Гонартроз

Артроскопические операции – хирургические вмешательства на коленном суставе, выполненные с использованием артроскопа (разновидность эндоскопа), через микроразрезы. Гипералгезия – чрезмерная реакция на незначительную болевую стимуляцию Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Корригирующие околосуставные остеотомии – хирургические вмешательства на бедренной и/или большеберцовой и/или малоберцовой кости, приводящие к изменению оси конечности в одной или более плоскостях. Лаваж – промывание сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом. Механическая аллодиния – боль, продуцируемая неболевыми механическими раздражителями. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава - частичная артропластика одного из отделов бедренно-большеберцового сочленения. Остеофиты – краевые костно-хрящевые разрастания по краю бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника. Тотальное эндопротезирование коленного сустава – замена суставных поверхностей бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленений, а иногда и надколенника. Эндопротезирование коленного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене коленного сустава на искусственный.

Гонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 3].

Остеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретенных неблагоприятных факторов. Проведенные в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [4]: Возраст Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое) Изменение оси нижней конечности (в любой из трех плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения Уменьшение объема и силы мышц нижней конечности Любое нарушение нормальной биомеханики сустава Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных). По современным представлениям, гонартроз представляет собой результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении. Таким образом, в основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, в частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы. Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов и хондрофитов, воспаление, отек. В последующем в патологический процесс вовлекаются капсульно-связочные структуры и мышцы, окружающие сустав. Для хондроцитов при гонартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ–2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ–1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен. Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса. Воспаление при гонартрозе наряду с другими патогенетическими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при артритах. Тем не менее, при этом присутствуют провоспалительные медиаторы,...

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава] M17.0 – Первичный гонартроз двусторонний M17.1 – Другой первичный гонартроз M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние М17.5 – Другие вторичные гонартрозы M17.9 – Гонартроз неуточненный М 24.5 – Контрактура сустава

По этиологии: Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин. Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу [13]. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Поражаться может как один, так и оба коленных сустава. По степени выраженности патологических изменений: Наиболее часто в реальной клинической практике применяются классификации по Н.С. Косинской (1961) и Kellgren & Lawrence (1963) [14, 15]. Существует также рентгенологическая классификации Ahlbäck (1968), которая в настоящее время используется значительно реже [16]. Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая) I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены; II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности; III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии...

Критерии установления диагноза/состояния Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует учитывать, что рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений. К тому же за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии [17]. Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, то для оценки состояния отдельных элементов коленного сустава (хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости) и околосуставных мягкотканных образований (мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.) можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ), хотя оно и обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав). Кроме этого, в отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, то есть артроскопия диагностическая.

Лечение при ГА проводят на протяжении всей жизни пациента, а основу его составляет сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов. Целью лечения является: уменьшение боли, предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Пациент с ГА требует постоянного динамического наблюдения. Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные инъекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от жалоб и ожиданий пациента, выраженности клинических проявлений, степени функциональных ограничений и стадии гонартроза (ГА) [1, 80, 204]. Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I стадия по классификации Косинской и I – II стадия по классификации Келлгрена и Лоуренса), в то время, как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при более поздних стадиях ГА (II – III стадия по классификации Косинской и III – IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса) или в случаях неэффективности консервативного лечения и выраженном не купируемом болевом синдроме у пациентов с более ранними стадиями развития патологического процесса по указанным классификациям [1, 80, 204]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Неоперативное лечение целесообразно проводить при I – II стадиях ГА по классификации Косинской, в то время как хирургическое – при II – III стадиях, а также в случаях неэффективности консервативной терапии у больных с I стадией процесса [1, 80]. В отношении классификации Келлгрена и Лоуренса следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I – II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Косинской, III и IV – по Келлгрену и Лоуренсу): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, если он поражен гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов...

АКР – Американская Коллегия Ревматологов АЦЦП – антитела к циклическому цитрулиновому пептиду ГА – гонартроз ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела ИПН – ингибиторы протонного насоса К.м.н. – кандидат медицинских наук КС – коленный сустав ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛТ – лейкотриены МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОА – остеоартроз ПГ – простагландины РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РФ – ревматоидный фактор СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – C-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование ФНО – фактор некроза опухоли ЦОГ – циклооксигеназа ЭП – эндопротезирование AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons ACR – American College of Rheumatology ASA – American Society of Anesthesiologists ESSKA – European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy MMP – металлопротеиназа NO – оксид азота

Гонартроз. Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: от 2,0 до 42,4% при учете только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% - рентгенологических и от 1,5 до 15,9% - комбинации клинических и рентгенологических [5, 6, 7]. 81 миллион больных зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае [4]. По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза [5]. В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании было показано, что в России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет [6]. Хотя в старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности, тем не менее более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2 – 1,7 раз чаще, чем у мужчин [8, 9, 10, 11]. Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов [12]. Эпидемиология гонартроза у детей Эпидемиология гонартроза у детей неизвестна в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических характеристик, адаптированных для соответствующей возрастной категории пациентов. В большинстве случаев гонартроз в детском возрасте носит вторичный характер и традиционно рассматривается как последствие основного заболевания (ювенильного хронического артрита, врожденных и наследственных заболеваний скелета, гемофилии) [216, 217]. Среди наиболее частых причин вторичного гонартроза у пациентов детского возраста – ювенильный хронический артрит, однако частота исхода в гонартроз в настоящее время существенно снижается в связи с достижениями биологической терапии [216]. Посттравматический гонартроз у детей в целом имеет тот же патогенез и течение, что и у взрослых, но его клиническая и рентгенологическая картина могут диссоциировать - болевой синдром может быть выражен в меньшей степени при аналогичных рентгенологических проявлениях. Типичная картина первичного (идиопатического)...

Ведущим клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

При обследовании взрослого пациента с подозрением на гонартроз для постановки диагноза рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [20, 21, 22, 23, 24, 25]. Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА: постепенное начало боли; боль в течение большинства дней предыдущего месяца; усиление боли при ходьбе; «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента); припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки); утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин; крепитация в суставе; ограничение движений в суставе; изменение походки. Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли. Боль может быть как диффузная, так и локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией. Она проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, таких как, велотренажёр без сопротивления [20]. Следует подчеркнуть, что на ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее, интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания [21]. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА. Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут. Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения [22]. Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства "разболтанности" сустава [23]. В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла [24]. Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе. По мере прогрессирования...

Рекомендовано выполнить взрослым пациентам и детям для постановки диагноза ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией [26, 27]. Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.

В настоящее время отсутствует "золотой стандарт" лабораторной диагностики ГА [28, 29]. Рекомендовано взрослым пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения: общий (клинический) анализ крови [122]; анализ крови биохимический общетерапевтический; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности [123, 124], Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендовано взрослым пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить: определение содержания ревматоидного фактора в крови [152]; определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови [125]; исследование уровня мочевой кислоты в крови [126]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в общем (клиническом) анализе крови, РФ - преимущественно не обнаруживают, антитела к АЦЦП, уровень мочевой кислоты в крови чаще соответствуют норме или немного повышены. Рекомендовано взрослым пациентам с ОА и с выраженным синовитом коленного сустава для дифференциальной диагностики и, в частности, для исключения септического артрита выполнить: исследование скорости оседания эритроцитов; исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [122]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании . Рекомендовано взрослым пациентам только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости [127, 128, 129, 130]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) . Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки...

Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели; субхондральный склероз; остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок; кисты в эпифизах; изменение формы эпифизов. Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя. При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лёжа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) [14]. Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии. Для количественной оценки степени деформации может быть выполнена телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерная томография нижней конечности [30]. Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также...

Среди инвазивных методов обследования у взрослых и детей в редких случаях при невозможности использования других исследований и для проведения дифференциального диагноза рекомендована артроскопия диагностическая коленного сустава для прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза. Оценка состояния хряща при артроскопии может быть проведена с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS) [39]. Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата», так как при дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима [40]. Рекомендуется проводить у взрослых и детей дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией с целью ее исключения: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Клинико-лабораторные критерии проведения дифференциальной диагностики изложены в клинических рекомендациях, посвящённых вышеперечисленным нозологическим формам. Особенности диагностики гонартроза у детей С целью диагностики у детей гонартроза, как и остеоартрита других крупных суставов конечностей, а также определения тактики лечения, в первую очередь, целесообразно диагностировать основное заболевание. У детей для диагностики гонартроза применяются те же клинические, лабораторные и лучевые методы, которые используются у взрослых. Особенностью рентгенологической диагностики гонартроза у детей является необходимость учета особенностей оссификации, в связи с чем оценка параметра девиации механической оси...

В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с гонартрозом, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 – Немедикаментозная терапия. Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [120]. Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121]. Рекомендовано взрослым пациентам проведение реабилитационных мероприятий пациентам после органосохраняющих оперативных вмешательств и после эндопротезирования коленного сустава в стационаре, отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [193, 200]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Назначаются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, ЛФК с 1– 2 дня (изометрические упражнения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора по лечебной физкультуре пациента обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей целесообразна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность. В эти же сроки может назначаться воздействие электрическим полем ультравысокой частоты...

К мерам профилактики развития ГА можно отнести устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава. Взрослым пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Пациенты с наличием заболевания коленного сустава интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения; изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии; синовит или рецидивирующий синовит; выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента. Показания к выписке пациента из медицинской организации: достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава Форма помощи Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер . Условия оказания медицинских услуг Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.

Пациентам после замещения коленного сустава на искусственный не рекомендуются тяжелая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъемом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

N Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Этап постановки диагноза 1 Выполнен физикальный осмотр взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 2 Выполнена рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 2. Этап лечения 1 Проведена модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного сустава при обострении гонартроза у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 2 Проведена лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 3 Проведено ортезирование коленного сустава при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно-надколенниковом сочленении у взрослого пациента Да/нет 4 Проведен курс трансдермальных (топических) форм НПВП для купирования боли при ОА до назначения пероральных НПВП взрослому пациенту Да/нет 5 Проведен курс нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 8 Выполнена корригирующая околосуставная остеотомия бедренной и/или большеберцовой кости при ранней или умеренно выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 9 Произведено в соответствии с показаниями эндопротезирование коленного сустава при умеренной или выраженной стадии заболевания у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 3. Этап контроля эффективности лечения 1 Проведена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции эндопротезирования коленного сустава до выписки из стационара у взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет 3. Этап проведения реабилитации 1 Пройден курс реабилитации взрослого пациента или пациента детского возраста Да/нет

Л.И. Алексеева, д.м.н., начальник отдела метаболических заболеваний костей и суставов, ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН, профессор кафедры ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Н.Г. Бадалов, д.м.н., главный научный сотрудник ФНКЦ МРиК ФМБА, профессор кафедры восстановительной медицины, курортологии и реабилитации ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России Р.А. Бодрова, д.м.н., заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ФГБОУ "ДПО РМАНПО" Минздрава России С.В. Божкова, д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Т.В. Буйлова, д.м.н., директор Института реабилитации и здоровья человека Национального исследовательского Нижегородского государственного университета им. Н.И.Лобачевского А.Е. Каратеев, д.м.н., начальник отдела воспалительных заболеваний суставов ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН В.М. Кенис, д.м.н. заместитель директора по инновационному развитию и работе с регионами ФГБУ "НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера" Минздрава России. Н.Н. Корнилов, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 17, ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. А.Ю. Кочиш, д.м.н. профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Т.А. Куляба, д.м.н. заведующий научным отделением патологии коленного сустава ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. А.М. Лила, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН, заведующий кафедрой ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России А.И. Петухов, к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 10 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. А.В. Сараев, к.м.н., научный сотрудник отделения патологии коленного сустава, врач травматолого-ортопедического отделения № 17 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. Р.М. Тихилов, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Администраторы лечебных учреждений Юристы Пациенты Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012года № 901н. Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи от 10 мая 2017 г. N 203н Для оценки стадий поражения коленного сустава целесообразно использовать классификации Н.С. Косинской или Kellgren & Lawrence. Классификация Н.С. Косинской I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены; II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности; III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела. Классификация Kellgren & Lawrence 0 – отсутствие изменений I – сомнительная: незначительные остеофиты; II – минимальная: чётко выраженные остеофиты; III – умеренная: умеренное сужение суставной щели; IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом. Ключ (интерпретация): Соответствует содержанию.

Упражнения для реабилитации должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдаленном периоде после хирургического лечения: ходить с опорой на костыли в течение 2 - 12 недель; на 12 - 14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства; после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажеры, бассейн и др.); выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность; в дальнейшем исключить тяжелые ударные и статические нагрузки на сустав; проходить курсы реабилитационного консервативного лечения. Эндопротезирование коленного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении измененных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности. Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдаленных результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет 90 - 95% через 10 лет, более 80 - 90% через 15 лет и 75 - 80% через 20 лет после операции. К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставов неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный - это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе. Эндопротезирование коленного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими...