Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины

Боль в нижней части спины (БНЧС, синонимы: боль внизу спины, поясничная боль, люмбалгия, вертеброгенная боль внизу спины) – боль, которая локализуется между двенадцатой парой рёбер и ягодичными складками. Острая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью не более 4 недель. Подострая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью от 5 до 12 недель. Хроническая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью от 12 недель и более. Люмбоишиалгия (ишиас) – болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в ногу. Под этим термином понимают прежде всего скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов. Скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС – боль в нижней части спины, которая обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специфическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания). Радикулопатия – повреждение корешка (-ов) спинномозговых нервов вследствие их компрессии, которое проявляется болью и(или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой рефлексов.

Боль в нижней части спины (БНЧС) – боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками [1-6]. БНЧС расценивают как скелетно-мышечную (неспецифическую) боль, если не обнаруживается повреждение спинномозгового корешка (радикулопатия) и поясничный стеноз, а также нет специфических причин боли (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания) [4-6].

Наиболее частые анатомические источники скелетно-мышечной БНЧС: мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы (ФС), крестцово-подвздошные суставы (КПС), межпозвонковый диск [4-7]. Во многих случаях БНЧС не удается точно установить источник боли. Кроме того, не доказано, что точное его определение улучшит лечение и исход заболевания [4-7]. Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастает с возрастом и не расценивается как причина скелетно-мышечной БНЧС [4]. К факторам риска развития скелетно-мышечной БНЧС относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд или физические занятия связаны с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.). При этом большое значение имеет фактор часто повторяющейся, постоянной и даже незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска также входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники [4-10]. Хронизация БНЧС связана не только со степенью поражения мышц, связок, ФС, КПС, диска, но и с психологическими и социальными факторами, которые включают тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли с неадекватным субъективным утяжелением реальной опасности заболевания (катастрофизация), ипохондрический тип личности, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), поиск и доступность материальной компенсации (“рентное” отношение к болезни) [2,11].

В МКБ-10 скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС соответствует рубрике М.54.5 – боль внизу спины [1].

Скелетно-мышечную боль классифицируют по длительности (таблица 1). Таблица 1. Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в нижней части спины Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в нижней части спины Длительность боли Острая До 4 недель Подострая От 4 до 12 недель Хроническая 12 недель и более

Критерии установления диагноза. Диагностика БНЧС показана всем пациентам при подозрении на её наличие. Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основан на сборе жалоб пациента и анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования, проводимых в том числе для исключения радикулопатии и специфических причин боли, требующих направления к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения.

Ведущее значение при ведении пациентов с неспецифической БНЧС имеют нелекарственные методы лечения, потому что прогноз заболевания благоприятен даже при естественном течении заболевания, а применение лекарственных методов лечения связано с определенным риском осложнений. Среди нелекарственных методов – информирование пациента с БНЧС о благоприятном прогнозе заболевания, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности, при подострой и хронической БНЧС – применение лечебной физкульиуры и психологических методов терапии [4-10]. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется информировать пациента с острой БНЧС о доброкачественном характере заболевания и вероятности быстрого (2-3 недели) выздоровления при соблюдении рекомендаций врача, необходимости сохранять физическую, социальную и профессиональную активность и избегать постельного режима. Информирование пациента о благоприятном прогнозе скелетно-мышечной БНЧС, сохранении физической активности предупреждает катастрофизацию боли и способствует быстрому выздоровлению. Длительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшают прогноз и течение скелетно-мышечной БНЧС [4-10, 31-33] (УДД – 5, УУР - С) . В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 1-2 дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Рекомендуется разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при высокоинтенсивной боли (УДД – 5, УУР - С) . но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения [5,6,31-33]. 3.1.1 Лекарственное лечение Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: М01А (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС (УДД – 1, УУР - А) , так как они облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [40-42] . Следует назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [41-44]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БНЧС [40-44]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку...

БНЧС – боль в нижней части спины ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВРШ – вербальная рейтинговая шкала ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГК - глюкокортикоиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КПС – крестцово-подвздошный сустав КПТ – когнитивно-поведенческая терапия КТ – компьютерная томография МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПЭТ - позитронная эмиссионная томография УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФС – фасеточный (дугоотростчатый) сустав ЧРШ – числовая рейтинговая шкала (боли)

БНЧС – одна из наиболее частых причин обращения к врачу [4,5]. Примерно 6–9% населения в течение года консультируются по этому поводу [12]. В мире 632 млн человек страдают БНЧС [13]. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с БНЧС. При этом в течение последнего года БНЧС беспокоила более половины (52,9%) опрошенных [14]. Данная категория пациентов наиболее часто встречается на амбулаторном приеме у невролога и терапевта [15]. БНЧС занимает первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [16-17]. Неспецифические (скелетно-мышечные) боли представляют наиболее частую (в 90-95%) причину острой БНЧС [4-10].

Для скелетно-мышечной БНЧС характерно её появление после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобном положении [10]. Боль обычно носит ноющий характер, бывает различной интенсивности, усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе, ослабевает в покое. Не характерно распространение боли в живот, промежность, половые органы. При неврологическом обследовании отсутствуют признаки радикулопатии и других неврологических заболеваний (парезы, утрата или снижение рефлексов, расстройства чувствительности, тазовые нарушения и др.). Предположение о скелетно-мышечной БНЧС основывается на жалобах и расспросе о характере боли пациента, данных анамнеза, соматического и неврологического обследований, исключающих так называемое «специфическое» заболевание (см ниже) дискогенную радикулопатию и поясничный стеноз [10]. Острая и подострая скелетно-мышечная БНЧС имеет благоприятный прогноз, она значимо уменьшается по интенсивности в течение 1-3 недель, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 недель) [10,18-20]; большинство работающих пациентов в течение месяца возвращаются к работе [21]. Острая скелетно-мышечная БНЧС регрессирует при использовании различных методов лечения, а также без них, что указывает на её естественный благоприятный прогноз [20-23]. Рецидивы острой БНЧС наблюдаются в течение года у 1 из 3 пациентов, при этом у 1 из 5 пациентов обострение существенно нарушает повседневную активность [24]. Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (более 3-5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или «рентное» отношение к болезни [2,4,7,9]. Показано, что пациенты, которым были выполнены рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника и при этом им сообщена информация о наличии патологических изменений позвоночника, например грыж межпозвонковых дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те лица, которым не проводили инструментальных обследований [ 25 ]. Это подтверждает значение психологических факторов в течении неспецифической БНЧС.

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (таблица 2) (УДД – 5, УУР-С) [6-8; 26-28]. Таблица 2. Опросник для выявления признаков специфического заболевания («красных флажков») Возраст Моложе 18 лет и старше 50 лет Анамнез Недавняя травма спины; Злокачественное новообразование (даже в случае радикального удаления опухоли); Текущее инфекционное или системное воспалительное заболевание; Длительное использование ГК; Наркомания, ВИЧ-инфекция, иммунодепрессивное состояние; Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка. Характер и локализация боли Прогрессирующая с течением времени боль, которая не облегчается в покое («немеханическая» боль); Распространение боли в грудную клетку, в промежность, прямую кишку, живот или влагалище; Связь боли с дефекацией и мочеиспусканием. При наличии у пациента с БНЧС симптомов опасности («красные флажки») рекомендуется дополнительное обследование пациента (соматическое и краткое неврологическое обследование, нейровизуализация) (УДД - 5, УУР - С) [6-8; 26-28] с целью поиска специфических причин заболевания. Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения пациентам с ДПКР рекомендуется оценка интенсивности болевого синдрома, как на момент обращения, так и в динамике (УДД - 3, УУР - В). Для этого могут быть использованы стандартизированные шкалы: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) [29,30] (приложение Г1). Комментарии. Предложенная форма сбора жалоб и анамнеза соответствует рекомендациям различных стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6,31-33].

Соматическое обследование рекомендуется всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться БНЧС, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов (УДД - 5, УУР - С) [4-10]. Неврологическое обследование у пациентов с БНЧС рекомендуется для исключения поражения спинного мозга и его корешков. При неврологическом обследовании важное значение имеют выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов (УДД - 5, УУР - С) [4-10] . Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича). Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [6-8;34-36]. Для выявления возможных причин неспецифической БНЧС рекомендуется оценка внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), определение связи движений с болью. Рекомендуется пальпация проекции остистых отростков, ФС, КПС и специальные диагностические тесты на выявление поражения ФС и КПС или признаков дискогенной боли [6,7]. Невроортопедическое и мануальное обследование рекомендуется и позволяет в ряде случаев установить причину...

При неспецифической БНЧС не бывает изменений, связанных с этим состоянием, в общем (клиническом) анализе крови, анализе крови биохимическом общетерапевтическом, общем (клиническом) анализе мочи, а также при других лабораторных исследованиях. При БНЧС не рекомендованы лабораторные исследования, если нет признаков специфической причины БНЧС (перелом позвоночника, инфекционное, системное воспалительное, онкологическое или другое заболевание) [4-10] (УДД – 5, УУР - С).

При неспецифической БНЧС при КТ и МРТ могут быть выявлены грыжи дисков и другие изменения позвоночника, однако не доказано, что их выявление имеет существенное клиническое значение, влияет на ведение пациента и прогноз заболевания [6,7,25]. Информативность различных методов (рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, КТ позвоночника (один отдел), МРТ позвоночника (один отдел) не доказана также в отношении диагностики поражений ФС, КПС, мышц и связок поясничного отдела позвоночника [6,7,25]. При наличии у пациента с БНЧС «красных флажков» (таблицы 2,3) рекомендуется провести инструментальные обследования (рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, КТ позвоночника (один отдел) или МРТ позвоночника (один отдел) (УДД - 5, УУР - С) [4-10, 27, 32-34]. При типичной клинической картине острой (менее 4 недель) скелетно-мышечной БНЧС (отсутствие признаков «опасных» заболеваний, «красных флажков») у пациентов в возрасте 18-50 лет не рекомендуется проведение инструментальных (рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (один отдел) методов обследования (УДД - 5, УУР - С) [4-10, 27, 32-34]. При отсутствии положительной динамики острой БНЧС на фоне лечения в течение 4 недель, рекомендуется выполнить инструментальные методы обследования - рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (один отдел) (УДД - 5, УУР - С) [5,6,38,39]. Пациентам с подострой и хронической БНЧС рекомендованы инструментальные обследования: рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (один отдел) (УДД – 5, УУР - С) , потому что при длительной боли повышается вероятность специфического характера заболевания [5,6,38,39]. Рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли, а также другие изменения. КТ или МРТ выявляет грыжи межпозвонковых дисков, позволяет определить их размер и локализацию, а также обнаружить стеноз поясничного канала, опухоль...

Комментарии. Не существует иных методов диагностики, кроме клинических, которые позволяют установить неспецифическую БНЧС. Для исключения специфических причин боли могут быть использованы различные методы диагностики в зависимости от предполагаемого заболевания. Оценка психологических и социальных факторов боли в дополнение к обычному соматическому, ортопедическому и неврологическому обследованию позволяет существенно уточнить прогноз заболевания и оптимизировать врачебную тактику. У пациентов с подострой и хронической БНЧС рекомендуется оценка психологических и социальных факторов боли (УДД – 5, УУР - С), потому что при их наличии могут быть использованы эффективные психологические методы терапии [4,6,7,9]. Наличие психологических и социальных факторов в развитии БНЧС обосновывает оказание помощи пациентам в специализированных (мультидисциплинарных) центрах боли, где проводится выявление и коррекция этих факторов с помощью различных методов терапии [4-7,9]. Комментарии. В реальной клинической практике психологические и социальные аспекты оцениваются относительно редко. Их выявление проводится преимущественно в мультидисциплинарных центрах боли, которые еще не получили должного развития в нашей стране.

Рекомендуется всем пациентам с хронической БНЧС. Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболеваниях позвоночника, мануальную терапию при заболеваниях позвоночника, психологические методы, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем (см. раздел «Нелекарственные методы лечения»). Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хронической БНЧС и может включать Ванны минеральные лечебные и пелоидотерапию (грязелечение) (УДД – 2, УУР - С) , потому что эти методы эффективны в комплексном лечении хронической боли в спине. Противопоказаны при сопутствующих онкологических заболеваниях, снижении свертываемости крови, сердечно-сосудистых заболеваниях с выраженными функциональными нарушениями, доброкачественных новообразованиях, склонных к росту [110-112].

Пациентам с БНЧС с целью профилактики обострений рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.), длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.) и переохлаждения (УДД – 5, УУР - C), потому что чрезмерные нагрузки и переохлаждение выделены как факторы риска развития БНЧС [30-31,113] . Комментарии. Эти положения выделены в рекомендациях различных стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6]. Пациентам с БНЧС с целью профилактики обострений рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника, лечебное плавание в бассейне, терренное лечение (лечение ходьбой) (УДД – 5, УУР - C), потому что эти виды лечения доказаны как методы профилактики БНЧС [30-31,113] . Комментарии. Эти положения выделены в рекомендациях ряда стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6].

Показания для плановой госпитализации: 1) отсутствие эффекта от консервативной амбулаторной терапии; Показания для экстренной госпитализации: 1) подозрение на синдром компрессии корешков конского хвоста; 2) подозрение на перелом позвоночника; 3) подозрение на опухоль позвоночника или спинного мозга; 4) подозрение на воспалительное заболевание позвоночника. Показания к выписке пациента из стационара: 1) cнижение интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ; 2) уменьшение степени нарушения функций по вопроснику Роланда-Морриса или Освестри.

Ожирение, курение, депрессия, тревога, катастрофизация состояния, нарушения сна относятся к модифицируемым факторам риска возникновения хронической боли. Рекомендуется своевременное выявление этих факторов у пациентов с острой БНЧС и воздействие на них, что улучшает прогноз выздоровления и является профилактикой возникновения последующих обострений (УДД – 4, УУР - C) [114-115, 119-123].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование краткого опросника на выявление признаков так называемых «специфических» причин заболевания с целью выбора дальнейшей тактики лечения Да/Нет 2. Проведена оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ, ВРШ или ЧРШ в момент обращения и в динамике Да/Нет 3. Проведено соматическое обследование на предмет наличия «специфических» причин боли в спине Да/Нет 4. Проведено клиническое обследование с краткой оценкой неврологического статуса и тестов натяжения Да/Нет 5. При наличии у пациента с БНЧС «красных флажков» проведены инструментальные обследования (рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, КТ или МРТ позвоночника (один отдел) Да/Нет 6. Проведено информирование пациента о доброкачественной природе скелетно-мышечной (неспецифической) боли в спине, вероятности быстрого выздоровления Да/Нет 7. Рекомендованы способы профилактики обострений скелетно-мышечной (неспецифической) боли в спине Да/Нет

• 1. Амелин Александр Витальевич Профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, заведующий лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли Института фармакологии им. А.В. Вальдмана, член Президиума Российского общества по изучению боли, профессор, д.м.н. (г. Санкт-Петербург). 2. Ахмадеева Лейла Ринатовна Профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», профессор, д.м.н. (г. Уфа). 3. Ачкасов Евгений Евгеньевич Заведующий кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины, профессор кафедры госпитальной хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва) 4. Баранцевич Евгений Робертович Заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», профессор, д.м.н. (г. Санкт-Петербург). 5. Барулин Александр Евгеньевич Заведующий кафедрой неврологии, психиатрии, мануальной медицины и медицинской реабилитации института НМФО ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, д.м.н. (г. Волгоград). 6. Бахтадзе Максим Альбертович Ведущий научный сотрудник лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва). 7. Белова Анна Наумовна Заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. (г. Нижний Новгород). 8. Бельская Галина Николаевна Заведующая многопрофильным клинико-диагностическим центром ФГБНУ Научный центр неврологии, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. (г. Москва). 9. Блохина Вера Николаевна Ассистент кафедры неврологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. (г. Москва). 10. Быченко Владимир Геннадьевич Заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, к.м.н. (г. Москва). 11. Васильев Сергей Амурабиевич Заведующий отделением...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-анестезиологи-реаниматологи Врачи мануальной терапии Врачи-неврологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-остеопаты Врачи по лечебной физкультуре Врачи по медицинской реабилитации Врачи-ревматологи Врачи-рефлексотерапевты Врачи-терапевты Врачи-терапевты участковые Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-физиотерапевты Врачи физической и реабилитационной медицины Врачи-нейрохирурги Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с таблицами П1, П2 и П3. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: - Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих методических материалов и междисциплинарных консенсусов специалистов: - Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. - Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; 56: 1-29. - Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В. и др. Невропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Российский журнал боли. 2018. № 4 (57). С. 5-41. Данные клинические рекомендации разработаны с учётом показаний, к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов, содержащихся в Государственном реестре лекарственных средств – www.grls.rosminzdrav.ru

Причины боли в спине Боли в поясничной области вызываются чрезмерными физическими и статическими нагрузками, переохлаждением. Большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. Скелетно-мышечные боли в спине могут быть вызваны поражением суставов позвоночника, мышц и связок. Грыжи диска даже при их наличии не обязательно служат причиной боли в спине. Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не может рассматриваться в качестве обязательной причины боли в спине. Хроническая боль в поясничной области вызвана не только скелетно-мышечными причинами, но и психологическими и социальными факторами: неправильное представление о боли и неадекватное утяжеление реальной опасности заболевания (катастрофизация), снижение профессиональной, социальной, бытовой и физической активности (болевое поведение), повышенная тревожность и пониженное настроение; неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни. Обследование Консультация специалиста (врача-терапевта, врача общей практики, врача -невролога, врача-ревматолога) позволяет поставить правильный диагноз и не уступает по информативности инструментальным методам обследования. На основе сбора жалоб, истории болезни и обследования специалист исключает серьезные («опасные») причины боли в спине, которые встречаются относительно редко (около 1% случаев). В большинстве случаев не требуются лабораторные и инструментальные методы обследования, которые назначаются при подозрении на «опасное» заболевание. Проведение рентгенографии, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии при болях в поясничной области не улучшает прогноз заболевания, не влияет на течение заболевания и развитие осложнений. В тех случаях, когда обнаруживаются изменения (грыжи дисков и другие изменения), часто возникают обеспокоенность пациента вплоть до феномена «катастрофизации», «болевого поведения». Прогноз Скелетно-мышечная поясничная боль имеет благоприятный прогноз, она уменьшается по интенсивности в течение 1-3 недель, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 недель). Боль обычно проходит и без лечения, что указывает на её естественный благоприятный...

Приложение Г 1. Шкалы оценки интенсивности боли Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) Оригинальное название: Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale, Verbal Rating Scale Источник: A.Williamson, B. Hoggart: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Боль: руководство для студентов и врачей: учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с. Тип – шкала Назначение: оценка интенсивности боли Пояснение: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу). ЧРШ аналогична ВАШ и является её модификацией. Пациент отмечает один из 11 (иногда используют градацию от 0 до 101) пунктов шкалы, соответствующий интенсивности его боли в настоящий момент. ВРШ состоит из прилагательных, описывающих боль и расположенных в порядке возрастания её интенсивности. Иногда пользуются шкалой, содержащей прилагательные и цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 -«очень сильная», 5 - «невыносимая»). Алгоритм работы такой же как с ВАШ. Приложение Г 2. Вопросник Освестри Название на русском языке: Вопросник Освестри Оригинальное название: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Источники: Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B., et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire // Physiotherapy. 1980. Vol. 66. P. 271–273. Бахтадзе М.А., Болотов Д.А., Кузьминов К.О. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины (опросник Освестри): оценка надёжности и валидности русской версии. Мануальная терапия, 2016.-N 4.-С.24-33. Черепанов В.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность. Хирургия позвоночника 2009;(3):93–98. Тип – вопросник Назначение: Оценка степени нарушения функций (жизнедеятельности) при хронической боли в нижней части спины Этот вопросник предназначен для получения информации о том, в какой степени боль в...