Переломы диафиза большеберцовой кости

Абсолютная стабильность - отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации. Аппарат внешней фиксации (АВФ) - ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор - ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия - процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура - ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок - часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка- механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации - устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация - состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы диафиза большеберцовой кости (ББК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза ББК. Данные переломы представляют собой нарушение целостности большеберцовой кости в области диафиза, за исключением её проксимального и дистального сегментов, ограниченных квадратами, сторонами которых являются наиболее широкие части проксимального и дистального метафизов, вследствие травматического воздействия. Данные повреждения носят внесуставной характер. По количеству отломков переломы диафиза ББК делятся на простые и оскольчатые. В большинстве случаев переломы ББК сочетаются с переломами малоберцовой кости, однако характер перелома малоберцовой кости не является определяющим в выборе тактики лечения, но при определенных типах переломов обеих костей голени остеосинтез малоберцовой кости значимо увеличивает стабильность синтезированной ББК, Raymond G. Kim и соавт. (2022). [35]

Переломы диафиза ББК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят при ротации голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротации стопы при фиксированной голени [6, 93]. Высокоэнергетические травмы диафиза ББК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом [6, 93]. Анатомо-функциональной особенностью голени является то, что две кости, большеберцовая и малоберцовая, формирующие скелет сегмента, имеют совершенно разную функцию. Опороспособность голени определяется большеберцовой костью (ББК), малоберцовая кость (МБК) фактически является рудиментом и лишь участвует в образовании голеностопного сустава [78].

S82.2 - перелом тела(диафиза) большеберцовой кости; S82.20 - перелом тела(диафиза) большеберцовой кости закрытый; S82.21 - перелом тела(диафиза) большеберцовой кости открытый.

Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные). Простой перелом - это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним. Перелом с наличием клина , или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным. Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным. Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, большеберцовая кость имеет номер 4. Диафиз большеберцовой кости кодируется как 42. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. Согласно универсальной классификация переломов AO переломам диафиза ББК соответствует код 42-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы: 42-А - простой перелом: 32-А1 - простой перелом, спиральный; 32-А2 - простой перелом, косой (> или = 30 0 ); 32-А3 - простой перелом, поперечный (<30 0 ); 42-В - клиновидный перелом: 32-В2 - клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный; 32-В3 - клиновидный перелом, фрагментированный клин; 42-С – многооскольчатый (сложный) перелом; 32-С2 - многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом; 32-С3 - многооскольчатый перелом, иррегулярный. Переломы малоберцовой кости классифицируются отдельно: 4F1 - перелом проксимального сегмента малоберцовой кости; 4F2 - перелом диафиза малоберцовой кости; 4F1 -...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.); данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков; данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии диафиза большой берцовой и малой берцовой костей в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ нижней конечности по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами диафиза ББК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении: обеспечение пациенту температурного комфорта; полноценное обезболивание; коррекция волемических и электролитных нарушений [6, 85, 86, 90, 101, 108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациентам с переломом диафиза ББК рекомендуется консервативное лечение как метод окончательного лечения с целью достижения сращения перелома в следующих случаях: - низкоэнергетические переломы, - переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, - отказ больного от оперативного лечения, - перелом ББК у пациента с повреждением спинного мозга, - перелом ББК у лежачего пациента, - перелом ББК у пациента с сопутствующей патологией, являющейся абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству, - при добровольном отказе пациента от оперативного вмешательства [6, 86, 94, 101]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Первичная иммобилизация гипсовой повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) возможна в случаях переломов с незначительным смещением отломков и отсутствием тенденции к нарушению осевых взаимоотношений и укорочению сегмента (переломы 42А3). При этом непосредственно при поступлении больного в стационар накладывается рассечённая циркулярная или лонгетная гипсовая повязка, которая после уменьшения отёка может быть переведена в циркулярную. В случаях низкоэнергетических переломов 42А1 и 42А2 консервативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе проводится лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Тракция скелетного вытяжения противостоит силе тракции мышц, что способствует постепенной репозиции перелома. Положение отломков должно контролироваться этапными рентгенограммами на скелетном вытяжении, которые производятся через 3 – 5 дней после наложения системы скелетного вытяжения и через 3 – 4 недели перед переводом в гипсовую повязку. При наличии удовлетворительного положения отломков на скелетном вытяжении следующим этапом консервативного лечения является наложение гипсовой повязки. Критерием возможности устранения скелетного вытяжения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что свидетельствует об образовании первичной костной мозоли и минимизации...

АВФ - аппарат внешней фиксации АО - Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК - большеберцовая кость ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ДБК - диафиз большеберцовой кости ДТП - дорожно-транспортное происшествие КС - коленный сустав КТ - компьютерная томография ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ - магнитно-резонансная томография НМГ - низкомолекулярные гепарины из группы B01AB Группа гепарина НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПОКГ - проксимальный отдел костей голени ПП - перелом плато ПГМБК - перелом головки малоберцовой кости ПСС - противостолбнячная сыворотка ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО - первичная хирургическая обработка раны СКТ - спиральная компьютерная томография ТИА - транзиторная ишемическая атака ФР - факторы риска ФРМ - физическая и реабилитационная медицина ФС функциональный статус ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция ХАП - хирургическая антибиотикопрофилактика ЭКГ - электрокардиография LCP - locking compression plate (англ.) - пластина с угловой стабильностью MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis (англ.) - минимально инвазивный остеосинтез ORIF - open reduction internal fixation (англ.) - открытая репозиция с внутренней фиксацией TEN - t itaniumelasticnail (англ.) - титановый эластичный стержень

Диафизарные переломы костей голени - наиболее часто встречающаяся травма скелета, которая встречается с частотой 16,9-18,7 случаев на 100 000 населения [11, 37, 71, 78]. Эти переломы составляют от 8,1 до 31,5 % от числа всех переломов скелета или 64,3% – 70% от переломов костей нижних конечностей [9, 83]. Временная нетрудоспособность пострадавших с переломами костей голени колеблется в широких пределах: от 5 - 6 недель до 5 - 7 месяцев, а при сложных переломах достигает и 10-12 месяцев [29, 77]. В структуре инвалидности, вызванной последствиями переломов различной локализации, они занимают ведущее место и составляют от 5,5 до 39,8 % [84]. При переломах диафиза большеберцовой кости компартмент синдром развивается с частотой до 9%, особенно в случаях высокоэнергетического механизма травмы [63].

Клиническая картина переломов диафиза ББК характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке, патологической подвижностью в зоне перелома. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, которое может достигать 5 – 7 см [86, 93, 94] . При подозрении на перелом диафиза ББК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. Жалобы: на боли в месте перелома, нарушение опороспособности конечности, деформацию голени, патологическую подвижность, боли в области ран (при открытых переломах). Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Механизм травмы может быть непрямой – ротация голени при фиксированной стопе или, наоборот, ротация стопы при фиксированной голени, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность. В случае ДТП или насильственных действий криминального характера может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно по голени. Объективно: отек голени, области коленного и голеностопного суставов, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация голени, болезненность при пальпации и осевой нагрузке в зоне травмы, крепитация костных отломков, патологическая подвижность голени на каком-либо уровне.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК [86, 94, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) в диагностических целях рекомендуется провести всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов [86, 93, 94, 101]: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса.; - измерение артериального давления на периферических артериях; - измерения температуры тела; - оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [80, 108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [86, 93, 94, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [47, 49, 63, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома диафиза ББК у взрослых пациентов рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [4, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [26]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [4, 17]. Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза ББК, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови: - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [3, 31, 56, 76, 86]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома диафиза ББК взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [26, 57, 76, 89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза ББК рекомендуется выполнение рентгенографии диафиза большой берцовой и малой берцовой костей с захватом смежных суставов в двух проекциях с диагностической целью [6, 49, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии с голени с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза ББК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. При выраженном укорочении конечности за счет перелома для лучшей визуализации зоны перелома на рентгенограммах возможно выполнение рентгенограмм на фоне мануальной или аппаратной тракции поврежденной конечности по оси [6, 46, 66] . После подтверждения перелома ББК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар. В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Всем пациентам с переломом диафиза ББК рекомендуется выполнение СКТ дистального отдела ББК (компьютерная томография нижней конечности) или коленного сустава (компьютерная томография сустава) при подозрении на распространение перелома на область голеностопного или коленного суставов с целью уточнения диагноза [6, 46, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. [6, 18, 46, 48] . Рекомендуется всем пациентам с переломом диафиза ББК выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [41, 86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам старше 65 лет, а также всем лицам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение...

При лечении пациентов с переломом диафиза ББК лечащему врачу рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента: - консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; - консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [90, 93, 94, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома диафиза ББК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в коленном и голеностопном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [6, 54]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : Пациентам с переломами диафиза ББК после стабилизации интрамедуллярным гвоздём с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами может быть разрешена нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [6] . Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6 – 8 недель после операции [6] . Пациентам детского возраста в условиях синтеза TEN вертикализация в раннем послеоперационном периоде разрешается с использованием дополнительных опор (костыли) и минимальной нагрузкой – контакт стопы и пола, оперированной конечности в течении 6-8 недель до момента рентгенологического подтверждения признаков формирования костной мозоли с постепенным увеличением и восстановлением нагрузки оперированной конечности. Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности. Возможно использование аппарата продолжительных пассивных движений – CPM (continuous passive motion) для пассивных движений в коленном и голеностопном суставах на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания для оперированной конечности по назначению врача ЛФК. Занятия на шине проводят в течение 15-30 минут 3-5 раз в день. Обучение ходьбе после операции начинают в раннем и продолжают в позднем послеоперационном периоде. Оно осуществляется индивидуально в зависимости от возраста пациента, его физического статуса, особенностей...

Профилактика переломов большеберцовой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде, занятиях физической культурой и спортом. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами диафиза большеберцовой кости после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [93, 94, 101]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 – 8 недель с момента травмы или операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после травмы или операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при наличии внутрисуставного компонента перелома), 24 недели после травмы или операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после травмы (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза и дистального отдела бедренной кости. Показания для плановой госпитализации: 1. Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ББК подлежат направлению в стационар с целью экстренной госпитализации Показания для экстренной госпитализации: наличие у пациента жалоб характерных для перелома диафиза ББК; наличие характерных клинических признаков перелома диафиза ББК; наличие у пациента рентгенологических признаков перелома диафиза ББК. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом Да/нет 2 Выполнена рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей с захватом смежных суставов в двух проекциях с диагностической целью Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография при подозрении на распространение перелома на область голеностопного или коленного суставов Да/нет 5 По показаниям выполнена иммобилизация сегмента и стабилизация перелома путем наложения гипсовой повязки при переломах костей или выполнен интрамедуллярный, или накостный, или внеочаговый остеосинтез Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ г.Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР Новиков В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов диафиза большеберцовой кости отсутствует конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-хирурги детские Врачи общей практики (семейный врач) Врачи по медицинской реабилитации. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) для взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [30] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [30] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [30] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов)...

Приложение Б1. Алгоритмы действий врача при подозрении на перелом костей голени Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР - факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. Приложение Г2); ФС - функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы диафиза большеберцовой кости являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при низкоэнергетических переломах без смещения или с небольшим смещением отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную имобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура коленного и голеностопного суставов. Оперативное лечение показано при большинстве переломах со смещением отломков. Для лечения переломов диафиза большеберцовой кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для этих переломов полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны перелома. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. Как правило, после интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дозированная нагрузка на конечность разрешается в первые дни после операции. После остеосинтеза аналогичных переломов пластинами нагрузка разрешается не ранее 6 – 8 недель после операции.

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...