Переломы диафиза плечевой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Фиксация – состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Переломы диафиза плечевой кости (ДПК) объединяют переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области диафиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДПК делятся на простые и оскольчатые. У детей младшего возраста нужно выделять поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки.

Переломы ДПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы [14]. Первые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, железнодорожной травмы, производственной травмы. Они, как правило, приводят к прямому воздействию на плечевую кость в области диафиза и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей с возможностью повреждения магистральных сосудов и нервов [102]. В первую очередь, это касается лучевого нерва из-за особенностей его топографии [40]. Перелом при высокоэнергетической травме носит поперечный, многооскольчатый или фрагментарный характер [14, 17, 26]. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и чаще происходят за счёт действия ротационных сил, приводя к спиралевидным и оскольчатым переломам [14, 17, 26]. Примером у молодых пациентов может служить спортивная травма – перелом нижней трети ДПК при занятиях армрестлингом. У пожилых пациентов переломы ДПК часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [128].

Диафизарные переломы плечевой кости делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные). Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним, у детей младшей возрастной группы это переломы по типу зеленой ветки или поднадкостничные. Перелом с наличием клина или клиновидный перелом содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным. Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным. Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома; для переломов с наличием клина — это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции; для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. Диафиз плечевой кости кодируется как 12. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам диафиза плечевой кости соответствует код 12-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы: 12-А – простой перелом: 12-А1 – простой перелом, спиральный; 12-А2 – простой перелом, косой (> или = 30 ° ); 12-А3 – простой перелом, поперечный (< 30 ° ); 12-В – клиновидный перелом: 12-В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный; 12-В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин; 12-С – многооскольчатый (сложный) перелом: 12-С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом; 12-С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный. Для открытых переломов диафиза плечевой кости применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации R.B. Gustilo et al. (1984) [46, 47]. Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см. Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи. Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны. Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны. Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.); данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков; данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в двух проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами диафиза плечевой кости при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной верхней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [136, 140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется применение консервативного лечения: - при переломах диафиза плечевой кости без смещения или с умеренным смещением костных отломков; - при переломах диафиза плечевой кости без смещения или с допустимым смещением костных отломков у детей с учетом возраста; - у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [14, 17, 26]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков костей при переломах в условиях местной анестезии с введением местных анестетиков в перифрактурную гематому, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. Допустимым считается смещение отломков с укорочением плеча до 3 см, ротационным смещением до 30° и угловой деформацией 20° [14, 17, 26] . У детей, консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков костей при переломах в условиях общей анестезии, у подростков старше 15 лет возможно применение местной анестезии с введением местных анестетиков в перифрактурную гематому, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. Допустимым считается смещение отломков с укорочением плеча до 3 см, ротационным смещением до 30° и угловой деформацией 20°. Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. «Подвешивающая гипсовая повязка», U-образная гипсовая лангета должны фиксировать плечевой и локтевой суставы на срок 7-14 дней до купирования отека и уменьшения болевого синдрома [3, 97] .. В последующем большинство специалистов рекомендуют менять фиксирующую повязку на «функциональный...

Профилактика переломов диафиза плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу, хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенографии плечевой кости ) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей сроки удаления имплантатов рассматриваются в зависимости от проведения их через зону роста или нет, а также возраста, после 15 лет по принципам как у взрослых.

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДОПК – дистальный отдел плечевой кости ДПК – диафиз плечевой кости ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия) из группы B01AB Гепарин и его производные ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТГВ – тромбоз глубоких вен ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ЭКГ – электрокардиография LCP – locking compression plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – open reduction internal fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией ТЕН – эластичный стержень для интрамедуллярного остеосинтеза у детей СК – спица Киршнера для стабилизации костных фрагментов у детей

Распространенность переломов диафиза плечевой кости составляет 3-5 % от всех переломов костей скелета [17, 26, 103]. Из них около 10% являются открытыми [99]. Частота возникновения этих травм – 14,5-20 в год на 100 000 населения [30], из них 60% переломов приходится на среднюю треть диафиза, 30% на проксимальную и 10% на дистальную треть [99]. При этом имеются существенные различия в механизме травмы в зависимости от пола и возраста пациентов. У молодых пациентов (возрастной пик 20-30 лет) переломы ДПК являются следствием высокоэнергетической травмы, могут быть открытыми, часто сочетаются с другими повреждениями, превалируют у мужчин. У пожилых пациентов на фоне остеопороза переломы ДПК происходят при низкоэнергетической травме, чаще всего при падении с высоты собственного роста. В этой группе пациентов 75% составляют женщины, возрастной пик – 60-70 лет [99, 128].

Клиническая картина переломов диафиза плечевой кости характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение верхней конечности, видимая угловая деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах плечевой кости в нижней трети характерна варусная деформация диафиза, при этом в области латеральной межмыщелковой борозды возможно повреждение лучевого нерва за счет излишней тракции или зажатия между концами костных отломков [31] . Такой тип перелома описан в литературе как перелом Holstein and Lewis, по фамилии авторов, описавших его в 1963 г [54] . При подозрении на перелом ДПК пациента необходимо направить в медицинскую организацию для верификации диагноза. Жалобы: на боли в области плеча, патологическую подвижность, деформацию плеча, боли в области ран (при открытых переломах). В случае повреждения лучевого нерва отмечаются жалобы на отсутствие активного разгибания кисти, пальцев и отведения большого пальца, нарушение чувствительности кожи в области лучевой стороны тыльной поверхности кисти. Особенность у детей младшего возраста – это плач и беспокойство. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой – падение с высоты собственного роста на область локтевого сустава. Также к непрямому механизму травмы относятся переломы при занятиях армрестлингом, происходящие из-за избыточной ротационной силы, воздействующей на плечевую кость при фиксированном локтевом суставе. В случае ДТП, падения с большой высоты с приземлением на область плеча, железнодорожной травмы, насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно в область плеча. При таком механизме травмы более вероятны повреждения мягких тканей, в том числе, лучевого нерва [90, 102]. Объективно: отек области плеча и локтевого сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [114, 140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа после поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса. [140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). измерения АД; измерения температуры тела; оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение Г2) [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома. [14, 17, 26, 140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [14, 17, 26, 140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДПК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также учитывать возраст ребенка [11, 49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [49]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [11, 29]. Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ДПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [43, 49]. Уровень убедительности рекомендации А...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДПК, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg); - антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV); - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [71, 76, 126] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). При принятии решения об оперативном лечении перелома ДПК у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Г2) [49, 84, 110, 135]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется выполнение рентгенографии плечевой кости (с захватом плечевого и локтевого суставов) в двух проекциях с диагностической целью [14, 17, 26, 142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ДПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. После подтверждения перелома ДПК методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению. Рекомендуется выполнение ЭКГ с целью исключения острого коронарного синдрома, нарушений ритма и проводимости сердца [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При наличии клинических признаков нейропатии лучевого нерва рекомендуется выполнение ультразвуковое исследование периферических нервов с целью диагностики его повреждений или интерпозиции в переломе диафиза плечевой кости [50, 91]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). При наличии клинических признаков ишемии дистальных отделов верхней конечности рекомендовано выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхней конечности и/или компьютерно-томографическую ангиографию сосудов верхних конечностей с целью диагностики повреждений или сдавления магистральных сосудов [4, 73]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: КТ-ангиография становится распространенным методом визуализации артерий [37] , на которое может указывать ослабление или отсутствие пульсации артерий предплечья . Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии по данным мета-анализа 11 исследований умеренного качества составили 96,2% (95% ДИ 93,5-97,8%) и 99,2% (95% ДИ 96,8-99,8%), соответственно [59]. Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное...

Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов: - консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга, а у детей для многопрофильного стационара; - консультация хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - консультация детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - консультации невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва или сочетанной травме головного мозга для многопрофильного стационара; - консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов для многопрофильного стационара; - консультация педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей); - консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [4, 10, 11, 19, 21, 27, 29, 31, 35, 37, 43, 46, 47, 49, 50, 54, 73, 83, 90, 91, 95, 99, 103, 117, 128, 136, 140, 142]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДПК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [135]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в плечевом и локтевом суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [14, 79]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована при консервативном лечении перелома диафиза плечевой кости амбулаторная реабилитация по индивидуальным программам периода иммобилизации, и постиммобилизационного периода [37, 121]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Реабилитация начинается сразу после фиксации перелома гипсовой повязкой. В каждом периоде решаются соответствующие цели и задачи, определяемые врачом ФРМ/ЛФК [37, 121]. Рекомендовано в период иммобилизации перелома диафиза плечевой кости гипсовой повязкой (до 8 недель) использовать: динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов поврежденной руки, изометрические сокращения мышц под гипсовой повязкой, дыхательные и общеразвивающие упражнения [37, 80, 121]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Программа реабилитации назначается врачом ФРМ/ЛФК и выполняется самостоятельно дома. Задача этого периода - уменьшение боли и отека тканей за счет возвышенного положения руки, улучшения кровообращения при выполнении упражнений и профилактика тугоподвижности в суставах. Упражнения выполняются 3-4 раза в день с многократным повторением каждого движения. Специальные упражнения для поврежденной руки чередуются с дыхательными и упражнениями для здоровых конечностей. Рекомендована в первые две недели после снятия гипсовой повязки программа реабилитации с использованием динамических упражнений (свободные, с помощью, в облегченных условиях), изометрических упражнений, упражнений в воде, простейшей механотерапии, пассивной механотерапии, лечение положением, ручного, аппаратного и/или прессорного и/или массажа электростатическим полем [37, 80, 121]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Программа реабилитации в первые две недели после снятия гипсовой повязки назначается врачом ФРМ /ЛФК после осмотра пациента с целью увеличения подвижности в локтевом и плечевом суставе и нормализации мышечных тонуса. Упражнения проводятся с минимальной нагрузкой, в медленном...

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Детская хирургия, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома диафиза плечевой кости после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3,5 месяца после травмы или операции [14, 17, 26, 142]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома плечевой кости, подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: перелом со значительным смещением, т.е. укорочение плеча более 3 см, ротационное смещение более 30° и угловое смещение более 20°; фрагментарный перелом плечевой кости; патологический перелом плечевой кости; билатеральные переломы плечевых костей; сочетание переломов с травматическим плекситом плечевого сплетения; поперечный перелом диафиза плечевой кости в нижней и средней трети со смещением отломков; длинные косые переломы верхней трети диафиза плечевой кости со смещением отломков; открытый перелом диафиза плечевой кости; огнестрельный перелом плечевой кости; перелом диафиза плечевой кости, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; перелом диафиза плечевой кости в составе политравмы; ипсилатеральные переломы диафиза плечевой кости и костей предплечья; невропатия лучевого нерва, появившаяся после манипуляций с костными отломками [14, 17, 26, 142].. Показания для экстренной госпитализации при переломе диафиза плечевой кости выставляются на основании: наличия у пациента жалоб характерных для перелома ДПК; наличия характерных клинических признаков перелома ДПК; наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ДПК. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией, имплантатом или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап...

Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. Опросник неспособности верхней конечности ( Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand , англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации ( Council of Musculoskeletal Specialty Societies ) и Институтом труда и здоровья Канады ( Institute for Work and Health ). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом ( patient-reported outcome measures ), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [56]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [104]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations). Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [7, 45]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что оба...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография плечевой кости при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография верхней конечности (при наличии показаний) Да/нет 5 Выполнено наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или репозиция отломков костей при переломах, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией и/или наложение наружных фиксирующих устройств Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР. Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, г. Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», СПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Прощенко Я.Н., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов диафиза плечевой кости отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи общей практики Врачи медицинской реабилитации Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Уровень достоверности доказательств, содержащихся в публикациях, оценивали в соответствии с таблицами 1 и 2. Отбирали публикации с максимальным уровнем достоверности доказательств. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [55]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [55] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [55] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [55] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [55] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Приложение Б1 Алгоритм действий врача при подозрении на перелом диафиза плечевой кости Приложение Б2 Алгоритм действия врача при оценке сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI – реконструированный индекс RCRI (См. Приложение Г2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *– региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы диафиза плечевой кости являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях травматологического пункта или отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является ухудшение качества жизни и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации может являться контрактура плечевого и локтевого суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов диафиза плечевой кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для этих переломов полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны перелома. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. Как правило, после интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов функциональная нагрузка на конечность разрешается в первые дни после операции. После остеосинтеза аналогичных переломов пластинами сроки начала осевой нагрузки на конечность зависят от сложности перелома, однако функциональные движения в суставах поврежденной верхней...

Приложение Г1. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно Невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Без ограничения немного умеренно много Неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3...