Переломы дистального отдела плечевой кости

Абсолютная стабильность — отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат — фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации. Апофизеолиз – повреждение ростковой зоны, расположенной между апофизом и материнской по отношению к нему кости. Аппарат внешней фиксации (АВФ) — ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат — фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия — процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома — взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок — часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов — потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка — механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации — изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Остеоэпифизеолиз - нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости в сочетании с переломом метафизарного отдела. Посттравматическая деформация — консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации — устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация — состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Эпифизеолиз – нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости вследствие механической силы, сопровождающееся в некоторых случаях смещением эпифиза.

Переломы дистального отдела плечевой кости – это внеклассификационное понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы нижней трети плечевой кости. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области дистального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы ДОПК делятся на простые и оскольчатые.

Переломы ДОПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. Выделяют высоко- и низкоэнергетические переломы ДОПК. Высокоэнергетические переломы характеризуются наличием большого числа костных фрагментов в зоне перелома, сопутствующим повреждением окружающих мягких тканей. Такого рода травмы происходят вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Низкоэнергетические переломы происходят чаще всего при падении с высоты собственного роста, при этом биология местных мягких тканей нарушается в меньшей степени в сравнении с высокоэнергетическими травмами [1, 2].

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр — это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина — это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости. Согласно исследованию Jupiter и соавторов (1992) в ДОПК можно выделить две костные колонны, которые соединяются между собой блоком плечевой кости [4]. Фиксация обеих колонн в случае их перелома является основополагающей для успешного хирургического лечения. Нет общепринятой классификации, основанной на данном делении, однако данную биомеханическую особенность необходимо учитывать хирургу при планировании оперативного вмешательства [4, 5]. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ДОПК кости кодируется как 13. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. 13-А – внесуставной перелом ДОПК: 13-А1 – отрывной перелом надмыщелка плечевой кости; 13-А2 – простой внесуставной перелом ДОПК; 13-А3 – сложный внесуставной перелом ДОПК; 13-В – неполный внутрисуставной перелом ДОПК: 13-В1 – перелом латеральной части мыщелка ДОПК; 13-В2 – перелом медиальной части мыщелка ДОПК; 13-В3 – перелом мыщелка с линией перелома, проходящей во фронтальной плоскости; 13-С – полный внутрисуставной перелом ДОПК: 13-С1 – простой внутрисуставной перелом в сочетании с простым метаэпифизарным; 13-С2 – простой внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным; 13-С3 – сложный внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным [6]. 1.5.1. Особенности классификации у детей и подростков В детской возрастной группе среди переломов дистального отдела плечевой кости выделяют апофизиолиз медиального, либо латерального надмыщелка плечевой кости, чрезмыщелковый перелом плечевой кости (линия перелома пресекает локтевую и венечные ямки), перелом головки мыщелка плечевой кости (эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз). В отношении разгибательных чрезмыщелковых переломов применяется классификацией Gartland (1959), где определяющим критерием является степень смещения отломков плечевой кости на боковой рентгенограмме. Первый тип определяют при отсутствии смещения отломков, второй при смещении без полного разобщения отломков, третий при полных поперечных смещениях с потерей связи между фрагментами. Wilkins в 1996 году, основываясь на концепции целостности заднего кортикального слоя, модифицировал классификацию Gartland, разделив второй тип на подтипы: А- задний кортикальный слой сохранен, Б – разрыв задней кортикальной пластинки.

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами ДОПК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния: обеспечение пациенту температурного комфорта; полноценное обезболивание; иммобилизация поврежденной верхней конечности; коррекция волемических и электролитных нарушений [7, 17]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется применение консервативного метода с целью достижения костного сращения у пациентов с переломами ДОПК без смещения отломков, внесуставного перелома у пациентов низкой двигательной активностью и снижением минеральной плотности костной ткани, при наличии абсолютных противопоказании к оперативному вмешательству или добровольном отказе пациента от операции [1, 2, 6, 26]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: На современном этапе развития травматологии консервативное лечение переломов ДОПК применяется относительно редко. Его применение оправдано в случае стабильного перелома ДОПК без смещения отломков при условии ранней функциональной нагрузки. Однако авторы научных работ сообщают о том, что хирургическое лечение переломов данной локализации способствует увеличению стабильности отломков, дает возможность немедленных пассивных и активных движений в локтевом суставе и снижает риск вторичных смещений отломков [2]. Такой подход отчасти обусловлен развитием хирургической техники и появлением новых металлоконструкций для накостного остеосинтеза с угловой стабильностью винтов. В то же время существуют работы, опубликованные на рубеже ХХ-XXI веков, авторы которых докладывают о большой доле (96% от всех наблюдавшихся) успешно консолидировавшихся с хорошими функциональными результатами переломов ДОПК, часть (15%) которых были открытыми, а у 18% пациентов отмечалась посттравматическая нейропатия [27]. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что оперативное лечение обеспечивает лучшие функциональные результаты по сравнению с консервативным [2, 28-30]. У пациентов с переломами ДОПК рекомендуется в случае выбора консервативного метода лечения с целью создания условий для костного сращения осуществлять функциональную иммобилизацию поврежденной верхней конечности с ранними функциональными движениями в локтевом суставе [2]. Уровень убедительности...

Профилактика переломов плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу, хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [133]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии плечевой кости и/или плечевого сустава и оценкой динамики восстановления функции проводят через 4 – 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности увеличения нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и решение о возможности полной нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей при наличии повреждений ростковых зон дистального отдела плечевой кости, прежде всего головки мыщелка плеча пациент подлежит диспансерному наблюдению ортопеда, рекомендуется осмотр через 6 месяцев после травмы и далее раз в год до завершения роста.

АВФ — аппарат внешней фиксации АО — Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения ДОПК — дистальный отдел плечевой кости ДПК — диафиз плечевой кости ДТП — дорожно-транспортное происшествие КТ— компьютерная томография ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛФК — лечебная физическая культура МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография НМГ— низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ— нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина ПСС — противостолбнячная сыворотка ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО — первичная хирургическая обработка раны СКТ— спиральная компьютерная томография ТГВ — тромбоз глубоких вен ФР — факторы риска ФРМ — физическая и реабилитационная медицина ФС — функциональный статус ХАП — хирургическая антибиотикопрофилактика ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция LCP — locking compression plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью MIPO — minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез ORIF— open reduction internal fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы области локтевого сустава составляют 7% от всех переломов взрослого населения, при этом повреждения ДОПК встречаются менее чем в трети (30%) данных травм. Частота переломы ДОПК составляет 5,7 на 100 000 населения в год. Однако некоторые авторы отмечают постепенное увеличение частоты переломов ДОПК [3]. Гендерно-возрастное распределение данной травмы имеет характерный график с пиками встречаемости среди молодых мужчин в возрасте от 12 до 19 лет и среди пожилых женщин старше 80 лет. Для молодых пациентов характерен высокоэнергетический механизм получения повреждения, у пожилых пациентов, как правило, встречаются низкоэнергетические травмы [1, 2].

Жалобы: на боли в области плеча и/или локтевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области нижней трети плеча или локтевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах). Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. Объективно: отек области локтевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при пальпации отмечается выраженная болезненность в нижней трети плеча, патологическая подвижность в области перелома, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [6, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров у пациентов с подозрением на перелом ДОПК в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов: оценки соматического статуса; визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [7, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). измерения артериального давления; измерения температуры тела; оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [6, 7, 8, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 2, 6, 124]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). У пациентов с подозрением на перелом ДОПК рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 2, 6, 123, 124]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДОПК у взрослых пациентов рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [9, 10]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [9]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [10, 11]. Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДОПК, рекомендуется оценка риска периоперационных...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДОПК рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg) ; антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV); исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); определение международного нормализованного отношения ( МНО) [16, 17, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении взрослым пациентам с переломами ДОПК рекомендуется исследование уровня NT-proBNP с диагностической целью случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Г.2) [9, 13, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется выполнение рентгенографии плечевой кости, плечевого сустава и локтевого сустава в двух проекциях с диагностической целью [2, 6, 124]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ДОПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования для лучшей визуализации костных отломков и линий переломов возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях, например, в проекции для визуализации головки мыщелка плечевой кости [2, 6]. После подтверждения перелома ДОПК методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства. В случае отказа пациента от стационарного лечения причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Пациентам с переломами ДОПК рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности и/или сустава при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОПК с целью уточнения диагноза [2, 6, 124]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется регистрация ЭКГ с диагностической целью всем пациентам с переломами ДОПК старше 65 лет, а также взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, если планируется оперативное лечение перелома ДОПК с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (большая ортопедическая операция) [9, 20]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется регистрация ЭКГ с диагностической целью ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения всем пациентам с переломами ДОПК старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [10, 21]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется регистрация ЭКГ с...

При лечении пациентов с переломами ПОПК рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; к онсультация врача-хирурга, врача-детского хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний у пациентов с переломами ПОПК рекомендуется отложить плановое оперативное лечение, и показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с переломами ДОПК рекомендована амбулаторная реабилитация по программам периода иммобилизации и постиммобилизационного периода при консервативном лечении переломов ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности [72-76]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Переломы ДОПК относятся к внутрисуставным переломам, возможным осложнением которых является контрактура локтевого сустава [74, 75]. Профилактика развития контрактуры локтевого сустава и восстановление его подвижности являются первостепенными задачами реабилитации. Основным принципом реабилитации является максимально раннее использование специальных физических упражнений в локтевом суставе. Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации в период иммобилизации с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием: активных движений в свободных от иммобилизации суставах, изометрических упражнений для мышц плеча и предплечья, рефлекторных (воображаемых движений) в локтевом суставе и пассивной смены положения локтевого сустава в функциональном ортезе [73, 76, 77]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Программа составляется индивидуально врачом ФРМ/ЛФК и выполняется самостоятельно дома. Период иммобилизации гипсовой повязкой составляет 7-14 дней. После этого срока, а в ряде случает, сразу после травмы, рука фиксируется в функциональном ортезе, что позволяет менять в течение дня положение сгибания на положение разгибания в локтевом суставе, и таким образом уменьшись степень выраженности контрактуры.При усилении болевого синдрома, отека руки, развития парестезий в пальцах руки рекомендуется обращение к лечащему врачу или врачу ФРМ/ЛФК. Пациентам с переломами ДОПК рекомендована программа амбулаторной реабилитации (дневной стационар) в постиммобилизационном периоде консервативного лечения перелома ДОПК с целью восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности с использованием облегченных, свободных динамических упражнений, упражнений на растяжение, статических упражнений и с дополнительным отягощением: массажа верхней конечности медицинский, гидрокинезотерапия при переломе костей, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, механотерапии при переломах костей...

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома ДОПК после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5 - 3, 5 месяца после травмы или операции [6, 84]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ДОПК подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: внесуставной перелом ДОПК со смещением отломков; внутрисуставные переломы ДОПК со смещением отломков; патологический перелом ДОПК; сочетание перелома ДОПК с сосудистыми или неврологическими расстройствами; открытый перелом ДОПК; перелом ДОПК в составе политравмы; ипсилатеральные переломы ДОПК и других сегментов верхней конечности. Пациенты детского возраста подлежат госпитализации в специализированное отделение при наличии любого из вариантов переломов ДОПК со смещением отломков. Пациенты детского возраста с изолированными переломами ДОПК без смещения и нейрососудистых нарушений могут продолжить амбулаторное лечение под наблюдением врача травматолога-ортопеда. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или эндопротезирование локтевого сустава или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Достигнута репозиция отломков и исключено их вторичное смещение по данным контрольной рентгенографии перед выпиской пациента. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов (законных представителей) в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. Опросник неспособности верхней конечности ( Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand , англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации ( Council of Musculoskeletal Specialty Societies ) и Институтом труда и здоровья Канады ( Institute for Work and Health ). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом ( patient-reported outcome measures ), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [85]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [86]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations). Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [87, 88]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что оба...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография плечевой кости и/или плечевого сустава при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография верхней конечности (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Выполнено наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или репозиция отломков костей при переломах, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией и/или наложение наружных фиксирующих устройств Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР. Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Зорин В.И., к.м.н., доцент, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, г. Москва. Лукьянов С.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов дистального отдела плечевой кости отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи -хирурги Врачи общей практики Врачи медицинской реабилитации Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [39] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [39] #Габапентин 100 мг перорально 3 раза в день 7 дней [39] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Пятая неделя и более -...

Приложение Б.1. Алгоритм действий врача при подозрении на перелом дистального отдела плечевой кости Приложение Б.2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. приложение Г2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы нижней трети плечевой кости являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях травматологического пункта или отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами с ранним началом реабилитации и активных движений в локтевом суставе. При отсутствии должной реабилитации и при длительной иммобилизации может развиться контрактура локтевого суставов, что приведет к значительному снижению качества жизни. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов нижней трети плечевой кости используются пластины различной конфигурации. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. После остеосинтеза переломов пластинами сроки начала осевой нагрузки на конечность зависят от сложности перелома, однако функциональные движения в суставах поврежденной верхней конечности возможны в первые дни после операции.

Приложение Г1. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно Невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Без ограничения немного умеренно много Неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3...