Увеиты неинфекционные

Гипопион – скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу. Гифема – скопление крови в передней камере. Задние синехии – сращения радужки и передней капсулы хрусталика. Катаракта – помутнение хрусталика. Медикаментозная ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд. Неактивный увеит - отсутствие признаков воспаления со стороны переднего и заднего отрезка глаза. Олигоартрит – артрит с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания. Полиартрит – артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания. Передние синехии – сращения радужки и роговицы. Преципитаты – агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы. Ремиссия – увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.

Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, ее сосуды и зрительный нерв [1-3]. Неинфекционные увеиты - гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза [4,5].

В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами [6]. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов. Предполагается, что разнообразие клинических форм неинфекционных увеитов и особенности их течения обусловлены активацией различных субклассов CD4+ (Т-хелперов) и синтезом регуляторных молекул: интерлейкинов (IL): 1,2, 4, 5, 6, 10,13,17,23 и др., фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), что следует учитывать при выборе лечебных мероприятий [6-9]. В результате отмечается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки) с последующей деструкцией ткани и развитием в исходе фиброза, неоангиогенеза, атрофии [10-11].

Н20.0– иридоциклит Н20.1 – хронический иридоциклит Н20.8 – другие иридоциклиты Н20.9 – иридоциклит неуточненный Н22.1 – иридоциклит при болезных, классифицированных в других рубриках Н30 – хориоретинальное воспаление Н30.0 – очаговое хориоретинальное воспаление Н30.1 – диссеминированное хориоретинальное воспаление Н30.2 – задний циклит Н30.8 – другие хориоретинальные воспаления Н30.9 – хориоретинальное воспаление неуточненное Н35.0 – фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (васкулит) Н44.1 – симпатический увеит

Увеиты классифицируют по анатомической локализации, патоморфологии, типу течения. В настоящее время общепризнанной является классификация, предложенная рабочей группой экспертов SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group, 2005, представленная в таблице 2 [32, 33]. Таблица 2. Классификация увеитов По первичной анатомической локализации Передние - заболевания с первичной локализацией воспалительного процесса в радужке или радужке и цилиарном теле - ирит - иридоциклит - передний циклит Срединные (интермедиальные, периферические) - заболевания с первичным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела и периферии сетчатки - парспланит - задний циклит - гиалит (витреит) Задние - воспалительные заболевания собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки - хориоидит - ретинит, хориоретинит или ретинохориоидит - нейроретинит - ретиноваскулит Генерализованные (панувеиты) - заболевания с одновременным вовлечением в воспалительный процесс радужки, стекловидного тела и собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки По патоморфологической картине Негранулематозные Гранулематозные По течению Острое характеризуется острым началом и ограниченной продолжительностью (<3 месяцев) Хроническое персистирующий увеит с обострениями, возникающими менее, чем через 3 месяца после отмены терапии Рецидивирующее Повторные атаки, разделенные периодом ремиссии без терапии ≥3 месяцев По активности воспаления Активное Наличие воспалительного процесса в любом из отделов глаза Неактивное Отсутствие признаков воспаления во всех отделах глаза В зависимости от числа пораженных глаз Односторонний увеит Двусторонний увеит Неинфекционный увеит может сочетаться с системными и синдромными заболеваниями организма, либо протекать в виде изолированного внутриглазного воспалительного процесса (см. раздел 1.3).

Критерии установления диагноза неинфекционный увеит включают: - анализ жалоб и анамнеза заболевания; - данные офтальмологического осмотра; - результаты лабораторных диагностических исследований; - результаты инструментальных диагностических исследований; - иные диагностические исследования при проведении дифференциальной диагностики (не выявлена инфекционная природа увеита; не выявлены «маскарадные синдромы»).

3.1 Консервативное лечение Цель лечения – купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов и достижение длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций. Тактика лечения определяется локализацией и выраженностью воспалительного процесса в глазу, одно- или двусторонним процессом, наличием и риском развития осложнений увеита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний. Лечение неинфекционного увеита осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматологом, врачом-неврологом, врачом-пульмонологом и др.). Врач-офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, назначает при наличии соответствующего опыта системную иммуносупрессивную терапию (у пациентов с системными или синдромными заболеваниями - в контакте со специалистами соответствующего профиля), осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии, проводит медикаментозное и хирургическое лечение постувеальных осложнений в случаях отсутствия системного заболевания . Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии. В связи с относительной редкостью и вариабельностью клинического течения неинфекционных увеитов лекарственные препараты редко разрабатываются специально для лечения воспалительных заболеваний глаз. Большинство применяемых системно препаратов первоначально созданы для трансплантационной медицины, лечения ревматических заболеваний, псориаза и др., а в офтальмологии используются без зарегистрированных показаний (off-label). Назначение лекарственных средств (системно и местно), не зарегистрированных по показаниям "лечение неинфекционного увеита” проводится по решению врачебной комиссии медицинской организации при соблюдении мультидисциплинарного подхода к лечению. Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы о достоинствах и возможных побочных эффектах терапии....

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела ВГД — внутриглазное давление ВЗК — воспалительные заболевания кишечника ВПК – влага передней камеры ГИБП — генно-инженерные биологические препараты ДЗН — диск зрительного нерва ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИАГ – индоцианиновая ангиография глаза ИЛ — интерлейкин ИОЛ — интраокулярная линза МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография КТ —компьютерная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОКТ – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография) РФ — ревматоидный фактор СОЭ — скорость оседания эритроцитов ССГ – синдром сухого глаза УЗИ – ультразвуковое исследование ФАГ — флюоресцентная ангиография глаза ЮИА— ювенильный идиопатический артрит ** – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям согласно инструкции его применения # – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Заболеваемость увеитами взрослых составляет от 15 до 120 человек на 100000 взрослого населения, детей 3,5 – 14 на 100000 детского населения в год, распространенность 3 – 717 и 28-106 на 100000 соответственно [12-20]. В Российской Федерации масштабных эпидемиологических исследований увеитов не проводилось. В настоящее время опубликованы лишь единичные исследования, проводимые в регионах. В частности, за 12 лет (2003–2014 гг.) в Пермском распространенность увеитов за 12 лет (2003-2014) возросла с 1,19 до 1,4 на 1000, а доля первичной заболеваемости – с 0,45 до 0,53 на 1000 [21,22]. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии составляет 5-15%. Наиболее часто дебют увеитов регистрируется в молодом возрасте, в среднем в 30,7 лет [13, 15]. Наиболее распространенной формой являются передние увеиты (37-62%), далее следуют задние (9-38%) и панувеиты (7-38%), реже диагностируются изолированные срединные увеиты - от 4 % до 17% [12-15, 17]. У детей срединные увеиты наблюдаются чаще, чем у взрослых, составляя до 42% [23]. Неинфекционные увеиты составляют 50 - 87% всех увеитов и более характерны для развитых стран [21, 23]. При этом частота и этиологическая структура неинфекционных увеитов в разных регионах мира, возрастных и этнических группах существенно варьирует. [14, 15, 17]. 25 - 50% всех увеитов сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма. Увеиты могут быть ассоциированы со следующими аутоиммунными заболеваниями: 1. Спондилоартриты - анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) - псориатический артрит - реактивный артрит - недифференцированный спондилоартрит 2. Ревматоидный артрит, в т.ч. болезнь Стилла у взрослых 3. Васкулиты - болезнь Бехчета - АНЦА-ассоциированные и неассоциированные васкулиты - гепатит В-, гепатит С-, ВИЧ-ассоциированные васкулиты - васкулиты, ассоциированные со злокачественным заболеванием 4. Другие ревматические болезни - системная красная волчанка - системная склеродермия - дерматомиозит и другие * язвенный колит и болезнь Крона входят в группу спондилоартритов. Кроме того, неинфекционные увеиты могут развиваться вследствие травм, гепатита В, С, ВИЧ инфекции, сахарного диабета, на фоне распада внутриглазной опухоли [2, 3, 24]. У детей наиболее частой системной ассоциацией является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) [25-27]. Заболеваемость ЮИА ассоциированным увеитом составляет в среднем 1,5 – 2,...

Кинические проявления увеита зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности, течения, а также от клинической формы системного заболевания [5]. Жалобы: пациенты с увеитами могут предъявлять жалобы на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При остром переднем увеите, панувеите, склероувеите, кератоувеите, кроме того, на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. При срединном и заднем увеите - на вспышки, выпадение фрагментов поля зрения, микро- и макропсии, искажение предметов, нарушение восприятия цветов. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют. Клинические признаки переднего увеита: - перикорнеальная или смешанная инъекция (может отсутствовать, например, у детей или при первично-хроническом типе течения) - «запотелость» эндотелия - преципитаты на задней поверхности роговицы: мелкие (пылевидные) при негранулематозном воспалении; средние и крупные (при ряде заболеваний «сальные»)– при гранулематозном. По мере стихания воспалительного процесса происходит уменьшение преципитатов в диаметре, появление их четкой границы, отложение пигмента или резорбция. - экссудативный клеточный выпот во влагу передней камеры (ВПК), на основании которого оценивается активность и степень тяжести воспалительного процесса (таблицы №3, 4) [32, 33]. Таблица 3. Критерии оценки клеточной реакции во ВПК Степень Количество клеток в поле зрения щелевой лампы 1 х 1 мм 0 50 Таблица 4. Критерии оценки экссудации во ВПК Степень Признаки 0 Отсутствует (радужка и хрусталик видны четко) 1 + Слабая (радужка и хрусталик за легким флером) 2 + Умеренная (радужка и хрусталик за умеренным флером) 3 + Выраженная (радужка и хрусталик за густым флером) 4 + Интенсивная (фибрин в передней камере, детали не видны) Для более точной и объективной оценки экссудации во ВПК может быть применен метод лазерной допплеровской флоуметрии [34 - 36]. - изменения в радужке: отек стромы, расширение собственных сосудов, возможно развитие новообразованных сосудов. При гранулематозном воспалении могут образовываться узелки Кеппе (по краю зрачка) и Бусакка (в средней зоне радужки и углу передней камеры) [30, 31, 34]. - формирование передних и задних синехий (при организации фибринового экссудата), вплоть до приращения (к передней капсуле хрусталика) и заращения зрачка с...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб всем пациентам с неинфекционными увеитами для установления или уточнения диагноза [5,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 1. Жалобы со стороны органа зрения могут включать: покраснение, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, «вспышки» света, молнии, искажение предметов, восприятия цветов, выпадение поля зрения, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют. 2. При опросе следует обращать внимание на боли в спине в сочетании со скованностью после пробуждения (более 30 мин), боли в суставах и/или их отек, утреннюю скованность в суставах, боли в мышцах, наличие высыпаний на коже (в том числе бляшек), поражение ногтей (по типу псориатического), наличие язвочек в полости рта и/или гениталий, онемение в кончиках пальцев и/или чувство «ползания мурашек по спине», головные боли и их характер, шум и/или звон в ушах, нарушения слуха, кашель (не обусловленный курением и простудными заболеваниями), поседение и выпадение волос, витилиго, ночную полиурию, протеинурию, субфебрилитет, наличие тромбофлебита, парастезий и атаксии, цистита, вагинита и уретрита, диареи, крови в кале, энтероколита и другой желудочно-кишечной симптоматики, гепатоспленомегалии, нарушения мозгового кровообращения, невынашивание беременности. 3. Наличие/ отсутствие операций и травм органа зрения. 4. Следует уточнить наличие общих заболеваний, установленных специалистами.

Физикальное обследование не применяется для диагностики неинфекционных увеитов. Рекомендуется направлять к профильным специалистам (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-терапевт, врач-педиатр, врач-детский кардиолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнтеролог ) пациентов с увеитами и подозрением на или установленными сопутствующими системными и синдромными заболеваниями с целью уточнения диагноза и/или активности системных и синдромных заболеваний, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента [5,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор профиля специалиста определяется в зависимости от предполагаемого или наличия у пациента системного или синдромного заболевания и риска системных осложнений.

Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью уточнения диагноза, выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента. Решение о выборе и назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом-офтальмологом и/или специалистами другого профиля (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматолог, врач-пульмонолог, врач-кардиолог, врач-гематолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнеротолог). Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии пациентам с острыми передними увеитами, определение HLA-антигенов HLA-А29 пациентам с подозрением на ретинохориоидит «выстрел дробью», HLADRB1*0102 пациентам с подозрением на синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, на мутации гена NOD2 (CARD15) пациентам с подозрением на синдром Блау, гена CIAS1 пациентам с подозрением на синдром CINCA/NOMID с целью установления(подтверждения)диагноза, детям с ЮИА - определение содержания антинуклеарных антител в комплексной оценке риска развития увеита[5,8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: По согласованию с профильными специалистами может быть назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: 1. Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови, , определение содержания антител к ДНК нативной, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (нуклеосомам), определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, определение содержания антител к цитоплазме нейтрофилов в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента в крови. 2. Анализмочинабета-2-микроголбулин, определение альбумина в моче. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) костной ткани (одна область), рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, компьютерная томография (КТ) костей таза. 4. МРТ головного мозга. 5. Прицельная рентгенография грудной клетки, МРТ или спиральная КТ легких. 6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости...

На этапе постановки диагноза и повторных обследований: Рекомендуется визометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления снижения остроты зрения и возможности её коррекции [5,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с неинфекционным увеитом при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется наружный осмотр глаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления изменений век и экстраокулярных мышц, сопутствующих увеиту [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления и/или наличия осложнений увеита в переднем отделе глаза и в стекловидном теле [5,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (офтальмоскопия) в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью выявления признаков воспаления сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва и/или наличия осложнений увеита в заднем отделе глаза [5,24]. Комментарии: важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью диагностики отклонений ВГД от нормы (гипотония, офтальмогипертензия) [5,24, 47, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется гониоскопия пациентам с неинфекционным увеитом при наличии выявленных при биомикроскопии рубеоза радужки или нарушения офтальмотонуса с целью осмотра иридо-роговичного угла и выработки оптимальной тактики лечения [47, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам с неинфекционными увеитами...

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику всем пациентам с неинфекционными увеитами для исключения инфекционной природы увеита (герпетической, токсоплазмозной, токсокарозной, туберкулезной, сифилитической, бартонеллезной, боррелиозной и др.), «маскарадных синдромов» злокачественных (у детей, в первую очередь, ретинобластома, лейкоз, медуллоэпителиома, у взрослых – витреоретинальная лимфома, внутриглазные метастазы) и доброкачественных – болезнь Коатса, коатсоподобная ретинопатия при другой глазной и внеглазной патологии, семейная экссудативная витреоретинопатия, наследственные и приобретенные дегенерации сетчатки, ангиоматоз сетчатки, у детей – ювенильная ксантогранулема и др., а также между клиническими формами неинфекционных увеитов с целью установления диагноза и определения тактики лечения [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : при проведении дифференциального диагноза следует внимательно оценивать клинические признаки внутриглазного процесса, его преимущественную локализацию, гранулематозный или негранулематозный тип, одностороннее или двустороннее поражение, характер течения, сопутствующие системные проявления. Для ряда системных заболеваний, протекающих с увеитом (болезнь Бехчета, саркоидоз, болезнь Фогта-Коянаги-Харада) разработаны диагностические критерии, которые, однако, не являются общепризнанными [57-59]. Рекомендуется пациентам с неинфекционными увеитами перед назначением системной терапии кортикостероидами с целью мониторинга их безопасности измерение артериального давления на периферических артериях и измерение массы тела, анализ крови биохимический общетерапевтический - электролиты и глюкоза (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня кальция в крови, исследование уровня глюкозы в крови) еженедельно в первые 2 недели лечения, затем - 1 раз в месяц, эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 6 - 12 месяцев, ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический – ежегодно [5, 67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуются курсы трофической терапии пациентам с неинфекционными увеитами и поствоспалительными дистрофическими изменениями сетчатки и/или частичной атрофией ДЗН с целью сохранения и стимуляции зрительных функций [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 1. Лечение проводится 2 раза в год под контролем активности воспалительного процесса. 2. Применяются препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию – периферические вазодилататоры, другие психостимуляторы и ноотропные препараты (ноотропы в комбинациях), витамины, общетонизирующие препараты (антигипоксанты и антиоксиданты) [205-210]. 3. Возможно назначение физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения, магнитофорез) с нейротрофическими и сосудорасширяющими препаратами, электростимуляция зрительного нерва. 4. Пациентам с аметропиями проводится соответствующая коррекция, по показаниям – специальная коррекция. Рекомендуется в рамках мультидисциплинарного подхода санаторно-курортное лечение взрослому населению с хроническим иридоциклитом ( H20.1) и при иридоциклите при болезнях, классифицированных в других рубриках (H22.1), а также детскому населению с диагнозом иридоциклит (H20.0), хронический иридоциклит (H20.1) с целью поддержания зрительных функций и профилактики рецидивов заболевания [211, 212]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 1. Санаторно-курортное лечение проводится в стадии ремиссии заболевания, при хроническом иридоциклите не ранее, чем через 3 месяца после достижения неактивного заболевания. 2. Приналичии у пациента иридоциклита ревматической этиологии показано воздействие климатом на курортах Пятигорска, Сочи - Мацеста, Саки, Старая Русса в летне-осенний сезон. При хронических иридоциклитах неревматической этиологии рекомендовано посещение таких курортов, как Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Старая Русса и др., а также местные курорты. 3. Ванны суховоздушные назначаются по режиму слабой холодовой нагрузки (щадящий режим) и проводятся только при комфортных эквивалентно-эффективных температурах не ниже 21 градуса. Первые процедуры проводят начиная с 8-15 минут и увеличивая время воздействия через каждые 3 процедуры. Гелиовоздействие назначается по двум режимам: а) слабого воздействия (начиная...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентам с диагностированным системным заболеванием и риском развития неинфекционного увеита с целью его раннего выявлениям [213, 214]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4) Комментарии: 1. При определении частоты осмотров у пациентов с ЮИА учитывается возраст дебюта, субтип заболевания и потенциальный характер течения увеита (табл. 7). Критерии скрининга поражения глаз при других системных заболеваниях не разработаны. Офтальмологическое обследование ребенка проводится при установлении диагноза системного заболевания и затем, при отсутствии патологии, ежегодно. Таблица 7. Схема наблюдения врачом-офтальмологом ребенка с ювенильным идиопатическим артритом Субтип ювенильного идиопатического артрита Длительность заболевания Возраст дебюта ювенильного идиопатического артрита До6лет После6лет Олигоартрит, полиартрит с отрицательным ревматоидным фактором, псориатический артрит До4лет каждые 2–3 месяца Каждые6 месяцев 4–7лет Каждые6 месяцев каждые 12 месяцев Более7лет каждые 12 месяцев Системный артрит, полиартрит с положительным ревматоидным фактором До4лет каждые 3–6 месяцев каждые 12месяцев Более4лет Каждые 12 месяцев Артрит с энтезитом любая Каждые 6 месяцев каждые 12 месяцев Рекомендуется пожизненное наблюдение врачом офтальмологом (В04.029.001 диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога) пациентов с неинфекционными увеитами с целью раннего выявления обострения или рецидива заболевания [215, 216]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: 1. Частота осмотров зависит от этиологии, тяжести и потенциального течения увеита (симптоматическое или асимптомное), наличия и риска развития осложнений увеита, а также проводимого лечения. После достижения неактивного увеита офтальмологическое обследование проводится 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее при стабильном состоянии 1 раз в 3 месяца в течение года, затем – каждые 6 месяцев. После отмены системной терапии мониторинг следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в течение как минимум 3 лет, так как в этот период наблюдается большинство случаев рецидива увеита [30, 31]. 2. В ходе диспансерного наблюдения проводится коррекция медикаментозной терапии, выявление обострений и новых осложнений увеита Рекомендуется информировать пациентов (родителей...

Плановая медицинская помощь осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях. Этапы оказания медицинской помощи 1. Первая медицинская помощь 2. амбулаторно-поликлиническая 3. стационарная Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию Больным с неинфекционным увеитом проводится оказание неотложной медицинской помощи в следующих случаях: · гипопион-увеит · увеит, осложненный офтальмогипертензией, · резкое снижение остроты зрения вследствие развития тяжелого, генерализованного, в том числе осложненного, увеита. Плановая госпитализация осуществляется для коррекции осложнений увеита. Основания выписки пациента из медицинской организации: выздоровление либо улучшение офтальмологического статуса.

В настоящее время благодаря раннему выявлению и современным методам медикаментозного и хирургического лечения прогноз неинфекционного увеита у большинства пациентов благоприятный. Прогноз во многом определяется этиопатогенетической формой заболевания. Предикторами хорошего функционального прогноза являются легкое течение воспалительного процесса в глазу, а также своевременное назначение местной и системной терапии. Предикторами низкого функционального прогноза являются: тяжелое течение или персистирующая активность и развитие осложнений увеита, резистентность к проводимой терапии, длительное течение заболевания.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия Да/Нет 2. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза Да/Нет 4. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 5. Проведено медикаментозное лечение и/или хирургическое вмешательство (по показаниям) Да/Нет 6. Достигнуто уменьшение или купирование клинических проявлений воспаления Да/Нет

Астахов Ю.С. , д.м.н., профессор, профессор кафедры офтальмологии с клиникой ФБГОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова», вице-президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Бровкина А.Ф. , д.м.н., профессор, академик РАМН, академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, член президиума ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», член президиума ООО «Общество офтальмологов России». Давыдова Г.А. , к.м.н., научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва), член ООО «Ассоциация врачей -офтальмологов», член ООО «Общество офтальмологов России». Денисова Е.В., к.м.н., научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва), член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», член ООО «Общество офтальмологов России». Дроздова Е.А. , д.м.н., доцент, профессор кафедры глазных болезней ФГБОУВО ЮУГМУ Минздрава России, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», член ООО «Общество офтальмологов России». Кузнецова Т.И. , врач-офтальмолог отделения клиники офтальмологии с кафедрой ФБГОУВО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». Никитин М.В. , д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по санаторно-курортному лечению, директор санаторно-курортного комплекса «Вулан» научно-клинического филиала ФГБУ «Национальный медицинский научный исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, Общество врачей восстановительной медицины. Панова И.Е. , д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава РФ, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», член ООО «Общество офтальмологов России». Фесюн А.Д., д.м.н., и.о. директора ФГБУ «Национальный медицинский научный исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, Общество врачей восстановительной медицины. Юрова О.В. , д.м.н., профессор, ФГБУ «Национальный медицинский...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейные врачи) Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме неинфекционных увеитов в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов; библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования,...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. Приказ Министерства здравоохранения России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 26.04.2020) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Таблица 3. Критерии оценки клеточной реакции во ВПК Степень Количество клеток в поле зрения щелевой лампы 1 х 1 мм 0 50 Таблица 4. Критерии оценки экссудации во ВПК Степень Признаки 0 Отсутствует (радужка и хрусталик видны четко) 1 + Слабая (радужка и хрусталик за легким флером) 2 + Умеренная (радужка и хрусталик за умеренным флером) 3 + Выраженная (радужка и хрусталик за густым флером) 4 + Интенсивная (фибрин в передней камере, детали не видны) Таблица 5. Критерии оценки клеточной воспалительной реакции в стекловидном теле Количество клеток в стекловидном теле (с линзой Груби) Степень выраженности Изменения при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий 0-1 0 + Нет флера (диск зрительного нерва, сосуды и слой нервных волокон сетчатки видны четко) 2-20 следы Очень слабый флер (минимальная нечеткость визуализации границ диск зрительного нерва, рефлексы слоя нервных волокон сетчатки не просматриваются) 21-50 1 + Диск зрительного нерва и сосуды сетчатки за легким флером 51-100 2 + Диск зрительного нерва и сосуды сетчатки видны под флером 101-250 3 + С трудом виден диск зрительного...

Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза - при отсутствии своевременной диагностики и лечения может приводить к слабовидению, слепоте иинвалидности позрению. Неинфекционные увеиты - полиморфная группа заболеваний, которые могут поражать изолированно структуры глаза или быть одним из проявлений системного заболевания. Пациент с установленным системным заболеванием и риском развития увеита должен быть осмотрен не реже 1 раза в год, даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения. Пациент должен быть информирован о возможных симптомах увеита и его осложнений, необходимости при их появлении срочного обращения к врачу-офтальмологу. Необходимо срочное обращение к врачу-офтальмологу при появлении любого из нижеперечисленных симптомов: покраснение глаза, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, «вспышки» света, "молнии", искажение линий, выпадение поля зрения, нарушение восприятия цветов, изменение цвета радужки, размеров и формы зрачка. Необходимо строгое соблюдение всех назначений врача-офтальмолога и врачей смежных специальностей (ревматолога, дерматолога, терапевта, педиатра и др). Необходимо строго соблюдать рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога и, при наличии системного заболевания, у врачей смежных специальностей. Даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения пациент с неинфекционным увеитом должен быть офтальмологом не реже 2 раз в год. Пациент должен владеть информацией о возможных побочных эффектах терапии, а также необходимости срочного обращения к врачу-офтальмологу (врачам смежных специальностей) при их развитии. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.

Критерии оценки клеточной реакции во ВПК, критерии оценки экссудации во ВПК, критерии оценки клеточной воспалительной реакции в стекловидном теле приведены в Приложении А3.