Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами

Имплантат-ассоциированная инфекция – инфекция области установки ортопедического имплантата, риск развития которой сохраняется в течение всего срока его существования в организме пациента. Перелом-ассоциированная инфекция – острый или хронический инфекционный процесс в области перелома костей, элементов остеосинтезирующего устройства (пластина, стержень, аппарат внешней фиксации и т.д.) и окружающих тканей. Инфицированный ложный сустав – инфекционный процесс в области перелома костей и окружающих тканей без клинико-рентгенологических признаков консолидации отломков через 2 средних срока сращения после остеосинтеза. Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее на том или ином протяжении кость и окружающие ее ткани c морфологическими и функциональными изменениями в других органах и системах организма, является последовательным этапом развития хронической импланат-ассоциированной инфекции при отсутствии рационального лечения и сохранения инфицированной конструкции. Перипротезная инфекция – острая или хроническая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза сустава, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции. Купирование инфекционного процесса – отсутствие локальных и системных признаков инфекционного процесса после выполнения радикальной санирующей операции и курса этиотропной антибактериальной терапии. Ревизия с сохранением имплантата – ревизионная операция, включающая в себя радикальную хирургическую обработку очага инфекции с сохранением хорошо фиксированных имплантатов и, в случае ППИ, с обязательной заменой мобильных компонентов эндопротеза. Одноэтапное ревизионное вмешательство – ревизионная операция, включающая в себя одномоментную радикальную хирургическую обработку очага инфекции, тщательное удаление всех инородных тел, включая костный цемент, и установку нового имплантата. Двухэтапное ревизионное эндопротезирование – хирургическое лечение ППИ, при котором радикальная (вторичная) хирургическая обработка очага инфекции с удалением всех компонентов эндопротеза включает установку временного антимикробного спейсера, а последующее удаление спейсера и установка постоянного эндопротеза выполняется после купирования инфекционного процесса. Двухэтапный ревизионный остеосинтез – хирургическое лечение ПАИ, при котором на первом этапе выполняют радикальную хирургическую обработку очага инфекции с удалением инфицированного имплантата и стабилизацию оперированного сегмента конечности (цементным спейсером с антибактериальными препаратами и/или аппаратом внешней фиксации), а также пластическое замещение мягкотканых дефектов при их наличии, а вторым этапом после купирования инфекционного процесса восполняют дефект кости. Спейсер – имплантат, предназначенный для временной замены эндопротеза или замещения дефекта костной ткани при ревизионной операции по поводу имплантат-ассоциированной инфекции и/или остеомиелита. Чаще всего, представляет собой индивидуально изготовленное (вручную или с применением 3-D печати) ортопедическое устройство, может содержать в своем составе костный цемент на основе полиметилметакрилата, импрегнированный веществами с антимикробной активностью, с целью местной санации инфицированных тканей и частичной стабилизации оперированного сегмента конечности (костного дефекта и/или полости сустава), имеет различные размеры и...

Перипротезная инфекция (ППИ) – острая или хроническая инфекция области хирургического вмешательства, резвившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции. Синонимы: инфекция протезированного сустава, периимплантная инфекция, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава. Перелом-ассоциированная инфекция (ПАИ) – острый или хронический инфекционный процесс в области перелома костей, элементов остеосинтезирующего устройства (пластина, стержень, аппарат внешней фиксации и т.д.) и окружающих тканей, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции. Синонимы: Остеосинтез-ассоциированная инфекция, инфицированный псевдоартроз, периимплантная инфекция, послеоперационный остеомиелит, посттравматический остеомиелит, инфекция области хирургического вмешательства после остеосинтеза. Стандартное определение случая ИАИ, как ИОХВ Необходимо отметить существующие разногласия в терминологии. Развитие любой ИАИ является, по сути, частным случаем ИОХВ, и, следовательно, инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи [1]. Действующее санитарное законодательство (СанПиН 3.3686-21) определяет, что инкубационный период ИОХВ при наличии имплантата в месте операции может быть год и более. По мнению профессионального сообщества врачей-травматологов-ортопедов РФ, как и большинства стран, стандартное определение ИОХВ при наличии имплантата, как послеоперационного осложнения, устанавливает срок 90 дней после операции [2,3]. В тоже время известно, что большая часть случаев развития ППИ, обусловлена эндогенным путем инфицирования, а риск развития любой ИАИ сохраняется в течение всего времени установки имплантата, следовательно, при наличии эндопротеза – пожизненно. Имплантат-ассоциированная инфекция (ППИ и ПАИ) I. Должна соответствовать следующим критериям: имеет связь с хирургическим вмешательством; не является закономерным развитием основного заболевания; в случае срока развития инфекции до 90 дней инфицирование считается послеоперационным, более 90 дней – эндогенным (гематогенным, лимфогенным, контактным или путем транслокации); вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи. II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: свищевой ход, идущий в полость сустава; гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава; выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом; дополнительно для ППИ - количество лейкоцитов >3000 /мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов >70% в суставном аспирате при цитологическом исследовании; III. при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при микробиологическом, патолого-анатомическом или рентгенологическом исследовании (фистулографии) обнаружение признаков инфекции, вовлекающей область протезированного сустава или вовлекающей область перелома и/или остеосинтеза.

Ведущими возбудителями ИАИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis [1-4]. Обладая скудным набором вирулентных свойств, S. epidermidis не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE). Ведущая роль S. aureus и S. epidermidis , в этиологии ортопедической инфекции во многом обусловлена их способностью быстро формировать многоуровневые микробные биопленки на поверхности искусственных имплантатов (эндопротезов, пластин, стержней и т.д.) [5-7]. Существование возбудителей в составе биопленок затрудняет диагностику ИАИ и снижает эффективность антибактериальной терапии, в том числе, препаратами, высокоактивными в отношении MR-стафилококков [8,9]. Известно также, что стафилококки способны проникать и колонизировать остеобласты и иммунные клетки, такие как макрофаги и нейтрофилы [10], что затрудняет не только диагностику, но и лечение. Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp . [1,2,4]. Полимикробная инфекция является причиной ИАИ в 16-32% случаев [13-15]. Успешное лечение большинства инфекционных заболеваний благодаря антибактериальной терапии, до настоящего времени не характерно для лечения инфекций костей и суставов, в том числе после ортопедических операций [9]. Основной причиной неудач считают физиологические и анатомические особенности костей, а также участие в патогенезе микробных биопленок, которые могут формироваться не только на имплантатах, но и на биологических тканях, к примеру, на отломках костей, секвестрах при развитии остеомиелита. Необходимо отметить, что в случае развития ПАИ наличие микроорганизмов в зоне перелома замедляет консолидацию и стимулирует резорбцию кости, что приводит к формированию псевдоартрозов и нестабильности синтезирующего устройства. Эти процессы обусловлены накоплением в зоне инфицированного перелома мембранного белка RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand), который является ключевым фактором дифференцировки и активации остеокластов. Белок экспрессируется на Т-лимфоцитах, активация которых приводит к производству цитокина, повышению остеокластогенеза и потере костной ткани [16–18]. Известно, что этиология ИАИ существенно влияет на выбор тактики лечения и прогноз его эффективности. Несмотря на незначительную долю грамотрицательных бактерий в общем спектре возбудителей ортопедической инфекции, их участие в этиологии существенно осложняет прогноз на выздоровление в связи с нарастающей во всем мире устойчивостью этой группы патогенов к антибиотикам [5,19,20]. Кроме того, для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии значимой является идентификация трудных для эрадикации...

T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием T84.6 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации); T84.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами; Z96.6 – Наличие ортопедических имплантатов суставов.

Любая классификация должна быть предназначена для рационального выбора тактики и определения прогноза лечения пациента. Кроме того, предполагается, что она сможет служить надежным инструментом для сравнения результатов лечения аналогичных клинических наблюдений в различных независимых группах больных. До настоящего времени нет единой классификации ни ППИ, ни ПАИ, объединяющей все необходимые признаки, которые лечащий доктор должен учитывать в ходе лечения. 1.5.1 Классификация ППИ По глубине расположения инфекционного процесса ППИ, как и любую ИОХВ, можно разделить на [1]: поверхностную – включает только кожу и подкожную клетчатку, глубокую – вовлекает в инфекционный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев. В настоящее время ряд исследователей указывает на отсутствие достоверных различий между поверхностной и глубокой ИОХВ в случае имплантат-ассоциированной инфекции [6,34,35]. Однако представляется преждевременным отказываться в повседневной работе от накопленного клинического опыта. Разделение ИОХВ, включая ППИ, на поверхностную и глубокую, позволяет в отдельных клинических случаях своевременно диагностировать поверхностную ИОХВ, уменьшить хирургическое вмешательство до иссечения пораженных мягких тканей в пределах фасции и отказаться от ревизии эндопротеза с сохранением функционирующего имплантата. Глубокая ИОХВ всегда требует ревизии эндопротеза при этом методику операции выбирают индивидуально в каждом конкретном случае. По пути инфицирования эндопротеза патогенными микроорганизмами выделяют экзогенную и эндогенную ППИ. Основным путём экзогенного проникновения патогенов является интраоперационная контаминация раны и/или эндопротеза, в связи с чем данный тип ППИ называют послеоперационной. В большинстве стран данный путь развития ППИ считают основным в течение 90 дней после операции при отсутствии у больного других очевидных источников инфекции и рассматривают развившуюся инфекцию как осложнение операции [1,2] . Эндогенное инфицирование реализуется перемещением патогенных микроорганизмов гематогенным или лимфогенным путем из имеющихся у пациента очагов хронической или острой инфекции, а также их транслокацией из просвета кишки. Риск развития эндогенной ППИ у пациента с постоянным ортопедическим имплантатом сохраняется пожизненно. На сегодняшний день более рациональной представляется классификация,...

Диагностика перипротезной и перелом-ассоциированной инфекции, особенно при ее хроническом течении, требует настороженности и профессионализма врача, так как никаких специфических симптомов может не быть [47]. Диагностический подход у пациентов с подозрением на ИАИ может быть вариабелен в разных МО, в зависимости от опыта врачей, наличия оборудования и локальных рекомендаций. Однако первым этапом является клиническое обследование и лабораторные исследования крови вместе рентгенографией. Следующим этапом у пациентов с подозрением на инфекционный процесс выполняют пункцию (существенно реже биопсию) возможного гнойного очага с микробиологическим (культуральным) исследованием раневого (гнойного) отделяемого в случае ПАИ или синовиальной жидкости при подозрении на ППИ, в последнем случае также целесообразно цитологическое исследование полученной синовиальной жидкости.

Окончательное решение по варианту лечения должен принимать врач –травматолог–ортопед, в сложных случаях совместно с другими специалистами (например, врачом – пластическим хирургом, врачом – клиническим фармакологом, врачом – инфекционистом). Успешное лечение ИАИ включает комбинацию адекватной хирургической тактики и антимикробной терапии, активной в отношении возбудителей данного инфекционного процесса. Выбор неверной хирургической тактики и/или нерациональное применение антибиотиков являются наиболее частыми причинами персистирующего и рецидивирующего характера течения инфекционного процесса. Во многом выбор тактики лечения определятся патогенезом ИАИ, а именно стадией зрелости микробной биопленки, о чем говорилось ранее. Необходимо отметить, что между ППИ и ПАИ существует целый ряд принципиальных отличий, оказывающих влияние на тактику лечения. В настоящее время отсутствуют общепринятые критерии и стандартные подходы для лечения ПАИ. При этом в сравнении с ППИ перелом-ассоциированная инфекция, как правило, характеризуется: худшим состоянием перифокальных тканей, что определяется характером и тяжестью травмы, необходимостью повторных операций для коррекции фиксации, закрытия мягкотканых дефектов и т.д., необходимостью обеспечения биомеханической стабильности поврежденного сегмента конечности, более частым назначением стартовой эмпирической антибактериальной терапии, в связи с выделением возбудителя в большинстве случаев только из интраоперационно забранных образцов. Существенным преимуществом в сравнении с ППИ является то, что внутренние и фиксирующие устройства при ПАИ могут быть удалены по достижении сращения перелома. 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома с применением в зависимости от его выраженности – НПВП и/или парацетамола**, при их неэффективности – опиоидные анальгетики, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии [49, 54]. После ревизионных операций по поводу ИАИ на костях и суставах нижних конечностей и позвоночнике, как и после любых больших ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХВ01А) [111], а также...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АБП – антибактериальный препарат системного действия (АТХ J01); АБТ – антибактериальная терапия; АТХ – анатомо-химическая классификация в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно; ГИОХВ - глубокая инфекция области хирургического вмешательства; Гр(+) – грамположительные микроорганизмы; Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы; ЖВНЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты; ИАИ – имплантат-ассоциированная инфекция; КС – коленный сустав; МНН – международное непатентованное наименование; МО – медицинская организация; МРТ – магнитно-резонансная томография; НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А) ПАИ – перелом-ассоциированная инфекция ПКТ – прокальцитонин ППИ – перипротезная инфекция; РСЭП – ревизия с сохранением эндопротеза; реОс – ревизионный остеосинтез; реЭП – ревизионное эндопротезирование; РХО – расширенная хирургическая обработка; СКТ – спиральная компьютерная томография; ССВР – синдром системной воспалительной реакции; ПММА – полиметилметакрилат; СРБ – С-реактивный белок; СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТБС – тазобедренный сустав; ТЭВ – трудные для эрадикации возбудители; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭП – эндопротезирование; MRS – метициллинорезистентные стафилококки; MRSA – метициллинорезистентный S. aureus; MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis; MS – метициллиночувствительный; MSSA – метициллиночувствительный S. aureus; MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis; VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

Гнойно-септические осложнения после переломов и операций на костях и суставах, в частности ППИ и ПАИ, создают значительную нагрузку на пациента, лечащего врача и систему здравоохранения в целом [23]. Имплантированные инородные тела являются серьезным пожизненным фактором риска развития бактериальной и грибковой инфекции. Ортопедические имплантаты в основном используются для фиксации костей при переломах и для эндопротезирования суставов. Принципиальным различием этих процедур является то, что внутренние фиксаторы нужны только временно и могут быть удалены после сращения перелома, а компоненты эндопротеза необратимо замещают поврежденный сустав [4]. Частота инфекционных осложнений после остеосинтеза переломов варьируется от 1,8% до 27% в зависимости от локализации и типа перелома. Закрытые и открытые переломы типа Густило I имеют самую низкую частоту инфицирования (1,8%), в то время как тяжелые высокоэнергетические открытые переломы нижних конечностей характеризуются высокой частотой инфицирования (27%), причем наиболее часто поражается большеберцовая кость [24]. Классификация открытых переломов Orthopaedic Trauma Association (OTA-OFC, 2010), по мнению международных экспертов, отвечает всем современным требованиям и позволяет прогнозировать вероятные осложнения [25]. Предрасполагающими факторами для возникновения инфекции после проведенного остеосинтеза являются: сахарный диабет, атеросклероз, алкоголизм, ожирение, курение, преклонный возраст, нарушение целостности кожных покровов над переломом [26–28]. Перипротезная инфекция является основной причиной ревизионных операций после ЭП КС и третьей – после ЭП ТБС, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения [23]. По данным Российского регистра эндопротезирования тазобедренного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена данная патология занимает ведущее место среди причин ревизионных операций [29]. Разнообразные клинические проявления ППИ, множество факторов, влияющих на развитие инфекционного процесса и эффективность лечения, скудные данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, являются причинами того, что многие вопросы лечения данного осложнения продолжают до сих пор оставаться актуальной темой дискуссий специалистов [30]. В настоящее время основными факторами риска развития ППИ считают сахарный диабет, инфекцию мочевыделительной...

Клиническая картина ИАИ во многом определяется типом инфекции. В случае развития острой ИАИ присутствуют классические клинические симптомы воспаления, такие как локальный отек тканей, болезненность при пальпации, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов, нарушение функции, в совокупности с системными признаками инфекционного процесса: лихорадкой, повышением СРБ, СОЭ, лейкоцитозам. В случае развития хронической инфекции единственным неспецифическим симптомом неблагополучия может быть боль. Наиболее специфическими признаками развития ИАИ являются признаки глубокого поражения тканей: свищевой ход, гнойное отделяемое, абсцессы и обширный некроз.

Жалобы пациента с подозрением на ИАИ могут существенно различаться в зависимости от характера инфекционного процесса (острое или хроническое), от локализации и типа имплантата. При острых проявлениях пациентов могут беспокоить повышение температуры тела, боль, отек, гиперемия и гипертермия области установки имплантата. Однако наиболее чувствительным, но наименее специфичным клиническим симптомом ППИ является боль в области протезированного сустава [30] при отсутствии других проявлений инфекционного процесса. Каждый случай с болевым синдромом в области протезированного сустава, особенно в течение первых 2-3 лет после имплантации, должен рассматриваться как потенциально инфекционное осложнение вплоть до доказательства обратного. В раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования или остеосинтеза перелома признаком неблагополучия может быть только длительное раневое отделяемое. При длительном течении не диагностированного ранее инфекционного процесса пациент может обратиться с жалобами на наличие свищевого хода, гнойного отделяемого и некроза в области, перенесенной ранее операции. Необходимо иметь в виду, что у пациентов с иммуносупрессией картина клинических проявлений инфекционного процесса часто бывает стертой [49] . Собирая анамнез при подозрении на ИАИ целесообразно выяснить дату предшествующей травмы/операции, наличие проблем с заживлением раны после имплантации, тип эндопротеза, уточнить наличие инфекции других локализаций, оценить клинические симптомы при обращении и их продолжительность, переносимость лекарственных препаратов, сопутствующую патологию, предшествующие результаты микробиологического исследования при их наличии и курсы полученной АБ терапии, включая местную антибактериальную терапию. [30,31]. Признаки глубокого поражения тканей являются наиболее специфическими признаками. Важно отметить, что клинические результаты различаются в значительной степени в зависимости от типа вовлеченного крупного сустава, а также времени и манифестации ППИ (т. е. ранняя послеоперационная, острая гематогенная и хроническая) [48] . При подозрении на гематогенную ППИ необходим поиск возможных удаленных очагов инфекции, то есть проводится обследование кожных покровов, периодонта, верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей. Существенное значение имеет наличие факторов риска, таких как иммуносупрессия, вследствие заболеваний или приёма...

Врачу-травматологу-ортопеду или врачу-хирургу рекомендуется провести общий осмотр больного с подозрением на ИАИ на предмет выявления классических системных и локальных клинических симптомов воспаления [23, 24]. УДД 5 УУР С Комментарии: при осмотре пациента с подозрением на ИАИ целесообразно оценить наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), характеризующимся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38°С или ниже 36°С 2) частота сердечных сокращений более 90 ударов в 1 минуту; 3) частота дыхания более 20 дыханий в 1 минуту; 4) количество лейкоцитов выше 12×10 9 или меньше 4×10 9 или количество незрелых форм нейтрофилов превышает 10% [56] . Наличие SIRS, как правило, требует проведения неотложных мероприятий по дренированию гнойного очага и назначения антибактериальной терапии для предупреждения дальнейшей генерализации инфекции. Несмотря на то, что в настоящее время нет исследований по оценке роли микробиологического исследования крови в диагностике перипротезной и перелом-ассоциированной инфекции. Однако, учитывая частое гематогенное происхождение любой ИАИ, у пациентов с лихорадкой и подозрением на инфекцию [115] целесообразно выполнить посев крови на стерильность. Выполнение визуальной и пальпаторной оценки локального статуса в области установленного ранее имплантата позволит оценить состояние мягких тканей [26,57]. Развитие ИАИ может сопровождаться классическими признаками воспаления: ограниченной припухлостью, локальной болезненностью, местным повышением температуры тканей, гиперемией кожных покровов и нарушением функции, расхождением краев раны и наличием свищевого хода, сообщающихся с костью и/или имплантатом, а также гнойного отделямого в области перелома и/или установки имплантата Наличие свищевого хода, связанного с костью или имплантатом, и\или гнойного отделяемого в области перелома, остеосинтеза или установки эндопротеза без другой известной причины, является абсолютным критерием наличия как перипротезной, так и перелом-ассоциированной инфекции [54] . Свищевой ход может быть охарактеризован как: (1) патологический канал в мягких тканях между костью или эндопротезом сустава и внешней средой, который точно или предположительно колонизирован бактериями; (2) его наличие может быть подтверждено прямой визуализацией кости или протеза, сообщением с внешней средой – выполнением...

2.3.1 Дооперационная диагностика Всем пациентам, поступившим для планового ревизионного эндопротезирования суставов, рекомендуется выполнение скрининга на наличие маркеров воспаления в сыворотке крови: исследования уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и скорости оседания эритроцитов [61–64] . УДД 1 УУР А Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [62,63,65]. УДД 3 УУР В Комментарии: СРБ и СОЭ являются наиболее общепринятыми скрининговыми тестами в диагностике ППИ, они хорошо изучены и имеют высокую чувствительность. Их сочетание демонстрирует высокую диагностическую значимость для диагностики и последующего наблюдения за результатами лечения [61,63,66,67] . Для диагностических целей рекомендовано пороговое значение 10 мг/л для СРБ и 30 мм/ч для СОЭ [30,60] . В настоящее время в отношении ПАИ достоверность данных маркеров ограничена, поэтому полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно. По мнению большинства специалистов, для диагностики ПАИ наиболее чувствительным сывороточным маркером является СРБ [62,65] . Несмотря на то, что на оба маркера могут влиять многочисленные факторы (неопластические и воспалительные заболевания, возраст и технические детали), если один из этих маркеров находится выше порогового значения, следует провести дальнейшие диагностические тесты для подтверждения или исключения ИАИ. Следует также отметить, что в настоящее время диагностика ИАИ не может основываться исключительно на серологических тестах [48] , т.к. их нормальные значения не исключают её наличие [59] , а повышенные – не всегда являются проявлением инфекционного процесса, к примеру, у пациентов с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.). Пациентам с подозрением на ППИ не рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови для подтверждения или исключения инфекционного процесса [68–70]. УДД 1 УУР А Комментарии. В нескольких исследованиях, включающих и мета-анализ, не было установлено преимущества исследования уровня ПКТ в сравнении с СРБ и/или интерлейкина - 6 [68–70] . Определение ПКТ является обоснованным в случае подозрения на генерализацию инфекционного процесса у пациента с ИАИ (наличие признаков SIRS) для исключения или подтверждения сепсиса, а также для оценки...

Всем пациентам с подозрением на ИАИ рекомендуется выполнить рентгенографию пораженного сегмента скелета (А06.03.057) с установленным имплантатом [126,127]. УДД 5 УУР С Комментарии. Рентгенологическое обследование пораженного сегмента скелета при развитии перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции в раннем послеоперационном периоде, как правило, диагностически незначимо, но может помочь исключить другие заболевания сустава [19,21,25]. В настоящее время имеется ограниченное количество исследований, посвященных специфическим рентгенологическим признакам для диагностики хронической ПАИ, при рентгенологическом обследовании необходимо обращать внимание на признаки остеолиза, миграцию имплантата, секвестрацию, отсутствие консолидации, периостальную реакцию вне зоны перелома. При хронической ППИ рентгенография может показывать расшатывание компонентов эндопротеза, однако, как правило, при отсутствии остеомиелита по одной рентгенологической картине очень затруднительно провести дифференциальную диагностику между инфекционным процессом и асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза. Признаки расшатывания эндопротеза, выявленные на ранних сроках после установки протеза, могут служить косвенным признаком инфекционной природы патологического процесса [48] . При свищевых формах ПАИ и ППИ обязательным методом исследования является фистулография, позволяющая уточнить расположение свищевых ходов, локализацию гнойных затеков и их связь с очагами деструкции в костях путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией [32,54] . На основании контрастной фистулографии возможна дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой форм ИАИ. Рекомендуемые показания для выполнения фистулографии: необходимость уточнения протяженности свищей и разветвлений свищевого хода; подозрение на соединение свищевого хода с органами и тканями; необходимость обнаружения затеков в мягкие ткани. Противопоказаниями к выполнению являются: тяжелое общее состояние больного и непереносимость рентгенконтрастных веществ. Контрастные вещества, которые используют при фистулографии, могут быть масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (кардиотраст, урографин). Пациентам с подозрением на ИАИ, у которых не удалось получить синовиальную жидкость/раневое отделяемое из очага предполагаемой инфекции,...

Своевременно выявление у пациента после установки ортопедического имплантата признаков развития инфекции в области хирургического вмешательства и проведение последующих лечебных мероприятий в большинстве случаев позволяет сохранить имплантат, предупредить развитие глубокой ИАИ или хронизацию инфекционного процесса Пациентам с установленным имплантатом рекомендуется расценивать развитие в раннем послеоперационном периоде местных и системных клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, а также наличие отделяемого из раны более 72 часов после операции, как признак начинающейся ИАИ [48] УДД 5 УУР С Комментарии: Развитие местных (гиперемемия, отек, гипертермия, нарушение функции) и системных (лихорадка, вираж СРБ после 5-х суток после операции, нарастание лейкоцитоза и пр.) признаков инфекционно-воспалительного процесса при отсрочке адекватного лечения, включая ревизию послеоперационной раны при необходимости, в значительной доли случаев ведут в последствии к развитию хронической ИАИ. Указанные признаки могут быть манифестацией не только ранней послеоперационной, но и острой гематогенной инфекции, если их продолжительность длится не более 3 недель [36] . При подозрении на ИОХВ в раннем послеоперационном периоде у пациента с установленным ортопедическим имплантатом рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование гнойного (раневого) отделяемого и/или тканевых биоптатов жизнеспособных тканей на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [48]. УДД 5 УУР C Комментарии. Необходимо выполнить взятие биоматериала до начала антибактериальной терапии или непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика [1] . Отсутствие роста микроорганизмов не означает отсутствие инфекции. При этом само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отека, гиперемии, боли в области острой раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости. Выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует лишь о колонизации раневой поверхности или ее контаминации [1] . У пациентов перенесших эндопотезирование в течение первых 6 недель после операции не рекомендуется проведение цитологического исследования...

Пациентов с ИАИ после выполнения санирующей операции для профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких, рекомендуется обучить дренирующим дыхательным упражнениям [31,49]. УДД 5 УУР С Реабилитация и методики физиолечения в рутинной практике хирургического лечения перипротезной и переломассоциированной инфекции не имеют широкого применения. Дополнительно пациентам может быть назначен массаж грудной клетки медицинский также с целью профилактики осложнений, связанных с застойными явлениями в легких [31,49]. Кроме того, программа немедикаментозной профилактики ВТЭО включает эластическую компрессию нижних конечностей в виде использования чулок, гольф, эластичных бинтов, пневматических шин, которые одевают больному после большой операции на костях и суставах нижних конечностей. Срок использования компрессионного трикотажа – до восстановления тонуса мышц конечностей, то есть до тех пор, пока больной пользуется дополнительными средствами опоры или иммобилизацией. Восстановление тонуса мышц, амплитуды движений необходимо начинать после уменьшения болевого синдрома, стабилизации общего состояния больного и, как правило, удаления мочевого катетера, дренажей из послеоперационной раны. Известно, что, тугоподвижность сустава и, как следствие, нарушение функции конечности являются наиболее распространенным осложнением после операции. Это особенно актуально при реализации двухэтапной методики лечения. Необходимо искать компромисс в каждом наблюдении ППИ, между иммобилизацией больного со структурными дефектами конечностей и необходимостью разработки движений, восстановления способности к самообслуживанию. Программа реабилитации при ППИ составляется в зависимости от выполненной операции. В случае имплантации артикулирующего или преформированного спейсера (кинематическая цепь в суставе сохранена), она не отличается от стандартной после эндопротезирования сустава. Применение статических спейсеров не позволяет разрешить функциональную нагрузку, сопровождается сохранением значительной разницы длин конечностей. Однако во всех случаях после имплантации спейсера (временных конструкций) функциональная нагрузка должна быть ограничена. Как правило, в раннем послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия ограничивают ранней мобилизацией больного. Пациентам с ППИ дозированную нагрузку на конечность определяют в зависимости от особенностей операции, дефектов...

Пациентам, которым выполняют операции с установкой металлоконструкций (эндопротезирование, остеосинтез переломов и пр.), рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции области хирургического вмешательства [288–290]. УДД 1 УУР А Пациентам, которым выполняют плановое эндопротезирование крупных суставов, не рекомендуется локальное применение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики инфекции области хирургического вмешательства [291]. УДД 3 УУР А Комментарии. Эндопротезирование суставов относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор антимикробных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при конкретной операции. Основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин** или цефуроксим**, при непереносимости цефалоспоринов – #клиндамицин**, ванкомицин** [1,288] . Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. В случае высокого риска развития инфекционного осложнения (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, перенесенный курс АБТ в течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в стационаре. Подробно все особенности проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при плановом эндопротезировании рассмотрены в методических рекомендациях «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства» [1]. В случае открытых переломов профилактическое введение АБП эффективно для предупреждения ранней инфекции. Препаратов выбора является цефазолин**, который следует вводить как можно скорее после травмы. Однако пациентам с открытыми переломами III типа по Gustilo и Anderson [292] (диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента; с повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненные раны; травмы, полученные при действии высококинетической энергии) целесообразно расширить спектр активности назначаемой АБТ за счет препаратов, действующих на Гр(-) возбудителей. В таких случаях целесообразно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина** [293–295] или монотерапию препаратов #ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3...

Форма помощи Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при имплантат-ассоциированной инфекции, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у этих пациентов и утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может приводить к летальному исходу. Условия оказания медицинских услуг Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения требует стационарного лечения, включающего анестезиологическое сопровождение, антибактериальную, инфузионную и другую сопроводительную терапию. Рабочая группа рекомендует оказание помощи пациентам с перипротезной и перелом-ассоциированной инфекцией в условиях специализированных отделений стационара, врачами травматологами-ортопедами, владеющими методами эндопротезирования крупных суставов и остеосинтеза.

Отсутствие до настоящего времени клинических рекомендаций и алгоритмов по лечению ИАИ с высоким уровнем убедительности и достоверности доказательств во многом связано с отсутствием убедительной доказательной базы для выбора того или иного метода лечения, что определяется сложностью подбора репрезентативных групп пациентов с этой патологией. Значительную роль в исходе лечения данного осложнения играют обоснованность выбранной методики оперативного вмешательства, радикальность выполненной операции, возможность назначения рациональной АБТ, активными в отношении патогенна препаратами, в нужных дозировках и необходимой продолжительности. Развитие, характер течения ИАИ, а также эффективность его лечения зависят от множества факторов, таких как характер возбудителя и уровень его устойчивости к антибиотикам, сроки манифестации и длительность существования инфекционного процесса, состояния костей и мягких тканей, и, следовательно, объема санирующего вмешательства, состояния пациента, выраженности его сопутствующей патологии, включая его нутритивный статус. Несмотря на то, что при длительно текущем хроническом инфекционном процессе, которым, по сути, является ППИ и ПАИ, происходит повышенный распад (гиперкатаболизм) и увеличенное потребление аминокислот, жиров и углеводов (гиперметаболизм) до настоящего времени вопросам нутритивной поддержки пациентов с ППИ не уделяют должного внимания. Известно, что рациональное восполнение энергетических затрат больных способствует ускорению выздоровления, сокращению срока пребывания пациентов в стационаре и приводит к существенной экономии финансовых затрат [299], для чего необходимо разрабатывать локальные протоколы нутритивной поддержки пациентов. Необходимо помнить о том, что даже правильно проведенное лечение ИАИ не гарантирует успеха во всех случаях, и, несмотря на успехи современной ортопедии, частота развития рецидивов ИАИ остается высокой - в среднем 15-35%, а при участии высокорезистентных возбудителей, особенно в составе микробных ассоциаций достигая 60-75% [165,167,203].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Проведен первичный прием (осмотр, консультация) и постановка диагноза врачом – травматологом-ортопедом или врачом-хирургом да / нет 2 Выполнено исследование уровня СРБ в сыворотке крови и исследование СОЭ да / нет 3 Выполнена пункция гнойного очага/ синовиальной сумки сустава/области перелома да / нет 4 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы полученной при пункции синовиальной жидкости/раневого (гнойного) отделяемого да / нет 1 Во время операции не менее трех образцов перипротезных тканей для микробиологического (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы да / нет 2 Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала да / нет 3 Назначенная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия включает препарат, действующий на метициллин-резистентные стафилококки да / нет 4 Выполнено купирование послеоперационного болевого синдрома да / нет 1 Пациенту с хронической ППИ выполнено удаление инфицированного эндопротеза в ходе одно- или двухэтапного ревизионного эндопротезирования да / нет 2 Выполнен перевод на пероральные анибактериальные препараты системного действия да / нет 1 Пациент в первые сутки после операции обучен дыхательным упражнениям дренирующим да / нет

Божкова Светлана Анатольевна (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, доцент, заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; делегат РФ в комитет стран EBJIS, член научного комитета World Association against Infection in Orthopedics and Trauma (WAIOT), член МАКМАХ; конфликт интересов отсутствует. Тихилов Рашид Муртузалиевич (Санкт-Петербург) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, главный травматолог–ортопед Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, вице-президент АТОР, член European Hip Society, член International Hip Society; конфликт интересов отсутствует. Артюх Василий Алексеевич (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, член EJBIS и WAIOT; конфликт интересов отсутствует. Бурцев Александр Владимирович (Курган) — доктор медицинских наук, директор ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, главный внештатный травматолог-ортопед УрФО, член ASAMI и АТОР; конфликт интересов отсутствует . Ермаков Артем Михайлович (Курган) - доктор медицинских наук, руководитель клиники костно-суставной инфекции ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории Клиники костно-суставной инфекции (гнойной остеологии), врач I категории гнойного травматолого-ортопедического отделения № 1, член АТОР, EJBIS, ASAMI; конфликт интересов отсутствует. Касимова Алина Рашидовна (Санкт-Петербург) – кандидат медицинских наук, врач-клинический фармаколог отделения клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; доцент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России; конфликт интересов отсутствует. Коюшков Андрей Николаевич (Курган) - врач высшей категории гнойного травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, член АТОР. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-травматологи-ортопеды врачи-хирурги врачи-клинические фармакологи врачи-инфекционисты организаторы здравоохранения студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Методы, используемые для сбора/выбора доказательств: Поиск в отечественных и международных электронных базах данных: eLibrary, MedLine, PubMed, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier. Глубина поиска – 20 лет. Материалы отечественных, международных рекомендаций и консенсусных соглашений по профилактике и оказанию помощи при перипротезной и прелом-ассоциированной инфекции [1,2,39,48,54,130,139,287,298,300]. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Группа использовала методику оценки уровня убедительности рекомендаций и степени достоверности доказательств согласно Приложению «2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 г.№1034 Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности Тип данных 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или рандомизированные клинические исследования (РКИ) и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования любого дизайна 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности Тип данных 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением...

Приложение А3.1. Антибактериальные препараты для этиотропной терапии ИАИ Составлено на основе результатов мониторинга спектра ведущих возбудителей ортопедической инфекции и их антибиотикочувствительности за период 2012-2018 гг. [5,54] и научных публикаций [21,159]. Возбудитель МНН (непосредственный выбор препаратов выполняется по результатам антибиотикограммы с учетом функции почек и печени пациента) Staphylococcus spp. метициллин-чувствительные оксациллин ** 1 (АТХ J01CF04); цефалоспорины I–II поколения 1 (АТХ J01DA) ампициллин+[сульбактам] 1 **(АТХ J01CR01); амоксициллин+[клавулановая кислота] 1 ** (АТХ J01CR02) 1 ; клиндамицин 1, а ** (АТХ J01FF01) 1, а ; #моксифлоксацин 1 ** (АТХ J01MA14), #левофлоксацин 1 **(АТХ J01MA12) MRSA, MRSE ванкомицин **(АТХ A07AA09) 1 #даптомицин **(АТХ J01XX09) 1 в дозе 8-10 мг/кг/сут внутривенно [150,151]; #линезолид **(АТХ J01XX08) 1 в дозе 600 мг 2 раза в сутки внутривенно [161,162]; фосфомицин **(АТХ J01XX01) 1 ; #моксифлоксацин 1 **(АТХ J01MA14) #левофлоксацин 1 **(АТХ J01MA12) #доксициклин ** (АТХ J01AA02) – по 100 мг каждые 12 ч внутрь [320]; Enterococcus spp. ампициллин- или амоксициллин -чувствительные Ампициллин **(АТХ J01CA01), Амоксициллин **(АТХ J01CA04) ампициллин+[сульбактам] 1 ** (АТХ J01CR01); амоксициллин+[клавуланат] **(АТХ J01CR02); #моксифлоксацин** а (АТХ J01MA14); #левофлоксацин** а (АТХ J01MA12) E. faecalis ампициллин- или амоксициллин-резистентные ванкомицин **(АТХ A07AA09) 2 , 3 #линезолид **(АТХ J01XX08) в дозе 600 мг 2 раза в сутки внутривенно [161,162]; #даптомицин **(АТХ J01XX09) 2 , 3 в дозе 8-10 мг/кг/сут внутривенно [150,151] фосфомицин **(АТХ J01XX01) 2 ; имипенем +[циластатин]** (АТХ J01DH51) (±) 2 ; фторхинолоны (АТХ J01MA) 2 , предпочтительнее #моксифлоксацин** а (АТХ J01MA14); #левофлоксацин** а (АТХ J01MA12) E. faecium ампициллино- резистентные ванкомицин **(АТХ A07AA09) 2, 3 ; #линезолид **(АТХ J01XX08) в дозе 600 мг 2 раза в сутки внутривенно [161,162]; #даптомицин **(АТХ J01XX09) в дозе 8-10 мг/кг/сут внутривенно [150,151]; фосфомицин **(АТХ J01XX01) Enterobacteriacae spp. ( E. cloacae, E. coli, K. pneumonia ) чувствительный к цефалоспоринам третьего поколения и/или фторхинолонам ципрофлоксацин** (АТХ J01MA02); цефалоспорины III поколения (АТХ J01DD) или цефалоспорины IV поколения (АТХ J01DE) ампициллин+[сульбактам] **(АТХ J01CR01); амоксициллин+[клавулановая кислота]** (АТХ J01CR02)...

Название алгоритма 1 в клинических рекомендациях «Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами»: 1. Алгоритм выбора тактики лечения больных перипротезной инфекцией с сохранением эндопротеза Название алгоритма 2 в клинических рекомендациях «Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами»: 2. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных перипротезной инфекцией с удалением эндопротеза Название алгоритма 3 в клинических рекомендациях «Инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами»: 3. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с перелом-ассоциированной инфекцией

После проведенного лечения перипротезной или перелом-ассоциированной инфекции и возвращении домой необходимо исключить: резкие температурные колебания – переохлаждение (одеваться-обуваться по сезону), перегревание (парные, бани, загорание на солнце), чрезмерную, особенно постоянную, физическую нагрузку, удары, ушибы, вибрацию. Пациенты после успешно проведенного хирургического лечения ППИ или ПАИ и купирования инфекционного процесса могут посещать бальнео- и климатолечебные курорты не ранее чем через 6 месяцев после операции. Спокойный, размеренный образ жизни, умеренные посильные психофизические нагрузки, исключение алкоголя, курения, прогулки на свежем воздухе и здоровая пища – есть образ жизни пациентов с ППИ. Большое значение для успешного результата имеет выполнение в послеоперационном периоде рекомендаций врача по медикаментозному, физиотерапевтическому лечению и лечебной гимнастики. Медикаментозная терапия включает прием рекомендованных врачом антибактериальных препаратов, анальгетиков, антитромботических препаратов, нутриционную поддержку, а также профилактику язвенной болезни и, при необходимости средства от запоров. Необходимо регулярно, раз в 2-3 недели, контролировать эффективность лечения. Пациент должен контролировать температуру тела, выполнять анализы крови и мочи. Больному необходимо разъяснить важность своевременного лечения и профилактики развития очагов хронической инфекции на поверхности кожи, в полости рта и других. В качестве средства профилактики вывихов спейсера широко используют ортопедические подушки, с помощью которых конечности придается функционально удобное положение. Пациента должен соблюдать правила безопасного поведения в быту, правильного положения конечностей. Например, при операции на тазобедренном суставе необходимо не скрещивать ноги, не садится на низкие стулья, не наклоняться низко в перед, не сгибать бедро более 90 градусов. Дополнительную информацию о правилах охранительного двигательного и нагрузочного режима предоставляет больному лечащий врач или сотрудник отделения реабилитации в стационаре. После заживления операционной раны, восстановления удовлетворительного состояния органов и систем необходимо принять меры по борьбе с избыточным или недостаточным весом. К моменту следующего ортопедического вмешательства, масса больного должна быть близка к физиологической норме.