Вывих шейного позвонка

Нестабильность – это патологическое состояние, характеризующееся снижением способности позвоночно-двигательного сегмента сохранять такие взаимоотношения между позвонками, которые предупреждают раздражение спинного мозга или корешков, а также предотвращают деформацию позвоночного столба под влиянием физиологических нагрузок. Параплегия – полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Парапарез – частичное нарушение функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Переднемедуллярный синдром – неполное повреждение спинного мозга в виде нарушения двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Синдром Броун-Секара – неполное (половинное) повреждение спинного мозга, которое характеризуется нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на противоположной от повреждения стороне. Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. Спинальный шок – это отсутствие функции спинного мозга ниже уровня травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Тетраплегия – полная потеря мышечной силы рук и ног, туловища, нарушение функций тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Тетрапарез – частичное нарушение функций рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Травма позвоночника у взрослых неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы. Травма спинного мозга без повреждения позвоночника – это повреждение спинного мозга, происходящее при нарушении структуры спинного мозга или его функции под воздействием внешней силы. Ушиб спинного мозга – повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток. Центромедуллярный синдром – неполное повреждение шейного отдела спинного мозга, которое характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними.

Вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время которого нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком. Подвывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно другого, при этом нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком в одном суставе. Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам в момент травмы и возвращение в анатомическое положение к моменту исследования.

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших). Механизм повреждения позвоночника, как правило, флексионно-дистракционный, что сопровождается разрывом межпозвоночного диска, растяжением или разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, переломами тела позвонка или межпозвоночных суставов. Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга: 1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника. 2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

S10.8 – Поверхностная травма других частей шеи S12.1 – Перелом второго шейного позвонка S12.0 – Перелом первого шейного позвонка S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи S13.1 – Вывих шейного позвонка S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи S13.4 – Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам: Острейший период (первые 8 часов); Острый период (от 8 часов до 3-х суток); Ранний период (от 3 суток до 4 недель); Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев); Поздний период (более 3 месяцев). Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов: Закрытая; Открытая; Проникающая. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника: Стабильная; Нестабильная. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала: Неосложненная (вид Е по ASIA); Осложненная (виды A, B, C и D по ASIA). Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур: Сотрясение спинного мозга; Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов; Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата: Субдуральная гематома; Эпидуральная гематома; Внутримозговая гематома; Кости или костные отломки; Травматическая грыжа диска; Инородное тело. Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Критерии установления заболевания или состояния: Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ. Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии). Выявление соответствующих травматических изменений позвоночника на шейном уровне при использовании инструментальных методов исследования.

3.1. Консервативное лечение Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий головодержатель [3, 6]. УДД 5 УУР С Выполнение иммобилизации шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц, нет неврологических нарушений, нет сочетанной травмы, и сохранен полный объем движений в шее и конечностях [6]. УДД 5 УУР С Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях и КТ, рекомендуется прекратить [3, 6]: а) при исчезновении жалоб; б) при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах выполненных в раннем периоде; в) при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы; г) по решению лечащего врача. УДД 5 УУР С Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение [6]. УДД 5 УУР С У пострадавших с наличием неврологической симптоматики при отсутствии патологии по данным СКТ шейного отдела позвоночника, рекомендуется [6]: а) продолжать иммобилизацию шейного отдела позвоночника вплоть до исчезновения жалоб; б) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах; в) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы; г) прекратить иммобилизацию по решению лечащего врача. УДД 5 УУР С Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы [1, 12] УДД 5 УУР С Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст.) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [6,...

АБ – антибактериальные препараты системного действия, БОС – биологическая обратная связь, БТА – ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, ВАШ – визуально-аналоговая шкала 10-балльная, ГБО – гипербарическая оксигенация, ЖЕЛ – жизненная емкость легких, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ЛФК – лечебная физкультура, МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография, НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), ПДС – позвоночно-двигательный сегмент, ПНФ – проприоцептивная нейромышечная фацилитация ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма, ПТП – протез тела позвонка, ПШС – передний шейный спондилодез, СКТ – компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией СМП – скорая медицинская помощь, ТМО – твердая мозговая оболочка, ТСМ – травма спинного мозга, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, УВЧ – ультравысокочастотная терапия, УФО – ультрафиолетовое облучение. ОФВ1 – объем форсируемого выдоха за 1 секунду, ФЗТ – физиотерапия, ФРМ – физическая и реабилитационная медицина, ЦВД – центральное венозное давление, ЧЭНС – чрезкожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы, ЭМС – электромагнитная стимуляция мышц, ЭОП – электронно-оптический преобразователь. SCIWORA – повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений.

Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных. Травму шейного отдела позвоночника диагностируют у 28-38% пациентов. Доля вывихов шейных позвонков среди всей ПСМТ составляет 22%.

Вывих шейного позвонка характеризуется болью в шее, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в шее и конечностях, часто – нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности. Клиническая картина при вывихе шейного позвонка, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, центромедуллярный синдром, переднемедуллярный синдром, синдром Броун-Секара, спинальный шок.

При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности. Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы [1]. УДД 5 УУР С Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно [2]. УДД 5 УУР С Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы. При осмотре обратить внимание на характер, тип дыхания и показатели гемодинамики – пульс и артериальное давление. Сочетание артериальной гипотензии и брадикардии может свидетельствовать о тяжести повреждения спинного мозга. При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (ПРИЛОЖЕНИЕ Г1) [1-3, 6]. УДД 5 УУР С

Всем поступившим пациентам с вывихом шейного позвонка с целью оценки общего функционального состояния организма рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [1-4]. УДД 5 УУР С

Пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка с целью оценки степени костно-травматических повреждений позвонков и изменений анатомических взаимоотношений в ПДС рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии шеи [1-6]. УДД 5 УУР С Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией с целью определения всего объема сочетанных повреждений [4, 8, 9]. УДД 5 УУР С В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (один отдел) [1, 6, 10, 11]. УДД 4 УУР С Комментарий: МРТ спинного мозга позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может быть выявлена травматическая грыжа диска. При описании повреждения шейного позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2) [1, 2, 9]. УДД 5 УУР С

Рекомендуется выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях (прямой, боковой и косых с визуализацией фасеточных суставов) при отсутствии возможности выполнения СКТ (компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией) [5, 6, 7]. УДД 5 УУР С Комментарий: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях подозрения на травму позвоночника, рекомендуется проведение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией. Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ в целях выявления патологии, не видимой при СКТ [1, 7]. УДД 5 УУР С Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (введение контрастного вещества производят в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну) Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, селективной ангиографии или КТ-ангиографии позвоночных артерий для исключения нарушения кровотока в них при вывихе шейного позвонка в сочетании с переломом дужки и/или суставного отростка [1]. УДД 5 УУР С Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (A05.02.001.003 Электронейромиография стимуляционная одного нерва) для уточнения уровня повреждения спинно-мозговых нервов при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины [1]. УДД 5 УУР С Пациентам с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника, в случае невозможности проведения СКТ и МРТ рекомендуется выполнение рентгенографии позвоночника с функциональными пробами в раннем и промежуточном периоде ПСТ для выявления нестабильности [4, 6]. УДД 5 УУР С

Всем больным после вывиха шейного позвонка рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий (электростимуляция мышц – А17.02.001; электронейростимуляция спинного мозга – А17.23.003; многофункциональная стимуляция мышц – А17.24.010; 24 ; лечебная физкультура при травме позвоночника – A19.03.001; механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.002; роботизированная механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.003; А19.03, 04, 23, 24; А17.02, 03, 04, 23, 24; А20.03, 23,24; массаж шейно-грудного отдела позвоночника – A21.03.002.005 ; А21.03, 04, 23, 24; А22.02, 03, 04, 23, 24; А23.30.005, 006, 008, 009; А25.23, 24 ) определяют для каждого пациента специалисты МДРК совместно с лечащим врачом [19]. УДД 5 УУР С 4.1. Общее положение по реабилитации больных с вывихом шейного позвонка Рекомендуется еженедельно координировать работу мультидисциплинарной реабилитационной команды, с участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход, проводить обсуждение процесса, целей и задач реабилитации с целью коррекции плана реабилитации и оценки достигнутых результатов [20, 21]. УДД 5 УУР С Рекомендуется , с целью увеличения эффективности и безопасности реабилитационного процесса, осуществлять мероприятия по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных отделениях с использованием специального оборудования и материалов в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами эксплуатации используемого оборудования и материалов для медицинских реабилитационных подразделений [21, 22]. УДД 5 УУР С Рекомендуется , осуществлять совместный контроль за диагностикой и верификацией осложнений ПСМТ (дисфагия после ИВЛ, аспирация, автономная дисрефлексия, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, нарушение мочеиспускания (задержка мочеиспускания, уроинфекция), нарушение дефекации, состояние кожных покровов, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры, иммобилизационный синдром, когнитивный статус) членами мультидисциплинарной реабилитационной команды для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента и выраженности функциональных нарушений [20, 21]. УДД 5 УУР С Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины применять критерии оценки результатов медицинской реабилитации, которые будут использоваться в...

Осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза [1, 4, 12]. Для профилактики уроинфекции рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109].: 1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фолея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря). 2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря). 3. Электростимуляция мочевого пузыря. 4. Электрофорез на область мочевого пузыря (A17.30.024 Электрофорез импульсными токами). 5. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии. УДД 5 УУР С Для профилактики пневмонии рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих мероприятий [1, 4, 5, 12, 107-109, 110]: 1. Антибактериальная терапия. 2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная. 3. Санационные бронхоскопии. 4. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции. 5. Ранняя активизация больного. 6. Ингаляторное введение лекарственных препаратов, в т.ч. через небулайзер, и кислорода. 7. Многофункциональная электростимуляция мышц, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем, электростимуляция, 8. воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, воздействие длинноволновым ультрафиолетовым излучением, воздействие интегральным ультрафиолетовым излучением УДД 5 УУР С Для профилактики пареза кишечника рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]: 1....

6.1 Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на вывих шейного позвонка на догоспитальном этапе. Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на вывих шейного позвонка рекомендуется каждую бригаду скорой медицинской помощи укомплектовать жесткиим головодержателем и жесткими или вакуумными носилками (изделия вакуумные иммобилизирующие) [1, 4] . УДД 5 УУР С Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок . Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму позвоночника (в том числе пострадавших в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье) [1, 3]. УДД 5 УУР С Комментарий: Пациент считается пострадавшим с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное. Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с вывихом шейного позвонка в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным технологиям в спинальной хирургии [1, 12]. УДД 5 УУР С Рекомендуется производить замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или койку- в реанимации [1, 12]. 6.2 Оказание специализированной медицинской помощи больным с вывихом шейного позвонка в стационаре. Для лечения больных с вывихом шейного позвонка стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген прозрачным столом, С-дугой, набором инструментов для микрохирургии, высокооборотными дрелями, набором костных кусачек и конхотомов, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и передними пластинами [1, 12]. УДД 5 УУР С

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга рекомендовано оценивать по шкале FIM (ПРИЛОЖЕНИЕ Г5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур рекомендована МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике [4]. Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пациентов с сочетанной ПСТ: Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А Возраст старше 51 года Нестабильные переломы 3 и более позвонков Нестабильные переломы на двух и более уровнях Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов)

№ Критерии качества УДД УУР 1 Наложение жесткого головодержателя 5 С 2 Госпитализация пострадавшего в профильное отделение 5 С Этап постановки диагноза 3 Выполнение общесоматического и неврологического осмотра с оценкой по шкале ASIA/ISCSCI 5 С 4 Выполнение КТ позвоночника (при отсутствии – рентгенография позвоночника в трех проекциях) 5 С Этап лечения 5 Выполнение нейрохирургического вмешательства при наличии показаний к операции 5 С 6 Назначение антитромботических средств пострадавшим с острым неврологическим дефицитом 5 С Этап контроля эффективности лечения 7 Выполнение контрольного исследования после операции (рентгенография или КТ или МРТ) 5 С 8 Начало мероприятий медицинской реабилитации не позднее 48 часов от проведения хирургического лечения. 5 С 9 Формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации на основании диагностики нарушения структур, функций, активности и участия и факторов среды, влияющих на исход заболевания/состояния пациента с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний. 5 С 10 Проведение мероприятий медицинской реабилитации специалистами мультидисципринарной реабилитационной команды. 5 С 11 Проведение в динамике оценки функций и жизнедеятельности пациента на основании шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) на всех этапах медицинской реабилитации. 5 С

Белкин Андрей Августович – д.м.н., профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга». Белова Анна Наумовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по неврологии Министерства здравоохранения Нижегородской области. Бодрова Резеда Ахметовна – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академией - филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России» в Республике Татарстан. Буйлова Татьяна Валентиновна – д.м.н., доцент, директор института реабилитации и здоровья человека федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского", главный внештатный специалист ПФО РФ по медицинской реабилитации, председатель Нижегородского регионального отделения Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России". Гринь Андрей Анатольевич – член-корреспондент РАН, д.м.н., руководитель отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры фундаментальной нейрохирургии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, Россия). Губин Александр Вадимович – д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Травматологии и Ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г.Москва, Россия). Гумарова Ляйсян Шамиловна – к.м.н., ассистент кафедрой реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академией - филиала...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи – нейрохирурги; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их...

«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"» от 15 ноября 2012 г. № 931н. «Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» от 15 ноября 2012 г. № 927н. «Порядококазания скорой, в том числе скоройспециализированной, медицинской помощи» от 20 июня 2013 г. № 388н. «Стандарт специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях» от 20 декабря 2012 г. № 1264н. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». «Порядок организации медицинской реабилитации детей» от 23 октября 2019 г. № 878н. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Мониторинг, противопоказания или СТОП - сигналы мобилизации на 1-м этапе реабилитации в ОРИТ № Раздел мониторинга Диапазон допустимых значений ⚠︎ Метод регистрации Противопоказания к началу или STOP сигналы в ходе проведения* ⛔️ Обязательные модальности 1 Волемический статус отрицательный PLR-test клинический тест положительный PLR-тест 2 Систолическое давление (САД) >90; 90; 180 в течение более 3 минут манипуляции [5] 3 Диастолическое давление (ДАД) >50; 110 [5] 4 Среднее артериальное давление (СрАД) >60 мм рт.ст. 110 [3,5] Снижение среднего АД на 15 мм рт.ст. 5 Центральная гемодинамика отсутствие признаков коронарного синдрома [1] ЭКГ мониторинг Депрессия сегмента ST (> 2 мм) с нормальной ЭКГ покоя Подъем ST сегмента (> 1 мм) в отведениях без патологических зубцов Q (кроме V1 или AVR) Отрицательные или нарастающие Т [5] 6 Сердечный ритм Синусовый ритм [1] или постоянная форма аритмии Остро возникшая аритмия [1;5] Появление блокады ножки пучка Гиса, особенно если она неотличима от желудочковой тахикардии («тахикардия с широкими комплексами») Нарастание желудочковой экстрасистолии, особенно, если она превышает 30% от синусовых комплексов 7 Частота сердечных сокращений (ЧСС) >50; 130 в течение 3 минут [1,5] или нарастание частоты на 20% [3;4;10] 8 Фармакологическая поддержка гемодинамики Дофамин 90% пульсоксиметр Снижение 2 [5, 10] Снижение уровня сознания на 1 и более 2 баллов [2] Повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ) Судорожная активность Психомоторное возбуждение 11...

Осложнения, возникающие при лечении пациентов с травмой спинного мозга, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных со спинальной травмой. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют улучшить прогноз лечения. Далее изложены меры профилактики наиболее частых осложнений. Уроинфекция: Адекватное дренирование мочевого пузыря; Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. Прием уросептиков – препараты назначает лечащий врач. Пневмония: Антибактериальная терапия – препараты назначает лечащий врач. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная. Массаж при заболеваниях позвоночника, термовибромассаж паравертебральных мышц. ЛФК и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции Парез кишечника: Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника – препараты назначает лечащий врач. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня. Пролежни: Применение противопролежневых матрацев и укладок. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуня и спирта 3:1. Ранняя активизация. ЛФК, массаж при заболеваниях позвоночника. Применение ГБО. Активные методы лечения пролежней – производит лечащий врач. Контроль полноценности питания, особенно белкового. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов). Тромбоз глубоких вен ног: Применение антикоагулянтов – препараты назначает лечащий врач. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Приложение Г1. Шкала международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (шкала ASIA) Название на русском языке: Шкала международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (шкала ASIA) Оригинальное название: American Spine Injury Assosiation and International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Источник: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 50, N. 3. - Suppl. - S1-S199 Тип: - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: оценка тяжести неврологических нарушений Содержание: бланк классификации представлен на рис. 1 Ключ: По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 видов: Вид А – полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции ниже уровня поражения не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют все виды чувствительности. Вид В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5. Вид С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Вид D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Вид Е – норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Рис.1. Бланк оценки неврологического статуса ASIA\ISCSCI Пояснения: В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей. Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 – плегия, 1 – пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 – активные движения в облегченном положении, 3 – активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 – активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 – активные движения против полного сопротивления. Силу мышц оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по...