Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

Амиодарон** (Ам**) – Антиаритмический препарат, класс III, который имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов (C01: Препараты для лечения заболеваний сердца), с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита). Дезэтиламиодарон (ДЭАм) – активный метаболит Ам**, который оказывает прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы (ЩЖ). Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы – это нарушения функции ЩЖ, развившиеся на фоне приема амиодарона**. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) – снижение продукции гормонов ЩЖ, развившееся на фоне приема Ам**. Манифестный гипотиреоз – гипотиреоз, который подтверждается высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (обычно выше 10 мМЕ/Л) и значениями свободного тироксина (СТ4) ниже нормы. Субклинический гипотиреоз – гипотиреоз, который подтверждается, повышенным значением ТТГ и нормальным значением СТ4. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ) – избыток гормонов ЩЖ (тиреотоксикоз), развившийся на фоне приема Ам**. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АиТ1) – тиреотоксикоз, который развивается в результате избыточного неконтролируемого синтеза тиреоидных гормонов из-за поступления больших количеств йода в ЩЖ пациентов, обычно уже имеющих один или несколько узлов в ЩЖ, размер которых превышает 1,5-2 см, или латентную болезнь Грейвса-Базедова (БГ). Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АиТ2) – тиреотоксикоз, который развивается вследствие ассоциированной с йодом и/или Ам деструкции ЩЖ и поступления в системный кровоток уже синтезированных в ней тиреоидных гормонов. Смешанный амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный сочетанием деструкции фолликулярного эпителия ЩЖ и гиперпродукции тиреоидных гормонов. Манифестный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован и повышены значения сывороточной концентрации СТ4 и/или свободного трийодтиронина (СТ3). Субклинический тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ супрессирован, а сывороточная концентрация СТ4 и СТ3. находится в пределах референсных значений. Острый эффект Вольфа-Чайкова – блокировка органификации йода в ЩЖ в ответ на поступление его избыточного количества, сопровождающаяся снижением продукции тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и повышением уровня ТТГ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ – метод диагностики с помощью ультразвуковых волн, позволяющий оценить размеры и структуру ЩЖ. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) – ультразвуковой метод визуализации тока крови, основанный на использовании эффекта Допплера. Сцинтиграфия ЩЖ – радиоизотопное исследование, принцип которого заключается в регистрации процесса накопления радиофармпрепарата (V09F: Радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний щитовидной железы) тканью ЩЖ и визуализации ответного излучения с помощью специального оборудования (гамма-камеры). Глюкокортикоиды (ГК) – группа лекарственных препаратов, сходных с естественными стероидными гормонами. Антитиреоидные препараты – группа лекарственных препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Тиреоидэктомия (ТЭ) – оперативное вмешательство, направленное на полное удаление ЩЖ. Радиойодтерапия – метод лечения с применением Натрия йодида [131I]. Плазмаферез – процедура механической фильтрации крови,...

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы – это нарушения функции ЩЖ, развившиеся на фоне приема Ам**. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз – это снижение функции ЩЖ (гипотиреоз), развившееся на фоне приема Ам**. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз – повышение концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови и их избыточное воздействие на органы и ткани (тиреотоксикоз), развившийся вследствие приема амиодарона**.

Этиологическим фактором развития амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ является приём Ам** – широко используемого Антиаритмического препарата, класс III. Ам** имеет электрофизиологические эффекты, присущие всем четырем классам антиаритмических препаратов (C01: Препараты для лечения заболеваний сердца), с наиболее выраженным эффектом III класса (удлинение потенциала действия кардиомиоцита). Ам** в 1985 году был одобрен FDA для лечения рецидивирующих жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма [1]. В настоящее время Ам** применяют для лечения различных наджелудочковых и желудочковых аритмий [2,3]. Ам** представляет собой производное бензофурана, молекула которого напоминает таковую основного гормона ЩЖ – тироксина (рис.1). Каждая молекула Ам** содержит 2 атома йода, что составляет примерно 37% ее молекулярного веса [4-6]. Прием 200-600 мг Ам** в день приводит к поступлению в циркуляторное русло от 7 до 21 мг свободного йода, что превышает суточную потребность в йоде (150-250 мкг) в 40-140 раз. Ам** и, в большей степени, его активный метаболит ДЭАм, оказывают прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ [7]. Кроме того, и Ам**, и ДЭАм, обладают способностью к накоплению в различных тканях и органах: в основном, в жировой ткани, печени, легких, и, в меньшей степени, в сердце, почках, мышцах и ЩЖ [8]. Оба, Ам** и ДЭАм, длительно сохраняются в организме (период полу-жизни составляет в среднем 52,6±23,7 и 61,2±31,2 дня, соответственно) [8,9], при этом при ожирении клиренс дополнительно снижается на 22%, а у лиц старше 65 лет – на 46% [10]. Такие особенности метаболизма лекарственного препарата приводят к тому, что и Ам**, и его метаболит ДЭАм, длительно сохраняются в циркуляции после прекращения лечения [4,11], а значение соотношения ДЭАм/Ам**, по мнению некоторых исследователей, может быть использовано в качестве предиктора того или иного варианта развития нарушения функции ЩЖ. Так, повышение соотношения ДЭАм/Ам характерно для развития АиТ, а его снижение для развития АиГ [12]. У большинства людей (около 80%), получающих Ам**, нарушения функции ЩЖ не развиваются в течение всего периода лечения [13]. Однако терапия Ам** может приводить к развитию как АиГ, так и АиТ [5,14,15-18]. Рис. 1 Химическая формула амиодарона**, дезэтиламиодарона и тиреоидных гормонов [5] Наиболее известный патогенетический механизм развития АиГ заключается в том, что ЩЖ, пораженная аутоиммунным процессом, в условиях хронического поступления йода в большом количестве, не способна к ускользанию от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате, продукция тиреоидных гормонов снижается и развивается гипотиреоз. Более того, имеются данные о том, что значительное поступление йода может нарушать его органификацию даже в нормальной ЩЖ [19]. Кроме перечисленных, к факторам, повышающим риск развития йод-индуцированного гипотиреоза, относят также наличие в анамнезе гемитиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба, лечения гипертиреоза, талассемии (тиреоидный гемосидероз) и хронической болезни почек [20]. Что касается срока развития АиГ после начала терапии Ам**, то он варьирует от нескольких недель до 39 месяцев [21]. Несмотря на то, что АиГ может быть обнаружен у пациентов с неизмененной ЩЖ, наличие предсуществующего хронического аутоиммунного тиреоидита значительно увеличивает риск его развития. Кроме того, АиГ чаще развивается у женщин и лиц...

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2) Другие формы тиреотоксикоза (E05.8)

Амиодарон-индуцированную дисфункцию ЩЖ разделяют на амиодарон-индуцированный гипотиреоз и амиодарон-индуцированнный тиреотоксикоз. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз классифицируется на АиТ1, АиТ2 и смешанный тип амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Критерии установления диагноза/состояния: при установке диагноза манифестного амиодарон-индуцированного гипотиреоза необходимо использовать следующие критерии [26,32]: Повышение значения ТТГ в крови (обычно выше 10 мМЕ/л) Низкие значения свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови. При установке диагноза субклинического амиодарон-индуцированного гипотиреоза необходимо использовать следующие критерии [26,32]: Повышение ТТГ в крови выше нормы (обычно в диапазоне от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л), УровеньСТ4 сыворотки крови в пределах референсных значений. При установке диагноза манифестного амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходимо использовать следующие критерии [ссылка]: Супрессированный уровень ТТГ в крови Высокое значение сывороточной концентрации СТ4 сыворотки крови и/или СТ3 в крови. При установке диагноза субклинического амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходимо использовать следующие критерии [26]: Супрессированный уровень ТТГ в крови Нормальная концентрация СТ4 сыворотки крови и СТ3 в крови

3.1 Консервативное лечение амиодарон-индуцированного гипотиреоза Назначение левотироксина натрия** рекомендуется всем пациентам с манифестным АиГ с целью купирования его проявлений. Рекомендуемый уровень ТТГ на фоне терапии: в диапазоне верхней трети нормальных значений или немного выше нормы (ниже 10 мМЕ/л). [21,26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Заместительную терапию левотироксином натрия** назначают всем пациентам с манифестным гипотиреозом, стремясь к уровню ТТГ в диапазоне верхней трети нормальных значений, или даже немного выше нормы (но ниже 10 мМЕ/л). Следует заметить, что пациенты с АиГ для нормализации сывороточной концентрации ТТГ, нередко нуждаются в более высоких дозах левотироксина натрия**. Этот феномен связывают со способностью Ам** ингибировать превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, поэтому на фоне заместительной терапии левотироксином натрия** допускаются слегка повышенные значения СТ4, но при нормальных значениях ТТГ [26]. При наличии субклинического гипотиреоза левотироксин натрия** обычно не назначают (за исключением отдельных случаев), но при этом контролируют сывороточную концентрацию ТТГ и СТ4 каждые 4-6 месяцев в связи с риском развития манифестного гипотиреоза. С другой стороны, известно о восстановлении эутиреоза после отмены Ам** у части пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ [63]. В целом, заместительная терапия АиГ не отличается от терапии гипотиреоза, вызванного другими причинами. Ам** не отменяют, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [21]. В случае прекращения терапии Ам**, левотироксин натрия** может быть отменен или его доза уменьшена, в связи с тем, что у 50% пациентов восстанавливается эутиреоз в течение последующих 2-3 мес. [24]. Не рекомендуется назначение левотироксина натрия** большинству пациентов с субклиническим гипотиреозом, но, в связи с возможным прогрессированием субклинического гипотиреоза в манифестный, в этих случаях следует оценивать функцию ЩЖ каждые 4-6 месяцев [21,26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Не рекомендуется отменять Ам** пациентам с АиГ, если он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [21,26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2...

Ам – амиодарон АиТ – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз АиТ1 – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа АиТ2 – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа АиГ – амиодарон-индуцированный гипотиреоз БГ – болезнь Грейвса-Базедова ГК – глюкокортикоиды Д1 – дейодиназа 1 Д2 – дейодиназа 2 ДЭАм – дезэтиламиодарон рТТГ – рецептор тиреотропного гормона СТ3 – свободный трийодтиронин СТ4 – свободный тироксин Т3 – трийодтиронин Т4 – тироксин рТ3 – реверсивный трийодтиронин ТТГ – тиреотропный гормон ТЭ – тиреоидэктомия УЗИ – ультразвуковое исследование ЩЖ – щитовидная железа ЦДК – цветное допплеровское картирование

Распространенность манифестного АиГ варьирует от 5 до 11% [23-25]. Субклинический гипотиреоз, по данным тех же исследований, обнаруживается у 20-26% пациентов, получающих хроническую терапию Ам** [26]. У жителей Санкт-Петербурга, находившихся на длительном лечении Ам**, распространенность манифестного АиГ оказалась сопоставимой с европейской популяцией – 9% [27]. АиТ чаще развивается в йоддефицитных регионах. Кроме того, в отличие от АиГ, он встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Как правило, АиТ обнаруживают через несколько месяцев после лечения Ам**, однако, он может развиваться в любые сроки от начала терапии и даже спустя месяцы после его отмены [5,11].

Симптомы АиГ аналогичны таковым при гипотиреозе любой другой этиологии. Следует помнить, однако, что Ам** назначают пациентам, уже имеющим нарушенную функцию левого желудочка, а некоторые проявления гипотиреоза (снижение переносимости физических нагрузок, одышка, и т.д.) напоминают симптомы застойной сердечной недостаточности и, таким образом, могут быть неправильно расценены как ее прогрессирование. Как Ам**, так и недостаток тиреоидных гормонов, способны удлинять интервал QT, и приводить к развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», но в меньшей степени, чем такие препараты, применяемые для лечения нарушений ритма сердца, как соталол**[1]. Клинические проявления АиТ разнообразны и, в целом, аналогичны симптомам тиреотоксикоза, вызванного любой другой причиной. Однако, следует учитывать, что вследствие наличия у Ам** бета-блокирующего эффекта, симптомы тиреотоксикоза, обусловленные активацией симпатической нервной системы (тремор, потливость, тахикардия), могут отсутствовать [28]. Чаще других симптомов, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела. Типичным для АиТ также считают ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, нарушений ритма сердца, или появление новых аритмий, особенно суправентрикулярных [24,29,30]. У пациентов, получающих варфарин**, АиТ может приводить к повышенной чувствительности к препарату, требующей уменьшения его дозы [31]. Еще одной особенностью АиТ является очень высокий уровень тиреоидных гормонов при умеренно выраженных клинических проявлениях. Течение АиТ может быть бессимптомным, и заболевание, таким образом, выявляют случайно, при плановом обследовании.

Жалобы при амиодарон-индуцированном гипотиреозе: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение, одышка при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. В анамнезе – прием Ам**. Жалобы при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе: учащенное сердцебиение, снижение веса, появление или учащение пароксизмов фибрилляции предсердий, увеличение количества разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, нарастание слабости, утомляемости, снижение толерантности к физической нагрузке, мышечную слабость, учащение приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца. В некоторых случаях жалобы, связанные с активацией симпато-адреналовой системы, могут отсутствовать из-за бета-блокирующего эффекта Ам**. Также, пациент может отмечать значимое уменьшение потребности в варфарине**. В анамнезе наличие приёма Ам** на момент диагностики или за год до появления симптомов тиреотоксикоза. Известно, что АиТ может развиться не только на фоне терапии Ам**, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после отмены Ам** [11]. Отличить АиТ у пациента с латентной БГ (АиТ1) от деструктивного тиреоидита (АиТ2) в отсутствие таких клинических синдромов, как офтальмопатия (иногда претибиальная микседема и, еще реже, акропатия), чрезвычайно сложно, так как симптомы собственно тиреотоксикоза не отличаются. В определенной степени в дифференциальной диагностике помогает тот факт, что АиТ1, в отличие от АиТ2, развивается в более короткие сроки после начала терапии Ам** [34].

При физикальном осмотре при амиодарон-индуцированном гипотиреозе у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: сухая и бледная кожа, общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика. ЩЖ при пальпации нормального размера или увеличена, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, могут пальпироваться узлы. При физикальном осмотре пациента с АиТ1 часто выявляют зоб, при аускультации ЩЖ может выслушиваться сосудистый шум, также могут быть проявления инфильтративной офтальмопатии, редко – претибиальная микседема, ещё реже – акропатия; если причиной АИТ 1 типа является автономный тиреотоксикоз, то при её пальпации обнаруживают узел (узлы). При физикальном осмотре пациента с АиТ 2 типа ЩЖ, как правило, не увеличена, консистенция её мягко-эластичная, при аускультации ЩЖ сосудистый шум отсутствует, нет проявлений инфильтративной офтальмопатии.

Пациентам, получающим терапию Ам**, при наличии симптомов и синдромов, подозрительных на АиГ, для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение исследования уровня ТТГ в крови и исследование уровня СТ4 сыворотки крови [26]. Диагноз манифестного АиГ подтверждается значением ТТГ, превышающим верхнюю границу нормы (обычно выше 10 мМЕ/л) и низкими значениями СТ4. Диагноз субклинического АиГ устанавливают, если ТТГ выше нормы (обычно в диапазоне от верхней границы нормы до 10 мМЕ/л), а СТ4 в пределах референсных значений [26,32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам, получающим терапию Ам**, при наличии симптомов и синдромов, подозрительных на АиТ (описаны в п.2.6 и 2.7), для подтверждения диагноза рекомендуется выполнение исследований уровня ТТГ в крови, уровня СТ4 в сыворотке крови и уровня СТ3 в крови. Диагноз манифестного АиТ подтверждается низким уровнем ТТГ и высокими значениями СТ4 и/или СТ3. Диагноз субклинического АиТ устанавливают, если ТТГ ниже нормы, а СТ4 и СТ3 в пределах референсных значений [35,36]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Пациентам с подтвержденным АиТ рекомендуется определение содержания антител к рецептору ТТГ (далее – рТТГ) в крови. Наличие высокого уровня рТТГ или типичных клинических проявлений, а именно инфильтративной офтальмопатии и/или претибиальной микседемы, подтверждает диагноз БГ и, следовательно, АиТ1 [37-39] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с АиТ, которым требуется дифференциальная диагностика АиТ1 и АиТ2, в качестве дополнительного метода рекомендуется расчёт соотношения уровня СТ4 сыворотки крови к уровню СТ3 в крови (СТ4/СТ3) [4,40,41]. Соотношение СТ4/СТ3 (единицы измерения пмоль/л) менее 3,1 свидетельствует в пользу АиТ1, а соотношение СТ4/СТ3 (единицы измерения пмоль/л) более 3,65 в пользу АиТ2 [42]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Диагноз манифестного АиТ подтверждают супрессированным уровнем ТТГ и высокими значениями сывороточной концентрации СТ4 и СТ3. Субклинический АиТ (низкие значения ТТГ и нормальная концентрация СТ4 и СТ3 в крови) не всегда является предшественником манифестного АиТ. Так, по данным Benjamens S. и соавторов, маниестный тиреотоксикоз развился лишь у 16 (24,6%) из 65...

Диагностика АиГ не требует обязательного проведения инструментальных методов исследования, инструментальные диагностические исследования могут проводиться в целях дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, а также для выявления узловых образований ЩЖ. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ) рекомендовано при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента ее увеличения и/или узлов в ней [26,33]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в ЩЖ, размером 1,5 см и более, рекомендуется выполнение сцинтиграфии ЩЖ с диагностическими радиофармацевтическими средствами Натрия йодид [123I] или Натрия пертехнетат [99mTc]. При наличии в ЩЖ одного или нескольких «горячих», по данным сцинтиграфии ЩЖ c Натрия йодидом [123I] или Натрия пертехнетатом [99mTc], узлов устанавливается диагноз АиТ1 [26,46-49]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам, которым показано проведение дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, рекомендуется проведение дуплексного исследования сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦДК [4,43]. Наличие по данным ЦДК «образца 0», как правило, указывает на АиТ2, наличие «образцов I-III», с большей долей вероятности, свидетельствует об АиТ1 [50-56]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Диагноз смешанного АиТ рекомендуется устанавливать пациентам с АиТ, у которых по результатам лабораторного и/или инструментального обследования выявлены признаки и АиТ1 и АиТ2 [26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Диагностика, связанного с избыточным поступлением йода и, в результате повышенным синтезом тиреоидных гормонов, автономного тиреотоксикоза (автономный АиТ1) обычно не вызывает проблем. Для него характерно наличие одного или нескольких узлов в ЩЖ (нередко о них известно еще до начала терапии Ам**), «горячих» по данным сцинтиграфии ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99mTc] или гиперваскуляризированных по данным ЦДК. При автономном тиреотоксикозе уровень антитиреоидных антител обычно не повышен. Дифференциальная диагностика АиТ1 и АиТ2 должна базироваться на нескольких методах, поскольку ни один из них не позволяет выявить строго...

Специфические методы санаторно-курортного лечения не разработаны. Неспецифические методы санаторно-курортного лечения противопоказаны. Методы медицинской реабилитации не разработаны.

Исследования уровня ТТГ в крови и определение содержания антител к тиреоидной пероксидазе рекомендуется всем пациентам до начала терапии Ам** для исключения нарушений функции ЩЖ. В дальнейшем, если на фоне лечения Ам** нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то исследование уровня ТТГ в крови (при необходимости исследование уровней СТ4 и СТ3 в крови) рекомендуется повторно оценивать не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев [84-86]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Эффекты Ам** на функциональные тесты ЩЖ. Влияние Ам** на ЩЖ обусловлено как наличием в составе его молекулы большого количества йода, так и специфическим эффектами его молекулы. У пациентов, получающих Ам**, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и ТТГ. Выделяют ранние (в течение первых трех месяцев лечения Ам**) и хронические (при лечении более 3-х месяцев) эффекты Ам**. Эффекты, связанные с поступлением йода в ЩЖ . В ответ на поступление содержащегося в Ам** большого количества йода ЩЖ блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа-Чайкова, (Wolff-Chaikoff effect), что приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и повышению ТТГ [87]. В дальнейшем ЩЖ адаптируется к избыточному количеству йода: происходит торможение транспорта йода и ускользание от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить его органификацию. Сывороточная концентрация Т4 и ТТГ при этом нормализуется. [88]. Эффекты, обусловленные, собственно, Ам** . Ам** и его основной метаболит ДЭАм оказывают существенное влияние на дейодиназы 1 (Д1) и 2 (Д2) типов, ответственных за метаболизм тиреоидных гормонов. Торможение Ам** активности Д1 в тканях (главным образом, в печени) и Д2 в передней доле гипофиза приводит к уменьшению сывороточной и питуитарной концентрации Т3, увеличению реверсивного Т3 (rТ3), что, в свою очередь, вызывает увеличение секреции Т4 и ТТГ [89]. Следует заметить, что для Ам** этот эффект описан только in vitro; полагают, что in vivo торможение активности дейодиназ осуществляет ДЭАм [7,89]. Aм** также способен блокировать поступление Т4 в печень и уменьшать таким образом его метаболизм. Считается, что ранние эффекты Ам**, основным из которых является небольшое повышение ТТГ, обусловлены...

Амбулаторное лечение нетяжелых форм АиГ и АиТ, при отсутствии ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии. Госпитализация плановая. Помощь – стационарная/дневной стационар. Показания для госпитализации (плановой) в медицинскую организацию (стационар): нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе; сочетание нарушения функции ЩЖ с сердечно-сосудистой-патологией, не поддающейся коррекции на амбулаторном этапе. Показания для экстренной госпитализации: нарушения функции ЩЖ, сопровождающиеся жизнеугрожающими осложениями. Показания к выписке из медицинской организации (стационара): стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях.

Прогноз определяется наличием у пациента сопутствующей тяжелой, в первую очередь, сердечно-сосудистой патологией.

№ Критерий Оценка выполнения 1. Проведено лабораторное обследование, включающее исследования уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови при подозрении на амиодарон- индуцированный гипотиреоз Да/Нет 2. Проведено лабораторное обследование, включающее исследования уровня ТТГ в крови, СТ4 сыворотки крови, СТ3 в крови и определение содержания антител к рТТГ в крови при подозрении на амиодарон- индуцированный тиреотоксикоз Да/Нет 3. Пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в ЩЖ, размером 1,5 см и выполнена сцинтиграфия ЩЖ с диагностическими радиофармацевтическими средствами Натрия йодид [131I] или Натрия йодид [123I] или Натрия пертехнетат [99mTc] /или дуплексное сканирование сосудов ЩЖ в сочетании с ЦДК Да/Нет 4. Пациентам, которым показано проведение дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, проведено дуплексное исследование сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦДК Да/Нет 5. Пациенту с манифестным АиГ назначен левотироксин натрия**. Да/Нет 6. Пациенту с АиТ1 рекомендована терапия препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, – антитиреоидными препаратами Да/Нет 8. Пациенту с АиТ2 рекомендовано пероральное назначение преднизолона** Да/Нет 8. При смешанном варианте АиТ проведена терапия комбинацией антитиреоидных препаратов и глюкокортикоидов Да/Нет 9. Пациенту с АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, а также пациентам с побочными эффектами на фоне медикаментозной терапии, выполнена тиреоидэктомия в высокоспециализированной медицинской организации Да/Нет

РУКОВОДИТЕЛИ: Шляхто Е.В., д.м.н., профессор, академик РАН, Санкт-Петербург, Президент Российского кардиологического общества Гринева Е.Н., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов АВТОРЫ ТЕКСТА: Гринева Е.Н., д.м.н., профессор, Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов Цой У.А., к.м.н., Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов Каронова Т.Л., д.м.н., Санкт-Петербург, член Российской ассоциации эндокринологов Михайлов Е.Н., д.м.н., доцент, Санкт-Петербург, член Российского кардиологического общества СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ: Ванушко В.Э., д.м.н., Москва, член Ассоциации эндокринных хирургов Данилов И.Н., к.м.н., Санкт-Петербург Иваниха Е.В., к.м.н., Санкт-Петербург Лебедев Д.С., д.м.н., профессор РАН, Санкт-Петербург, член Российского кардиологического общества Трошина Е.А., д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, член Российской ассоциации эндокринологов Фадеев В.В. д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, член Российской ассоциации эндокринологов Фролов М.Ю., к.м.н., главный внештатный специалист – клинический фармаколог МЗ РФ по Южному Федеральному округу Конфликт интересов: Авторы клинических рекомендаций декларируют отсутствие конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-эндокринолог; врач общей практики (семейный врач); врач-терапевт врач-кардиолог Поиск литературы Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронной базе данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и РИНЦ. Глубина поиска составляла 30 лет. Уровни рекомендаций Для оценки рекомендаций были использованы шкалы уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР). Шкалы представлены в таблицах 2-4. Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации...

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2023 г. № 104н) https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=446549. Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников (Приказ Минздрава России от 2 мая 2023 г. № 205н (ред. от 01.08.2014)) https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=464264. Номенклатура медицинских услуг (Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) https://minjust.consultant.ru/documents/37309?items=1&page=1 . Инструкции по применению преднизолона** Инструкции по применению левотироксина натрия** Инструкции по применению тиамазола** Инструкции по применению пропилтиоурацила** Инструкции по применению карбоната лития

Алгоритм действий при выявлении амиодарон-индуцированного гипотиреоза Дифференциально-диагностические признаки амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов Основные диагностические критерии АиТ1 АиТ2 предшествующие заболевания ЩЖ как правило, имеются обычно нет данные пальпации (УЗИ) ЩЖ могут быть узлы ЩЖ или диффузный зоб чаще неизмененная ЩЖ васкуляризация ЩЖ при ЦДК значительно увеличена отсутствует/визуализируются единичные сосуды СТ4 (пмоль/л)/СТ3 (пмоль/л) 3,65 сцинтиграфия ЩЖ (поглощение йода ЩЖ) чаще высокое/нормальное, может быть снижено поглощение йода значительно снижено или отсутствует уровень антител к рТТГ в крови высокий уровень, если причиной является болезнь Грейвса-Базедова обычно антитела к рТТГ не обнаруживаются период времени от начала терапии Ам до развития АиТ как правило, короткий (медиана 3,5 месяца) как правило, длительный (медиана 30 месяцев) спонтанная ремиссия не развивается возможна Развитие гипотиреоза после разрешения АиТ не развивается возможно АиТ1 – амиодарон-индуцированный тиреотокскоз 1 типа, АиТ2 – амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа, ЩЖ – щитовидная железа, рТТГ – рецептор тиреотропного гормона, свТ4 – свободный Т4, свТ3 – свободный Т3, УЗИ – ультразвуковое исследование, ЦДК – цветное допплеровское картирование Алгоритм лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Что такое амиодарон? Амиодарон – это антиаритмический препарат, который применяют при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или нарушениями функции левого желудочка. Как амиодарон влияет на щитовидную железу? Влияние амиодарона на щитовидную железу обусловлено наличием в составе его молекулы большого количества йода. У пациентов, получающих амиодарон, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В ответ на поступление с амиодароном избыточного количества йода щитовидная железа блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа-Чайкова, (Wolff-Chaikoff effect); продукция тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) снижается, а уровень ТТГ повышается. В дальнейшем происходит адаптация щитовидной железы, которая заключается в торможении транспорта йода и ускользании от эффекта Вольфа-Чайкова: интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить органификацию йода. В результате этого происходит нормализация концентрации Т4 и ТТГ в сыворотке крови. У некоторых пациентов на фоне приема амиодарона могут развиваться амиодарон-индуцированные нарушения функции щитовидной железы: амиодарон-индуцированный гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, развившееся на фоне приема амиодарона и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз – избыток гормонов щитовидной железы, развившийся на фоне приема амиодарона. Как проявляется амиодарон-индуцированный гипотиреоз? Симптомы амиодарон-индуцированного гипотиреоза аналогичны таковым при гипотиреозе, развившемся по любой другой причине. Наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, нарастание одышки, сухость кожи, усиленное выпадение волос и ломкость ногтей, запоры, появляются или усиливаются отёки. Как проявляется амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз? Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз проявляется симптомами, характерными для тиреотоксикоза, вызванного любой другой причиной. Однако, следует учитывать, что на фоне приёма амиодарона такие симптомы, как дрожание рук и потливость, могут отсутствовать. Чаще других симптомов, особенно у лиц старшего возраста, обнаруживают снижение массы тела. Типичным для амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза также считают ухудшение течения прежде стабильной сердечно-сосудистой патологии, в частности, увеличение частоты...