Переломы ключицы и лопатки

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в нее), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации. Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок – часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящее к невозможности осуществления механической функции кости. Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей. Перелом ключицы – травматическое нарушение целостности ключицы; подразделяется на переломы диафиза, проксимального и дистального метаэпифиза ключицы. Перелом лопатки – травматическое нарушение целостности лопатки. Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы ключицы и лопатки – внеклассификационное понятие, объединяющее переломы диафиза, проксимального и дистального метаэпифиза ключицы, а также различные переломы лопатки. Под термином «перелом» понимается травматическое нарушение целостности указанных костей и их отделов. В рамках данной КР рассматриваются только травматические изолированные открытые и закрытые переломы ключицы и лопатки на одной стороне, за исключением родовой травмы.

Переломы ключицы и лопатки возникают вследствие прямой или непрямой травмы. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Для переломов диафиза и дистального метаэпифиза ключицы характерны следующие механизмы травмы: падение на плечо (31%), дорожно-транспортные происшествия (27%), занятия спортом (23%) [1, 2]. Переломы проксимального метаэпифиза ключицы крайне редко встречаются изолированно; чаще всего они возникают в результате высокоэнергетического воздействия и/или являются компонентом тяжелой сочетанной травмы [2]. Отдельно можно выделить переломы у новорожденных, частота которых, в среднем, составляет 1% - 2%. Стрессовые переломы ключицы возникают редко и у спортсменов (борцы, гимнасты). Редкой ситуацией является патологический перелом на фоне новообразований. В большинстве случаев (80-90% по различным оценкам) переломы лопатки возникают вследствие прямой высокоэнергетической травмы, в том числе как часть тяжелой сочетанной травмы, например, в ДТП [3, 4]. Повреждения гленоида возникают в результате падения на вытянутую руку, а также вследствие вывиха плечевой кости – как правило, страдает передний край. Задний вывих плеча с повреждением заднего края можно заподозрить у пациента с эпизодом судорог или после воздействия электрического тока.

S42.0 – перелом ключицы. S42.1 – перелом лопатки. S43.1 – вывих акромиально-ключичного сустава. S43.2 - вывих грудиноключичного сустава

Для переломов ключицы предложено несколько классификаций, часть из которых являются модификациями более простых: 1. По Allman [11]: Тип 1: перелом средней трети ключицы; Тип 2: перелом латеральной (дистальной) трети ключицы; Тип 3: перелом медиальной (проксимальной) трети ключицы. 2. По Neer [12]: Тип 1: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки (трапециевидная и коноидальная) интактны, смещение минимально; Тип 2 (все подтипы – нестабильны): o 2А: линия перелома медиальнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки интактны; o 2В1: линия перелома между двумя порциями (частями) связки, коноидная связка повреждена (разрыв); o 2В2: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, обе части связки повреждены (разорваны); Тип 3: линия перелома латеральнее клювовидно-ключичной связки, затрагивает акромиально-ключичный сустав, сам перелом стабилен; Тип 4: физарный перелом у детей, подростков и взрослых с незавершенным костным ростом; Тип 5: многооскольчатый перелом, нижний фрагмент (отломок) остается связанным с клювовидно-ключичной связкой. 3. По Nordquist и Petersson [13]: Тип1: перелом диафиза (средней трети) ключицы: o 1А: без смещения; o 1В: со смещением; o 1С: многооскольчатый с одним или более смещенным промежуточным отломком; Тип 2: перелом дистальной трети ключицы: o 2А: без смещения; o 2В: со смещением; Тип 3: перелом проксимальной трети ключицы: o 3А: без смещения; o 3В: со смещением. 4. По Craig [7]: Тип 1: без смещения или минимальное смещение; Тип 2: перелом со смещением, линия проходит медиально от клювовидно-ключичной связки: o 2А: коноидальная связка интактна; o 2В: коноидальная связка повреждена (разрыв); Тип 3: линия перелома проходит через суставную поверхность: Тип 4: перелом у детей; Тип 5: оскольчатые переломы. 5 . По Robinson [5]: Тип 1: перелом медиальной 1/5 части ключицы (медиального метаэпифиза): o Тип 1А: без смещения: o Тип 1А1: внесуставной; o Тип 1А2: внутрисуставной; o Тип 1В: со смещением: o 1В1: внесуставной; o 1В2: внутрисуставной; Тип 2: перелом средних 3/5 частей ключицы (диафиза); Тип 3: переломы латеральной 1/5 ключицы (латерального метаэпифиза); o 3А: без смещения: o 3А1: внесуставной; o 3А2: внутрисуставной; o 3В: со смещением: o 3В1: внесуставной; o 3В2: внутрисуставной. 6. По AO/ОТА ключице присвоен код 15 [14]: 15.1 – переломы грудинного конца ключицы: o А – внесуставные; o B –...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза; данные физикального обследования; данные инструментального обследования.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами ключицы и/или лопатки при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной верхней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [37, 44, 146]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется применение консервативного лечения (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) с целью достижения костного сращения всем пациентам с закрытыми переломами ключицы без смещения и/или при отказе пациента от оперативного лечения [1, 6, 7, 145, 158, 159]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При переломах ключицы в средней трети у детей, при отсутствии угрозы перфорации кожных покровов и компрессии сосудисто-нервного пучка эффективно проведение консервативного лечения, заключающегося в иммобилизации – у 95-98% пациентов наблюдают успешное сращение перелома, сравнение с группой оперированных пациентов не выявляет преимуществ в результатах лечения [33]. После рождения ключица продолжает расти с постоянной скоростью до 12 лет. В течение первых 5 лет жизни рост кости происходит из центральной части ключицы -длина увеличивается примерно на 8,4 мм в год. После 12 лет ключица растет примерно на 2,6 мм в год у девочек и на 5,4 мм в год у мальчиков, и приблизительно 80% роста ключицы происходит за счет грудинного конца. Таким образом, 80% своей конечной длины ключица достигает к 9 годам у девочек и к 12 годам у мальчиков. Это необходимо учитывать для прогнозирования ремоделирования травматической деформации. Рекомендуется с целью иммобилизации перелома и создания условий для костного сращения всем пациентам с переломами ключицы при применении консервативного метода лечения применять косыночную повязку, повязку Дезо, гипсовую повязку Смирнова-Ванштейна (бинт гипсовый) [6, 21, 23, 45, 158, 159]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Восьмиобразная повязка не дает более высоких функциональных результатов по сравнению с косыночной и доставляет больше неудобств пациентам, особенно на ранних этапах лечения [6, 45]. У пациентов детского возраста срок иммобилизации...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина ПОПК – проксимальный отдел плечевой кости ПСС – противостолбнячная сыворотка (антитоксин столбнячный**) ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (англ.)– нарушения функций руки, плеча и кисти LCP – locking compression plate (англ.)– пластина с угловой стабильностью ORIF – open reduction internal fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией SSSC – Superior Shoulder Suspensory Complex (англ.) – верхний подвешивающий комплекс плеча

Среди всех переломов у взрослых пациентов на долю переломов ключицы приходится около 2,6-4%, что составляет 30 случаев на 100 тыс. населения в год [5, 6]. Согласно имеющимся данным до 69% случаев переломов ключицы относятся к ее диафизу, в среднем 28% - к дистальному метаэпифизу и лишь около 3% - к проксимальному метаэпифизу [5]. Для переломов ключицы характерно бимодальное распределение с высокой частотой у мужчин младше 30 лет, как следствие высокоэнергетической травмы, и у пожилых людей. У последних переломы происходят при низкоэнергетических падениях с высоты собственного роста на фоне остеопороза. У пациентов молодого возраста наиболее часто перелом локализуется в средней трети диафиза ключицы, а люди пожилого возраста чаще повреждают латеральный конец ключицы [7]. В общей структуре переломов костей у детей переломы ключицы являются одними из самых частых – от 5% до 15%. И более чем в половине случаев эти переломы наблюдают у детей в возрасте младше 7 лет. Чаще всего наблюдают переломы ключицы в средней третит(от 75% до 85%). Следующим по частоте (от 10% до 20%) является повреждение на уровне дистальной трети. Повреждения грудинного конца ключицы достаточно редки [8]. Среди наиболее распространенных сопутствующих травм-переломы ребер, лопатки, травмы плечевого сплетения [9]. Переломы лопатки – достаточно редкий вид травмы (около 1% от всех случаев переломов). Чаще встречается у мужчин (64% случаев), чем у женщин. С точки зрения одновременной стратификации по полу и возрасту наиболее подверженные таким травмам группы – мужчины младше 50 лет и женщины старше 64 лет [10]. Наиболее часто наблюдают переломы тела лопатки (45%), затем следует перелом шейки (25%), перелом суставного отростка (10%), акромиального отростка (8%), клювовидного отростка (7%) и, наконец, ости лопатки (5%). Крайне редкой ситуацией, особенно в детском возрасте, является лопаточно-грудная диссоциация. Достоверных статистических данных о смертности при изолированном переломе лопатки нет ввиду редкости рассматриваемой патологии. Смертность при тяжелой сочетанной травме, компонентом которой является перелом лопатки, достигает 10-15% [10]. Практически всегда переломы лопатки ассоциированы с повреждением других органов и переломами различной локализации: повреждения органов грудной клетки (80%), сопровождающиеся развитием гемопневмоторакса (>30%), ушибом легкого (>40%), травмы головы...

Переломы ключицы Жалобы: на боли в области ключицы и/или плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области ключицы, за счет смещения отломков, а также за счет отека мягких тканей. У детей в случае повреждения плечевого сплетения возможно появление моторных и сенсорных нарушений. Симптомы перелома ключицы могут включать в себя немотивированные плач и беспокойство, отказ от кормления. В силу возраста и анатомо-антропометрических особенностей данное повреждение может оставаться нераспознанным вплоть до формирования костной мозоли, когда единственным признаком будет являться пальпируемое объемное образование в зоне бывшего перелома. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на приведенное плечо или отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. В пользу перелома ключицы у новорожденных свидетельствует осложненный процесс родоразрешения: дистоция плечиков, оказание акушерского пособия (вакуум-экстракция, давление на живот роженицы). Объективно: отек области ключицы, ограничение активных движений, болезненность при пассивных движениях верхней конечностью на стороне поражения, пальпаторно определяемое смещение отломков ключицы, симптом «клавиши», крепитация отломков. При значительном угловом смещении определяется дефигурация ключицы с напряжением кожных покровов – в такой ситуации существует угроза их перфорации. При открытых переломах возможна визуализация костных фрагментов в ране. Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия своеобразной «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена [21]. Осмотр поврежденной области включает в себя оценку кожных покровов в зоне перелома на предмет целостности и признаков напряжения. Повреждение акромиального конца наиболее заметно при проведении сравнения с противоположной стороной. У пациентов старшего возраста можно...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентов с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки в диагностических целях [8, 22, 23, 145, 146]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина». -У пациентов с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки рекомендуется провести не позднее 1 часа после поступления в медицинское учреждение оценку нижеследующих параметров в диагностических целях с обязательным указанием результатов в медицинской документации: -оценки соматического статуса; -визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [23]; -измерения АД; -измерения температуры тела; -оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [24, 146]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: В связи с тем, что риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов детского возраста значительно ниже, чем у взрослых, и составляет менее 17 на 10000 [25], оценка риска тромбоза и ТЭЛА у детей с изолированным повреждением ключицы или лопатки, как правило, не требуется. У пациентов всех возрастных групп с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [26, 27, 145, 146, 158, 159]. Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [28]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [30, 29]. Всем взрослым пациентам,...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ключицы и/или лопатки, и планируется проведение оперативного лечения рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, аланинаминотрансфераза (АлТ), аспартатаминотрансфераза (АсТ), мочевина, креатинин, белок общий, глюкоза; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антител к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови; - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [35, 36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови с диагностической целью в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г2) [28, 30, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом ключицы выполнение рентгенографии ключицы и области ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней проекции с диагностической целью [8, 37, 44, 145, 154]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Сравнительные рентгенограммы контралатеральной ключицы и плечевого сустава могут помочь при диагностике повреждений области акромиально-ключичного сустава. Рентгенография ключицы в прямой проекции с наклоном луча в 20° позволяет оценить наличие укорочения за счет перелома [8, 37, 44]. В ряде случаев (в зависимости от возраста пациента и выраженности болевого синдрома) можно выполнить сравнительную рентгенографию обоих АКС с весом (от 2.0 кг до 5.0 кг), закрепленном на здоровой и на поврежденной конечности, для оценки вертикальной стабильности. При повреждениях стернального конца ключицы рентгенография в прямой проекции малоинформативна. Специальная укладка с направлением луча на 40 градусов краниальнее (по Rockwood) позволяет отчетливее визуализировать положение стернального конца ключицы, но все же методикой выбора в данной ситуации является компьютерная томография – помимо четкой визуализации костных структур КТ позволяет оценить органы средостения на предмет сопутствующих повреждений. После подтверждения перелома ключицы методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства. В случае отказа пациента от стационарного лечения причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих акромиального конца ключицы выполнение рентгенографии области ключицы ипсилатерального плечевого сустава в переднезадней и/или аксиальной и/или проекции Zanca с диагностической целью [178]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Проекция Zanca – передне-задняя проекция с наклоном трубки рентгеновского аппарата на 10-15 градусов снизу вверх. Рекомендуется выполнение компьютерной томографии области травмы (код услуги: A06.03.062 Компьютерная томография кости и/или A06.09.005 Компьютерная томография органов...

При лечении пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: - консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-хирурга / врача-детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; - консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - консультация врача-терапевта / врача-педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [21, 23, 146]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Перед оперативным лечением взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется консультация врачом-терапевтом /врачом-кардиологом или врачом-анестезиологом-реаниматологом с целью исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний и проведения оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска [32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Перед оперативным лечением взрослым пациентам с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется консультация врачом-кардиологом пациентов с патологическим изменениями на ЭКГ и/или повышенным уровнем NT-proBNP с целью исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний, если для них определен высокий периоперационный риск и низкий функциональный статус [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний у взрослых пациентов с переломами ключицы и/или лопатки рекомендуется отложить плановое оперативное лечение, и показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении переломов ключицы амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе периода иммобилизации, по данным разных авторов от 3 до 6 недель, c целью уменьшения болевого синдрома, улучшения кровообращения в конечности и профилактики тугоподвижности в суставах [105-111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Способ иммобилизации конечности определяет лечащий врач-травматолог. После фиксации конечности проводится консультация врача ФРМ/ЛФК, который составляет программу реабилитации, включающую динамические упражнения для пальцев рук, запястного сустава, изометрических упражнений для мышц плеча, предплечья и лопаток в чередовании с дыхательными упражнениями и упражнениями для здоровых конечностей. Через неделю после травмы возможны упражнения с самопомощью, а затем и активные движения в локтевом суставе. Рука на время освобождается от фиксирующей повязки и из положения стоя, нагнувшись вперед, выполняются качательные движения свободно свисающий рукой в плечевом суставе [94,89,95,91,93].Для уменьшения боли используются криопакеты [109, 113-115]. Повторная консультация врача ФРМ/ЛФК проводится через две недели для коррекции программы реабилитации. На 2-4 неделе после травмы разрешается выполнение сгибания и отведения до 90 градусов в плечевом суставе с помощью здоровой руки, изометрические упражнения для мышц плеча и ротаторной манжетки [105, 115]. Все упражнения повторяются до 10 раз и выполняются 4 -5 раз в день. Движения не должны вызывать боль [115]. У пациентов детского возраста после прекращения иммобилизации рекомендуется с целью профилактики возникновения рефрактуры (~ 2%) соблюдать ограничительный режим в течение минимум 1 месяца с последующим расширением двигательной активности по субъективным ощущениям. К полноценным занятиям спортом рекомендуется приступать не ранее 3 месяцев от даты травмы [116]. Рекомендуется при консервативном лечении переломов ключицы амбулаторная (домашняя) реабилитация по программе постиммобилизационного периода (4-8 неделя после травмы) с целью восстановления подвижности в плечевом суставе, укрепления околосуставных мышечных групп, восстановления координации движений, бытовых навыков, самообслуживания и работоспособности [106, 109, 110, 112, 119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии:...

Профилактика переломов ключицы и/или лопатки заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, занятий спортом, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололеде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендовано после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 – 8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами ключицы и/или лопатки. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома ключицы и/или лопатки после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5 - 3, 5 месяца после травмы или операции [21-23]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ключицы и/или лопатки подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: - открытые переломы ключицы; - переломы ключицы с угрозой перфорации кожи отломками; - переломы ключицы с сопутствующими нейрососудистыми расстройствами; - патологические переломы ключицы; - перелом ключицы в составе политрамы; - флотирующее плечо [6, 22]; - смещение внутрисуставных фрагментов суставной впадины лопатки более чем на 4 мм; - наличие костного отломка суставной впадины лопатки, содержащего более 25% суставной поверхности; - медиализация суставной впадины лопатки более чем на 20 мм; - гленополярный угол менее 22°; - смещение на всю ширину или ангуляция отломков тела лопатки более 45°; - выраженная ретро- или антеверсия шейки лопатки; - перелом лопатки в составе политравмы у молодого пациента; - разрывSSSC (верхнего подвешивающего комплекса плеча) более чем в двух местах [22, 47]. Показания к выписке пациента из стационара: 1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или эндопротезирование плечевого сустава или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. 2. Проведен первый этап реабилитации. 3. Отсутствует острый инфекционный процесс. 4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. 1) Опросник неспособности верхней конечности ( Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand ,англ.–DASH) – разработансовместно Американской академией хирургов-ортопедов ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации ( Council of Musculoskeletal Specialty Societies ) и Институтом труда и здоровья Канады ( Institute for Work and Health ). Относится к показателямисхода, оцениваемым пациентом ( patient-reportedoutcomemeasures ), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [126]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [127]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, афункциональные ограничениямогут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations). 2) Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [128, 129]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что оба...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен сбор жалоб и анамнеза пациентам с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки Да/нет 2. Выполнено визуальное исследование, пальпация области травмы пациентам с подозрением на перелом ключицы и/или лопатки Да/нет 3. Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4. Выполнена рентгенография области травмы не менее чем в одной (переднезадней) проекции при поступлении Да/нет 5. Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография при недостаточности данных рентгенографии и/или подозрении на сопутствующее травматическое повреждение мягких тканей плечевого сустава Да/нет 6. Выполнена (в рамках клинического осмотра) оценка наличия или отсутствия признаков повреждения сосудисто-нервных пучков Да/нет 7. По показаниям выполнена иммобилизация верхней конечности и стабилизация перелома с применением гипсовых или мягких иммобилизирующих повязок или хирургическая стабилизация перелома методиками накостного, или интрамедуллярного, или внеочагового остеосинтеза на момент выписки из стационара Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Горбатюк Д.С., к.м.н.,ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва Клейменова Е.Б.,д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А.,к.м.н.,ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Рыжиков Д.В., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Хусаинов Н.О., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению пациентов с переломами ключицы и/или лопатки отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи-хирурги 3. Врачи-детские хирурги 4. Врачи скорой медицинской помощи 5. Врачи-терапевты участковые 6. Врачи-педиатры участковые 7. Врачи общей практики (семейные врачи) 8. Фельдшеры Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: 1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. 2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики группа N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часовх 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [43] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [43] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Пятая...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при лечении перелома ключицы [121] Приложение Б2. Алгоритм действий врача при лечении перелома ключицы у пациента детского возраста Приложение Б3. Алгоритм действий врача при лечении перелома лопатки [122] Приложение Б4. Алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска операции ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. приложение 15.3); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Перелом ключицы – это повреждение кости верхней конечности, соединяющей лопатку с костями туловища. Эта травма чаще всего происходит при падении на плечо в быту или при занятии спортом, а также при ДТП. При переломах ключицы пациент может испытывать боль в области травмы, а также при попытках движений рукой. Кроме этого, можно видеть деформацию в области ключицы за счет отека или ощущать хруст (крепитация отломков) при движениях верхней конечностью. Перелом лопатки – это редкая травма, которая происходи чаще всего в результате ДТП, падений с высоты или действий насильственного характера (прямой удар по спине в область лопатки). При данной травме пациент испытывает боль в области верхней части спины, усиливающуюся при движениях рукой. Также в области травмы может появится выраженный отек или подкожное кровоизлияние. Пациенты с описанными травмами нуждаются в лечении в травматологическом пункте или в стационаре на хирургическом или травматологическом отделении. Медицинская помощь заключается в обезболивании, фиксации поврежденной руки с помощью повязки, а также, при необходимости, выполнении операции остеосинтеза ключицы и/или лопатки. Остеосинтез – это хирургическое вмешательство, в ходе которого хирург или травматолог с помощью специальных имплантатов фиксирует отломки для создания условий для сращений перелома. Длительность ношения иммобилизирующей (фиксирующей) повязки определяется лечащим врачом. Повязка может быть как гипсовой, так и мягкой, в зависимости от особенностей перелома. Иммобилизирующие повязки могут быть назначены лечащим врачом как в случае неоперативного лечения, так и после хирургического вмешательства. Пациенту следует регулярно приходить на контрольные осмотры по назначению лечащего врача травматологического пункта или стационара для оценки положения отломков и имплантатов (при наличии). Реабилитация может начинаться в первые дни после травмы или операции остеосинтеза. Целью реабилитации является скорейшее восстановление объема движений в суставах поврежденной конечности. Сроки и интенсивность реабилитационных упражнений определяются лечащим врачом, врачом-реабилитологом или врачом ЛФК.

Приложение Г1. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник :QuickDASH Outcome Measures: Russian translation.Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера.Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ.Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно Невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Без ограничения немного умеренно много Неспособный(ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много Чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5...