Коксартроз

Эндопротезирование тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене тазобедренного сустава на искусственный. Тотальное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования с имплантацией как бедренного, так и вертлужного компонентов эндопротеза. Цементное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования сочетающий установку обоих компонентов с помощью костного цемента. Бесцементное эндопротезирование ТБС – вариант эндопротезирования сочетающий установку обоих бесцементных компонентов. Гибридное/антигибридное эндопротезирование – вариант эндопротезирования ТБС, сочетающий установку одного компонента цементной фиксации, а другого – бесцементной. Остеофиты в области ТБС – краевые костные разрастания по краю вертлужной впадины и границе головки и шейки бедренной кости. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

Коксартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 137, 138, 139].

ОА представляет собой сложный патологический процесс, поражающий все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающий в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов [1, 138, 139]. В зависимости от этиологических факторов выделяют первичный или идиопатический и вторичный коксартроз (механоиндуцированный) обусловленный, как правило, дисконгруентностью суставных поверхностей. Первичный артроз тазобедренного сустава относится к числу гетерогенных расстройств, причина которых до сих пор окончательна не ясна. До сих пор не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие остеоартроза тазобедренного сустава. По современным представлениям развитие коксартроза происходит вследствие сочетанного воздействия различных биологических и механических факторов, таких как метаболические расстройства, генетическая или наследственная предрасположенность, возраст, аномалии развития сосудов, наличие избыточного веса и неблагоприятных условий окружающей среды и труда, а также сопутствующих заболеваний [2-7]. Кроме того, к факторам, способствующим развитию КА, следует относить и патологически измененный процесс репаративной регенерации структур сустава в ответ на какой-либо повреждающий агент [1, 6-8, 138]. Пусковым механизмом развития КА, как правило, являются изменения параметров и морфологии гиалинового суставного хряща. Многочисленными исследованиями было установлено, что дегенерация суставного хряща нарастает по мере прогрессирования стадии заболевания, при этом дегенерация хряща вертлужной впадины способствует развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости, что проявляется формированием кист [8-10]. Гиалиновый хрящ поражается намного чаще в вертлужной впадине, чем на головке бедренной кости: в 72,2% и в 16,7% соответственно. При этом страдает в основном передневерхняя поверхность вертлужной впадины [11, 12]. Для КА характерно хроническое прогрессирующее течение, которое приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов, изменению всего их жизненного уклада, что делает проблему лечения этой патологии не только медицинской, но и социальной [13]. Одним из вариантов вторичного коксартроза, возникающего на фоне врожденных дефектов развития ТБС после консервативного и оперативного лечения, является диспластический коксартроз [14, 15, 17-20]. Изучение этиопатогенеза этого заболевания показало, что основными факторами, способствующими его развитию, являются врожденный прогрессирующий биомеханический дисбаланс и локальные перегрузки хондральных и субхондральных структур сустава. Чем выше степень механических перегрузок, связанных с недоразвитием взаимно опорных зон головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины, тем быстрее происходит срыв регенераторных возможностей сустава [16]. М.М. Камоско (2005) рассматривает диспластический КА как ответную реакцию тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и устойчивостью к ней сначала суставного хряща, а затем и всех структур сустава в результате анатомо-функциональных несоответствий. Причем выраженность дегенеративно-дистрофического процесса обусловлена локализацией участков гиперпрессии, изменением размеров несущей поверхности сустава и длительностью хронической перегрузки. Нередко, вторичный КА может возникать на фоне феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) или вследствие переломов...

M16 – Коксартроз M16.0 – Первичный коксартроз М16.1 – Другой первичный коксартроз M16.2 – Коксартроз в результате дисплазии двусторонний M16.3 – Другие диспластические коксартрозы М16.4 – Посттравматический коксартроз двусторонний; М16.5 – Другие посттравматические коксартрозы. M16.6 – Другие вторичные коксартрозы двусторонние M16.7 – Другие вторичные коксартрозы М16.9 – Коксартроз неуточненный М 24.6 – Анкилоз сустава М 24.7 – Протрузия вертлужной впадины

1.5.1 По этиологии: Первичный коксартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин. Вторичный коксартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько этиологических факторов (последствия феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ), дисплазия ТБС, последствия травм и др.) [51, 55-58] 1.5.2 По степени изменения состояния суставного хряща (степень выраженности артроза) Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются трехстадийная классификация по Н.С. Косинской (1961) [65] и четырехстадийная по J. Kellgren и J. Lawrence [66]. Существуют еще классификации по D. Tonnis [88, 89] (см. прил. Г1).

Критерии установления диагноза/состояния: исторически диагностика КА основывается на результатах клинического и рентгенологического исследований [67, 68].

Лечение пациентов с коксартрозом (КА) проводят на протяжении всей жизни, а его целью является: уменьшение боли, сохранение суставного хряща, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов, предотвращение нарастания функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. При этом пациент с КА требует постоянного динамического наблюдения. Варианты лечения включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные), инъекционные и хирургические (органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития КА [1, 12, 69, 70, 79, 82]. Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития КА, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях прогрессирования этой патологии (III стадии по классификациям Косинской и III или IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса), хотя может быть показано и на более ранних стадиях при выраженном и не купируемом болевом синдроме. Консервативное лечение может проводиться также после выполнения операций на одном ТБС с целью лечения второго ТБС, также пораженного КА [1, 12, 38, 69, 70, 71, 79, 82]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В некоторых случаях вариант и объем лечения может определяться не только стадией патологического процесса, но и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний (коморбидностью), распространенностью (одно- или двусторонностью) поражения, разницей в длине нижних конечностей, биомеханическими взаимоотношениями элементов сустава, недостаточностью или деформацией крыши вертлужной впадины [1, 38]. 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение при КА состоит из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Поскольку патогенез КА до настоящего времени остается недостаточно ясным, этиотропная терапия данного заболевания практически не разработана. Основными целями консервативного лечения при КА являются: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных ТБС, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности воспалительных реакций в этих суставах и предупреждение деградации суставного хряща [12, 79, 99]. 3.1.1 Немедикаментозная терапия Всем пациентам рекомендована модификация...

АКР – Американская коллегия ревматологов АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду БПВП – базисные противовоспалительные препараты ГиК – гиалуроновая кислота ГКС – глюкокортикоиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КА – коксартроз КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛС – лекарственные средства ЛФК – лечебная физкультура МКБ-10 – международная классификация 10 пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты из группы M01A по классификации АТХ НСАС – неомыляемые соединения авокадо и сои ОА – остеоартроз ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы ПЯФ – пястно-фаланговые суставы РИД – радиоизотопная диагностика РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РФ – ревматоидный фактор СЛСЗД – симптоматические лекарственные средства замедленного действия СОЭ – скорость оседания эритроцитов ССС – сердечно-сосудистая система ТБС – тазобедренный сустав ТГ– триглицериды УЗИ – ультразвуковое исследование ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ЦОГ– циклооксигеназа ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЧЭНС – чрезкожная электронейростимуляция ЭП – эндопротезирование AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index) ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита EULAR–Европейская антиревматическая лига

Первичный КА относится к числу наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС. Тем не менее, по заключению National Collaborating Centre for Chronic Conditions сделать выводы о реальной распространенности КА чрезвычайно сложно [1]. С одной стороны, это обусловлено отсутствием единого определения и множеством переменных диагностических критериев заболевания [2-5, 30-33, 35, 36]. Так, в Ирландии при проведении исследования в возрастной группе старше 55 лет диагноз КА был поставлен большинству пациентов, однако у многих из них заболевание протекало бессимптомно и являлось лишь рентгенологической находкой [34]. При этом следует учитывать, что рентгенологической диагностики часто бывает недостаточно для постановки диагноза. В исследовании, проведенном еще в 1989 году, J.S. Lawrence с соавторами показали, что у пациентов в возрасте от 24 до 74 лет рентгенологические признаки заболевания наблюдались в 12% случаев, тогда как по результатам патоморфологического исследования были зафиксированы выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставов при полном отсутствии рентгенологических изменений [50]. С другой стороны, отсутствие в некоторых странах, в том числе и на территории Российской Федерации единого регистра, включающего все случаи эндопротезирования или иные методы хирургического лечения у пациентов, страдающих различными вариантами КА, не позволяет составить единую эпидемиологическую картину данного заболевания на территории этих стран. Врожденная дисплазия ТБС, и, как следствие, вторичный КА, в свою очередь, относится к числу наиболее распространенных заболеваний: частота данной патологии в различных популяциях варьирует от 0,1 до 20% [37]. При этом врожденный вывих бедра наблюдается у 0,1–0,4% новорожденных, а подвывих – в 10 раз чаще. Развитию дисплазии ТБС способствуют ягодичное предлежание, женский пол плода, статус первенца, семейная предрасположенность, гормональные факторы, раса. Так, в 80% случаев дисплазия выявляется у девочек, что можно объяснить действием дополнительных эстрогенов, продуцируемых плодом женского пола, что усиливает ослабление связочного аппарата. При этом левое бедро поражается в три раза чаще, чем правое, а двусторонняя дисплазия наблюдается в 20–25% случаев [38, 39, 53, 54, 55, 56]. Особый интерес представляет географическая распространенность дисплазии ТБС. В Европе эта патология встречается в 13...

Ведущим клиническим симптомом артроза ТБС является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, особенно – к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях КА боль проходит после периода покоя. При этом интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в ТБС. По мере развития заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре на трость при ходьбе, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений в ТБС (контрактура).

С целью обследования пациента с подозрением на КА рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [1, 69, 71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Жалобы пациентов с КА зависят от стадии патологического процесса [69, 70] . Боль в тазобедренном суставе в случае коксартроза возникает при нагрузке или движениях и усиливается после ходьбы. Боли локализуются, прежде всего, в паховой области. Они могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область. Возникает тугоподвижность, а на более поздних стадиях – контрактуры ТБС, а функциональные нарушения приводят к снижению возможностей самообслуживания и продолжительности ходьбы [69, 71]. Кроме того, нередко о тмечается укорочение нижней конечности на стороне поражения (при одностороннем КА) [1, 12, 68, 71].

С целью обследования рекомендована оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [1, 69, 72-78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Функцию пораженного ТБС рекомендовано оценивать по степени ограничения амплитуды движений в тазобедренном суставе, состоянию околосуставных мышц и мышц нижней конечности в целом, изменению оси и укорочению конечности, а также походке пациента. При оценке походки рекомендовано обращать внимание на степень опоры пациента на ногу, наличие хромоты, расстояние, которое может пройти больной. Рекомендуется также уделять особое внимание выражению лица пациента и оценивать степень дискомфорта, который он может испытывать [72-76]. Обследование пациента рекомендовано проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, а также во время ходьбы [77, 78]. Кроме того, необходимо отметить, что при диспластическом КА чрезмерная антеверсия и вальгусная шейка бедренной кости, связанные с аплазией вертлужной впадины, на начальных стадиях развития артроза обеспечивают этим пациентам широкую амплитуду движений в ТБС, часто выходящую за пределы нормального диапазона. Поэтому такие пациенты часто увлекаются танцами или йогой. Тугоподвижность ТБС, характерная для большинства вариантов КА, развивается значительно позже [13, 69, 71] С целью обследования рекомендована оценка тяжести заболевания и активности в повседневной жизни [1, 68, 69, 72-78, 100, 101, 102]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: У всех пациентов с коксартрозом (особенно на поздних стадиях заболевания) отмечается снижение активности в повседневной жизни и изменение качества жизни в целом [101]. В понятие ежедневной активности рекомендовано включать возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободного передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок.

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики КА, что связано со слишком малой концентрацией биохимических маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах пациента. Рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови; исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови исследование скорости оседания эритроцитов [67-76]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента и дифференциальной диагностики [1, 67 – 76].

Всем больным рекомендована рентгенография ТБС как наиболее простой и традиционный метод обследования больных с КА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [12, 68, 69, 71, 79, 80, 149]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Целесообразно выполнение рентгенографии таза, тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. Для правильной рентгенологической диагностики и интерпретации стадии развития КА рекомендуется: Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины. Рентгенологическая характеристика проксимального отдела бедренной кости. Оценка рентгенологических признаков соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угла Виберга; б) линии Шентона; в) угла вертикального соответствия; г) степени покрытия головки бедренной кости. Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины: [12, 79] На начальных стадиях КА вертлужная впадина, как правило, нормопластична. Однако по мере прогрессирования патологического процесса ее глубина может увеличиваться за счет краевых разрастаний или посттравматических изменений. Кроме того, может наблюдаться снижение качества костной ткани (в виде склероза, кистовидной перестройки и др.) вокруг вертлужной впадины. В случаях первичного КА вертлужная впадина имеет правильную форму и нормальную антеверсию. Однако при наличии посттравматическх изменений форма и положение вертлужной впадины могут существенно варьировать. При этом на начальных стадиях заболевания механический центр ротации не смещен. С прогрессированием заболевания может нарастать латерализация вертлужной впадины за счет формирования центрального остеофита. Кроме того, по мере развития патологического процесса в верхних отделах стенки ветлужной впадины могут формироваться костные кисты [12, 79]. Рентгенологическая характеристика бедренной кости: Для первичного КА характерна нормоплазия с постепенно сужающимся или прямым бедренным каналом бедренной кости, нормальная антеверсия и длина шейки бедра и нормальное расположение большого вертела. Головка бедренной кости обычно нормальной формы и размеров, но на поздних стадиях заболевания может увеличиваться за счет краевых остеофитов. С прогрессированием заболевания в головке бедренной кости часто выявляется кистовидная перестройка губчатой костной ткани. На первой стадии заболевания увеличивается склероз головки...

При правильно проведенном рентгенологическом обследовании выявление и оценка стадии развития КА, как правило, не вызывают трудностей [1, 12, 68-70, 79]. Рекомендовано выявление и учет заболеваний со схожей клинической картиной коксартроза для проведения дифференциальной диагностики КА [1, 12, 79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Среди заболеваний со схожей клинической картиной можно выделить воспалительный артрит, отличающийся жалобами на боли или скованность в периоды сна или в состоянии покоя, боли или тугоподвижность в других суставах: лучезапястных, локтевых, коленных, плечевых [33, 69, 81]. Среди воспалительных артритов выделяют: ревматоидный артрит, псориатический, болезнь Бехтерева, подагрический, псевдоподагру (пирофосфатная артропатия), реактивный артрит, артрит, связанный с заболеваниями соединительной ткани, такие как системная красная волчанка. Другим схожим заболеванием, часто маскирующим патологические состояния в области ТБС, могут быть остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и различные варианты радикулопатий, для которых характерен болевой синдром в нижней части спины с иррадиирующией в нижние конечности и в частности – в область ТБС [1, 12, 69, 70, 71, 79]. Рекомендовано диагноз КА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев [1, 12, 68, 79] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации пациентов с коксартрозом, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 – Немедикаментозная терапия. Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования тазобедренного сустава является "устранение нарушений для облегчения функционирования пациентов, увеличения их активности и участия в общественной жизни, а также улучшения качества жизни в целом" [105]. Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики [12, 68, 79, 106]. Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать - в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [12, 68, 79, 107]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из двух периодов (ранний – 1 – 2 недели и поздний послеоперационные период – до 10 -12 недель. Ранний послеоперационный период продолжается в течение первых одной - двух недель с момента операции, в течение которых происходит острое послеоперационное реактивное воспаление и заживление послеоперационной раны. Его задачами являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней, уменьшение отека мягких тканей и создание...

В настоящее время рекомендованной специфической профилактики не существует [12, 79]. Рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение за пациентами с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и соблюдение ортопедического режима при выполнении бытовых и трудовых физических нагрузок [12, 79]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) После выполнения эндопротезирования рекомендовано выполнение рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях через 3 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет [12, 79]. Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Пациенты с наличием заболевания тазобедренного сустава. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Достигнутое улучшение в лечении заболеваний тазобедренного сустава. Форма помощи Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном коксартрозе носит плановый характер . Условия оказания медицинских услуг Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.

Пациентам, перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава, не рекомендуются тяжелая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъемом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.

N Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен физикальный осмотр Да/Нет 2 Выполнена рентгенография тазобедренного сустава Да/Нет 1 Пациенту назначен курсовой прием нестероидного противовоспалительного препарата Да/Нет 2 Пациенту с умеренным риском развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ назначен НПВП с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 или неселективный НПВП в комбинации с ингибитором протонного насоса Да/Нет 3 Пациенту с высокой вероятностью развития НЯ со стороны ЖКТ назначен НПВП, с преимущественным блокированием ЦОГ-2, в комбинации с ингибитором протонного насоса Да/Нет 4 Выполнено эндопротезирование ТБС на поздних стадиях развития коксартроза при сохраняющейся боли и выраженных нарушениях функции на фоне неэффективности консервативной терапии Да/Нет 3 Этап проведения реабилитации 1 Пройден курс реабилитации Да/Нет 4. Этап диспансерного наблюдения 1 Пациенту после эндопротезирования было рекомендовано выполнение рентгенографии тазобедренных суставов в двух проекциях через 3 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет Да/Нет

Л.И. Алексеева, д.м.н., начальник отдела метаболических заболеваний костей и суставов, ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН, профессор кафедры ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Н.Г.Бадалов, д.м.н., главный научный сотрудник ФНКЦ МРиК ФМБА, профессор кафедры восстановительной медицины, курортологии и реабилитации ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России Р.А. Бодрова, д.м.н., заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ФГБОУ "ДПО РМАНПО" Минздрава России С.В. Божкова, д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России П.И. Бортулёв, к.м.н., заведующий отделом заболевания суставов и костной патологии ФГБУ "НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера" Минздрава России Т.В. Буйлова, д.м.н., директор Института реабилитации и здоровья человека Национального исследовательского Нижегородского государственного университета им. Н.И.Лобачевского А.О. Денисов, к.м.н., ученый секретарь ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Ю.А. Исраелян, к.м.н., доцент кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России А.Е. Каратеев, д.м.н., начальник отдела воспалительных заболеваний суставов ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН А.Ю. Кочиш, д.м.н. профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России А.М. Лила, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой" РАН, заведующий кафедрой ревматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Д.В. Стафеев, к.м.н., заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Р.М. Тихилов, д.м.н. профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России И.И. Шубняков, д.м.н., заместитель директора по работе с регионами ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России Отсутствует конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций Врачи травматологи-ортопеды Администраторы лечебных учреждений Юристы Пациенты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012года № 901н. Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи от 10 мая 2017 г. N 203н

Пациент страдающий коксартрозом должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения: ходить с опорой на костыли в течение 6-12 недель; на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства; после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.); выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность; в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав; проходить курсы реабилитационного консервативного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённого сустава на искусственный с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в тазобедренном суставе и опороспособности нижней конечности. Преимущества эндопротезирования тазобедренного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов составляет 90–95% через 15 лет, более 80–90% через 20 лет и 75–80% через 25 лет после операции. К сожалению, многие пациенты с выраженными степенями коксартроза неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный – это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз)....

Приложение Г1 Классификации по Н.С.Косинской, J.Kellgren et J.Lawrence, D.Tonnis. Название на русском языке: шкалы Н.С.Косинской, J.Kellgren et J.Lawrence, D.Tonnis. Оригинальное название (если есть): Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое__________________________________________________________ Назначение: оценка функциональных возможностей тазобедренного сустава Оценочный инструмент, содержание: Содержание Классификации по Н.С. Косинской I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); II стадия – ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах III стадия – деформация сустава, ограничение подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Классификация J. Kellgren и J. Lawrence 0 стадия – признаки артроза не визуализируются. I стадия – определяются незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели. II стадия – определяются значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели. III стадия – определяются значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели. IV стадия – определяются значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели. Классификация D. Tonnis I стадия – увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, и небольшие заострения краев суставной щели. II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренное сужение уставной щели, и умеренная потеря сферичности головки бедренной кости. III стадия – крупные кисты в головке бедренной кости или с области вертлужной впадины, суставная щель отсутствует или значительно сужена, тяжелая деформация головки бедренной кости или признаки ее остеонекроза. Ключ (интерпретация):Ключ соответствует содержанию