Вторичная глаукома

Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и, при необходимости, дополнительных диагностических линз (например, для биомикроскопии глазного дна). Внутриглазное давление (ВГД) – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией камерной влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ и нормальную трофику внутриглазных тканей. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – патология зрительного нерва, обусловленная повышенным ВГД, характеризующаяся прогрессирующей потерей ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов и ведущая к структурному и функциональному повреждению зрительного нерва, нарушению зрительных функций и слепоте. Гониоскопия – метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа). Гониотомия – хирургическое вмешательство, при котором под визуальным контролем (с помощью гониолинзы) в области УПК производят удаление тканей, препятствующих оттоку ВГЖ и восстановление переднего пути оттока. Гониосинехия – спайка в радужно-роговичном углу глаза между корнем радужки и роговицей Диск зрительного нерва (ДЗН) – место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока. Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Нидлинг – хирургическая методика механической ревизии фильтрационной подушки с помощью инъекционной иглы на шприце. Оптическая когерентная томография (ОКТ) ‒ диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Офтальмогипертензия – повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, слоя нервных волокон сетчатки и дефектов поля зрения (ПЗ). Офтальмоскопия – инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур. Офтальмотонометрия – метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Периметрия – метод исследования ПЗ. Поле зрения – совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре. Рефрактерная глаукома – форма заболевания с тяжелым, упорным течени е м, характеризующаяся устойчивостью, а часто и невосприимчивостью, к стандартным способам лечения. Синустрабекулоэктомия (трабекулоэктомия) – хирургическое вмешательство, целью которого является создание дополнительного пути оттока водянистой влаги из глазного яблока, который направлен под склеральную оболочку и конъюнктиву. Скотома – дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами. Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) – слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Стабилизированная и нестабилизированная глаукома – термины, обозначающие отсутствие или наличие отрицательной динамики в состоянии ДЗН, ПЗ, передне-заднего размера глаза (ПЗР), рефракции пациента при повторных...

Вторичная глаукома – группа заболеваний, являющихся осложнением или следствием различных заболеваний глаза (травма, опухоли, внутриглазное воспаление) или воздействия различных лекарственных средств, при которых возникает повышение внутриглазного давления. Для вторичной глаукомы характерно большое разнообразие этиологических факторов, патогенетических механизмов и клинических проявлений.

По этиологии вторичная глаукома у детей подразделяется на следующие группы [1-18] : воспалительная (постувеальная) глаукома; факогенная глаукома; афакическая глаукома; неоваскулярная глаукома; травматическая глаукома; послеоперационная глаукома; неопластическая глаукома; медикаментозно-индуцированная глаукома. Воспалительная глаукома развивается при увеитах, кератоувеитах, склероувеитах вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу из-за повышения вязкости влаги передней камеры, связанной с поступлением белков и воспалительных клеток из кровеносных сосудов, воспалением и отеком трабекулярной сети, отеком и утолщением радужки и цилиарного тела формированием гониосинехий и др., либо в результате зрачкового или злокачественного блока, обусловленного формированием зрачковых или плоскостных иридохрусталиковых синехий. Факогенная глаукома возникает на почве затруднения оттока водянистой влаги из-за смещения хрусталика (факотопическая глаукома), его набухания (факоморфическая), распада и выхода в переднюю камеру хрусталиковых волокон (факолитическая). Афакическая глаукома развивается после удаления хрусталика (врожденная катаракта и др.), особенно в первые месяцы жизни ребенка. Неоваскулярная глаукома является результатом закрытия радужно-роговичного угла соединительной тканью с новообразованными сосудами радужки (рубеоз) возникающими вследствие гипоксии нередко в сочетании с хроническим расширением собственных сосудов или неоваскуляризацией сетчатки различной этиологии, что сопровождается выработкой ангиогенных факторов. В детском возрасте наиболее часто наблюдается в терминальной стадии болезни Коатса, семейной экссудативной витреоретинопатии, ангиоматоза сетчатки, при длительно существующей протяженной регматогенной или тракционной отслойке сетчатки. Травматическая глаукома развивается на фоне механических повреждений, термических и химических ожогов глазного яблока и может возникать на любом сроке после травмы, включая отдаленный период. Причины вторичной глаукомы могут быть различны: гифема, гемофтальм, повреждение фильтрационной сети, формирование эпителиальных кист, гониосинехий, повреждение склеральных сосудов. Послеоперационная глаукома (исключая афакическую) встречается после пересадки роговицы, операциях на стекловидном теле и сетчатке. Чаще повышение ВГД имеет временный характер, однако может трансформироваться в стойкую вторичную глаукому. Неопластическая глаукома развивается преимущественно вследствие роста новообразований внутри глаза или орбиты. Чаще наблюдается в поздних стадиях опухолевого роста в цилиарном теле и радужке. Может смещать корень радужки и вызывать блокаду УПК или поражать непосредственно трабекулярную сеть. Нередко возникает в поздних стадиях ретинобластомы. Медикаментозно-индуцированная глаукома в детском возрасте чаще обусловлена местным и / или системным применением глюкокортикоидов. Происходит снижение оттока внутриглазной жидкости вследствие отложения в трабекулярных клетках метаболитов глюкокортикоидов – дигидрокортизолов; в трабекулярной сети – полимеризованных гликозаминогликанов (в норме деполимеризуются лизосомальной гиалуронидазой, глюкокортикоиды стабилизируют мембраны лизосом); образования в межклеточном веществе актиновой «сети» вследствие повышения глюкокортикоидами экспрессии фибронектина и снижения активности тканевого активатора плазминогена; «засорения» трабекул на...

H 40.3 – Глаукома вторичная посттравматическая H 40.4 – Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза H 40.5 – Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза H 40.6 – Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственного средства Н 40.8 – Другая глаукома Н 40.9 – Глаукома неуточненная H 42.8 – Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Единой классификации вторичных глауком у детей нет. Вторичную глаукому у детей классифицируют по этиологии (см. раздел 1.2), патогенезу, уровню офтальмотонуса, степени изменения полей зрения и специфических изменений диска зрительного нерва, а также по клиническому течению (динамике зрительных функций) [5, 12, 20, 21]. По уровню ВГД (табл. 1): Таблица 1. Классификационная схема уровней ВГД при глаукоме Уровень ВГД ВГД тонометрическое, Pt (мм рт.ст.) ВГД истинное, Р 0 (мм рт.ст.) Нормальное ≤ 25,0 ≤ 21,0 Умеренно повышенное 26-32 22-28 Высокое ≥ 33 ≥ 29 По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва (табл. 2): Таблица 2. Классификационная схема стадий глаукомы Стадии Признаки Поле зрения Диск зрительного нерва I начальная Границы ПЗ нормальные, небольшие изменения (скотомы) в парацентральных участках ПЗ (мелкие парацентральные скотомы, относительная скотома в зоне Бьеррума) Асимметрия экскавации на двух глазах, вертикально-овальная форма экскавации, экскавация расширена, но не доходит до края ДЗН II развитая Сужение границ ПЗ с носовой стороны более чем на 10° или слияние мелких парацентральных скотом в дугообразную скотому Экскавация ДЗН расширена, появляется краевая экскавация ДЗН III далекозашедшая Граница ПЗ с носовой стороны (или концентрически) находятся менее чем в 15° от точки фиксации. К этой стадии относят также случаи с сохранившимся только на периферии участком ПЗ при отсутствии центрального зрения Краевая субтотальная экскавация ДЗН IV, терминальная Утрата предметного зрения Экскавация тотальная По течению (табл. 3): Таблица 3. Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни Течение глаукомы Клиническая характеристика Стабилизированная Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) Нестабилизированная При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей По гониоскопической картине: открытоугольная закрытоугольная

Диагноз вторичной глаукомы выставляют на основании анализа жалоб и анамнеза заболевания, результатов офтальмологического клинического и инструментального обследования: повышение ВГД выше целевого и выявление признаков глаукомной оптической нейропатии. Ранняя диагностика направлена на выявление начальных проявлений атрофических процессов в диске зрительного нерва, слое нервных волокон сетчатки, у детей младшего возраста – признаков растяжения глаза, вызванных подъемом ВГД. У детей с манифестацией вторичной глаукомы в возрасте до 3-5 лет и развитием классической клинической картины гидрофтальма диагностика заболевания не представляет особых сложностей. При более позднем развитии вторичной глаукомы диагностика может представлять значительные трудности из-за отсутствия или слабой выраженности характерной симптоматики, растянутого во времени развития патологического процесса, сложностей в оценке состояния зрительного нерва, данных тонометрии из-за непрозрачной, рубцово измененной или утолщенной роговицы, помутнения оптических сред, изменений зрительного нерва вследствие основного заболевания. Постановка диагноза вторичной глаукомы должна базироваться на комплексном анализе данных .

Лечение детей с вторичной глаукомой проводится с помощью гипотензивных медикаментозных препаратов, лазерными и хирургическими методами. 3.1 Медикаментозное гипотензивное лечение Рекомендуется назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств всем пациентам с вторичной глаукомой с целью достижения целевого ВГД и предотвращения прогрессирования ГОН [12] (см. приложение Б). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. В настоящее время в России имеется широкий спектр противоглаукомных препаратов. Механизм, эффективность и возможные побочные эффекты их действия представлены в таблице 6. Таблица 6. Медикаментозные средства для лечения глаукомы Группа препаратов Механизм действия Ожидаемый гипотензив-ный эффект Побочные эффекты Бета-адреноблокаторы (S01ED) Снижение продукции внутриглазной жидкости: - угнетение функции ресничного эпителия; - сужение передних цилиарных артерий. 20 – 25% от исходного уровня ВГД Апноэ, бронхопазм, брадикардия Ингибиторы карбоангидразы ( S01EC) Снижение продукции водянистой влаги: Торможение образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта Na и жидкости. >25% от исходного уровня ВГД (эффектив-ность системного применения выше) При системном применении – метаболический ацидоз, парестезии, диарея, анорексия, подавление роста, уролитиаз. При местном применении раздражение и воспалительные реакции переднего отрезка глазного яблока, головная боль, кожные реакции Аналоги простаглан-динов (S01EE) Улучшение оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути. 25–35% от исходного уровня ВГД Гиперемия, раздражение глаз, утолщение и удлинение ресниц, потемнение радужки, увеит, макулярный отек Миотики (парасимпатомиметики) S01EB Улучшение оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть: сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы способствует открытию шлеммова канала и трабекулярной сети. 17–20% от исходного уровня ВГД Спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы, головные боли α2-адрено-миметики (Симпатомиметики для лечения глаукомы) (S01EA) Снижение продукции водянистой влаги. Улучшение оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути. 20% от исходного уровня ВГД раздражение глаза, катаракта, сонливость (у детей до 2 лет), тахиаритмия, апноэ повышение АД Однако в настоящее время детям до одного года разрешена только часть гипотензивных препаратов. Основные...

ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ГОН – глаукомная оптическая нейропатия ДЗН – диск зрительного нерва ЗВП – зрительно вызванные потенциалы МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра НРП – нейроретинальный поясок ОКТ – оптическая когерентная томография (оптическое исследование переднего и заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора) ПЗ – поле зрения ПЗР – передне-задний размер глазного яблока СНВС – слой нервных волокон сетчатки УПК – угол передней камеры ЦТР – центральная толщина роговицы ЦХО – цилиохориоидальная отслойка ЭРГ – электроретинография ЭФИ – электрофизиологические исследования Э/Д – соотношение экскавации к диску

Оценить заболеваемость и распространенность вторичной глаукомы в детском возрасте сложно из-за разницы в классификациях и критериях ее диагностики, а также относительной малочисленности эпидемиологических исследований. Частота развития постувеальной глаукомы зависит от клинических особенностей и течения увеита, длительности заболевания, а также от проводимого лечения и составляет, по данным различных исследований, 14% – 47% случаев [4-6, 8, 10, 15, 16]. Вторичная глаукома развивается у 9,7 – 20,2% детей, перенесших операцию экстракции врожденной катаракты [2, 3, 11, 18]. В структуре глауком детского возраста глаукома на фоне приобретённых заболеваний составляет 42,6% случаев [14], из них посттравматическая наблюдается в 6%, послеоперационная – в 2%, неопластическая – в 1%, а учитываемая отдельно афакическая глаукома составляет 11 - 18% [14, 19]. Глаукома, обусловленная рецессией угла передней камеры, встречается у 15 на 100000 детей [12]. Повышение ВГД возникает у 1/3 детей при назначении глюкокортикоидов [17].

Анамнез, жалобы и клинические проявления вторичной глаукомы зависят от этиологии основного заболевания, этиопатогенеза степени компенсации вторичной глаукомы. Жалобы (у маленьких детей - со слов родителей): роговичный синдром – светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (может отсутствовать); увеличение глаза и роговицы в размере (при манифестации глаукомы в возрасте до 3-5 лет); периодические затуманивания (явления отека), а затем – стойкое помутнение роговицы; снижение зрения (возможно обнаружить у детей старшего возраста) боли в глазу (у детей младшего возраста - изменение поведения: плохо спит, капризен, теряет аппетит). Следует отметить, что вторичная глаукома иногда бывает внешне бессимптомной, пациенты и их родители не предъявляют характерных жалоб, и заболевание выявляется при контрольном осмотре по поводу основного заболевания. Основными клиническими признаками вторичной глаукомы у детей являются: повышение уровня ВГД (см. раздел 1.5); развитие отека и помутнения роговицы; увеличение диаметра роговицы и растяжение лимба (при манифестации глаукомы в возрасте до 3-5 лет); углубление или измельчение передней камеры (в норме в центре 2,75–3,5 мм); развитие глаукомной атрофии зрительного нерва (с экскавацией и истончением слоя перипапиллярных нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки); увеличение сагиттальной оси глазного яблока по сравнению с возрастными нормами; образование истончений склеры, выпячивающихся в виде стафилом/ При одностороннем процессе важным является асимметрия выраженности перечисленных признаков (длины сагиттального размера, диаметра роговицы, усиления рефракции, экскавации диска зрительного нерва). Существуют различия в проявлении указанных клинических признаков при различной этиологии вторичной глаукомы, а также у детей различного возраста. При отсутствии компенсации офтальмотонуса, стабилизации глаукомной нейрооптикопатии, а также остановки растяжения оболочек глазного яблока течение вторичной глаукомы прогрессирующее с развитием необратимой слепоты.

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов / родителей пациентов с подозрением на/риском развития вторичной глаукомы с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики лечения [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: важным является определение возможных предрасполагающих факторов возникновения вторичной глаукомы (заболевания и повреждения глазного яблока, наличие общих заболеваний организма, местное или системное применение глюкокортикоидов), следует также обращать внимание на внешние симптомы вторичной глаукомы и динамику зрительных функций (см. раздел 1.6 – «жалобы»).

Физикальное обследование неинформативно. Пациенты направляются на общесоматическое обследование и к профильным специалистам перед выполнением оперативного лечения.

Лабораторные диагностические исследования при вторичной глаукоме в настоящее время не применяются, продолжаются научные исследования.

Рекомендуется визометрия A02.26.004 всем пациентам с вторичной глаукомой при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у детей старше 3 – 5 лет визометрия проводится по таблицам (Орловой, Сивцева и Головина, кольцам Ландольта или др.), в младшем возрасте – ориентировочно, путем предъявления предметов разного размера. В начальной стадии глаукомы и у пациентов с низкой остротой зрения она может существенно не меняться. Рекомендуется рефрактометрия A03.26.008 всем пациентам с вторичной глаукомой с целью определения аномалий рефракции и возможности их коррекции, а также в комплексной диагностике и оценке темпов прогрессирования глаукомного процесса [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при развитии в раннем возрасте и некомпенсации глаукомы у детей происходит растяжение глаза и формируется миопическая рефракция нередко с астигматизмом (вследствие неравномерного растяжения оболочек глаза). Соответственно, усиление клинической рефракции может быть одним из симптомов некомпенсации глаукомы. В настоящее время эталонным методом рефрактометрии у детей раннего возраста продолжает оставаться скиаскопия. Вместе с тем, ее успешно дополняют приборные методы, включая портативные рефрактометры. Неоспоримыми преимуществом рефрактометров является возможность точного определения меридиана астигматизма, в том числе при обследовании ребенка в наркозе. Рекомендуется офтальмотонометрия A02.26.015 всем пациентам с вторичной глаукомой и подозрением на данное заболевание с целью диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения [1, 12] (см. приложение Б). Комментарии: для контроля ВГД рекомендовано использовать аппланационный тонометр Маклакова (стандарт тонометрии в РФ), аппланационный тонометр Гольдмана (стандарт тонометрии в мире) или различные типы бесконтактных тонометров. Удобным для детей представляется так называемый рикошетный тонометр Icare, позволяющий измерять истинное ВГД без местной анестезии, в том числе у детей раннего возраста в различных положениях тела ребенка. Многим современным методикам «приборной» тонометрии свойственны ошибки результатов измерения, обычно в сторону завышения показателей...

Рекомендуется физиотерапевтическое лечение детям с вторичной глаукомой с целью сохранения и стимуляции зрительных функций [12] (см. приложение Б). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Терапию следует проводить регулярно 2 раза в год. В комплекс лечения можно включать физиотерапевтические методы: электрофорез и магнитофорез с нейротрофическими, и сосудорасширяющими препаратами, чрескожную электростимуляцию зрительного нерва (табл. 8). Таблица 8. Физиотерапевтические методы реабилитации Наименование метода Способ применения, медикаментозные препараты Частота курсов Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения – пульсирующим и вращающимся. Частота 50гц- до 10 мТа Курсы 2 раза в год по 10 процедур Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) Терапевтическая доза 2-2,5 порога. Курсы 2 раза в год по 10 процедур Магнитофорез другие психостимуляторы и ноотропные препараты (N06BX) Курсы 2 раза в год по 5 процедур Электрофорез эндоназальный Спазмолитики (A03AD Папаверин и его производные) Курсы 2 раза в год по 10 процедур Противопоказания к нейротрофической терапии: Нестабильная компенсация глаукомного процесса. Отсутствие возможности регулярно контролировать ВГД. Тяжелая сопутствующая общесоматическая патология. Непереносимость назначаемых медикаметозных средств. Возможно включение в схемы лечения: Биорезонансная терапия в рефлексотерапии- лечение эндогенными и экзогенными электромагнитными полями. Воздействие излучением видимого диапазона через зрительный анализатор (цветоимпульсная терапия) по методике Т.П. Тетериной Рефлексотерапии - акупунктуры Мануальной терапии Курсы поддерживающей терапии следует проводить регулярно 2 раза в год. При начальных дистрофических изменениях роговицы применяют гели-кератопротекторы (дексапантенол S01XA12) и витамино-насыщенные растворы (таурин S01XA). При тотальных стромальных помутнениях консервативное лечение неэффективно. Данные случаи могут быть показанием к кератопластике (при условии компенсации глаукомного процесса и благоприятном функциональном прогнозе). Важным является функциональное лечение, направленное на борьбу с амблиопией путем коррекции аметропии и плеоптики. У детей с вторичной глаукомой чаще выявляется миопия, нередко средней и высокой степеней, обязательно требующая коррекции. Не рекомендуется санаторно-курортное лечение детскому населению с...

Рекомендуются приемы (осмотр, консультация) врача-офтальмолога детям с риском развития вторичной глаукомы с целью ее раннего выявления [5] (см. приложение Б). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Возможные этио-патогенетические факторы риска и клинические проявления вторичной глаукомы указаны в разделах 1.2 и 1.6. Осмотры проводятся не реже 1 раза в 3 мес. Рекомендуется диспансерное наблюдение врача-офтальмолога детям с вторичной глаукомой с целью мониторинга глаукомного процесса и коррекции лечения [ 5 ] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Дети с подозрением на вторичную глаукому или установленным диагнозом ставятся на диспансерный учет в поликлинике с частотой осмотров согласно таблице 9. Таблица 9. Частота диспансерного наблюдения детей с глаукомой врачом-офтальмологом Течение Частота осмотров Подозрение на глаукому Ежемесячно После хирургического лечения Первый осмотр не позже, чем через 1 неделю после выписки из стационара Нестабильное Не реже 1 раза в месяц Стабильное 1 раз в 3 - 6 месяцев Всем детям проводят комплекс обследований, включающий оценку состояния переднего и заднего отделов глаза, измерение ВГД, определение рефракции и зрительных функций: визометрия, рефрактометрия, офтальмотонометрия, компьютеная периметрия, биомикроскопия глаза, офтальмоскопия/биомикроскопия глазного дна, при необходимости оптическое исследование сетчатки и головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ)

Оказание медицинской помощи пациентам с вторичной глаукомой и подозрением на это заболевание осуществляется в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г. Диагностика вторичной глаукомы осуществляется врачом-офтальмологом, выделяющим среди пациентов с офтальмопатологией группы риска развития вторичной глаукомы, с подозрением на вторичной глаукому и с развитием данного заболевания. На консультацию к врачу-офтальмологу также направляют детей с риском развития вторичной глаукомы (например, получающих системные глюкокортикоиды) врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи). Врач-офтальмолог проводит комплексное обследование и определяет тактику лечения, при показаниях назначает медикаментозную терапию. При необходимости проведения диагностических процедур с применением анестезии дети направляются в детское офтальмологическое отделение. При наличии показаний к хирургическому лечению у ребёнка с установленным диагнозом глаукомы, данное лечение осуществляется в условиях детского офтальмологического стационара. После оказания медицинской помощи в стационаре дети направляются в детский офтальмологический кабинет для дальнейшего диспансерного наблюдения врачом-офтальмологом.

Прогноз вторичной глаукомы у детей определяется ее этиологией, своевременностью диагностики и успешностью консервативного и хирургического лечения. Предикторами хорошего функционального прогноза являются невысокий исходный уровень офтальмотонуса, его стабильно нормальные значения на фоне консервативного лечения или отсутствие потребности в офтальмогипотензивной терапии после операции. Предикторами низкого функционального прогноза являются: рефрактерное течение глаукомы, а также длительное течение заболевания.

Таблица 10. Критерии оценки качества медицинской помощи Критерий Оценка выполнения (да\нет) Выполнена визометрия да\нет Выполнена офтальмотонометрия да\нет Выполнена эхобиометрия да\нет Выполнена биомикроскопия глаза да\нет Выполнена офтальмоскопия да\нет Выполнено оптическое исследование сетчатки головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ), да\нет Выполнена компьютерная периметрия да\нет Выполнена гониоскопия да\нет Проведено лазерное лечение и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) с достижением целевого ВГД и прекращением прогрессирования глаукомной оптической нейропатии да\нет Выполнено назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) с достижением целевого ВГД и прекращением прогрессирования глаукомной оптической нейропатии да\нет

Катаргина Людмила Анатольевна – руководитель группы, главный внештатный специалист детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России, начальник отдела патологии глаз у детей, профессор, д.м.н., Москва; Арестова Наталия Николаевна – ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России, доцент, д.м.н., Москва; Бржеский _Владимир _Всеволодович – заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Санкт-Петербург; Денисова Екатерина Валерьевна – старший научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России, к.м.н., Москва; Панова Анна Юрьевна – научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им Гельмгольца» Минздрава России, к.м.н., Москва; Садовникова Наталия Николаевна – заведующая офтальмологическим отделением клиники ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, к.м.н., доцент. Санкт-Петербург. Конфликт интересов: отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи педиатры (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: «Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2017. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11. 2011 г. № 323 Ф3. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приказ МЗ РФ от 27 марта 2024 г. № 143н об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 федерального закона от 23 февраля 1995 г. №26-ФЗ"о природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=468782#h614

Вторичная глаукома – тяжелое заболевание, являющееся одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей. Успех лечения вторичной глаукомы во многом зависит от раннего выявления заболевания и своевременного проводимого лечения. При несвоевременно начатом лечении болезнь быстро прогрессирует и приводит к необратимым изменениям глазного яблока. В поздних стадиях заболевания даже после хирургического лечения шансы на успешный исход значительно снижаются. Дети с подозрением на вторичную глаукому или установленным диагнозом ставятся на диспансерный учет в поликлинике. При подозрении на вторичную глаукому ребенок должен быть в обязательном порядке обследован и, если диагноз не снимается, обследования повторяются 3 -4 раза не реже 1 раза в 3 месяца. Ребенок с установленным диагнозом и нормализованным давлением должен показываться окулисту не реже одного раза в три месяца. После хирургического лечения первое обследование следует проводить не позднее, чем через 1 неделю, в дальнейшем в зависимости от течения – 1 раз в 1 – 3 – 6месяцев. Необходимо срочное обращение к врачу-офтальмологу при появлении любого из нижеперечисленных симптомов: покраснение глаза, светобоязнь, боль, снижение и/или затуманивание зрения, выпадение поля зрения, нарушение восприятия цветов, изменение цвета радужки, размеров и формы зрачка. Необходимо строго соблюдать все назначения и рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога. Пациент (родители пациента) должны владеть информацией о возможных побочных эффектах терапии, а также срочно обращаться к врачу-офтальмологу при их развитии. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент (родители пациента) должны владеть полной информацией о возможностях социальной, психологической и профессиональной реабилитации.