Повреждение мениска коленного сустава

Повреждение мениска – это патологическое состояние, при котором оказываются полностью или частично повреждены хрящеподобные структуры, расположенные между суставными поверхностями коленного сустава. Тест McMurray – при максимальном сгибании голени в положении крайней наружной, а затем внутренней ротации проводится пассивное разгибание голени до 90 градусов возникает боль в соответствующем отделе коленного сустава. Симптом Steinmann – при согнутом колене под углом в 90º производят ротационные движения голени. Если болевой синдром усиливается при внутренней ротации – то поврежден медиальный мениск, а если при наружной ротации – латеральный мениск. Симптом Steinmann I – перемещающаяся кзади боль при сгибании Симптом Fouche – обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени. Симптом Байкова – болевые ощущения появляются при надавливании на суставную щель во время разгибания голени в коленном суставе, согнутого под прямым углом. Симптом Перельмана – появление болевых ощущений при спуске по лестнице. Симптом Чаклина – напряжение или уплощение портняжной мышцы во время разгибания голени. Симптом Apley – боль в коленном суставе при ротации голени и флексии в суставе до 90°. Симптом Ланда или симптом «ладони». Пациент не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе. Вследствие этого между коленным суставом и плоскостью кушетки образуется «просвет», которого нет со здоровой стороны. Симптом Bragarda – боль при внутренней ротации голени и иррадиация её кзади при продолжающемся сгибании. Симптом «зацепки» или симптом Краснова – чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета. Симптом Белера – при повреждении менисков ходьба назад усиливает боли в суставе. Симптом Дедушкина-Вовченко – разгибание голени с одновременным давлением пальцами в область проекции латерального или медиального мыщелка спереди вызывает боль на стороне повреждения. Симптом Мерке – служит для дифференциальной диагностики повреждения медиального и латерального менисков. Больной, стоя, слегка сгибает ноги в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в другую сторону. Появление боли в коленном суставе при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи - о повреждении латерального. Симптом Гайдукова – наличие жидкости в коленном суставе. Более чёткая передача поперечных толчков в области верхнего заворота при максимальном сгибании голени (по сравнению с неповреждённым суставом). Симптом Пайра – надавливание на коленный сустав в положении больного с перекрещенными ногами вызывает резкую боль. Симптом Раубера – при застарелом повреждении мениска возникает экзостоз у верхнего края большеберцовой кости. Симптом Хаджистамова – при максимальном сгибании голени в коленном суставе и сдавлении заворотов имеющаяся в полости жидкость перемещается в передний отдел сустава и образует по бокам от связки надколенника небольшие выпячивания.

Повреждение мениска – это патологическое состояние, при котором нарушается целостность хрящеподобной структуры, расположенной между суставными поверхностями коленного сустава.

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для внутреннего мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже – при воздействии прямой травмы (удар коленным суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия, кистозные изменения мениска) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота при фиксированной стопе). Возрастные особенности также играют роль в возникновении этого состояния. У лиц старше 40 лет риск разрыва мениска значительно повышен. С возрастом хрящевая ткань мениска вследствие снижения эластичности и прочности межклеточного матрикса подвержена дегенерации. На фоне дегенеративных или кистозных изменениях мениск может легко разорваться при нескольких обычных движениях. Дегенеративные и кистозные изменения мениска могут развиться и в молодом возрасте в результате хронической микротравмы, а также у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. Кроме травмы, существуют факторы риска, которые могут способствовать разрыву мениска. К ним относятся избыточный вес, мышечный дисбаланс, несостоятельность соединительной ткани (генетические особенности) и предшествующие повреждения структур коленного сустава (например, крестообразных или боковых связок). В некоторых случаях, может произойти спонтанный разрыв мениска (без видимой причины или травмы). Обычно спонтанный разрыв происходит у людей с анатомическими особенностями строения или дегенеративными (кистозными) изменениями мениска.

S83.2 Разрыв мениска свежий M23.0 Кистозный мениск M23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы M23.3 Другие поражения мениска

По плоскости разрыва (R.Metcalf, 1988): - вертикальный продольный разрыв (по типу «ручка лейки»); - вертикальный радиальный; - косой (лоскутный); - дегенеративный; - горизонтальный (полный и неполный, лоскутный); - другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска); - комбинированный (сложный разрыв); По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению: - разрыв в «красно-красной» зоне; - разрыв в «красно-белой» зоне; - разрыв в «бело-белой» зоне По локализации: - задний рог мениска; - тело мениска; - передний рог мениска По типу разрыва: - нестабильный (разорванный мениска смещается в суставную щель) - стабильный (нет смещения) Классификации разрывов корня мениска по морфологии: - тип 1 – частичный стабильный разрыв корня - тип 2 – полный радиальный разрыв в пределах 9 мм от места прикрепления корня мениска к кости тип 2A – расположен на расстоянии от 0 до <3 мм от места прикрепления тип 2B – расположен на расстоянии от 3 до <6 мм от места прикрепления тип 2C – расположен в 6-9 мм от места прикрепления - тип 3 – разрывы на ручке ковша с полным отрывом корня - тип 4 – сложные косые разрывы с полным отрывом корня от места прикрепления - тип 5 – отрыв корня мениска с костным фрагментом от места прикрепления.

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз «повреждение мениска» устанавливается на основании: 1) жалоб (боль, ограничение движений в суставе, припухлость сустава, блокада сустава); 2) анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава); 3) физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов); 4) инструментального обследования (рентгенография, МРТ, УЗИ).

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется консервативное лечение в случае наличия у пациента стойких противопоказаний к хирургическому лечению (множественные сопутствующие заболевания), возраст пациента старше 80 лет, деформирующий артроз 3-4 ст., дегенеративные повреждения менисков; разрывы, не приводящие к смещению мениска (стабильные разрывы) или не имеющие выраженной симптоматики, а также не мешают образу жизни или деятельности пациента; отсутствуют повреждения связок коленного сустава [21, 29, 32, 42, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: консервативное лечение может включать ограничение активных физических нагрузок, включая разгрузку сустава с помощью костылей, прохождение курсов физиотерапевтического лечения (воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов), криотерапия локальная, электростимуляция мышц бедра и магнитотерапия), которое способствует снижению боли, снятию отека, восстановлению движений в коленном суставе и улучшению кровообращения, применение нестероидных противовоспалительных препаратов из группы АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (перорально и местно), лечебную физкультуру на восстановление объёма движений в коленном суставе и для укрепления четырехглавой мышцы бедра, упражнения на проприорецепцию, массаж околосуставных мышц, внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, а в более тяжелых случаях – глюкокортикостероидов. Консервативное лечение у пациентов с дегенеративными разрывами мениска, столь же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия, купирует болевой синдром и улучшает функцию коленного сустава [21, 29, 32, 42 , 80]. 3.2 Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение (артроскопическое устранение блокады, шов (A16.04.050)/моделирующая менискэктомия поврежденного мениска (A16.04.024.001)) при наличии острой или стойкой блокады коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности для устранения блокады и болевого синдрома, в случае неэффективности консервативного лечения в течение 6 недель [1, 4, 7, 10, 19, 20, 43, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется с целью наилучшего результата активная хирургическая тактика в случаях появления клинико-рентгенологических...

АБ – антибактериальные препараты АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России» ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты». НПВС – нестероидные противовоспалительные средства РА – регионарная анестезия СКТ – спиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЭСМ – электростимуляция мышц

Разрывы мениска коленного сустава являются одной из наиболее частых внутрисуставных травм. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Наиболее травмоопасными видами спорта для повреждения менисков являются: футбол, регби, баскетбол [49]. По данным статистики, мужчины подвержены разрыву мениска чаще, чем женщины. Это связано с более активным образом жизни и большей физической активностью у представителей мужского пола. Соотношение разрывов менисков у мужчин и женщин, по данным литературы, колеблется от 2,5:1 до 4:1 [48]. Чаще повреждается задний рог мениска, реже наблюдается изолированное повреждение тела мениска (15-20%) и еще реже травмируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Среди повреждений менисков преобладают разрывы внутреннего мениска – в 4-7 раз чаще, чем наружного. Внутренний мениск более уязвим, так как тесно крепится к капсуле сустава и несет большую нагрузку при сгибании голени в коленном суставе. Дегенеративные разрывы менисков чаще встречаются у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин, чья работа связана с долгим пребыванием на ногах, с подъёмом по лестнице [35, 49].

Пациенты жалуются на боль различного характера и интенсивности, и локальную болезненность при пальпации в проекции внутренней и наружной суставной щели. Характерны резкое ограничение движений в коленном суставе, особенно разгибания голени, боль в заднем отделе коленного сустава при глубоком сгибании, наличие гемартроза или выпота в суставе. Ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. Боль в коленном суставе может провоцироваться ходьбой, спуском или подъёмом по лестнице, бегом или глубокими приседаниями. Изменения походки при травме мениска, особенно в остром периоде, носят характер антологической походки. Наличие атрофии мышц бедра или слабость четырёхглавой мышцы (при застарелых разрывах мениска), в следствии ограничения нагрузки на больную конечность. В анамнезе имеет место факт травмы.

Рекомендуется обратить внимание на следующие жалобы пациентов: боль, ограничение движений в коленном суставе, припухлость сустава, наличие факта травмы в анамнезе с целью успешной диагностики [3, 10, 25, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

При физикальном осмотре необходимо обратить внимание на походку пациента, осмотреть оба коленных сустава и оценить наличие выпота или асимметрии коленного сустава, обратить внимание на целостность и состояние кожных покровов, болезненность при пальпации суставной щели, боль в заднем отделе сустава при глубоком сгибании, отсутствие полного разгибания голени в коленном суставе, положение надколенника (так ка нестабильность надколенника может имитировать симптомы повреждения мениска). Рекомендуется в диагностических целях у всех пациентов проводить следующие тесты: наиболее информативны симптомы «блокады», Байкова, Мак-Маррея, локальной пальпаторной болезненности в проекции поврежденного мениска, Ланда, Турнера [9, 17, 23, 30, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии . Симптом Байкова – появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения. Симптом Ланда (симптом ладони) – наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь. Симптом Турнера – гипер- или гипостезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе конечности. Симптом Перельмана – боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице. Симптом МакМаррея – при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком мениска слышен или ощущается при пальпации щелчок или хруст. [9, 17, 23, 30]

Лабораторные диагностические исследования для постановки или уточнения диагноза «Повреждение мениска коленного сустава» не имеют ценности. Всем пациентам, которым поставлен повреждение мениска коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью [57, 58, 59]: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - Определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) [8, 9, 13, 38, 80] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), наличие признаков деформирующего артроза (уменьшение ширины суставной щели, остеофиты, кисты субхондральной кости, склероз), определить расположение надколенника. Рекомендуется у всех пациентов проведение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния и повреждений менисков [5, 10, 11, 15, 26, 80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В настоящее время один из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 70-89% случаев повреждений менисков, особенно в острых случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования неубедительны. С помощью МРТ можно охарактеризовать разрыв мениска (местоположение, форму, длину и глубину), оценить целостность передней крестообразной связки и других связок коленного сустава, оценить хрящ и субхондральную кость, определить наличие кисты мениска, оценить разгибательный аппарат (связку надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) и другую сопутствующую патологию. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте. По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller): - Степень 0 – это нормальный мениск - Степень I – это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска). - Степень II – появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска). - Степень III – сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска. Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени. Возможно выделение III a степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и III b степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму...

В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при повреждении менисков коленного сустава, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по срокам восстановления и возвращения к занятиям спортом [63]. В целом, протокол реабилитации должен быть индивидуальным в зависимости от характера разрыва мениска и метода лечения [61, 63]. Основанием для выбора средств и методов реабилитации послужили общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации сустава и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов. Основной принцип реабилитации: ранние движения в коленном суставе в облегченных условиях и дозированная осевая нагрузка на конечность [56]. Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации [73]. Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [56, 61, 63, 73,74]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. При консервативном лечении повреждений менисков накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания. После консультации врач ФРМ/ЛФК составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию. Назначаются: возвышенное положение конечности, изометрическое напряжением мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, ходьба с дополнительной опорой на костыли [61, 67]. Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6 недель. Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска амбулаторная реабилитация по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности [61, 63, 73-75]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: после снятия...

Рекомендуется своевременная диагностика и лечение пациентов с повреждением мениска. Профилактика повреждений заключается в профилактике бытового и спортивного травматизма, своевременном обращении пациента к врачу [3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Клиническое применение рекомендаций : травматология и ортопедия, медицинская реабилитация, организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с повреждениями менисков. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургического лечения; Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения.

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения Первичная медико-санитарная помощь 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный Да/Нет 2. Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) и/или ультразвуковое исследование коленного сустава Да/Нет 3. Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении повреждения менисков коленного сустава. Да/Нет Специализированная медицинская помощь 1. Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава и/или ультразвуковое исследование коленного сустава (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) Да/Нет 2. Выполнено лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнена артроскопическая менискэктомия коленного сустава или артроскопический шов мениска Да/Нет 4. Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при повреждении менисков коленного сустава. Да/Нет

Буткова Л.Л., к.м.н., сотрудник отделения спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ. Ассоциация Травматологов и Ортопедов России. Васильев Д.О., к.м.н., сотрудник отделения спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ. Ассоциация Травматологов и Ортопедов России. Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Орлецкий А.К., д.м.н., профессор, заведующий отделением спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ. Ассоциация Травматологов и Ортопедов России. Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва Тимченко Д.О., к.м.н., сотрудник отделения спортивной и балетной травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, член АТОР. Мининков Д.С., врач-травматолог-ортопед отделения детской травмы ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики Врачи медицинской реабилитации. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: 1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. 2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию (оперативные вмешательства по артроскопической резекции и наложению шва мениска) для взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики Стационар Трамадол** разовая доза 100 мг в/м по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. Кетопрофен** 100 мг в/м 1-2 раза/сут. Максимальная суточная доза – 200 мг. Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Метамизол натрия 500-1000 мг в/м по требованию. Максимальная суточная доза - 2000 мг. Парацетамол** по 1 г до 4 г в сутки в/в с коррекцией режима дозирования для пациентов с массой тела менее 50 кг в соответствии с инструкцией по медицинскому применению Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) НПВП по требованию Вторая неделя НПВП по требованию Третья неделя НПВП по требованию Приложение А3.2 Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей Лекарственные препараты Разовая доза Режим дозирования Максимальная суточная доза Максимальная длительность применения Ненаркотический анальгетик Парацетамол** Суппозитории ректальные: 3-6 мес (6-8 кг): 50 мг ректально с интервалом не менее 4-6 часов 100 мг/сут В инструкции не указана 7-12 мес (8-11 кг): 100 мг 200 мг/сут 1-4 года (12-16 кг): 100 мг 400 мг/сут 5-9 лет (17-30 кг): 250 мг 1000 мг/сут 10-14 лет: 500 мг 2000 мг/сут старше 15 лет: 500 мг 4000 мг/сут В\в инфузия: 10 кг и менее: 7,5 мг/кг (0,75 мл/кг) не более 4 р\сут, интервал между инфузиями не менее 4 часов не более 30 мг/кг/сут В инструкции не указана от 10 кг до 33 кг включительно: 15 мг/кг (1,5 мл/кг) менее 60 мг/кг включительно, но не более 2 г от 33 до 50 кг включительно: 15 мг/кг (1,5 мл/кг) менее 60 мг/кг включительно, но не более 3 г более 50 кг: 1 г (100 мл) не более 4г/сут Таблетки 3-5 лет: 200 мг Каждые 4-6 часов не более 4 раз в сутки 6-8 лет: 250 мг не более 4 раз в сутки 9-11 лет: 500 мг не более 4 раз в сутки Старше 12 лет: 500-1000 мг не более 4 г/сут Нестероидные противовоспалительные препараты Диклофенак** Порошок для приготовления раствора для приёма внутрь 14-18 лет: 50-100 мг 0,5-2 мг/кг в сутки внутрь, суточная доза делится на 2-3 разовые дозы 150 мг 7 дней Таблетки: 6-14 лет: 25 мг 0,5-2 мг/кг в сутки внутрь, суточная доза делится на 2-3 разовые дозы 150 мг 7 дней 14-18 лет: 25-50 мг Ибупрофен** Суспензия (100мг/5мл): 3-6...

Повреждение мениска – такое патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) один или оба мениска коленного сустава. Основная жалоба – боль в коленном суставе. Диагноз повреждения мениска ставится на основании обследования – МРТ, УЗИ, рентгенографии коленного сустава, но окончательно может быть установлен врачом после физикального осмотра. Консервативное лечение малоэффективно и при блокаде сустава неизбежно встает вопрос об оперативном вмешательстве. Во время оперативного вмешательства выполняется резекция части мениска, либо шов мениска. В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности, поместить холод на коленный сустав. Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома. Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия за 30 минут до разреза. С первых дней после резекции мениска назначаются ЛФК на разработку движений в коленном суставе, после шва мениска – изометрические упражнения. ФТЛ, включающее магнитотерапию, ультразвук, криотерапию, электростимуляцию мышц конечности (10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-х недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение. Иммобилизация в функциональном ортезе до 3-х недель в положении полного разгибания в случае выполнения шва мениска, с 4 недели объем движений в коленном суставе увеличивают до 20-30 градусов. Общий срок иммобилизации до 8 недель, с постепенным – до 10-15 градусов в день – увеличением угла сгибания в оперируемом суставе. Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность с 5 недели после операции при шве мениска, после резекции с – 4 дня. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1-2 дня. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем нетрудоспособность составляет 1-2,5 месяца. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 1-4 месяцев после операции.

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41-60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61-74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0-1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...