Переломы дистального отдела костей предплечья

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Фиксация – состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации Относительная стабильность – контролируемая микроподвижность в зоне перелома, не препятствующая непрямому костному сращению с образованием мозоли и достигающаяся путём шинирования зоны перелома с восстановлением оси, длины сегмента и устранения ротационного смещения отломков. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Эпифизеолиз – нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости вследствие механической силы, сопровождающееся в некоторых случаях смещением эпифиза. Остеоэпифизеолиз – нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости в сочетании с переломом метафизарного отдела.

Переломы дистального отдела костей предплечья (ДОКП) – понятие, объединяющее изолированные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) или дистального метаэпифиза локтевой костей, а также переломы дистальных отделов обеих костей предплечья. Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области дистального метаэпифиза, включая ростковые зоны у детей и подростков вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДОКП делятся на простые и оскольчатые.

Переломы ДОКП возникают в результате воздействия внешнего травматического агента. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома [1]. Подавляющее большинство переломов ДОКП происходят вследствие непрямого механизма. В 75% случаев причиной данной травмы является падение с высоты собственного роста [2]. Такие повреждения по энергии травмы относятся к низкоэнергетическим. Оставшаяся часть переломов ДОКП происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Такого рода механизм травм приводит к высокоэнергетическим повреждениям. Перелом при высокоэнергетической травме носит многооскольчатый или фрагментарный характер [1]. У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [3].

S52.5 – Перелом нижнего конца лучевой кости. S52.50 – Перелом нижнего конца лучевой кости закрытый. S52.51 – Перелом нижнего конца лучевой кости открытый. S52.6 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей. S52.60 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей закрытый. S52.61 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей открытый. S52.8 – Перелом других частей костей предплечья. S52.9 – Перелом неуточненной части костей предплечья. S54.0 – Травма локтевого нерва на уровне предплечья. S54.1 – Травма срединного нерва на уровне предплечья. M89.0 – Алгонейродистрофия.

По механизму травмы переломы ДОКП подразделяются на сгибательные (Смита), при которых дистальный фрагмент смещается в ладонном направлении, и разгибательные (Коллеса), при которых дистальный фрагмент смещается к тылу. Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно. Всем переломам костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость). ДОКП кодируется как 2R3 или 2U3 соответственно. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. Переломы ДОКП делятся на следующие группы: 2R3A – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости: 2R3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости; 2R3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости; 2R3A3 – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости с наличием клиновидного отломка или многооскольчатый. 2U3A – внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости: 2U3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости; 2U3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости; 2U3A3 – сложный внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости. 2R3B – неполный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости: 2R3B1 – с линией перелома в сагиттальной плоскости; 2R3B2 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади; 2R3B3 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кпереди. 2R3C – полный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости: 2R3C1 – простой внутрисуставной и простой метаэпифизарный переломы; 2R3C2 – простой внутрисуставной и сложный метаэпифизарный переломы; 2R3C3 – сложный внутрисуставной и простой или сложный...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП, удар по данному сегменту и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости с захватом смежных суставов в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение компьютерная томография кости по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков, особенно при переломовывихах и подозрении на наличие внутрисуставного компонента перелома.

Для понимания механизма переломов области лучезапястного сустава необходимо помнить о трехколонной концепции строения ДОКП. К лучевой колонне относятся шиловидный отросток лучевой кости, ладьевидная ямка и соответствующая часть ДМЭЛК. Промежуточная колонна состоит из медиальной половины ДМЭЛК, полулунной ямки и сигмовидной вырезки лучевой кости. Локтевая колонна включает в себя дистальную часть локтевой кости и треугольный суставной хрящ. В обычных условиях большая часть нагрузки передается на проксимальные отделы предплечья через промежуточную колонну. Тем не менее, шиловидный отросток лучевой кости играет важную роль в стабилизации лучезапястного сустава, создавая костную опору и являясь точкой прикрепления боковой связки запястья. При сжимании кисти в кулак передача нагрузки перераспределяется с промежуточной на локтевую колонну. Таким образом все три колонны участвуют в обеспечении всего многообразия движений в лучезапястном суставе [1, 55]. 3.1 Консервативное лечение : Пациентам с переломами ДОКП при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной верхней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [54, 69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется применение консервативного лечения пациентов с переломами ДОКП: - при неполных переломах или переломах без смещения отломков; - при переломах со смещением отломков, после закрытой репозиции которых отсутствуют признаки нестабильности при допустимой остаточной деформации (укорочение лучевой кости менее 2 мм, угловое смещение дистального фрагмента к тылу менее 10 градусов, отсутствует смещение отломков суставной поверхности после репозиции); - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [4]. Относительными показаниями к консервативному лечению являются: - внесуставные переломы ДОКП со смещением, после репозиции которых сохраняется тыльная угловая деформация 10-20 градусов; - переломы с укорочением лучевой кости около 2 мм; - сложные внесуставные переломы, после репозиции которых сохраняется смещение мелкого внесуставного фрагмента, в то время как остальные крупные фрагменты находятся в...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГЛК – головка лучевой кости ДКП – диафиз костей предплечья ДМЭЛК – дистальный метаэпифиз лучевой кости ДОКП – дистальный отдел костей предплечья ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB) НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из группы гепарина (B01AB) ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimaly invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы ДМЭЛК являются наиболее частым повреждением костей верхней конечности. Одна шестая пациентов с повреждениями скелета обращаются за медицинской помощью в связи с переломом ДМЭЛК [1]. Данная травма составляет 7,5% от всех переломов и 15,7% от переломов костей верхней конечности. При этом перелом ДМЭЛК в 31% случаев сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости [4]. Изолированные переломы дистального отдела локтевой кости относительно редки [5]. Наиболее часто жертвами данной травмы становятся женщины старше 65 лет, что связано с возрастным снижением плотности костной ткани. В данной возрастной группе пациентов переломы ДМЭЛК составляют около 18% от всех переломов [6]. 1.3.1 Особенности у детей и подростков Переломы костей предплечья у детей являются наиболее частой травмой и занимают первое место среди повреждений конечностей, составляя до 45% от всех переломов в педиатрической популяции и 62% от переломов верхней конечности [7-10]. Переломы нижней трети костей предплечья составляют от 75% до 84% всех переломов предплечья, средней трети – от 15 до 18%, верхней трети предплечья - от 1 до 7% [10-13]. При этом на долю переломов дистальной части лучевой кости приходится от 20% до 35% всех переломов у детей [14, 15], а на дистальную зону роста лучевой кости – до 15% от всех переломов дистального отдела лучевой кости [16]. Общая частота переломов дистального отдела костей предплечья у детей составляет около 738/100 000 человек в год. 81% приходится на детей старше 5 лет, при этом пик частоты переломов дистального отдела предплечья возникает в возрасте 12 -14 лет у мальчиков и 10-12 лет у девочек. Наиболее распространенным (>50% от всех переломов) типом перелома является перелом лучевой кости по типу «зеленой ветки» [17].

Клиническая картина переломов ДОКП характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение предплечья, видимая угловая или штыкообразная деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков. При подозрении на перелом ДОКП всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза и соответствующего лечения. Жалобы: на боли в области нижней трети предплечья, патологическую подвижность, деформацию в месте перелома, боли в области ран (при открытых переломах), болезненность при движениях в лучезапястном суставе и суставах кисти. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще всего переломы костей предплечья возникают вследствие падения на кисть. При высокоэнергетическом характере травмы необходимо обращать внимание на сопутствующие повреждения мягких тканей [1]. Объективно: отек нижней трети предплечья, кисти, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация предплечья на уровне перелома, болезненность при пальпации, крепитация костных отломков, патологическая подвижность предплечья. При выраженном отеке или значительном смещении отломков могут развиваться признаки нейропатии срединного нерва [27]. 1.6.1 Особенности у детей и подростков У детей младшего возраста незначительный отек и ограничение активных и пассивных движений верхней конечности могут быть единственными клиническими признаками, минимальные клинические проявления не исключают наличие поднадкостничных переломов без смещения [14, 15].

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов с диагностической целью: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - измерения АД на периферических артериях; - термометрии общей; - оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение 15.2) [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 28,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДОКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [31, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [14]. Под установленным сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [32, 33]. Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДОКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [31, 34]. Уровень убедительности рекомендации С...

Всем взрослым пациентам, которым поставлен диагноз перелома дистального отдела костей предплечья, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (Anti-HCV); - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [38, 39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). При принятии решения об оперативном лечении перелома ДОКП рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение 15.3) [32, 35, 41, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется выполнение рентгенографии лучезапястного сустава в двух проекциях с диагностической целью [1, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии лучезапястного сустава необходимо для установки диагноза перелома ДОКП, определения характера перелома и степени смещения отломков, исключения повреждения сегмента на других уровнях, а также диагностики наличия переломовывихов. В случае неубедительных данных за перелом ДОКП возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях или сравнительных рентгенограмм здоровой верхней конечности пациента. В случае высокоэнергетической травмы рекомендовано выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и рентгенографии кисти с целью исключения повреждения скелета верхней конечности на других уровнях. После подтверждения перелома ДОКП методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена закрытая ручная репозиция костных отломков и иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению. В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Рекомендуется оценка врачом-травматологом-ортопедом рентгенограмм ДОКП по следующим критериям нестабильности перелома с целью выбора тактики лечения: - значительная фрагментация метаэпифиза; - угловая деформация 10 градусов и более; - укорочение более 5 мм; - смещение фрагментов суставной поверхности более 2 мм; - вывих или подвывих кисти [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности, сустава (лучезапястного сустава) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОПК с целью уточнения диагноза [1, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения...

Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациентов: - Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - Прием (осмотр, консультация) врача - детского хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей); - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДОКП и оформить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДОКП домашняя реабилитация по программе периода иммобилизационного (4-6 недель), которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [105, 106, 109-110, 111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в период иммобилизации гипсовой лонгетой или жестким ортезом задачами реабилитации являются: уменьшение боли в области перелома, отека кисти и пальцев, улучшение кровообращения в конечности. С первых дней выполняются активные движения в суставах пальцев руки, локтевом и плечевом суставе, идеомоторный движения для запястного сустава, изометрические упражнения для мышц предплечья, возвышенное положение предплечья. Для уменьшения боли и отека рекомендуется криотерапия локальная, УФО (ультрафиолетовое облучение кожи, ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов) и воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем через гипсовую повязку. Через 2 недели после перелома возможно выполнение простейших бытовых нагрузок и трудовых операций. Рекомендуется при консервативном лечении переломов дистального отдела костей предплечья амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе постиммобилизационного периода (2-4 недели после прекращения иммобилизации), которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины/врачом по лечебной физкультуре [106, 110, 111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: через 4-6 недель после перелома иммобилизация снимается и целью реабилитации является восстановление функции кисти, пальцев, самообслуживания и работоспособности руки в полном объеме. Первые две недели программа реабилитации состоит гидрокинезотерапии при заболеваниях и травмах суставов, динамических упражнений для кисти и пальцев, захватов различных по форме, объему и весу предметов. Улучшению тонуса мышц и кровообращению в конечности способствует ручной и/или аппаратный массаж (баровоздействие – прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем). Через две недели после снятия иммобилизации при приеме (осмотре, консультации) врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре повторном решается вопрос о назначении динамических упражнений с дополнительным...

Профилактика переломов ДОКП заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами дистального отдела костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [28, 29, 54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6-8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). В случаях низкоэнергетических переломов целесообразно направление пациентов в центры остеопороза (при их наличии) для назначения терапии, направленной на профилактику повторных переломов. Пациентам детского возраста в случае повреждения ростковых зон, сопровождающихся смещением костных фрагментов, после проведенного лечения и достижения консолидации, прохождения реабилитационно-восстановительного курса рекомендуется диспансерное наблюдение врача травматолога-ортопеда для исключения развития ортопедических осложнений перенесенной травмы с течением роста и развития ребенка. Рекомендуется осмотр и рентгенологическое обследование через 6 месяцев с момента травмы.

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома ДОКП после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3, 5 месяца после травмы или операции [1, 28, 29]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ДОКП подлежат направлению в стационар при наличии одного или нескольких из следующих показаний для экстренной госпитализации: - перелом ДМЭЛК с сохраняющимся смещением отломков после закрытой репозиции (укорочение лучевой кости более 3 мм, смещение к тылу более 10 градусов, смещение фрагментов суставной поверхности более 2 мм); - открытый перелом ДОКП; - перелом ДМЭЛК с признаками компартмент-синдрома; - перелом ДОКП в сочетании с нейрососудистыми нарушениями и/или повреждениями сухожилий; - переломовывих в лучезапястном суставе; - компрессионный перелом суставной поверхности лучевой кости; - внутрисуставной перелом ДМЭЛК с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади или кпереди; - перелом ДОКП в составе политравмы; - двусторонний перелом ДОКП [1, 4, 43]. Показания для экстренной госпитализации при переломе ДОКП выставляются на основании наличия у пациента: 1) жалоб характерных для перелома ДОКП; 2) характерных клинических признаков перелома ДОКП; 3) рентгенологических признаков перелома ДОКП. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов). Пациент...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография лучезапястного сустава после поступления в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 По показаниям проведено консервативное лечение пациента с переломом дистального отдела костей предплечья и/или выполнена чрескожная фиксация костей предплечья, и/или выполнен накостный остеосинтез костей предплечья, и/или наложено наружное фиксирующее устройство. Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г.Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Журавлев С. А., травматолог-ортопед, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва, член АТОР Зорин В.И., к.м.н., доцент, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Мамедов Н. А., травматолог-ортопед, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Семенов С.Ю., врач-травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию данных клинических рекомендаций отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи по медицинской реабилитации Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [69] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [69] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [69] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [69] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при лечении перелома дистального отдела костей предплечья Приложение Б2. Алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI – реконструированный индекс RCRI (См. приложение Г.2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). * – региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы дистального отдела костей предплечья являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях травматологического пункта или отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно при переломах без смещения отломков, а также при переломах со смещением отломков при отсутствии показаний к хирургическому лечению. Консервативное лечение предусматривает иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами в течение 5-7 недель до сращения перелома. Главным недостатком иммобилизации верхней конечности является снижение качества жизни и удлинение сроков реабилитации в связи с развитием контрактур лучезапястного и изредка локтевого суставов. Оперативное лечение показано при переломах с недопустимым смещением отломков, которое может в дальнейшем сказаться на функциональном результате лечения. Для лечения переломов дистального отдела лучевой кости могут быть использованы специальные пластины с винтами 3,5 мм, спицы, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). При внутрисуставных переломах дистального отдела лучевой кости необходимо стремиться к полному восстановлению повреждённой суставной поверхности кости. При внесуставной травме необходимо восстановить ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. В случаях переломомвывихов активные движения в локтевом и лучезапястном суставах могут быть ограничены на срок до 3 недель после операции, в зависимости от клинической...

Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 без ограничения немного умеренно много неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 нетрудно...