Переломы проксимального отдела голени

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) объединяют околосуставные и внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, локализация которых ограничена квадратом со сторонами, равными наиболее широкой части проксимального метафиза ББК [1, 2]. Эта группа повреждений включает в себя большой спектр костных повреждений от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов, чаще женщин, страдающих остеопорозом, до высокоэнергетических многооскольчатых переломов проксимального отдела ББК, входящих в состав политравмы, более характерных для молодых пациентов мужского пола, захватывающих оба мыщелка, метаэпифизарную зону и диафиз, сопровождающихся вывихами голени, повреждением магистральных сосудов и нервов, осложняющихся компартмент синдромом и высокой долей инфекционных осложнений [1. 3- 6]. Переломы ПОКГ у детей особенно сложны ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата. Именно по этой причине они представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. Проксимальный отдел голени имеет сложное анатомическое строение. Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости состоит из двух мыщелков – медиального и латерального. Суставные поверхности мыщелков ББК покрыты гиалиновым суставным хрящом, а также частично латеральным и медиальным менисками, прикрепляющимися к плато посредством специальной «коронарной» связки. Эта анатомическая особенность влияет на технику артротомии при осуществлении операций остеосинтеза. При выполнении внутрисуставного доступа вскрытие суставной капсулы проводится «сублимбально» под соответствующим мениском. Целостность последнего должна быть оценена интраоперационно, так как возможны его частичные или полные отрывы, а также интерпозиция фрагмента мениска в линию суставного перелома. Подобные повреждения должны быть устранены, мениски должны быть по возможности сохранены, так как они играют важную роль, прежде всего, с точки зрения проявлений посттравматического артроза [1, 3-6]. Суставные поверхности мыщелков ББК находятся на разных уровнях. Латеральный мыщелок расположен чуть выше медиального в соответствии с небольшим физиологическим варусом в коленном суставе. Кроме того, суставные поверхности обоих мыщелков наклонены кзади, образуя сагиттальный «скат», видимый на боковых рентгенограммах и составляющий, в среднем, около 5 градусов (3 – 10 градусов). Суставные поверхности мыщелков также несколько различны по форме. Латеральный мыщелок более плоский или несколько выпуклый, медиальный вогнутый и более соответствует суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Эти особенности важны при оценке качества реконструкции суставной поверхности на фронтальных и латеральных рентгенограммах [3, 6]. Суставные поверхности мыщелков ББК разделены межмыщелковым возвышением с медиальным и латеральным «бугорками», к которым прикрепляются передняя и задняя крестообразные связки. Изолированные отрывные переломы в области бугристости ББК считаются внесуставными и в большинстве случаев могут быть фиксированы артроскопически. В ряде случаев отрыв межмыщелкового возвышения может быть также частью тяжелого многооскольчатого двухмыщелкового перелома, что приводит к выраженной нестабильности коленного сустава. При этом корректная фиксация оторванного межмыщелкового возвышения может быть технически...

Переломы проксимального отдела ББК могут возникать в результате прямой или непрямой травмы. Основным направлением воздействия травмирующей энергии, приводящей к внутрисуставному перелому плато ББК, является нагрузка по оси, под действием которой происходит раскол суставной поверхности и части или целого мыщелка ББК, вдавление или импрессия (депрессия) суставной поверхности с импакцией (проминанием) костной ткани эпифиза и метафиза под ней с образованием костного дефекта [5-13]. Чаще всего аксиальная компрессия сочетается с воздействием под углом, вызывая варусные или вальгусные деформации, и с ротационными силами. Если в момент травмы нижняя конечность находилась в положении разгибания, а травмирующая сила действует с наружной стороны, происходит компрессионный перелом передних отделов латерального мыщелка. Если конечность в положении разгибания, но сила приложена с внутренней стороны коленного сустава, то будет повреждение передних отделов медиального мыщелка. Если же нижняя конечность в момент повреждения была в согнутом положении, например у водителя или пассажира переднего сиденья автомобиля в случае «лобового» столкновения, то наибольшее воздействие и разрушение происходит именно в области задней колонны обоих мыщелков [1, 5-13, 19, 20]. Чрезвычайно сильная энергия травмы обычно приводит к разрушению, локализующемуся в области обоих мыщелков, распространению перелома в область диафиза голени, а также повреждению связочных стабилизаторов коленного сустава, вызывая отрывные переломы краевого фрагмента мыщелка ББК или межмыщелкового возвышения вместе с прикрепленным к нему связочным аппаратом с возможным вывихом или подвывихом в коленном суставе [1, 3-6]. Прямой удар в область коленного сустава и проксимального отдела голени, например так называемый «бамперный перелом» голени, приводит к околосуставным или внутрисуставным переломам, распространяющимся на диафиз ББК [1, 3, 4]. Ротационное непрямое воздействие в область проксимального отдела голени, возникающее, например, в ходе спортивной травмы, при катании на горных лыжах, также может приводить к околосуставным или простым внутрисуставным переломам [1, 3-6]. По механизму выделяют две основные группы переломов проксимального отдела голени. Первая группа – это высокоэнергетические переломы в результате автодорожной травмы или кататравмы. Они характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метадиафизарной зоны ББК, могут распространяться на диафиз, часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, в частности подколенного сосудистого пучка, бывают открытыми и могут приводить к развитию компартмент-синдрома. В группе высокоэнергетических переломомвывихов коленного сустава вероятность повреждения сосудов и развития компартмент синдрома и повреждения общего малоберцового нерва достигает 25% [5]. Вторая группа – низкоэнергетические переломы, которые могут быть результатом падения с высоты собственного роста или спортивной травмы. Низкоэнергетические переломы плато часто возникают вследствие непрямой травмы на фоне остеопороза и, так же, как и высокоэнергетические переломы, могут быть многооскольчатыми со значительной импрессией суставной поверхности [5]. Вывих голени, как правило, является результатом высокоэнергетической травмы. До 50% всех случаев вывихов голени происходит при ДТП. Второй и третьей причинами данного повреждения являются спортивные травмы (33%) и...

S82.1 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости; S82.10 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый; S82.11 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый. S83.1 – вывих коленного сустава

Переломы проксимального отдела голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов коленного сустава. С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам проксимального отдела голени соответствует код 41 [2]. Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК: 41-А – внесуставной перелом 41-А1 – внесуставной перелом, авульсионный 41-А2 – внесуставной перелом, метафизарный простой 41-А3 – внесуставной перелом, метафизарный клиновидный или многооскольчатый 41-В – неполный внутрисуставной перелом 41-В1 – неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание 41-В2 – неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление 41-В3 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление 41-С – полный внутрисуставной перелом 41-С1 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой 41-С2 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый 41-С3 – полный внутрисуставный перелом, оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный Комментарии: Широко применяемая наряду с классификацией АО классификация J. Schatzker была предложена в 1974 году [26]. Несмотря на то, что эта классификация основана на анализе двухмерных рентгенограмм поврежденного коленного сустава, она учитывает энергию и механизм травмы (I -III тип – низкоэнергетические, IV-VI – высокоэнергетические переломы), возраст пациента и качество кости, вид повреждения суставной поверхности (раскол или импресссия), степень оскольчатости перелома и его распространение на диафиз. Перелом Schatzker: Тип I – возникает за счет осевого и вальгусного воздействия на латеральную колонну, что вызывает перелом латерального мыщелка по типу раскола у молодого пациента с хорошим качеством кости. Тип II - тот же механизм травмы, но у более возрастных пациентов с худшим качеством кости и закономерной депрессией суставной поверхности. Тип III – это чистая депрессия без нарушения целостности суставного кольца. Тип IV – это высокоэнергетическая травма в виде варусной деформации, вызывающей повреждение более прочной медиальной колонны и часто сопровождающееся вывихом или подвывихом в суставе и...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по области коленного сустава и проксимального отдела голени, дорожно-транспортное происшествие, кататравма и др.); данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, деформация, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков; данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии большой берцовой и малой берцовой костей в 2 проекциях. При переломах области проксимального отдела голени с подозрением на внутрисуставной характер повреждения рекомендовано дополнительное выполнение КТ нижней конечности по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами проксимального отдела голени или пациентам с вывихами голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной нижней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [3, 4, 168, 178, 179, 180]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [60, 61]. Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях: - изолированный перелом проксимального отдела ББК без смещения отломков; - перелом проксимального отдела голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [1, 3-6, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени [3, 4]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности коленного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие КС – коленный сустав КТ– компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ– магнитно-резонансная томография НМГ– низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПОКГ – проксимальный отдел костей голени ПП – перелом плато ПГМБК – перелом головки малоберцовой кости ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Частота встречаемости переломов проксимального отдела большеберцовой кости, по данным современных авторов, составляет 2–5% от всех переломов костей скелета [21, 22]. Среди всех внутрисуставных переломов крупных суставов конечностей доля переломов мыщелков большеберцовой кости (плато ББК) достигает 60% [23]. При этом изолированные переломы латерального мыщелка ББК встречаются в 55-70 % случаев от всех переломов этой локализации, а повреждения медиального или обоих мыщелков ББК наблюдаются только в 10-30 % [23]. От 15% до 35% из них локализуются преимущественно в задних отделах плато ББК [19, 20, 24]. По данным Moore et al. в группе тяжелых высокоэнергетических переломов, сопровождающихся повреждением связочного аппарата, вывихами и подвывихами коленного сустава, 62% пострадавших занимают относительно молодые мужчины со средним возрастом 44 года [6, 25]. В группе низкоэнергетических переломов многие авторы отмечают среди пострадавших большую долю женщин с увеличивающейся вероятностью перелома проксимального отдела голени после 60, и особенно после 70 лет [6]. У детей переломы вокруг проксимальной зоны роста большеберцовой кости являются относительно редкими травмами, большинство из которых приводит к переднему, переднелатеральному и переднемедиальному смещению эпифиза относительно метафиза [7]. Бугристость большеберцовой кости в детском возрасте действует как эффективный блок, делая смещение отломков назад более редким. Поэтому при переломах ПОКГ линия перелома обычно распространяется под бугристость большеберцовой кости, в результате чего проксимальный эпифиз и бугристость большеберцовой кости смещаются как единое целое [8]. Данный вид переломов большеберцовой кости обычно чаще встречаются у детей в возрасте 3–6 лет и могут быть полными или по типу «зеленой ветки» [9-12]. Вывих голени - редкое патологическое состояние, которое встречается менее чем в 0,2% случав травм опорно-двигательного аппарата. Он встречается чаще у молодых мужчин, соотношение мужчин к женщинам составляет 2,5:1 [169, 170]. молодых мужчин. В 14-44% случаев вывих голени встречается в составе политравмы, а у 5% пациентов он является двусторонним [169].

Клиническая картина перелома проксимального отдела голени характеризуется выраженным болевым синдромом в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне коленного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением действия травмирующего агента и положением конечности в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава, при наличии перелома со смещением и/или повреждении связочных стабилизаторов определяется нестабильность коленного сустава при попытке пассивной девиации в наружную или внутреннюю сторону, а также в переднезаднем направлении. При этом наличие нестабильности коленного сустава с его избыточной вальгусной девиацией не обязательно говорит о повреждении связок коленного сустава, а возникает также при переломах латерального мыщелка со смещением и укорочением длины латеральной колонны проксимального метаэпифиза ББК. При распространении перелома на диафиз ББК определяется костная крепитация отломков [1, 3, 5, 6]. Жалобы: на боли в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, патологическую подвижность, деформацию голени и коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек голени, области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие в проксимальном отделе голени субэпидермальных пузырей — «фликтен» с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженный напряженный отек голени, выраженные боли, не соответствующие характеру костной травмы, интенсивность которых усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы. При сочетанном повреждении общего малоберцового нерва появляются жалобы на невозможность активного тыльного сгибания стопы и пальцев, нарушение чувствительности кожи тыльной поверхности...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 3-6, 150]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [3-6, 168]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина». Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с диагностической целью рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [1, 3-6, 150]; - измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях); - измерения температуры тела (термометрия общая) [4]; - оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [1, 3-6, 27, 150]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с подозрением на переломы ПОКГ рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 3-6, 150]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ПОКГ взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [37]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [38, 39]. Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОКГ,...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела голени или вывиха голени, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий, глюкоза [3, 44, 45, 46 ]; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) ; - определение антител к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови; - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО) [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОКГ у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [37, 41, 47, 48]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с подозрением на перелом ПОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью [3-6, 27, 150]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Рентгенограммы позволяют оценить нарушение оси конечности и сделать первичные заключения по направлению травмирующих сил и первичной травматической деформации. Для корректной оценки первичных рентгенограмм рекомендуется определить отклонения стандартных референтных линий (анатомическая и механическая ось ББК) и углов [49] . В норме суставная линия коленного сустава проходит под углом 87º (85-90) к анатомической оси ББК, создавая незначительный физиологический варус. В сагиттальной плоскости суставная линия и анатомическая ось ББК образуют угол 81º (77-84), или, другими словами, наклон суставной поверхности кзади в сагиттальной проекции составляет в норме около 10 º от горизонтальной линии . Ещё одним важным показателем является ширина суставной поверхности плато ББК во фронтальной плоскости. Она в норме на 1 мм шире суставной поверхности дистального отдела бедра, как по медиальному, так и по латеральному краю. Также приблизительно сопоставимыми являются и ширина наиболее выступающих точек мыщелков ББК и надмыщелков дистального отдела бедренной кости. Таким образом, на контрольных рентгенограммах можно контролировать корректность восстановления ширины плато ББК во фронтальной плоскости относительно ширины дистального отдела бедренной кости [50]. При переломе проксимального отдела ББК референтные оси и углы нарушаются под воздействием деформирующих сил, действующих на сегмент во время травмы. Возникают вальгусная или варусная деформация, изменение физиологических углов наклона суставной линии за счет импрессии и смещения суставных фрагментов как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, расширение суставной поверхности ББК относительно мыщелков дистального отдела бедренной кости. Эти данные учитываются как при планировании оперативного лечения, так и при анализе результатов операции на послеоперационных рентгенограммах. Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при...

При лечении пациентов с переломами ПОКГ или вывихами голени рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: - консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - консультации врача-невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОКБ или вывиха голени до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется при консервативном лечении переломов ПОКГ или вывихами голени домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которую составляет врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре с назначением лечебной гимнастики и обучения ходьбе с помощью дополнительных средств опоры [126-132]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: На данном этапе лечения задача реабилитации включают улучшение кровообращения в иммобилизованной конечности, профилактику мышечной гипотрофии и тугоподвижности в суставах, обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры. Программа состоит из изометрических упражнений для мышц бедра и голени, идеомоторных упражнений для голеностопного и коленного суставов, динамических упражнений для тазобедренного сустава на стороне перелома и суставов здоровых конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями. С первых дней разрешается ходьба с помощью дополнительных средств опоры без нагрузки на травмированную ногу [127, 133-135]. Вопрос о продолжительности периода иммобилизации решает врач травматолог по результатам контрольного рентгенологического исследования. Рекомендуется при консервативном лечении переломов ПОКГ амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода, которая составляется индивидуально после консультации врача по медицинской реабилитации /врача по лечебной физкультуре [126, 127, 130, 132, 135]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Средства реабилитации направлены на восстановление подвижности суставов, тонуса и силы мышц, эластичности капсульно-связочных структур и опороспособности конечности. На настоящий момент нет четких рекомендаций по протоколам (программам) реабилитации, но для решения задач используются: механотерапия на аппаратах с электроприводом, ЛФК при переломах костей (динамические упражнения свободные, с помощью, с отягощением, на растяжение мягких тканей, лечение положением), ЛФК с использованием аппаратов и тренажеров при переломе костей, роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов, гидрокинезотерапия, тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции при заболеваниях и травмах суставов, баланстерапия, массаж нижней конечности при переломе костей, баровоздействие – прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия,...

Профилактика переломов проксимального отдела голени заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами проксимального отдела костей голени после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [3, 4, 150]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенография нижней конечности) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами лодыжек. Показания для плановой госпитализации: - наличие у пациента перелома ПОКГ со смещением, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена; - неудовлетворительный результат консервативного лечения: вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома после консервативного лечения; вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [1, 3-6]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ПОКГ подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: - перелом ПОКГ со смещением отломков; - открытый перелом ПОКГ; - огнестрельный перелом области проксимального отдела голени - перелом ПОКГ, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; - перелом ПОКГ в составе политравмы [1, 3-6]. Показания для экстренной госпитализации при переломе проксимального отдела голени выставляются на основании: 1) наличия у пациента жалоб, характерных для перелома ПОКГ; 2) наличия характерных клинических признаков перелома ПОКГ; 3) наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ПОКГ. Показания к выписке пациента из стационара: 1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении 2. Проведен первый этап реабилитации 3. Отсутствует острый инфекционный процесс 4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом Да/нет 2 Выполнена рентгенография нижней конечности (коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени) при подозрении на перелом ПОКГ и/или вывихах голени Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография нижней конечности /компьютерная томография сустава (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Выполнено наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения пациента с переломом проксимального отдела костей голени, и/или выполнено наложение аппарата наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) при переломах проксимального отдела костей голени, и/или выполнен накостный остеосинтез при переломах проксимального отдела костей голени, и/или выполнен интрамедуллярный остеосинтез при переломах проксимального отдела костей голени . Да/нет 6 Выполнена закрытая ручная репозиция (вправление вывиха сустава) костей голени и выполнено наложение аппарата наружной фиксации для иммобилизации конечности при вывихах голени, и/или выполнено хирургическое восстановление связок коленного сустава (артроскопическое восстановление коллатеральных связок коленного сустава) или их пластика (пластика связок коленного сустава артроскопическая, артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава) при вывихах голени, и/или выполнено экстренное хирургическое вмешательство (пластика сосуда) в случае наличия у пациента с вывихом голени повреждения магистральных сосудов. Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ г.Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Новиков В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела голени отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи -хирурги 3. Врачи общей практики (семейный врач) 4. Врачи по медицинской реабилитации 5. Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: 1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. 2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [89]. Этап лечения Опиоидные анальгетики из группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [89] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [89] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [89] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) [89] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при подозрении на перелом проксимального отдела костей голени Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. Приложение Г2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы проксимального отдела голени являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов проксимального отдела голени могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для околосуставных переломов проксимального отдела голени полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны перелома. В отличие от внесуставных переломов, внутрисуставные переломы требуют полного восстановления анатомии суставной поверхности. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. После остеосинтеза переломов проксимального отдела...

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...