Повреждения хряща коленного сустава

Мозаичная костно-хрящевая артропластика – замещение участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы. ОТП-терапия (обогащенной тромбоцитами плазмой терапия) – инъекционная процедура, предполагающая введение обогащенной тромбоцитами плазмы пациента в место на его теле, требующее скорейшего заживления, то есть направленная на ускорение регенерации и стимуляции роста собственных клеток организма. Хондромаляция – это локальные структурные изменения хряща, возникающие в результате травм или дистрофических заболеваний (ограничены преимущественно одним отделом сустава).

Повреждения хряща коленного сустава – это нарушения целостности его хрящевого покрова, возникающие в результате травм или заболеваний, ограниченные преимущественно одним отделом сустава, распространяющиеся на глубину суставного хряща или достигающие субхондральной кости при отсутствии распространённого дегенеративно-дистрофического поражения сустава.

Причиной повреждений хряща являются острая травма или хроническая микротравматизация коленного сустава. Зачастую патология хряща является вторичной и развивается при наличии разрывов менисков и связок коленного сустава. Как острое, так и хроническое повреждение ведёт к прогрессирующему разрушению этой важнейшей структуры коленного сустава и в конечном итоге способствует развитию деформирующего артроза.

S83.3 разрыв суставного хряща коленного сустава свежий; M23.4 свободное тело в коленном суставе; M94.2 хондромаляция; M94.8 другие уточненные поражения хрящей.

Для оценки степени тяжести острых повреждений суставного хряща разработан целый ряд классификаций [4]. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge в 1961 [5] и Bauer, Jackson в 1988 [6]. Outerbridge [5] описал четыре степени повреждения хряща: - I степень – локальный отёк и размягчение хряща, - II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см, - III степень – неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см, - IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости. Bauer и Jackson [6] выделили шесть типов повреждения хряща: I тип – линейная трещина хряща; II тип – растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы; III тип – лоскутное повреждение; IV тип – повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости; V тип – разволокнение хряща; VI тип – дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта). По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I-IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области). Наиболее распространенная классификация повреждений суставного хряща, основанная на данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), разработана Yulish B.S. et al. (1987), авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта: 1 степень – изменения внутри хряща без нарушения его целостности; 2 степень – нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины; 3 степень – тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%; 4 степень – отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости. Наиболее исчерпывающей, обстоятельной и всесторонней, является система оценки повреждений хряща, предложенная Международным обществом восстановления хряща (ICRS – International Cartilage Repair Society) (2000): Дефекты хряща травматического генеза классифицируют следующим образом: 0 степень...

Для диагностики и других повреждений хряща коленного сустава применяют следующие методы: - клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента); - лучевой (рентгенография, компьютерная томография (КТ) и МРТ); - инструментальный (ультрасонография); - артроскопия. Критерии установления диагноза/состояния: предварительный диагноз повреждений хряща коленного сустава врач ставит на основании жалоб пациента и данных, полученных при осмотре и результатах обследования.

Лечение при ТХП коленного сустава заключается в сочетании консервативных (фармакологических и нефармакологических) и хирургических методов. Целью лечения является: уменьшение боли, стимуляция регенерации хряща, предотвращение функциональной недостаточности сустава. 3.1 Консервативное лечение Основными целями консервативного лечения при ТХП коленного сустава являются: эффективный контроль симптоматики, прежде всего боли в пораженном суставе, сохранение и улучшение функции, а также купирование гемартроза (синовита), замедление прогрессирования патологического процесса. Рекомендуется с лечебной целью комплексное консервативное лечение при ТХП I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии [12, 34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Пациентам рекомендована комплексная терапия, обязательно включающая [10, 11]: - ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав; - лечебную физическую культуру, занятия в бассейне; - изометрические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня; - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ код группы: M01A). Рекомендовано всем пациентам рекомендуется прекращение спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава: исключение воздействия динамических и статических факторов, осевой нагрузки на конечность [10, 11] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Дискутабельным остаётся вопрос о целесообразности применения в рамках комплексного консервативного лечения повреждений хряща коленного сустава медицинских услуг типа «электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани» (например, электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов), типа «лечение климатическими воздействиями (например, вода, воздух)» (например, воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы), типа «лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия», например, внутрисуставная лазеротерапия, а также лекарственных препаратов из группы «Другие...

АБ – антибактериальные препараты АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства КПА – контролируемая пациентом анальгезия КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МКХАП – мозаичная костно-хрящевая артропластика ММА – мультимодальная анальгезия МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОТП – обогащенная тромбоцитами плазма РА – регионарная анестезия СКТ – спиральная компьютерная томография ТХП – трансхондральный перелом ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ХМ – хондромаляция ЭСМ – электростимуляция мышц ICRS – International Cartilage Repair Society (Международное общество восстановления хряща). NMDA – N-метил-D-аспартатовые (рецепторы).

Повреждения хряща являются частой причиной болей и нарушения функции коленного сустава и выявляются как изолированно, так и в сочетании с другой патологией у 14-26% пациентов [1, 2, 3].

Анамнестические данные: для повреждения хряща пателло-феморального сочленения характерна глубокая тупая боль, которая усиливается при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно определить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе надколенника развивается чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще – симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными. При локализации очагов повреждения на мыщелках бедренной и б/берцовой костей характерна боль по ходу внутреннего или наружного отделов суставной щели По степени повреждения различают четыре степени болезни. I – в этот период появляются первые признаки хондромаляции поверхностей хряща. Клинические проявления слабые или отсутствуют. II – появляются расслоения хряща, образуются маленькие трещины, повреждения которых приводят к появлению сильной боли. III – необратимое разрушение хряща, некоторые зоны повреждения доходят до костной ткани. IV – появление больших зон деструкции, физиологическое восстановление суставных элементов невозможно.

Рекомендуется у всех пациентов тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра с диагностической целью [4, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Основной жалобой у всех пациентов с локальными повреждениями хряща являются боли в коленном суставе. У большинства пациентов они ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды. У трети пациентов боли носят иной характер: острые схваткообразные, возникающие и усиливающиеся при ходьбе, особенно вверх и вниз по ступенькам лестницы. Локализация болевого синдрома определяется внутрисуставным местом повреждения хряща: при трансхондральном переломе (ТХП) надколенника отмечаются фронтальные боли, при повреждении хряща внутреннего отдела бедренно-большеберцового сустава они распространяются по передневнутренней поверхности сустава, а при повреждении хряща наружного отдела бедренно-большеберцового сустава – по передненаружной поверхности сустава. У четверти пациентов боли носят разлитой характер без чёткой локализации [8]. Характерной жалобой пациентов с ТХП в суставе является крепитация, называемая ими «хрустом» в суставе. Периодическая припухлость сустава свойственна менее чем половине пациентов. Амплитуда движений у большинства пациентов с повреждениями хряща полная, у трети пациентов отмечаются периодические «мягкие» легкоустранимые блокады. При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, феномен Рейно, изменения кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, покраснение или боль в глазах, фотосенсибилизация), нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, могут быть обусловлены различными заболеваниями суставов.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на повреждение хряща коленного сустава провести тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [84, 85, 86, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Показана оценка следующих симптомов: - острое или постепенное развитие болевого синдрома; - усиление боли при ходьбе; - «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; - припухлость сустава за счет наличия жидкости в верхнем завороте или утолщения синовиальной оболочки; - хруст при движениях; - ограничение движений в суставе; - изменение походки По мере прогрессирования заболевания у человека появляются явления синовита. Пациента начинает беспокоить поверхностная боль, появляющаяся исключительно во время физических нагрузок. Пациент ощущает болевые приступы даже в состоянии покоя. В дальнейшем хондромаляция приводит к развитию таких симптомов как щелчки при нагрузках, воспалительный процесс в области надколенника и внутреннего мыщелка, синовит, местное повышение температуры, гиперемия кожных покровов. Основной признак поражения коленного сустава – боль, которая локализуется по ходу суставной щели. Болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще всего нарастает постепенно. Симптомы заболевания проявляются наиболее выраженно во время нагрузок на суставы, например при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, приседаниях. Резкий приступ боли и ощущение жесткости в колене могут появиться после того, как пациент длительное время сидит. Поражение наружного мыщелка сопровождается болями по передненаружной поверхности, а надколенника – фронтальными болями. На стадии формирования очага некроза и его диссекции боли практически постоянные, «ноющие», усиливающиеся при нагрузке. Характер болевого синдрома изменяется при отделившемся костно-хрящевом фрагменте: при ущемлении внутрисуставного тела появляются острые боли, локализацию которых определяет расположение ущемлённого фрагмента в суставе, а постоянные боли по передневнутренней поверхности наблюдаются после значительной физической нагрузки. Около трети пациентов указывают на боли неопределённого характера без чёткой локализации. Более половины пациентов отмечают «хруст» в суставе и периодическую его отечность. Рекомендуется выполнить ортопедический осмотр и оценку функции коленного...

Специфических клинических тестов для диагностики не разработано. Всем пациентам, которым поставлен диагноз повреждения суставного хряща коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [99-101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется рентгенография коленного сустава для определения анатомических структур сустава и уточнения положения и состояния надколенника при отсутствии противопоказаний (беременность) по следующим показаниям: травмы колена, хронические заболевания, протекающие с повреждением хрящевой ткани крупных суставов, боли в суставе, отечность сустава и другие признаки воспаления (локальная гиперемия и гипертермия в околосуставной области), ограничение подвижности, деформация коленного сустава [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Информативность рентгенографии – невысокая [9, 11, 34]. При ТХП II-II степени на рентгенограммах признаки костно-хрящевой патологии отсутствуют, при III-IV степени выявляется незначительный субхондральный склероз. Рекомендуется компьютерная томография коленного сустава для диагностики заболеваний и травматических повреждений костной ткани коленного сустава при отсутствии противопоказаний (беременность на любом сроке, масса тела более 150 кг) по следующим показаниям: болевой синдром острого или хронического характера, особенно плохо поддающийся медикаментозной терапии, нарушение подвижности нижней конечности в области коленного сустава, патологические щелчки, хруст при движениях, перенесенная травма коленного сустава, особенно если предполагается патология внутрисуставных структур, подготовка к хирургическому вмешательству на коленном суставе, оценка эффективности консервативной терапии [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Более высокая, по сравнению с рентгенографией, лучевая нагрузка. Выявляет избыточное скопление внутрисуставной жидкости, воспалительные изменения (артрит, бурсит), нарушения дегенеративно-дистрофического характера (артрозы, остеоартрозы), остеохондропатии. Рекомендуется всем пациентам ультразвуковое исследование сустава (коленного) для исключения сопутствующих повреждений менисков и капсульно-связочного аппарата [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Позволяет проводить исследование костей, хрящей, связок, синовиальной жидкости и других частей коленного сустава, помогает установить характер и количество суставного экссудата, выявляет синовит, артрит, тендинит. Рекомендуется МРТ коленного сустава всем пациентам при отсутствии...

Нет. Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику повреждения суставного хряща с гонартрозом, остеохондропатией и ревматоидным артритом.

Существует множество вариантов лечения повреждения хряща коленного сустава, но нет «золотого стандарта» реабилитационного протокола, как при консервативном лечении, так и после оперативного лечения. Показано, что послеоперационная реабилитация является важнейшей составляющей процесса восстановления хряща, обеспечивая оптимальную механическую нагрузку, необходимую для локальной адаптации и ремоделирования хрящевой ткани и возвращения пациента к оптимальному уровню двигательной активности [107, 108, 111, 120]. Современные концепции реабилитации после восстановления хряща основаны на сочетании фундаментальных научных данных, доступных в настоящее время хирургических методов, эмпирической информации и ограниченного числа клинических исследований. В связи со сложным характером восстановления хряща, различными характеристиками дефектов и сопутствующими заболеваниями для каждого пациента после восстановления суставного хряща следует разрабатывать индивидуальный реабилитационный подход [107, 108, 115, 117, 120]. Поскольку хирурги используют разные методы при лечении поражений суставного хряща в коленном суставе, протоколы реабилитации должны составляться совместно с хирургом и учитывать особенности хирургического вмешательства [108, 110, 113]. Рекомендована при консервативном лечении повреждений хряща коленного сустава амбулаторная реабилитация с целью уменьшения боли и выпота в суставе, стимуляции регенерации хряща, профилактики функциональных нарушений в конечности и поэтапного восстановления функции сустава и опороспособности конечности [107-110, 115, 117, 120]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: На первом этапе программы восстановления суставного хряща основное внимание должно уделяться уменьшению боли и выпота, мониторингу ограничений по нагрузке и устранению нарушений подвижности сустава, мышечной работоспособности и нервно-мышечного контроля. После первичной консультации врача ФРМ/ЛФК составляется индивидуальная программа реабилитации первого периода с назначением: криотерапии локальной, постуральной коррекции, изометрических упражнений для уменьшения боли и выпота в коленном суставе, что является основной целью на начальном этапе восстановления хряща. Клинически показана эффективность массажа электростатическим полем. При повторной консультации врача ФРМ/ЛФК после купирования острых проявлений...

К мерам профилактики возникновения повреждений хряща коленного сустава можно отнести устранение факторов риска (совершенствование методологии физических нагрузок и тренировок). Исключение потенциальных травм и микротравматизации коленного сустава. Рекомендуется диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр), а затем ежегодно контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов. Далее по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После проведения оперативного лечения МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса [10-12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1 неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургической коррекции. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) 1-4 уровень – болевой синдром; 2) угроза развития осложнений; 3) выраженное нарушение функции конечности. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса восстановительного лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения; 3) достигнутое клинически значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава

Пациентам после оперативного лечения повреждений хряща рекомендуется соблюдение ортопедического режима, исключающего длительное пребывание на ногах, бег, прыжки, глубокие приседания, занятия игровыми видами спорта, так как это способствует раннему развитию и быстрому прогрессированию гонартроза.

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения Первичная медико-санитарная помощь 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный Да/Нет 2. Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), и/или ультразвуковое исследование сустава, и/или компьютерная томография сустава Да/Нет 3. Назначена мультимодальная анальгезия, включающая нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Назначена амбулаторная реабилитация с целью уменьшения боли и выпота в суставе, стимуляции регенерации хряща при консервативном лечении повреждений хряща коленного сустава. Да/Нет Специализированная медицинская помощь 1. Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), и/или ультразвуковое исследование сустава, и/или компьютерная томография сустава (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) Да/Нет 2. Выполнена артроскопия диагностическая и/или артроскопическая мозаичная хондропластика коленного сустава Да/Нет 3. Выполнено лечение с помощью мультимодальной анальгезии, включающей нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении повреждений хряща коленного сустава. Да/Нет

Буткова Л.Л., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, член АТОР. Васильев Д.О., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, член АТОР. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Горбатюк Д.С., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, член АТОР. Ельцин А.Г., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Корнилов Н.Н., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, член АТОР. Куляба Т.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Орлецкий А.К., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, член АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи -хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи по медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) для взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [105]. Этап лечения Опиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов [105] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [105] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [105] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза...

Пациент, страдающий TXП, должен строго следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и следовать рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения: - ходить с опорой на костыли в течение 6 недель; - на 6­-12 сутки прибыть для снятия швов в лечебное учреждение согласно указаниям лечащего врача; - после снятия швов пройти курс восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия); - выполнить контрольную КТ сустава через 8 недель после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность согласно указаниям лечащего врача; - выполнить контрольную МРТ сустава через 6 месяцев после операции согласно указаниям лечащего врача; - в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав; - при развитии артроза и периодическом болевом синдроме в суставе проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41-60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61-74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0-1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...