Глаукомы вторичные

Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Внутриглазное давление – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией водянистой влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, а также нормальную трофику внутриглазных тканей. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – приобретенная патология зрительного нерва, характеризующаяся прогрессирующей потерей ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов и ведущая к структурному и функциональному повреждению зрительного нерва, нарушению зрительных функций и слепоте. Гониоскопия – это метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводимый при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа) Диск зрительного нерва – место выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки из глазного яблока. Нейроретинальный поясок (НРП) ‒ это область между краем диска зрительного нерва и краем экскавации, где проецируется основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки Нормальное (а), умеренно повышенное (b), высокое (с) ВГД – уровни повышения ВГД в соответствии с классификацией глаукомы. Оптическая когерентная томография (ОКТ) ‒ это неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Офтальмогипертензия – повышение уровня ВГД при отсутствии характерных для глаукомы изменений ДЗН, СНВС и дефектов ПЗ. Офтальмоскопия – инструментальный метод осмотра глазного дна и его структур. Офтальмотонометрия – метод инструментального измерения уровня ВГД, величина которого определяется анализом данных деформации глаза тонометром и оценивается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Периметрия – метод исследования ПЗ. Поле зрения – совокупность точек пространства, одновременно видимых глазом при неподвижном взоре. Рефрактерная глаукома – форма заболевания, при которой отмечают тяжелое, упорное течение, характеризующееся устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения. Скотома – дефект ПЗ, не связанный с периферическими границами. Слой нервных волокон сетчатки – слой сетчатки, представляющий собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Стабилизированная и нестабилизированная глаукома – термины, обозначающие отсутствие или наличие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ пациента при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие « целевому » значению. Стандартная автоматизированная периметрия – пороговая статическая периметрия, при которой исследуют центральное ПЗ с помощью белого стимула на белом фоне. Угол передней камеры – пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки. Факодонез – «дрожание» хрусталика при движении глаза, обусловленное разрывом части волокон ресничного пояска (цинновой связки). «Целевое» внутриглазное давление – это максимальное допустимое давление, при котором глаукома прогрессирует настолько...

Вторичные глаукомы (ВГ) – термин, объединяющий группу прогрессирующих оптиконейропатий, для которых повышение офтальмотонуса носит вторичный по отношению к основному заболеванию, характер. ВГ являются следствием глазных травм, офтальмологических и общих заболеваний. Патогенетические механизмы глаукомного процесса зависят от особенностей течения основного заболевания, являющегося причиной формирования глаукомы. В отличие от первичной глаукомы, процесс не всегда двусторонний. В зависимости от характера блокады УПК клинически может протекать по типу открытоугольной или закрытоугольной [1, 2]. ВГ включают шесть основных клинико-патогенетические форм: воспалительную, неоваскулярную, флебогипертензивную, факогенную, медикаментозно-индуцированную и посттравматическую. В зависимости от формы ВГ соответственно будут отличаться и подходы к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению [3, 2].

1.1.1. Этиология и патогенез воспалительной (увеальной) глаукомы Воспалительная или увеальная глаукома (УГ) развивается в процессе воспаления или после его окончания при кератитах, рецидивирующих эписклеритах, склеритах и увеитах. Повышение внутриглазного давления может быть обусловлено затруднением оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) вследствие воздействия на трабекулярную сеть воспалительных клеток, цитокинов, пигмента радужки, кортикостероидов в составе проводимой терапии, а также закрытием угла передней камеры (УПК) гониосинехиями и/или вследствие закрытия УПК при зрачковом блоке. Факторы, влияющие на внутриглазное давление (ВГД) [4-7]: 1. Снижение трабекулярного оттока: - провоспалительное воздействие цитокинов IL-1, TGF-β на трабекулоциты; - трабекулит (отек трабекулы, накопление фибрина и воспалительных клеток в выводных каналах); - отложение пигмента и провоспалительных клеток в трабекуле; - высокая вязкость ВГЖ из-за роста уровня белков; - трабекулопатия вследствие стероидной терапии; 2. Закрытие УПК: - блокада гониосинехиями; - вследствие зрачкового блока; - неоваскуляризация; 1.1.2. Этиология и патогенез неоваскулярной глаукомы Неоваскулярная глаукома (НВГ) развивается вследствие повышения офтальмотонуса при блокаде структур угла передней камеры глаза новообразованными сосудами и фиброваскулярной мембраной [134]. Ишемизация сетчатки индуцирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), запускающего процессы неоваскуляризации в заднем отрезке глаза, а также высвобождение VEGF из непигментированного эпителия цилиарного тела, что вызывает образование новых кровеносных сосудов в переднем сегменте глаза. Гистологически новообразованные сосуды обнаруживаются на поверхности радужки и редко в ее строме. Образуются за счет отпочкования эндотелиальных клеток из капилляров, берут начало из сосудов над корнем радужки или из большого артериального круга радужки. Могут блокировать зону трабекулы, располагаясь над ней перпендикулярно, что отличает их от собственных сосудов радужки, располагающихся вдоль корня радужки. Фиброваскулярная мембрана состоит из миофибробластов и пролиферирующей гладкой мышечной ткани и может простираться на поверхность радужной оболочки и угол передней камеры. Вместе с поддерживающей фиброваскулярной мембраной сосуды блокируют трабекулу, способствуя образованию иридокорнеальных синехий со вторичным закрытием УПК [135, 134]. Нозологии, сопровождающиеся развитием НВГ [1]: - окклюзия центральной вены сетчатки; - пролиферативная диабетическая ретинопатия; - глазной ишемический синдром при хронической обструкции сонной артерии; - окклюзия центральной артерии сетчатки; - меланомы хориоидеи, увеальная меланома и ретинобластома [136-138]; Случаи НВГ описаны при лимфоме с метастазами в цилиарном теле [139], анемии Фанкони [140], криоглобулинемии [141] и саркоидозе [142]. 1.1.3. Этиология и патогенез флебогипертензивной глаукомы Флебогипертензивная глаукома (ФГГ) развивается вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости при повышении венозного давления в сосудах, по которым осуществляется отток крови от глазного яблока [2]. Эпизодическое повышение давления в эписклеральных венах не снижает отток ВГЖ и не вызывает повышение офтальмотонуса. Однако при хронически повышенном эписклеральном венозном давлении возможно ухудшение оттока с развитием офтальмогипертензии и оптической нейропатии по глаукомному типу [1]....

H40.3 Глаукома вторичная посттравматическая H40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз H40.8 Другая глаукома H40.9 Глаукома неуточненная H42.8 Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках

1.5.1. Классификация воспалительной (увеальной) глаукомы Воспалительная глаукома, как хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, соответствует классическим классификационным признакам, характерным для первичной открытоугольной глаукомы. По состоянию уровня ВГД УГ подразделяют на: Таблица 1 - Классификационная схема состояния уровня ВГД при глаукоме [2, 16] Уровень ВГД ВГД тонометрическое, Pt (мм рт.ст.) ВГД истинное, Р 0 (мм рт.ст.) Нормальное (А) ≤25,0 ≤ 21,0 Умеренно повышенное (B) 26-32 22-28 Высокое (C) ≥33 ≥29 По характеру течения заболевания и клиническим характеристикам УГ подразделяют на: Таблица 2 - Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни [16] Течение глаукомы Клиническая характеристика Стабилизированная Отсутствие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев) Нестабилизированная При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевым» значениям. По степени выраженности патологического процесса УГ подразделяют на: Таблица 4 - Классификационная схема стадий глаукомы [16] Стадии Признаки Поле зрения Диск зрительного нерва I начальная Границы ПЗ нормальные, небольшие изменения (скотомы) в парацентральных участках ПЗ (мелкие парацентральные скотомы, относительная скотома в зоне Бьеррума) Асимметрия экскавации на двух глазах, вертикально-овальная форма экскавации, экскавация расширена, но не доходит до края ДЗН II развитая Сужение границ ПЗ с носовой стороны более чем на 10° или слияние мелких парацентральных скотом в дугообразную скотому Экскавация ДЗН расширена, появляется краевая экскавация ДЗН III далекозашедшая Граница ПЗ с носовой стороны (или концентрически) находятся менее чем в 15° от точки фиксации. К этой стадии относят также случаи с сохранившимся только на периферии участком ПЗ при отсутствии центрального зрения Краевая субтотальная экскавация ДЗН IV терминальная Утрата предметного зрения Экскавация тотальная Разделение непрерывного глаукомного процесса на 4 (четыре) стадии носит условный характер. При определении стадии принимается во внимание состояния ПЗ и ДЗН. При глаукоме, развивающейся вследствие вторичной офтальмогипертензии на фоне воспалительного...

Критерии установления заболевания или состояния Критерии установления воспалительной (увеальной) глаукомы - периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; - структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; - типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС; - наличие воспалительного процесса или его последствий, вызвавших повышение ВГД и характерные для глаукомы структурные и функциональные изменения Критерии установления неоваскулярной глаукомы - периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; - структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; - типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС; - рубеоз радужки, новообразованные сосуды в УПК, наличие фиброваскулярной мембраны на поверхности радужки и в УПК; - наличие признаков ишемии сетчатки – кровоизлияния, мягкие экссудаты, неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки, зоны неперфузии по данным ОКТА и флюоресцентной ангиографии глаза; - наличие системного или офтальмологического заболевания, инициирующего ретинальную ишемию (СД, окклюзия центральной вены сетчатки и т.п.); Критерии установления флебогипертензивной глаукомы - выраженное расширение и извитость эписклеральных вен, открытый профиль УПК с заполнением кровью шлеммова канала; - периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; - структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; - типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС; Критерии установления факогенной глаукомы - наличие характерной для соответствующего подтипа факогенной глаукомы сочетанной патологии хрусталика с признаками дислокации, увеличения размера или нарушения его целостности; - периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; - структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; - типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС. Критерии установления медикаментозно-индуцированной (стероидной) глаукомы - периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуальной нормы; - структурные патологические изменения ДЗН и СНВС; - типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС; - наличие в анамнезе местной, периокулярной, внутриглазной или ингаляционной терапии кортикостероидами. Критерии установления посттравматической глаукомы - наличие в анамнезе глазной травмы с характерными биомикроскопическими...

3.1. Лечение воспалительной (увеальной) глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение Успешное лечение УГ требует адекватной одновременной терапии как воспалительного процесса, так и гипотензивного лечения. Как правило, основной целью должно быть подавление воспаления. Недостаточная терапия увеита во избежание развития стероидной гипертензии, может привезти к воспалительной трабекулопатии с еще большим повышением офтальмотонуса. При остром увеите с повышением ВГД только в периоды обострения офтальмотонус часто удается нормализовать курсом местной гипотензивной терапии. В случаях хронического воспалительного процесса с необходимостью терапии высокими дозами системных кортикостероидов (H02A), рекомендовано подключение иммунодепрессантов (L04A), которые будут контролировать воспаление и позволят использовать более низкие дозы системных кортикостероидов (H02A). Кортикостероиды пролонгированного действия в виде инъекционных форм или имплантов (S01BA) следует применять с осторожностью из-за возможности развития длительной неконтролируемой стероидной офтальмогипертензии. В то же время, лечение увеита должно быть агрессивным, направленным на скорейшее купирование воспаления и достижение ремиссии, поскольку недостаточная терапия с целью избежать стероидного повышения ВГД, может усугубить неблагоприятные симптомы длительного воспаления и ухудшить исход заболевания (6,27). В терапии увеальной глаукомы следует учитывать ряд особенностей: применяемые при первичной глаукоме препараты в случае снижения ВГД на фоне воспалительной реакции могут демонстрировать различную эффективность. В настоящее время нет достоверных исследований сравнительной гипотензивной эффективности различных средств при увеальной глаукоме, однако, описаны относительные противопоказания к их применению. Рекомендуется снижение уровня ВГД всем пациентам со УГ с целью предотвращения прогрессирования ГОН [36, 72, 73, 2, 74, 75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента [2]. До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, стадии...

АГО – антиглаукомная операция АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВГ – вторичная глаукома ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГОН – глаукомная оптическая нейропатия ДЗН – диск зрительного нерва ИКА – ингибиторы карбоангидразы ИФА – иммуноферментный анализ КМО – кистозный макулярный отек ЛИ – лазерная иридотомия/иридэктомия ЛС – лекарственное средство МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование НВГ – неоваскулярная глаукома НРП – нейроретинальный поясок ОКТ – оптическая когерентная томография (оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора) ПГ – аналоги простагландинов ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия ПЗ – поле зрения ПЛК – панретинальная лазеркоагуляция сетчатки ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома ПЭРГ – паттерн электроретинограмма САП – стандартная автоматизированная периметрия СНВС – слой нервных волокон сетчатки СОЭ – скорость оседания эритроцитов УГ – увеальная глаукома УЗИ – ультразвуковое исследование УПК – угол передней камеры ФГГ – факогенная глаукома ФГГ – флебогипертензивная глаукома ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФЭК – факоэмульсификация катаракты ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦВС – центральная вена сетчатки ЦВС – центральная вена сетчатки ЦТР – толщина роговицы в центральной оптической зоне Э/Д – отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН ЭКГ – электрокардиография ЭХОКГ – эхокардиография сердца HBsAg – поверхностный антиген вирусного гепатита B HCV – вирус гепатита С IL-1 – интерлейкин 1 ISNT (inferior, superior, nasalis, temporalis / нижний, верхний, назальный, темпоральный) – правило офтальмоскопической оценки состояния НРП при диагностике глаукомы MD – среднее отклонение по шкале Хамфри PSD – стандартное отклонение паттерна Pt – показатель тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г Pо – истинный уровень внутриглазного давления TGF-β – трансформирующий фактор роста бета VEGF – фактора роста эндотелия сосудов

1.1.1. Эпидемиология воспалительной (увеальной) глаукомы Распространенность глаукомы при воспалительных заболеваниях глазного яблока колеблется от 10% до 20% [8-10, 109]. На данный фактор оказывает важное влияние длительность воспалительной патологии: частота развития глаукомы при увеите через 1 и 5 лет составляет 6% и 11% соответственно, увеличиваясь через 10 лет до 22% [11]. Распространенность УГ коррелирует с возрастом, а также с этиологией и характером течения воспалительного процесса. Считается, что увеит реже встречается в очень молодом и пожилом возрасте, однако именно эти группы более склонны к повышению ВГД [12, 13]. Среди пациентов с увеитом старше 60 лет повышение офтальмотонуса может достигать 30% [14]. Другие факторы, такие как хроническое течение увеита и поражение преимущественно переднего сегмента также способствуют повышению риска офтальмогипертензионного симптома [11, 15]. 1.1.2. Эпидемиология неоваскулярной глаукомы Уровень распространенности НВГ составляет порядка 3,9%, хотя точные данные по общей заболеваемости и распространенности отсутствуют [143]. Наиболее распространенными состояниями, связанными с НВГ, являются окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС), пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), и ряд других состояний, включающих глазной ишемический синдром и опухоли. Примерно 36% НВГ возникает после окклюзии ЦВС, 32% – при ПДР и 13% – после обструкции сонной артерии [144, 145]. Учитывая ретинальную ишемию, как ведущий этиологически компонент, НВГ больше распространена у пожилых пациентов, имеющих значительные сердечно-сосудистые факторы риска, такие как гипертония, диабет, дислипидемия и курение в анамнезе. В отличие от окклюзии ЦВС, при которой типичная НВГ возникает в течение 3 месяцев от начала ишемической окклюзии (так называемая «100-дневная глаукома»), формирование гипоксии и ишемии при диабетической ретинопатии происходит относительно медленно. Основными факторами, вызывающими сосудистые осложнения при СД, являются хроническая гипергликемия и ишемия-реперфузия, выработка большого количества неоваскулярных факторов, дисбаланс между процессами проангиогенеза и антиангиогенеза. В условиях гипоксии и ишемии этот баланс нарушается, смещаясь к несбалансированной активации VEGF, сопровождающейся активацией, пролиферацией и миграцией эндотелиальных клеток, перицитов и иммунных клеток, что стимулирует ангиогенез и способствует...

1.6.1. Клиническая картина воспалительной (увеальной) глаукомы Изменение внутриглазного давления на фоне воспаления возможно от гипотонии до гипертензии. Повышение ВГД при увеите отличается от повышения ВГД при других заболеваниях тем, что у одних оно может быть кратковременным, а у других – хроническим. Повышение ВГД наблюдается во время эпизода обострения увеита, на фоне хронического вялотекущего воспалительного процесса, в отдаленном периоде вследствие стероидной терапии. Глаукомная оптическая нейропатия может развиваться либо из-за хронического повышения ВГД, либо из-за высокой частоты повторяющихся кратковременных эпизодов офтальмогипертензии [18, 19, 1, 14]. Кинические проявления основного заболевания (увеита) зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности, течения, а также от клинической формы системного заболевания [20]. Пациенты могут предъявлять жалобы на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При остром воспалительном процессе – на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, изменения цвета радужки, размеров и формы зрачка. При увеите срединной и задней локализации – на вспышки, выпадение фрагментов поля зрения, микро- и макропсии, искажение предметов, нарушение восприятия цветов. Для клинических проявлений основного воспалительного процесса характерны перикорнеальная/смешанная инъекция, «запотелость» эндотелия, преципитаты на задней поверхности роговицы (мелкие «пылевидные» при негранулематозном воспалении, средние и крупные «сальные» – при гранулематозном). По мере стихания воспалительного процесса происходит уменьшение преципитатов в диаметре, появление их четкой границы, отложение пигмента или резорбция [20, 21]. Также следует обращать внимание на экссудативный клеточный выпот во влагу передней камеры, гипопион, гифему, изменения в радужке (отек стромы, расширение собственных сосудов и развитие новообразованных). При гранулематозном воспалении могут образовываться узелки Кеппе (по краю зрачка) и Бусакка (в средней зоне радужки и углу передней камеры) [22-24]. Возможно формирование передних синехий в УПК (при организации фибринового экссудата) и задних синехий между радужкой и хрусталиком вплоть до заращения зрачка с образованием зрачковой мембраны. Возможно появление клеточной и экссудативной реакции в передних отделах стекловидного тела (у пациентов с...

2.1.1. Воспалительная (увеальная) глаукома. Жалобы и анамнез. Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики лечения [19][128]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: 1. При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется обратить внимание на наличие факторов риска возникновения и прогрессирования воспалительного процесса глазного яблока, а также особенностей семейного анамнеза, общего и офтальмологического статуса, наличие/отсутствие системных и инфекционных заболеваний, аллергических реакций и непереносимости лекарственных препаратов, частоту и длительность применения используемых лекарственных средств с изучением соответствующей медицинской документации и оценкой влияния зрительных функций на повседневную жизнь и виды деятельности [3, 2]. 2. Возможные жалобы со стороны органа зрения, связанные с основным воспалительным заболеванием: покраснение, светобоязнь, боль, нарушение аккомодации, снижение и/или затуманивание зрения, плавающие помутнения, «вспышки» света, молнии, искажение линий, выпадение поля зрения, нарушение восприятия цветов, изменение цвета радужки, размеров и формы зрачка. 3. При опросе следует обращать внимание на боли в суставах, мышцах и спине, появление высыпаний на коже, поражение ногтей, наличие язвочек в полости рта и/или гениталий, онемение в кончиках пальцах, головные боли и их характер, шум и/или звон в ушах, нарушения слуха, кашель (не обусловленный курением и простудными заболеваниями), поседение и выпадение волос, витилиго, ночную полиурию, субфебрилитет, наличие тромбофлебита. 4. Наличие/отсутствие операций и травм органа зрения 5. Следует уточнить наличие общих заболеваний, установленных специалистами. 2.1.2. Неоваскулярная глаукома. Жалобы и анамнез. Рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на верификацию диагноза и выбор тактики лечения [3, 19, 1, 2, 145]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: 1. При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется обратить внимание на наличие факторов риска возникновения ретинальной ишемии НВГ, а также особенностей семейного анамнеза, общего и офтальмологического статуса [3, 2]. 2....

2.2.1. Воспалительная (увеальная) глаукома. Физикальное обследование. Специфических признаков УГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. Рекомендуется направление пациентов с УГ и сопутствующими системными заболеваниями на консультацию к профильным специалистам с целью уточнения системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента [2, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор профиля специалиста (врач-ревматолог, врач-невролог, врач-дерматовенеролог, врач-пульмонолог, врач-гематолог, врач-терапевт, врач-кардиолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-акушер-гинеколог, врач-гастроэнтеролог, врач-педиатр, врач-стоматолог) определяется в зависимости от наличия у пациента предполагаемого системного заболевания и риска системных осложнений. 2.2.2. Неоваскулярная глаукома. Физикальное обследование. Специфических признаков НВГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. 2.2.3. Флебогипертензивная глаукома. Физикальное обследование. Специфических признаков ФГГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. 2.2.4. Факогенные глаукомы. Физикальное обследование. Специфических признаков факогенных глауком, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. 2.2.5. Медикаментозно-индуцированная (стероидная) глаукома. Физикальное обследование. Специфических признаков стероидной глаукомы, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. 2.2.6. Посттравматическая глаукома. Физикальное обследование. Специфических признаков посттравматической, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

2.3.1. Воспалительная (увеальная) глаукома. Лабораторные диагностические исследования. Диагностических критериев УГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. Рекомендуется для диагностики воспалительной патологии выполнить общий (клинический)анализ крови развернутый, исследование скорости оседания эритроцитов, анализ крови биохимический общетерапевтический (включающий исследование уровня глюкозы, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), исследование уровня общего билирубина и фракций (исследование уровня свободного и связанного билирубина), исследование уровня креатинина, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, ВИЧ (A26.06.048, A26.06.048), HBsAg (A26.06.036), HCV (A26.06.041.002), общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с неинфекционными увеитами с целью оценки общего статуса, исключения инфекционного генеза увеита, а также при планировании и изменении тактики ведения пациента [28, 20, 280]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с неинфекционными увеитами при наличии показаний назначение дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования (определение антигена HLA-B27 и HLA-B51 методом проточной цитофлуориметрии, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, определение содержания ревматоидного фактора в крови) для выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента [20, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 2.3.2. Неоваскулярная глаукома. Лабораторные диагностические исследования. Диагностических критериев НВГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. 2.3.3. Флебогипертензивная глаукома. Лабораторные диагностические исследования. Диагностических критериев ФГГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует. При эндокринной офтальмопатии – может быть повышение или снижение уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, повышение уровня антител к тиреопероксидазе. 2.3.4. Факогенные глаукомы. Лабораторные...

2.4.1. Воспалительная (увеальная) глаукома. Инструментальные диагностические исследования. Рекомендуется визометрия всем пациентам с УГ при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [31, 2, 27, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с УГ с целью определения сопутствующих аномалий рефракции и возможности их нейтрализации для проведения статической периметрии [3, 2, 33-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: исследование проводят в условиях коррекции аномалии рефракции очками или контактными линзами (при интактном переднем отрезке глаза), предусмотрена пресбиопическая поправка, соответствующая возрасту пациента, с помощью установки линзы из пробного набора стекол (с прозрачным ободком для исключения погрешностей) в специальное удерживающее устройство, включенное в конструкцию периметра, или в очках для близи при их наличии у пациента. Нейтрализация любой̆ аномалии рефракции имеет решающее значение для точности проведения периметрии. Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с УГ и подозрением на данное заболевание для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения [36, 3, 18, 25, 2, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Базовым методом измерения уровня ВГД, принятым в Российской̆ Федерации, является тонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. (тонометр внутриглазного давления ТГД-01). Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД с использованием тонометра Гольдмана (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной̆ линейки Нестерова-Егорова для тонометра внутриглазного давления (по Маклакову) грузом 10 гр. Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый̆ метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый̆ метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов [19, 38-42]. Транспалпебральный бимануальный пальпаторный метод тонометрии может использоваться при воспалительных заболеваниях глаз в фазе обострения....

2.5.1. Воспалительная (увеальная) глаукома. Иные диагностические исследования. При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или Центра медицинского офтальмологического. Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями, с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни (подозрение на глаукому, начальная стадия). На развитой стадии заболевания морфофункциональные поражения и их динамика находятся в приблизительном равновесии. На далекозашедшей стадии функциональные изменения преобладают и являются мишенью мониторинга ГОН. Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия всем пациентам с УГ и подозрением на глаукому с целью уточнения результатов тонометрических исследований [65-67]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Нормальное распределение показателя ЦТР во взрослой популяции составляет 473-597 мкм (среднее - 540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481-520 мкм), средние (521-560 мкм) и толстые (>561 мкм), и учитывать связанный с этим риск [66-68]. Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности и не может быть выполнено корректно у пациентов с выраженными изменениями роговицы. Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока пациентам с увеитом и недостаточной прозрачностью оптических сред, а также со склероувеитом или сопутствующими изменениями орбиты при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки внутриглазных и орбитальных изменений [24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Рекомендуется проведение медицинской реабилитации пациентов с ВГ с целью сохранения зрительных функций и решения вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальных вмешательствах по показаниям [18, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется амбулаторное наблюдение врачом-офтальмологом не менее 1 месяца всех пациентов с ВГ после выполнения хирургического вмешательства с целью контроля за состоянием уровня ВГД, состоянием функциональных показателей, профилактики и лечения возможных послеоперационных осложнений [18, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций после операции определяется индивидуально. Реабилитация улучшает качество жизни, связанное со зрением, у пациентов с ВГ. Мультидисциплинарный подход повышает эффективность лечения и реабилитации у пациентов с ВГ. Рекомендуется массаж глазного яблока с индивидуально рассчитанной кратностью и продолжительностью всем пациентам с ВГ после АГО при выявлении признаков рубцевания вновь созданных путей̆ оттока с целью восстановления пассажа ВГЖ и снижения уровня ВГД. Процедуры выполняются в условиях процедурных кабинетов. Продолжительность определяется индивидуально, однако, при отсутствии эффективности от 3-4 процедур рассматривают иные методы снижения ВГД [267]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется ревизия (нидлинг) фильтрационной̆ подушечки с индивидуально рассчитанной кратностью всем пациентам с ВГ после АГО при выявлении признаков рубцевания вновь созданных путей̆ оттока с целью восстановления пассажа ВГЖ и снижения уровня ВГД. Процедуры выполняются в условиях процедурных кабинетов или операционных. Продолжительность определяется индивидуально, однако, при отсутствии эффективности от 3-4 процедур рассматривают иные методы снижения ВГД [267]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием врача офтальмолога (В01.029.001, B01.029.002) пациентов с ВГ с целью раннего выявления повышенного ВГД при обострении системного заболевания или травматическом повреждении [3, 2, 37]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: у пациентов, находящихся на медикаментозной терапии, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на лечение глаукомы; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапии глаукомы. Пациентам после хирургических вмешательств оценивают функциональный и гипотензивный эффект операции, корректируют послеоперационное лечение (антимикробное, противовоспалительное, репаративное и др.), осуществляют контроль и лечение другой офтальмологической патологии. У пациентов с наличием фильтрационной подушки должны оцениваться ее высота, ширина, наличие истончения ее стенки, васкуляризации, инкапсулирования, активной фильтрации и инфицирования. Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, нарушенная темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Частота осмотров зависит от этиологии, тяжести и потенциального течения системного воспалительного процесса или травмы, наличия и риска развития осложнений, а также проводимого лечения. После достижения целевого ВГД офтальмологическое обследование проводится 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее при стабильном состоянии 1 раз в 3 месяца в течение года, затем – каждые 6 месяцев. После отмены системной терапии мониторинг следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в течение как минимум 3 лет, так как в этот период наблюдается большинство случаев рецидива воспалительного процесса.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь при ВГ оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Лечение (лазерные вмешательства, медикаментозное консервативное или физиотерапевтическое лечение) проводится в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или круглосуточного стационара. Показанием для госпитализации пациентов со ВГ в медицинскую организацию является : Плановая: необходимость выполнения оперативного лечения ВГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения для компенсации повышенного ВГД при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара ; проведение углубленного обследования, медикаментозного и/или лазерного лечения (при невозможности их проведения в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара). Неотложная: необходимость выполнения оперативного лечения ВГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения при высоком («с») уровне внутриглазного давления и невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара при наличии угрозы быстрой потери зрительных функций. Показания к выписке пациента из медицинской организации : завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях (включая достигнутую нормализацию уровня ВГД или купирование болевого синдрома при терминальной болящей глаукоме); отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию составляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую...

Прогноз во многом определяется этиопатогенетической формой заболевания. Предикторами хорошего функционального прогноза являются легкое течение воспалительного процесса в глазу, а также своевременное назначение местной и системной терапии. Предикторами низкого функционального прогноза являются: тяжелое течение или персистирующая активность и развитие осложнений увеита, резистентность к проводимой терапии, длительное течение заболевания.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской̆ помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской̆ помощи. Таблица 10.1 – Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при вторичной глаукоме № Критерии качества Оценка выполнения 1. Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Да/Нет 2. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 4. Выполнена визометрия Да/Нет 5. Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия Да/Нет 6. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 7. Выполнена гониоскопия Да/Нет 8. Выполнено назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Таблица 10.2 – Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при вторичной глаукоме № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 2. Выполнена визометрия Да/Нет 3. Выполнена компьютерная периметрия Да/Нет 4. Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Да/Нет 5. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 6. Выполнена гониоскопия Да/Нет 7. Проведено лечение противоглаукомными препаратами и миотическими средствами и/или лазерное лечение и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Антонов А.А., к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Москва Астахов С.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова», ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Санкт-Петербург Брежнев А.Ю., к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница - Офтальмологический центр», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Курск Бржеский В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Газизова И.Р., д.м.н., ФГБНУ ИЭМ «Медицинский научный центр», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Санкт-Петербург Голубев С.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем» РАН, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Москва Догадова Л.П., к.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный офтальмолог ДФО, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Владивосток Егоров Е.А., д.м.н., профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова» МЗ РФ, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Еричев В.П., д.м.н., профессор, ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Москва Иванова Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой глазных болезней «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России», Симферополь Журавлева А.Н., к.м.н., научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в библиотеку Cochrane , базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных и зарубежных медицинских журналах по данной тематике с глубиной поиска не менее 10 лет. Уровни достоверности доказательств представлены в соответствии с методическими рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Предварительная версия настоящих рекомендаций была рецензирована независимыми экспертами, с целью доступности для понимания интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались членами рабочих групп ООО «Российское общество офтальмологов-глаукоматологов», ООО «Общество офтальмологов России» и ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», а вносимые изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то учитывались причины отказа. Были получены комментарии врачей-офтальмологов первичного звена о доходчивости изложения рекомендаций и их оценка значимости рекомендаций, как рабочего инструмента в повседневной клинической практике. Для окончательной редакции и контроля качества исполнения рекомендации повторно проанализированы членами рабочих групп, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Специалисты в области организаций здравоохранения и общественного здоровья Ординаторы по специальности «Офтальмология» (31.08.59) и научно-педагогические кадры (аспиранты) по направлению подготовки «Клиническая медицина» (31.06.01), профиль – «Глазные болезни» (14.01.07) Студенты медицинских Высших учебных заведений Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств. Уровень достоверности доказательств Расшифровка Определение уровней...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) (принята 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, 1990 г.). «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 12.01.1998 г. № 3). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.05.1997 г. № 170. «О направлении перечня добавленных и исключенных рубрик МКБ-10». Письмо Министерства здравоохранения РФ от 05.12.2014 г. № 13-2/1664. Обновления МКБ-10 к 2024 г. URL: https://mkb-10.com/updates/ (дата обращения: 29.08.2022). Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ( с изменениями на 8 августа 2024 года) от 21.11.2011 г. № 323-Ф3. Федеральный закон «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (с изменениями на 11.06.2021 года) от 25.12.2018 г. № 489 ФЗ. Приказ Минздрава России от 25.02.2022 N 114н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2022 N 68043) «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (с изменениями на 31 октября 2017 года). Приказ Министерства здравоохранения РФ 23.03.2012 г. № 252н. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (с изменениями на 1 февраля 2022 года). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 г. № 902н. «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (с изменениями...

Рис. Алгоритм ведения пациента с глаукомой первичной открытоугольной (Цит. по Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2019: 384)

Пациенты с ПОУГ должны быть информированы, что точный диагноз, а также возможность определения прогрессирования заболевания будут установлены с помощью комплекса современных методов исследования. Преимущества и риски применения каждого из методов лечения должны быть обсуждены с пациентом. Ниже представлена памятка для пациента с установленным диагнозом ПОУГ. Что такое ГЛАУКОМА? ГЛАУКОМА – это группа хронических заболеваний глаз, возникающих преимущественно у лиц старше 40-50 лет, основным проявлением которых является повышение уровня внутриглазного давления, приводящее к постепенному повреждению зрительного нерва и, как следствие, появлению дефектов в поле зрения («боковом» зрении) и понижению остроты зрения вплоть до полной слепоты. Как проявляется ГЛАУКОМА? Каковы симптомы заболевания? ГЛАУКОМА развивается постепенно, часто протекает без каких-либо проявлений, и именно в этом заключается ее опасность. Иногда признаками ГЛАУКОМЫ могут быть: периодическое «затуманивание» зрения; появление радужных кругов вокруг источника света, не исчезающих при усиленном мигании или протирании глаза; исчезновение четкости контуров при рассматривании различных предметов; ощущение «тяжести» или боли в глазу; появление «сетки» перед глазом; затруднение работы на близком расстоянии (например, чтение); необходимость частой̆ смены очков; сложность ориентации в темноте. Также возможны головные боли, главным образом, в надбровных дугах и височных областях. В более поздних стадиях появляются сужения полей̆ зрения с носовой стороны. Указанные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, не связанных с ГЛАУКОМОЙ, но их возникновение всегда должно служить поводом для срочного обращения к офтальмологу Если я хорошо вижу, значит у меня нет ГЛАУКОМЫ? ГЛАУКОМА – коварное заболевание, которое на начальных этапах протекает бессимптомно. Поэтому, независимо от того, есть у Вас жалобы или нет, Вы должны обязательно, в порядке диспансеризации, ежегодно проходить профилактическое обследование у офтальмолога с обязательным измерением уровня ВГД и осмотром глазного дна. Объем исследований определяет врач. Каковы факторы риска, увеличивающие вероятность заболевания ГЛАУКОМОЙ? Факторы риска не являются непосредственной причиной заболевания ГЛАУКОМОЙ, но увеличивают вероятность ее возникновения. К ним относятся: возраст: ГЛАУКОМА обычно развивается у людей после 40 лет;...

Приложение Г1. Шкала вероятности повреждения ДЗН (DDLS, Disk Damage Likelihood Scale) для оценки и зарисовки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой Название на русском языке: Шкала вероятности повреждения ДЗН для оценки и зарисовки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой Оригинальное название (если есть): DDLS, Disk Damage Likelihood Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Spaeth G.L., Henderer J., Liu C. et al. The disc damage likelihood scale: reproducibility of a new method of estimating the amount of optic nerve damage caused by glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:181-5; Cheng K., Tatham A.J. Spotlight on the Disc-Damage Likelihood Scale (DDLS). Clin Ophthalmol. 2021;15:4059-4071. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: оценка изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой Содержание (шаблон): используемые параметры: размер ДЗН, соотношение размеров нейроретинального пояска (НРП) к размеру ДЗН Стадия по шкале DDLS Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Стадия по шкале DDLS Примеры Для малого диска 2,00 мм Зрительный нерв 1,25 мм Зрительный нерв 1,75 мм Зрительный нерв 2,25 мм 1 >0,5 >0,4 >0,3 0а 2 0,4-0,49 0,3-0,39 0,2-0,29 0б 3 0,3-0,39 0,2-0,29 0,1-0,19 1 4 0,2-0,29 0,1 – 0,19 270° 7а 10 0 в секторе от 181° до 270° 0 в секторе >270° - 7б Ключ (интерпретация): сначала определяют размеры ДЗН (по шкале щелевой лампы с использованием специальных коэффициентов перерасчета: при увеличении линзы в +60 Д полученный результат умножают на 0,88, при линзе +78 Д – на 1.2, при увеличении линзы в +90 Д – на 1,63), затем определяют размеры и конфигурацию НРП. Патологическими считаются ДЗН, которые по шкале DDLS соответствуют 4 стадии и выше. Пояснения. Клиническое исследование ДЗН остается важным компонентом диагностики и мониторинга глаукомы. Шкала DDLS обеспечивает надежный метод клинической градации глаукомных изменений ДЗН, с более высокой степенью воспроизводимости по сравнению с классическим измерением соотношения размера экскавации к диаметру ДЗН.