Переломы костей стопы (кроме переломов пяточной кости)

Аппарат внешней фиксации – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Консолидация – процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целости. Костный отломок – часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Остеосинтез – оперативное соединение костных отломков с помощью различных приспособлений и аппаратов.

Перелом кости стопы (кроме перелома пяточной кости) – это внеклассификационное понятие, включающее нарушение целостности таранной, ладьевидной, кубовидной, клиновидной (медиальной, промежуточной, латеральной), плюсневой кости, фаланги пальца или сесамовидной кости стопы [1,2].

Перелом головки таранной кости возникает в результате чрезмерного разгибания стопы [3]. Основным механизмом возникновения перелома шейки таранной кости является осевое воздействие при разгибании стопы [4]. Комментарий: При этом возникают срезающие силы в области шейки таранной кости, в зоне ее контакта с передним краем большеберцовой кости [4]. Перелом тела таранной кости – преимущественно компрессионный, происходящий вследствие сжатия таранной кости между пяточной и большеберцовой костями [3]. Перелом заднего края таранной кости возникает в результате избыточного сгибания стопы [3]. Перелом латерального отростка таранной кости возникает в результате форсированного разгибания, иногда в сочетании с эверсией стопы [5]. Перелом кубовидной кости наиболее часто возникает при форсированном отведении переднего отдела стопы [6-8]. Чаще всего переломы клиновидных костей встречаются в комплексе повреждений сустава Лисфранка. Наиболее часто повреждается медиальная клиновидная кость, т.к. располагается у внутреннего края стопы и менее защищена от внешних воздействий. Изолированные переломы клиновидных костей, как правило, являются результатом прямой травмы – падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы [6-8]. Наиболее распространенной причиной переломов плюсневых костей является прямая или непрямая травма, которая может привести как к простому изолированному перелому плюсневой кости, так и к размозжению, включающему множественные переломы с повреждением мягких тканей. Причиной прямой травмы может быть падение тяжелого предмета на стопу. Перелом плюсневой кости при непрямой травме наиболее часто возникает, когда происходит скручивание стопы при фиксированном ее переднем отделе. Супинационные травмы стопы могут привести к отрывным переломам основания пятой плюсневой кости из-за чрезмерного натяжения сухожилия короткой малоберцовой мышцы [9]. Большинство переломов фаланг пальцев является следствием прямого удара – например, падения на стопу тяжелого предмета. Силовое воздействие по оси («спотыкание») тоже может привести к подобному перелому. В более редких случаях возможен винтообразный или отрывной перелом фаланги из-за переразгибания пальца. Переломы сесамовидных костей 1 пальца стопы обычно возникают в результате прямой травмы [10]. 1.2.1 Особенности этиологии и патогенеза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей Основным механизмом травмы при переломах таранной кости у детей является форсированное тыльное сгибание с осевой нагрузкой при высокоэнергетической травме. Прямые травмы и удары ногой (например, при игре в футбол и контактных видах спорта) могут привести к рентгенологически неопределяемым костно-хрящевым (остеохондральным) переломам блока таранной кости. Такие повреждения у детей чаще всего локализуются в заднемедиальной части блока таранной кости (79%). В 21% случаев остеохондральные переломы блока таранной кости располагаются в ее переднелатеральной части, что делает их более доступными для хирургического лечения [82]. Переломы второй, третьей и четвертой плюсневых костей часто сопровождаются переломами других плюсневых костей, тогда как большинство переломов первой и пятой плюсневых костей изолированные [82].

S92 – перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава; S92.1 – перелом таранной кости; S92.10 – перелом таранной кости закрытый; S92.11 – перелом таранной кости открытый; S92.2 – перелом других костей предплюсны; S92.20 – перелом других костей предплюсны закрытый; S92.21 – перелом других костей предплюсны открытый; S92.3 – перелом костей плюсны; S92.30 – перелом костей плюсны закрытый; S92.31 – перелом костей плюсны открытый; S92.4 – перелом большого пальца стопы; S92.40 – перелом большого пальца стопы закрытый; S92.41 – перелом большого пальца стопы открытый; S92.5 – перелом другого пальца стопы; S92.50 – перелом другого пальца стопы закрытый; S92.51 – перелом другого пальца стопы открытый; S92.7 – множественные переломы стопы; S92.70 – множественные переломы стопы закрытые; S92.71 – множественные переломы стопы открытые; S92.9 – перелом стопы неуточненный; S92.90 – перелом стопы неуточненный закрытый; S92.91 – перелом стопы неуточненный открытый. S93.3 – вывих другой и неуточненной части стопы.

Переломы костей заднего отдела стопы Классификации АО/ОТА переломов таранной кости [18] 81.1. – Перелом тела таранной кости: 81.1.A – авульсионный перелом 81.1.B – неполный внутрисуставной перелом 81.1.С – полный внутрисуставной перелом 81.2 – Перелом шейки таранной кости: 81.2.A – перелом без смещения костных отломков (Hawkins 1) 81.2.B – перелом шейки в сочетании с подвывихом или вывихом в подтаранном суставе (Hawkins 2) 81.2.C – перелом шейки в сочетании с подвывихом или вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (Hawkins 3) 81.2.D – перелом шейки сопровождается вывихом во всех сочленениях таранной кости (голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах) (Hawkins 4) 81.3 – Перелом головки таранной кости: 81.3.A – авульсионный перелом 81.3.B – неполный внутрисуставной перелом 81.3.С – полный внутрисуставной перелом Классификация переломов тела таранной кости по Sneppen O. (1977) [14,19,20] Тип А – вдавленный перелом блока; Тип B – срезающий перелом тела таранной кости во фронтальной плоскости; Тип C – срезающий перелом тела таранной кости в сагиттальной плоскости; Тип D – перелом заднего отростка; Тип E – перелом латерального отростка; Тип F – раздавленный, многооскольчатый перелом Классификация остеохондральных переломов блока таранной кости по Berndt and Harty (1959) в модификации Scranton and McDermott (2001) [14,21] 1 стадия – субхондральная импрессия (импрессионный перелом) 2 стадия – частичная отслойка остеохондрального фрагмента 3 стадия – полностью отсоединенный остеохондральный фрагмент без смещения от зоны отслоения 4 стадия – полностью отсоединенный остеохондральный фрагмент со смещением от зоны отслоения 5 стадия – субхондральные кистозные изменения Классификация переломов заднего отростка таранной кости [14] Перелом Шеферда (Shepherd fracture) – перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости Перелом Седелла (Cedell fracture) – перелом медиальной части заднего отростка таранной кости. Классификация переломов латерального отростка таранной кости по Morrison и Hawkins [14] 1 тип – простой перелом 2 тип – оскольчатый перелом 2а тип – смещение костных фрагментов менее 2 мм 2b тип – смещение костных фрагментов более 2 мм 3 тип – авульсионный перелом Переломы костей среднего отдела стопы Классификации АО/ОТА переломов ладьевидной кости [18] 83 – Перелом ладьевидной кости: 83A – авульсионный перелом 83B – неполный...

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз перелома кости стопы устанавливается на основании следующего перечня исследований [10,14, 24,25]: сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы; физикального обследования: наличие или отсутствие нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции нижней конечности, локальный отек и/или деформация, и/или патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы); инструментального обследования: данных рентгенографии голеностопного сустава или рентгенографии стопы в одной проекции/в двух проекциях (при необходимости с применением специальных укладок), при необходимости - компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии нижней конечности (голеностопного сустава и/или стопы); лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного). Особенности детской стопы Ядра оссификации таранной и пяточной костей имеются у ребенка при рождении. Клиновидные кости начинают оссифицироваться на первом году жизни, а ладьевидная кость – в возрасте от 2 до 4 лет и может иметь несколько центров оссификации. Вторичные центры оссификации плюсневых костей и фаланг пальцев оссифицируются в возрасте от 6 до 24 месяцев. Наличие зон роста, псевдоэпифизов и множественных точек оссификации являются вариантами нормального развития, которые требуют дифференциальной диагностики с повреждениями костей стопы [80]. Сухожилия и связки у детей относительно прочнее эпифизарной пластинки и значительно более эластичны, поэтому при тяжелой травме эпифизарная пластинка, будучи более слабой, чем связки, подвержена повреждениям. Соответственно, повреждение пластинки роста у детей встречается чаще, чем повреждение связок [81].

3.1 Консервативное лечение Переломы таранной кости Рекомендуется консервативное лечение у взрослых пациентов со стабильным переломом таранной кости без смещения и с допустимым смещением костных отломков с целью восстановления функции голеностопного сустава и стопы [3, 14, 34]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: консервативная терапия также применима у взрослых пациентов, отказавшихся от оперативного лечения и имеющих противопоказания к оперативному лечению. Степень допустимости смещения на настоящий момент точно не определена и зависит от индивидуальных клинических и рентгенологических данных [3,4,14] . Ранняя функциональная терапия, направленная на активизацию пациента, является основой консервативного лечения. Данный тип лечения применим у взрослых пациентов с переломом таранной кости без смещения отломков и с допустимым смещением отломков, а также у взрослых пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей [10,34]. В течение 1-3 суток после травмы (пока нарастает отек мягких тканей) рекомендован покой, возвышенное положение нижней конечности, местное охлаждение (гипотермия локальная), при выраженном болевом синдроме – назначение препаратов из группы НПВП [10,24,36]. Необходимость наложения гипсовой повязки (наложение гипсовой повязки при переломах костей) или фиксации сегмента другими средствами иммобилизации определяется индивидуально [10,36]. При наличии фликтен, выраженного отека стопы и голеностопного сустава выполняется контроль состояния мягких тканей и устранение возможного сдавления повязкой. Объем лечебной физкультуры при переломе костей и ФТЛ (осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) определяется индивидуально для каждого пациента. Разработка протоколов нагрузки требует индивидуального подхода и нуждается в дополнительных исследованиях [10,24,35]. При консервативном лечении стабильного перелома таранной кости без смещения или с допустимым смещением костных отломков возможные сроки исключения опорной нагрузки на стопу могут составлять: от 4 до 8 недель – при переломе головки таранной кости; от 6 до 12 недель – при переломе шейки таранной кости (Hawkins 1); от 4 до 8 недель – при переломе тела таранной кости; от 4 до 6 недель – при переломе латерального отростка таранной кости (1 и 3 тип по классификации Morrison и Hawkins); от 4 до 6 недель – при...

АДС-м – дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (МНН: Анатоксин дифтерийно-столбнячный**) АЛТ – аланинаминотрансфераза АС – анатоксин столбнячный** АСТ – аспартатаминотрансфераза АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация БОС – биологическая обратная связь ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства КТ - компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография МНН – международное непатентованное наименование Н/к – нижняя конечность НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОАК – Общий (клинический) анализ крови ОАМ – Общий (клинический) анализ мочи ХАП – хирургическая антибактериальная профилактика ПСС – противостолбнячная сыворотка (МНН: антитоксин столбнячный**) ПСЧИ – иммуноглобулин человека противостолбнячный** ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ - физиотерапевтическое лечение AO/OTA – AO (arbeitsgemeinschaftfur osteosynthesefragen) - рабочая группа по изучению вопросов остеосинтеза, OTA – (American Orthopaedic Trauma Association) Американская ассоциация травматологов-ортопедов.

Переломы костей стопы составляют около 20% от всех переломов костей скелета [11,12]. Частота переломов таранной кости низкая и составляет около 3% от всех переломов костей стопы [13]. Наиболее распространёнными являются переломы тела таранной кости (61%), наименее – ее головки (5%) [14]. Переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5% от всех переломов костей стопы [7]. Переломовывихи в суставе Лисфранка составляют 1,9 % от всех травматических вывихов костей конечностей и 29,7 % от всех травматических вывихов костей стопы [15]. Частота переломов плюсневых костей составляет около 6,7 случаев на 100 000 человек [16]. Наиболее часто происходит перелом пятой плюсневой кости (23%) [17]. 1.3.1 Особенности эпидемиологии заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей Переломы таранной кости встречаются редко, и составляют примерно 0,01-0,08% от всех переломов костей у детей [82]. Переломы плюсневых костей являются частым видом травмы у детей. При этом переломы пятой плюсневой кости наиболее распространены и составляют 45% от всех переломов плюсневых костей [82].

Перелом таранной кости Наиболее часто голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях – выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяется болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция нижней конечности [3]. В зависимости от локализации перелома клиническая картина может отличаться. Авульсионный («отрывной») перелом таранной кости: Пациент жалуется на боль и отечность в проекции таранной кости. Болевой синдром часто усиливается во время движения. При наличии смещенного костного отломка может произойти «блокирование» голеностопного сустава [10]. Перелом головки таранной кости: Обычно пациент жалуется на боль, отек, экхимоз и болезненность в области головки таранной кости и таранно-ладьевидного сустава. Движения в голеностопном суставе часто не нарушены. Однако при инверсии стопы боль в области таранно-ладьевидного сустава может усиливаться [10]. Перелом шейки таранной кости: Наиболее часто пациент предъявляет жалобы на боль, отек и выраженную болезненность в проекции таранной кости. При переломах ее шейки в сочетании с вывихом стопа часто оказывается «зафиксированной» в положении переразгибания [10]. Перелом тела таранной кости: Часто пациент жалуется на интенсивную и диффузную боль в голеностопном суставе, наличие отека [10]. Переломы костей среднего отдела стопы Перелом ладьевидной кости: Больной жалуется на боль, отечность и болезненность в области повреждения. Перелом бугристости ладьевидной кости проявляется болью, усиливающейся при эверсии стопы [22]. Переломы кубовидной и клиновидных костей: Наиболее часто больной жалуется на резкую боль, болезненность при пальпации и отечность в проекции перелома кубовидной или клиновидной костей [22]. Переломы костей переднего отдела стопы При переломах плюсневых костей пациент предъявляет жалобы на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу. Наличие в области перелома гематомы и отека. При пальпации определяется болезненность в месте перелома, иногда деформация за счет выстоящих к тылу стопы костных отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную сторону ограничено из-за боли [3]. Перелом фаланги пальца...

Рекомендуется при лечении пациентов с переломом кости стопы сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы с целью определения обстоятельств травмы, выявления механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п.1.6 «Клиническая картина») [10,14,24-26, 92,93] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при сборе анамнеза необходимо учитывать наличие хронических заболеваний, влияющих на трофику тканей, таких, как сахарный диабет, сосудистая патология, курение, прием глюкокортикоидов. Важно выяснить факт приема пациентом препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Прием данных препаратов, наряду с состоянием мягких тканей, влияют на время проведения оперативного вмешательства.

Рекомендуется пациентам с переломом кости стопы в диагностических целях проводить физикальный осмотр (визуальное исследование костной системы), оценку состояния кожного покрова, нейротрофического статуса нижних конечностей (см. также п.1.6 «Клиническая картина») [14,27,28, 92,93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: оценка состояния мягких тканей в области повреждения является важным аспектом в выборе тактики лечения пациентов с переломом кости стопы [5,25, 93]. Оценка кровообращения в нижних конечностях при переломе кости стопы в острый период травмы и в разные сроки послеоперационного периода является важной задачей, поскольку показатели циркуляции отражают тяжесть травмы и определяют динамику репаративных процессов [28].

Рекомендуется у пациентов, которым поставлен диагноз перелома кости стопы и планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение общего (клинического) анализа крови для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний [3,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов, которым поставлен диагноз перелома кости стопы и планируется оперативное лечение в условиях стационара, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) для возможного переливания компонентов крови [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов, которым поставлен диагноз перелома кости стопы и планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня креатинина крови с целью оценки функции почек [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов, которым поставлен диагноз перелома кости стопы и планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня глюкозы в крови, с целью исключения сахарного диабета [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов, которым поставлен диагноз перелома кости стопы и планируется оперативное лечение в условиях стационара, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки функции печени [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: результаты лабораторных исследований не являются определяющими для постановки диагноза, но необходимы для планирования оперативного вмешательства в условиях стационара и определения тактики дальнейшего лечения, осуществления послеоперационного лабораторного контроля. Дополнительные методы обследования могут быть применены при наличии у пациента сопутствующих заболеваний. При выполнении амбулаторных оперативных вмешательств необходимость проведения лабораторных исследований определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Рекомендуется пациентам, которым поставлен диагноз перелома таранной кости, выполнить рентгенографию голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях, а также при необходимости рентгенографию голеностопного сустава в дополнительных проекциях и/или рентгенографию стопы в одной проекции/в двух проекциях, с целью определения положения костных отломков и дальнейшей тактики лечения [4,14,93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: дополнительной проекцией при переломе шейки таранной кости является рентгенологическая проекция Canale, при которой стопа располагается на кассете в положении максимального подошвенного сгибания и ротации внутрь на 15°, а трубка рентген-аппарата наклонена каудально также на 15°. Данная проекция позволяет оценить медиальный и латеральный контуры шейки таранной кости и особенно важна при интраоперационном контроле качества репозиции (репозиция отломков костей при переломах) [4,24] . Для определения необходимости выполнения рентгенографии стопы возможно (на усмотрение лечащего врача) учитывать «Оттавские правила голеностопного сустава». В соответствии с ними рекомендуется выполнение рентгенографии стопы при наличии болевого синдрома в среднем отделе стопы и одного из следующих критериев: 1) болезненность при пальпации ладьевидной кости 2) болезненность при пальпации основания 5 плюсневой кости 3) неспособность выдержать вес тела при осевой нагрузке (неспособность пациента пройти 4 шага сразу после травмы и в момент осмотра) [31,32]. Рекомендуется пациентам, которым поставлен диагноз перелома кости среднего и/или переднего отдела стопы, выполнить рентгенографию стопы в двух проекциях, а также при необходимости в дополнительных проекциях, с целью определения положения костных отломков и дальнейшей тактики лечения [6,7,33,93]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с переломом кости стопы при отсутствии достаточной информации о характере перелома по данным рентгенографии голеностопного сустава и/или стопы выполнить КТ нижней конечности (голеностопного сустава и/или стопы) при наличии возможности с целью определения положения костных отломков и дальнейшей тактики лечения [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется с целью оценки состояния поврежденных мягких...

Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных многочисленными связками и мышцами. Она, выполняя функцию опоры и движения, играет очень важную роль в статико-динамическом равновесии тела человека и амортизирует нагрузки во время ходьбы, бега, прыжков за счет рессорной функции [59,67,68,69]. В отечественной и зарубежной литературе отдельными авторами представлены возможности и необходимость проведения реабилитации, без доказательной базы эффективности предлагаемых средств и методов реабилитации. Подчеркивая значимость восстановления функции стопы и голеностопного сустава после травм, научных исследований по определению эффективности различных программ и срокам допустимой осевой нагрузки на ногу не проводилось. Рекомендуемые далее протоколы основаны на знании течения репаративных процессов в костной ткани, функциональных нарушений, вызванных травмой и механизмов действия отдельных лечебных методик и факторов. Рекомендуется при лечении пациентов с переломом кости стопы проведение этапной реабилитации под наблюдением врач физической и реабилитационной медицины, врача по лечебной физкультуре (ФРМ/ЛФК) с целью восстановления подвижности голеностопного сустава и суставов стопы, восстановления рессорной и опорной функции стопы, а также правильной походки [57,58,60,66,69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: переломы костей стопы являются серьезными травмами, которые могут привести к нарушению рессорной функции стопы, ее опороспособности и нарушению походки. Несмотря на разнообразие переломов костей стопы физическая реабилитация является неотъемлемой частью на всех этапах лечения данных повреждений независимо от консервативного или оперативного метода стабилизации повреждения для максимально возможного уровня функционального восстановления [57,58,60,66,69]. Рекомендуется при амбулаторном лечении пациента с переломом кости стопы на этапе иммобилизации перелома гипсовой повязкой (наложение гипсовой повязки при переломах костей), специальным ортезом (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей, наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) или обувью (пособие по подбору ортопедической обуви) проведение домашней реабилитации под наблюдением врача ФРМ с целью уменьшения боли и отека в области стопы, улучшения...

Специальная профилактика перелома кости стопы не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве. Диспансерное наблюдение при наличии перелома кости стопы не регламентировано. Рекомендуется проведение контрольных осмотров пациентов с переломом кости стопы в сроки 1-2 месяца, 6 месяцев и 1 год (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный) с момента получения травмы либо выполнения оперативного вмешательства с целью динамического контроля за восстановлением пациента и своевременной смены нагрузок [3,10, 24,36,76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: физикальные осмотры рекомендуется дополнять контрольной рентгенографией голеностопного сустава и/или рентгенографией стопы в одной проекции/двух проекциях, при необходимости в дополнительных проекциях. В зависимости от состояния пациента, тяжести травмы, объема оперативного вмешательства, состояния мягких тканей, сопутствующих заболеваний, стабильности фиксации костных отломков и/или консолидации перелома лечащий врач может определить другие сроки для проведения контрольных осмотров пациента после травмы или оперативного вмешательства, а также их необходимое количество.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Выраженный болевой синдром, выраженный посттравматический отек и другие изменения мягких тканей, угроза развития сдавления мягких тканей, угроза перфорации костным отломком мягких тканей, необходимость дообследования и оперативного лечения. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Регрессирование болевого синдрома, гладко протекающий послеоперационный период, активизация пациента и начало медицинской реабилитации

Для оценки функционального состояния стопы применяется «Функциональный индекс стопы» (Приложение Г1). Для оценки функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава также применяется Вопросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (Приложение Г2).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнены физикальный осмотр, оценка состояния кожного покрова, нейротрофического статуса нижних конечностей Да/нет 2. Выполнена рентгенография голеностопного сустава и/или стопы в одной проекции/двух проекциях Да/нет 3. Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография нижней конечности (голеностопного сустава и/или стопы) у пациентов, для которых недостаточно информации о характере перелома по данным рентгенографии голеностопного сустава и/или стопы в одной проекции/двух проекциях Да/нет Этап оперативного лечения 4. Проведено оперативное лечение у пациентов с переломом костей стопы со значительным смещением костных отломков, при угрозе сдавления сосудисто-нервного пучка, угрозе перфорации кожи с целью устранения смещения костных отломков и достижения лучших функциональных результатов Да/нет 5. Выполнена послеоперационная рентгенография голеностопного сустава и/или стопы в одной проекции/двух проекциях Да/нет Этап проведения сопроводительной терапии 6. Проведена периоперационная антибиотикопрофилактика антибактериальным препаратом системного действия в течение 24 часов пациентам с закрытым переломом кости или костей стопы, которым проводилось открытое оперативное вмешательство с использованием имплантатов и/или металлоконструкций Да/нет 7. Проведена медицинская реабилитация у пациентов, получающих лечение по поводу перелома кости или костей стопы (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы) Да/нет

Алыев Р.В., врач травматолог-ортопед ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, г.Н.Новгород, член АТОР. Божкова С.А., д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ, г.Санкт-Петербург, член АТОР. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г.Москва. Горбатов Р.О., к.м.н., доцент ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, г.Н.Новгород, член АТОР. Зыкин А.А., к.м.н. ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, г.Н.Новгород, член АТОР. Кенис В.М., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г.Санкт-Петербург. Малышев Е.Е., д.м.н., доцент ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, г.Н.Новгород, член АТОР. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики Врачи по медицинской реабилитации. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2...

Приложение А3.1. Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка [96] Предшествующие прививки против столбняка препаратом, содержащим АС Возрастная группа Сроки после последней прививки Применяемые препараты АС 1 ПСЧИ 2 ПСС Имеется документальное подтверждение о прививках полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом дети и подростки Независимо от срока не вводят 3 не вводят курс плановых прививок без последней возраст- ной ревакцинации дети и подростки Независимо от срока 0,5 мл не вводят полный курс иммунизации 4 взрослые не более 5 лет не вводят более 5 лет 0,5 мл не вводят две прививки 5 все возраста не более 5 лет 0,5 мл не вводят более 5 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ 7 одна прививка все возраста не более 2 лет 0,5 мл не вводят 6 более 2 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ 7 непривитые дети до 6 мес. - не вводят 250 МЕ 3000 МЕ 8 дети старше 6 мес. до 14 лет - 0,5 мл 250 МЕ 3000 МЕ 8 остальные возрасты - 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ Нет документального подтверждения о прививках в анамнезе не было противопоказаний к прививкам дети до 6 мес. - не вводят 250 МЕ 3000 МЕ дети с 6 мес., подростки, военнослужащие, лица, проходившие службу в вооруженных силах РФ - 0,5 мл не вводят 6 остальные контингенты все возрасты - 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ 1 – Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания. 2 – Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС, детям предпочтительно вводить ПСЧИ. 3 – При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после вакцинации прошло 5 и более лет. 4 – Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес.-2 года дозой 0,5 мл АС. 5 – Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых. 6 – При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС. 7 – Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-М. 8 – При проведении...

Рекомендации на амбулаторный этап лечения. Консультация врача – травматолога-ортопеда по месту жительства, решение вопроса по поводу дальнейшей тактики лечения, включая расширение двигательного режима. Снятие швов – на 10-21-е сутки после операции (определяются для каждого пациента индивидуально лечащим врачом). Соблюдение ортопедического режима. Рентгенологический контроль – спустя 4-6 недель с момента проведения лечения (или в другие сроки, определенные лечащим врачом) выполнять рентгенографию голеностопного сустава или стопы (в зависимости от локализации перелома) в прямой и боковой проекциях и при необходимости в других проекциях. Продолжить комплекс упражнений (лечебной физкультуры). Эластическая компрессия нижних конечностей – в течение 2 месяцев после выполнения операции (необходимость и продолжительность эластической компрессии нижних конечностей определяется в каждом случае индивидуально лечащим врачом). Контрольное УЗИ вен нижних конечностей – спустя 4-6 недель с момента получения травмы / проведения операции (необходимость и сроки проведения контрольного УЗИ вен нижних конечностей определяются в каждом случае индивидуально лечащим врачом). Обезболивающая терапия – прием анальгетиков с учетом болевого синдрома с учетом противопоказаний. Профилактика ВТЭО – с учетом риска и противопоказаний, до восстановления функции конечности. При наличии сопутствующей патологии – консультация смежными врачами-специалистами.

Приложение Г1. Функциональный индекс стопы Оригинальное название: Foot function index (FFI) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Budiman-Mak E., Conrad K.J., Roach K.E. (1991) The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiol; 44: 561–570. Тип: индекс Назначение: оценка функционального состояния стопы, в том числе у пациентов с переломами костей стопы. Содержание (шаблон): Дайте, пожалуйста, ответ на каждый вопрос, поместив метку на линии так, чтобы ее положение точнее всего соответствовало Вашему состоянию за последнюю неделю Модуль: боль в стопе Н/О Самая сильная боль в стопе Нет боли Нестерпимая боль Боль в стопе утром Нет боли Нестерпимая боль Боль при ходьбе босиком Нет боли Нестерпимая боль Боль при ходьбе в обуви Нет боли Нестерпимая боль Боль в положении стоя в обуви Нет боли Нестерпимая боль Боль при ходьбе в ортезах Нет боли Нестерпимая боль Боль в положении стоя в ортезах Нет боли Нестерпимая боль Боль в конце дня Нет боли Нестерпимая бол Модуль: Нарушение активности Н/О Трудности при ходьбе дома Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при ходьбе по улице Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при ходьбе по улице на расстояние в 4 квартала Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при ходьбе по лестнице вверх Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при ходьбе по лестнице вниз Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при вставании на мыски Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при вставании с кресла Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при ходьбе на тротуар и с тротуара Нет трудностей Невозможно выполнить Трудности при быстрой ходьбе Нет трудностей Невозможно выполнить Модуль: ограничение физической активности Приходится находиться дома из-за состояния стоп Нисколько по времени Н/О Постоянно Приходится оставаться в постели из-за состояния стоп Нисколько по времени Постоянно Приходится ограничивать свою активность из-за состояния стоп Нисколько по времени Постоянно Приходится использовать дома дополнительные средства передвижения из-за состояния стоп Нисколько по времени Постоянно Приходится использовать на улице дополнительные средства передвижения из-за состояния стоп Нисколько по времени Постоянно Имя __________________________________________ Дата ____ \ ____ \ ________ Ключ (интерпретация): Вопросник состоит из 23 пунктов,...