает различные органы и ткани, но, в первую очередь, клетки, несущие маркер CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Лимфоциты-хелперы, играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, клетки Лангерганса и т. д. Поражение Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению и, как результат, - прогрессирующему иммунодефициту. Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма. Развивается широкий спектр заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания. Характерным проявлением ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Всё это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учёта и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции [5,6,16]. Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с МКБ-10. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20): B20.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции; B20.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций; B20.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания; B20.3 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций; B20.4 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза; B20.5 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов; B20.6 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной P. jirovecii ; B20.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций; B20.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней; B20.9 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21): B21.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши; B21.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта; B21.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом; B21.3 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей; В21.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований; B21.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований; B21.9 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22): B22.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии; B22.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита; B22.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома; B22.7 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23): B23.0 - Острый ВИЧ-инфекционный синдром; B23.1 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии; В23.2 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках; B23.8 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний; В24 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная; F02.4 - Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0); О98.7 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период; R75 -...

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (РК, 2006) [3,5], стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений. Уровень ВН и CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения: А. Бессимптомное; Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Субклиническая стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний. 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай. Фазы: — прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; — ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ). 4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более мес., повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы : — прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; — ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ). 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы. Фазы: — прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; — ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ). 5. Терминальная стадия.

Для диагностики ВИЧ-инфекции во время беременности применяются стандартные методы выявления антител к ВИЧ (ИФА, ИХЛА, ИБ) [17-24]. Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку является своевременность выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, постановка на диспансерный учет, назначение АРТ. Рекомендуется всем женщинам фертильного возраста, всем беременным, обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ [25-27]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1). Рекомендуется половому партнёру беременной обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ [25-27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: беременным, с целью исключения инфицирования ВИЧ, проводить обследование на ВИЧ-инфекцию двукратно - при постановке на учёт по беременности и в третьем триместре беременности, на сроке гестации в 34-36 недель [125]. Комментарии: обследование на наличие ВИЧ-инфекции во время беременности проводится: — после получения добровольного информированного согласия женщины ( Приложение А3.1 ); — только при наличии документа, удостоверяющего личность женщины (за исключением случаев оказания экстренной помощи) [125]. Рекомендуется дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, до истечения 36 недели беременности, женщинам: — имеющим ВИЧ-инфицированных партнеров и беременным, употребляющим ПАВ; — проживающим в наиболее пораженных субъектах (пораженность беременных более 1%) [29]; — беременным с признаками или симптомами острой ВИЧ-инфекции (например, лихорадка, лимфаденопатия, кожная сыпь, миалгия, головные боли, язвы во рту, лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень трансаминаз). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Рекомендуется прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства в случае, если беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки их употребления [30,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.1. АРТ во время беременности (первый этап профилактики). Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении Б8. Мероприятия по предотвращению отказов ВИЧ-инфицированных женщин от проведения ППМР представлены в Приложении Б12. Для ВИЧ-инфицированных женщин предусмотрено проведение стандартного антенатального медицинского наблюдения [22-24,92-94]. Врач-инфекционист территориального Центра СПИД назначает АРВП с целью проведения ППМР, проводит медицинское обследование пациентки, включая определение ВН ВИЧ в плазме крови и исследование СD4+лимфоцитов в установленные сроки [106,108-111] ( А2 ). Коррекцию схемы АРТ в первом триместре беременности осуществляет врач- инфекционист территориального Центра СПИД [10]. Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной [30,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: при решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом-акушером-гинекологом в женской консультации, врачом-психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства [22,24,92-94]. Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества СD4+-лимфоцитов , включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контроллеры) [95]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: при назначении АРВП с целью проведения ППМР ВИЧ- инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение ППМР [22-24,92-94,96] ( Приложение А3.3 ). Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ - инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже...

АЛТ - аланинаминотрансфераза АРВП - антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) АРТ - антиретровирусная терапия АСТ - аспартатаминотрансфераза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМИ - внутриматочная инсеминация ВН - вирусная нагрузка - количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биосубстрата ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ДКП - доконтактная профилактика ДН - диспансерное наблюдение ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДНТ - дефект нервной трубки ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБ - иммунноблотинг ИИ - ингибиторы интегразы ВИЧ (по АТХ-классификации: ингибиторы интегразы) ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ИМТ - индекс массы тела ИП - ингибиторы протеазы ВИЧ (по АТХ-классификации: ингибиторы протеаз) ИППП - инфекции, передающиеся половым путем ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИС - иммунный статус ИС - ингибиторы слияния (фузии) ВИЧ (по АТХ-классификации: прочие противовирусные препараты) ИФА - иммуноферментный анализ ИХА - иммунохроматографический анализ ИХЛА - иммунохемилюминесцентный анализ КТ - компьютерная томография ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ-инфекцией МКБ-10 - Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра МО - медицинская организация МРТ - магнитно-резонансная томография МСМ - мужчины, практикующие секс с мужчинами НИОТ - нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (по АТХ- классификации: нуклеозиды и нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы) ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (по АТХ- классификации: ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) НЯ - нежелательные явления ОАК - общий (клинический) анализ крови ОАМ - общий (клинический) анализ мочи ПАВ - психоактивные вещества ПК - концентрация в плазме крови ПМП - паллиативная медицинская помощь ППМР - профилактика передачи от матери ребенку ПЦР - полимеразная цепная реакция РК - Российская классификация ВИЧ-инфекции РНК - рибонуклеиновая кислота СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ - ультразвуковое исследование ФК - фармакокинетика ФКД - фиксированная комбинация доз ХВГВ - хронический вирусный гепатит В ХВГС - хронический вирусный гепатит С ХП - химиопрофилактика ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение 3TC** - Ламивудин** ABC** - Абакавир** ABC/3TC** - Абакавир + Ламивудин** (ФКД)...

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека, как источника инфекции, возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности) [1-6]. Пути передачи вируса: естественный (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный - инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, в том числе при попадании зараженного материала на поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости). Вирус передаётся через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко. Половой путь - в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнеров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки. Передача ВИЧ от матери ребенку - может произойти при любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 40%. Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует при: внутривенном введении ПАВ нестерильными шприцами и иглами; переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов; использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, факторами заражения могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации. По данным ВОЗ, в 2019 г. в мире зарегистрированы 38,0 млн человек с ВИЧ-инфекцией. В 2018 году - 37,8 млн человек, соответственно. Наиболее пораженным регионом является Африканский регион - здесь в 2019 г. проживает более двух третей (25,7 млн человек) от общего числа больных ВИЧ-инфекцией. К ключевым группам населения подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий относятся: МСМ; лица, употребляющие инъекционные ПАВ; находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного...

Клиническая картина заболевания ВИЧ-инфекция описана в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых». Планирование и ведение беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией описано в главе 3.1, 7. Родоразрешение у беременной с ВИЧ-инфекцией описано в главе 3.2 данных клинических рекомендаций.

См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». При сборе анамнеза врач-акушер-гинеколог уточняет сведения о приеме беременной ПАВ. Рекомендуется врачу акушеру-гинекологу направить письменный запрос в МО наркологического профиля по месту жительства беременной женщины, в случае если беременная подтверждает употребление ПАВ, состоит под наблюдением в наркологическом диспансере, уточнить срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации [30,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

2.3.1. Диагностика ВИЧ-инфекции до и во время беременности Рекомендуется количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР у беременных: — при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (ИФА, ИБ); — при получении отрицательных результатов исследования антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление ПАВ внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев) [32-36]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется проведение беременной до- и послетестового консультирования с обязательным разъяснением следующих вопросов [37]: — пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; — методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку; — интерпретация результатов обследования на ВИЧ-инфекцию; — риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, при грудном вскармливании, при пережевывании пищи для ребенка, при облизывании ниблера; При выявлении ВИЧ-инфекции: — необходимость проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку; — возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированных женщин при отсутствии ППМР; — необходимость последующего диспансерного наблюдения за матерью и ребёнком в территориальном Центре СПИД; — необходимость информирования полового партнера о результатах обследования на ВИЧ-инфекцию; — уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (полового партнера, ребенка). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: консультирование проводится для формирования приверженности беременных к добровольному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Консультирование проводится в МО, где проводилось тестирование. Информация о проведении до- и послетестового консультирования беременной вносится в индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у) [22-24]. При дотестовом консультировании врач-акушер-гинеколог (по месту наблюдения беременной) устанавливает дату очередного визита беременной для выдачи результатов обследования и послетестового...

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования. Не рекомендуется проведение амниоцентеза женщинам с определяемой ВН ВИЧ. По клиническим показаниям проведение амниоцентеза ВИЧ- инфицированной беременной возможно только после начала эффективной схемы АРТ при достижении неопределяемой ВН ВИЧ [72-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Рекомендовано при постановке на диспансерное наблюдение проведение всем пациенткам: — регистрация электрокардиограммы для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы [76,77]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). — ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) для диагностики заболеваний ЖКТ [78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования. Рекомендуется беременным при постановке на диспансерное наблюдение до назначения АРТ провести: — оценку необходимости иммунизации против HAV, HBV, гриппа, пневмококка [79-82]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). — оценку депрессивности и повышенной тревожности, потребность в поддерживающей терапии (например, консультация врача-психиатра, врача психиатра-нарколога) [83-89]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендовано всем беременным осмотр врачом акушер-гинекологом 1 раз в 4 недели до снижения ВН ниже уровня определения, затем 1 раз в 3 мес. в месяц (предшествует осмотру врачом-инфекционистом с целью более точного установления срока беременности) [3,5,90,91]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано беременным провести приемы врачей-специалистов с целью оценки состояния и раннего выявления сопутствующих заболеваний [3,5,90,91]: — прием врача-терапевта однократно при постановке на диспансерное наблюдение, а также при наличии соматической патологии (см. Клинические рекомендации « ВИЧ-инфекция у взрослых»); — прием врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача стоматолога-терапевта при наличии поражения органов зрения, ЛОР-органов, неврологической симптоматики, патологии полости рта; — прием врача-фтизиатра однократно при наличии положительных результатов скрининга на туберкулез; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: пациентке также проводятся консультации иных врачей специалистов при наличии соответствующих симптомов или при установленном диагнозе. — прием врача-психиатра (психотерапевта, нарколога), медицинского психолога, социального работника при употреблении женщиной ПАВ; — прием медицинского психолога. В соответствии с приказом от 17 февраля 2020 года № 69н/95н «Об утверждении Порядка оказания медицинскими организациями услуг по правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам в период беременности» пациенткам (в т.ч. с выявленной ВИЧ-инфекцией) положено назначить однократно консультацию медицинского психолога или психолога, имеющего высшее профессиональное образование по специальностям "медицинская психология", "клиническая психология"...

5.1. Профилактика Профилактика ВИЧ-инфекции описана в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых». Этапы профилактики передачи ВИЧ-инфекции у беременных описаны в главе 3 данных клинических рекомендаций. 5.2. Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается в женской консультации по месту регистрации на общих основаниях в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 30.05.95 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции)» [24,94]. ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом территориального Центра профилактики и борьбы со СПИДом одновременно с наблюдением в женской консультации по месту регистрации [22-24]. При невозможности направления (наблюдения) беременной в Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИДом [22,24,92]. Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной ППМР и (или) АРТ и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной, режиме приема АРВП, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности [22]. В течение всего периода наблюдения беременной с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ - статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) АРВП, необходимых для ППМР, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИДом [22,24,92]. Об отсутствии у беременной АРВП, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер. Врач-инфекционист Центра СПИД (с...

Организация оказания медицинской помощи по диагнозу ВИЧ-инфекция - см. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». Тактика родов, сроки госпитализации в акушерский стационар у беременных с ВИЧ-инфекцией по результатам исследования крови количественным методом ПЦР РНК ВИЧ-1 у женщины на сроке беременности 34-36 недель определены в главе 3.2.

7.1. Планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин Рекомендуется консультирование по планированию беременности всем ВИЧ-инфицированным женщинам, находящимся под диспансерным наблюдением. Во время консультирования необходимо: — обсудить репродуктивное здоровье и намерение женщины в отношении беременности [138,139]; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3). — предоставить информацию об эффективных и подходящих методах контрацепции для снижения вероятности незапланированной беременности [140]; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для любых методов контрацепции; однако следует учитывать лекарственные взаимодействия между гормональными контрацептивами и антиретровирусными препаратами (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия). — направить женщину и ее полового партнера на обследование ИППП и пройти лечение ИППП перед планируемой беременностью [141-145]; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). — разъяснить необходимость назначения АРТ для максимального подавления репликации ВИЧ перед планируемой беременностью для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку [95,100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). — ВИЧ-инфицированному половому партнеру женщины также необходимо назначение АРТ для устойчивого подавления вируса перед планируемой беременностью [122-124,146,147]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). — разъяснить возможные НЯ и тератогенное действие некоторых АРВТ и схем АРТ, возможные неблагоприятные исходы для матери и плода. Ориентировать женщину на применение АРВТ, безопасных во время беременности [148]. Комментарий: при выборе или оценке схемы АРТ для женщин детородного возраста с ВИЧ необходимо учитывать безопасность и эффективность схемы, статус женщины по гепатиту В и С. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). — назначение АРТ ВИЧ-инфицированному партнеру [122-124]; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). — планирование беременности с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКОICSI) [149]....

№ п/п Критерий качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1. Выполнено подтверждающее исследование с раздельным определением антител к индивидуальным белкам ВИЧ-1 и ВИЧ-2 или определение РНК ВИЧ-1 в случае положительного результата определения суммарных антител к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 типов и антигена p24 ВИЧ Да/Нет 2. Выполнено исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови у беременной в родильном отделении при наличии показаний Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный Да/Нет 3. Выполнено установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения Да/Нет 4. Выполнено количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР во время первого дородового визита Да/Нет 5. Выполнено количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР через 4 недели от начала или смены антиретровирусной терапии и на 36-й неделе беременности у пациентки посещавшей центр СПИД в указанные сроки беременности Да/Нет 6. Выполнено исследование CD4+ лимфоцитов при установлении диагноза у пациентки, посещавшей центр СПИД при первичном обследовании Да/Нет 7. Выполнено исследование CD4+ лимфоцитов через 4 недели от начала или смены антиретровирусной терапии у пациентки посещавшей центр СПИД в указанные сроки беременности Да/Нет 8. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный Да/Нет 9. Выполнено назначение лекарственных антиретровирусных препаратов при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) не позднее 13-й недели беременности (при своевременной постановке на диспансерный учет) Да/Нет 10. Выполнено определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови, антигена вируса гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови (при их отсутствии ранее (в крови) Да/Нет 11. Выполнено молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) (при доказанной вирусологической неэффективности лечения и достаточном для проведения резистентности уровне вирусной нагрузки)...

Адамян Лейла Вагоевна - академик РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Российской федерации, заведующий кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», член Российского обществ акушеров-гинекологов (г. Москва). Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского обществ акушеров- гинекологов (г. Москва). Белова Елена Геннадьевна - кандидат медицинских наук, врач-инфекционист отделения профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация». Бессараб Тимур Петрович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация». Влацкая Юлия Федоровна - кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим педиатрическим отделением Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация». Володин Николай Николаевич - доктор медицинских наук, академик РАН, президент ОО «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины». Гейне Маргарита Дмитриевна - врач клинической лабораторной диагностики Центральной лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация». Денисова Елена Владимировна - врач-терапевт отделения профилактики ВИЧ- инфекции центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация». Иванников Евгений Васильевич - заведующий поликлиническим отделением Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член...

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств; консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схемы прилагаются). Рекомендации обсуждены и одобрены членами Национальной ассоциации специалистов в области профилактики, лечения и диагностики ВИЧ-инфекции, рабочей группой Профильной комиссии по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой). Метод, использованный для формулирования рекомендаций - консенсус экспертов. Методы валидизации рекомендаций: внутренняя экспертная оценка; анализ соответствия нормативной базе; внешняя экспертная оценка. Методология анализа доказательств Отбор публикаций как потенциальных источников доказательств по уровню валидности каждого исследования. Влияние доказательности, присваиваемой публикации, на силу вытекающих из неё рекомендаций. Для сведения к минимуму потенциальных ошибок вследствие субъективного фактора каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекались независимые эксперты из числа наиболее опытных специалистов территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: инфекционные болезни; терапия; общая врачебная практика (семейная медицина); акушерство и гинекология; эпидемиология; клиническая лабораторная диагностика. Клинические рекомендации могут использоваться при разработке учебно-методических комплексов для подготовки и повышения квалификации врачей. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных,...

ВИЧ-инфекция и законодательство Российской Федерации Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ (ред. от 29.07.2018 г.) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации". Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2012 года № 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. № 824н “Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения”. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686 -21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Приказ департамента здравоохранения города Москвы от 17.08.2018 г. № 563 «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы». Приложение А3.1. Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию. Я, _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови. Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ. Я проинформирован, что: - тестирование на ВИЧ проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях. Тестирование по моему добровольному выбору может быть добровольным анонимным (без предъявления документов и указания имени) или...

После постановки диагноза ВИЧ-инфекции проводится беседа с беременной женщиной о заболевании, его прогнозе, влиянии на беременность и здоровье будущего ребенка и предполагаемой схеме лечения. Проводится беседа в доступной для нее форме, при необходимости с привлечением психолога. Разъясняется необходимость назначения АРТ не позднее 13 -й недели беременности, далее в родах и новорожденному ребенку для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

Приложение Г1. Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией Название на русском: Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Источник: Федяева О.Н., Сирота Н.А. Факторы риска неприверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и способы их выявления. Медицинский Совет. 2014;(7):77-79. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить) Назначение: определения факторов риска неприверженности АРВТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией Содержание и интерпретация: Приложение Г2. Шкала самооценки тревоги Д.Шихана Название на русском языке: Шкала самооценки тревоги Д. Шихана Оригинальное название: Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale - (SPRAS), (David V. Sheehan, 1983). Источник: Sheehan D.V., Sheehan Kr. // Int. J. Psycriat. Med, - 1983. - N 12. - P. 243266. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: для скрининговой диагностики и самодиагностики расстройств тревожного спектра у взрослых лиц. Содержание (шаблон): определите, насколько Вас беспокоили в течение последней недели указанные ниже симптомы. Отметьте номер Вашего ответа на бланке ответов. Ключ (интерпретация): Общий балл по шкале равен сумме баллов всех пунктов. Таким образом, общий балл может находиться в диапазоне от 0 до 140. 0-29 - отсутствие клинически выраженной тревоги, 30-79 - клинически выраженная тревога, 80 и выше - тяжелое тревожное расстройство, паническое расстройство.