Митральная недостаточность

ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ЕОК). В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [1]. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами [2]. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [3]. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [1]. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [1]. Митральный клапан – левый атрио-вентрикулярный клапан Митральная регургитация – обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клапанаи/или его запирательной функции [1]. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [1]. Первый медицинский контакт – время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой помощи, которые регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ) (и имеют результаты ее интерпретации), могут выполнить первичные манипуляции (например, дефибрилляцию сердца)....

Митральная недостаточность (МН) – нарушение смыкания створок митрального клапана в систолу с регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие [1]. Минимальная степень митральной регургитации (МР) наблюдается у большинства здоровых людей. Большой объем регургитации, обусловленный поражением митрального клапана, рассматривается в качестве клапанного порока сердца [2].

Причинами развития острой МН чаще всего являются отрыв хорд митрального клапана (МК) – идиопатический (спонтанный), на фоне миксоматозной дегенерации (при ПМК, синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло) [3], при инфекционном эндокардите, острой ревматической лихорадке, тупой травме грудной клетки; и поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда (дисфункция или отрыв папиллярных мышц); но также может быть поражение кольца МК – абсцесс кольца при инфекционном эндокардите, тупая травма грудной клетки; створок МК – инфекционный эндокардит (перфорация створки или вегетация, препятствующая закрытию створок МК), миксоматозная дегенерация створок, опухоли (миксома левого предсердия (ЛП)) [1, 2]. Основной причиной развития первичной хронической МН является пролапс митрального клапана (ПМК), реже – инфекционный эндокардит, воспалительные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), ревматизм, кальциноз митрального клапана, радиационное поражение сердца, и врожденные аномалии – расщепление створки МК или парашютообразный МК при полном атрио-вентрикулярном канале или транспозиции магистральных сосудов [4-6]. Вторичная МН является результатом тяжелой систолической дисфункции и глобального или локального ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). При сохранности створок и хордального аппарата МК, вторичная МН формируется и прогрессирует из-за смещения папиллярных мышц, систолического натяжения (тентинга) створок и дилатации кольца МК [7]. Острая МН приводит к резкой перегрузке объемом ЛЖ и ЛП. При этом резко возрастает давление в ЛП, что сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения и приводит к отеку легких. Отсутствие компенсаторной гипертрофии и дилатации ЛЖ приводит к снижению ударного объема (УО) и развитию клиники кардиогенного шока. Хроническая МН приводит к постепенно возрастающей нагрузке объемом на ЛЖ и развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ, расширению ЛП. Компенсаторное повышение конечно-диастолического объема и фракции выброса (ФВ) ЛЖ служит для поддержания эффективного УО, и компенсация может длится многие годы. Однако снижение сократительной способности ЛЖ приводит к постепенному снижению эффективного УО, повышению давления в ЛП и малом круге кровообращения и появлению симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Вторичная МН любой степени, а в особенности тяжелая, за счет длительной перегрузки значительно ухудшает систолическую функцию ЛЖ. Кроме того, тяжесть вторичной МН может со временем увеличиваться из-за прогрессирования систолической дисфункции и ремоделирования ЛЖ [1, 2]. Этиология представлена в приложении Г (рисунок 4).

I34.0 Митральная (клапанная) недостаточность I34.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью I05.8 Другие болезни митрального клапана Q23.3 Врожденная митральная недостаточность.

По остроте: [12, 13] Острая МН Хроническая МН По этиологии: [12, 13] Первичная МН Вторичная МН]: ишемическая функциональная По тяжести : [12] Легкая Умеренная Тяжелая Первичная Вторичная Гемодинамические последствия Легкая Маленькая центральная струя площадью 40% ЛП или голосистолическая эксцентрич-ная струя Vena contracta ≥0,7 см Объем регургитации ≥60 мл Фракция регургитации ≥50% ERO ≥0,40 см 2 ERO ≥0,40 см 2 (≥0,30 см 2 при эллиптической форме ERO) Объем регургитации ≥60 мл (≥45 мл в условиях малого выброса) Фракция регургитации ≥50% Vena contracta >0,7 см Умеренное или выраженное расширение левого предсердия Увеличение ЛЖ Легочная гипертензия в покое или при физической нагрузке Данная классификация предпочтительнее при постановке диагноза, использование классификации по цифровым степеням регургитации (1, 2, 3, 4) не рекомендуется [12, 13]. Примеры формулировки диагноза: 1. Основной: Первичный пролапс митрального клапана. Осложнения: Хроническая первичная митральная недостаточность легкой степени тяжести. Предсердная экстрасистолия. ХСН с сохранной ФВ (70%), I стадии. I-II функциональный класс (ФК) NYHA 2. Основной: Пролапс митрального клапана, отрыв хорд задней створки МК. Осложнения: Острая первичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести. ХСН с сохранной ФВ (63%), IIa стадии. II-III ФК NYHA 3. Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: ХСН со сниженной ФВ (39%), IIa стадии. II ФК NYHA. Хроническая вторичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести. 4. Основной: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: ХСН со сниженной ФВ (32%), IIб стадии. III ФК NYHA. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая вторичная митральная недостаточность тяжелой степени тяжести. 5. Основной: Первичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана. Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (65%), IIa стадии. II ФК NYHA. Хроническая первичная митральная недостаточность умеренной степени тяжести. Анатомо-функциональная классификация причин митральной регургитации по Карпентье [14] Тип I. Нормальная подвижность створок Дилатация предсердно-желудочкового кольца Расщепление створок Дефект в створке Тип II. Пролапс створок Отсутствие хорд Отрыв хорд Удлинение хорд Удлинение сосочковых мышц Тип III. Ограничение подвижности створок IIIА. Нормальные сосочковые мышцы Сращение комиссур Укорочение хорд Изменение...

Критерии постановки диагноза [12, 13]. 1) Легкая степень митральной недастаточности: маленькая центральная струя площадью 40% ЛП или голосистолическая эксцентричная струя; Vena contracta ≥0,7 см; объем регургитации ≥60 мл; фракция регургитации ≥50%; ERO ≥0,40 см 2 ; гемодинамически – умеренное или выраженное расширение легочной артерии, увеличение ЛЖ + легочная гипертензия в покое или при физической нагрузке.

3.1. Консервативное лечение Терапия периферическими вазодилататорами (производными нитроферрицианида) может быть рекомендована для поддержания гемодинамики пациентам с острой тяжелой МН [12, 13, 19, 49]. ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5) Комментарии: при острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции [50]. При острой МН в сочетании с острой сердечной недостаточностью органические нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения ЛЖ. #Нитропруссида натрия дигидрат снижает постнагрузку и фракцию регургитации. Препарат вводится внутривенно инфузионно в начальной дозе 0,3 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 3-5 мкг/кг/мин [172]. Инотропные агенты (C01CA Адренергические и дофаминергические) средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация используются при гипотонии и гемодинамической нестабильности [20]. Медикаментозная терапия систолической дисфункции может быть рекомендована пациентам с тяжелой первичной МН при фракции выброса менее 60%, если им не планируется выполнение хирургического вмешательства [12, 13, 20]. ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5) Комментарии: Медикаментозная терапия систолической дисфункции должна заключаться в стандартной терапии ХСН и включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII), диуретики (C03E Диуретики в комбинации с калийсберегающими диуретиками), Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины). Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [51-59]. В то же время, использование вазодилататоров (иАПФ) не показано нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой МН и нормальной систолической функцией ЛЖ, поскольку уменьшение преднагрузки приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, усиливает пролабирование створок МК и увеличивает тяжесть МН [13]. Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелой вторичной МН [12, 13, 20]. ЕОК IА (УУР С, УДД 5) Комментарии: Терапия вторичной МН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или АРАII, C03D Антагонисты...

АВК – антагонисты витамина К АЛТ – аланинаминотрансфераза АРАII – антагонисты рецепторов ангиотензина II АСТ – аспартатаминотрансфераза ЕОК – Европейское общество кардиологов иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЭ – инфекционный эндокардит КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие МК – митральный клапан МН – митральная недостаточность МНО – международное нормализованное отношение МР – митральная регургитация МРТ – магнитно-резонансная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПЖ – правый желудочек ПМК – пролапс митрального клапана Рентген ОГК – рентгенография органов грудной клетки СРБ – С реактивный белок ТРМК – транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ФР – фракция регургитации Хс ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХCН – хроническая сердечная недостаточность ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) B01A: Антитромботические средства. Прямые пероральные антикоагулянты ERO – эффективное отверстие регургитации CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий NYHA – NewYork Heart Association (Нью-Йоркская ассоциациясердца) PISA – площадь проксимальной изоскоростной поверхности ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – назначение лекарственного препарата по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

МН является в настоящее время второй по частоте клапанной патологией после аортального стеноза, однако выходит на первое место у лиц старше 55 лет [8]. ПМК – основная причина развития первичной МН – встречается в популяции с частотой 2,4% [9]. Вторичная МН наблюдается почти у половины пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 3-13% она может быть тяжелой. Тяжелая МН выявляется у каждого четвертого пациента с дилатационной кардиомиопатией [10-11].

МН не имеет специфических симптомов, и клиническая картина обусловлена, преимущественно, признаками ХСН, развивающейся по мере увеличения объема МР и ухудшения систолической функции ЛЖ [13]. Если в стадию компенсации пациента может ничего не беспокоить, то по мере увеличения объема МР и ухудшения систолической функции ЛЖ пациенты начинают предъявлять жалобы на одышку, быструю утомляемость и сердцебиение при физической нагрузке, а далее и в покое. По мере вовлечения правых камер сердца на фоне повышения систолического давления в легочной артерии и снижения сократительной способности правого желудочка (ПЖ) возможно появление отеков, гидроторакса [13]. У пациентов со вторичной ишемической МН (см. классификацию по МН по этиологии) в клинической картине может преобладать симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) [11]. Пациенты с бессимптомной тяжелой МН обычно попадают в поле зрения врача либо из-за выявления шума в сердце в ходе обследовании при диспансеризации или терапии сопутствующей патологии, либо из-за развития аритмии (чаще всего фибрилляции предсердий (ФП)). В стадию декомпенсации МН может манифестировать признаками застойной сердечной недостаточности (одышка в покое, отеки конечностей) [1, 2]. При острой тяжелой МН (отрыв хорд при ПМК или отрыв папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда) заболевание манифестирует картиной отека легких [1, 2].

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на МН для верификации диагноза [2, 12, 13]. ЕОК IВ (УУР С, УДД 5) Комментарии: При острой МН больные, как правило, отмечают внезапное появление выраженной одышки, а нередко развитие удушья с клиникой сердечной астмы. При хронической МН симптомы ХСН могут отсутствовать в течение многих лет. В стадию декомпенсации (стадия D) появляется снижение толерантности к физической нагрузке, одышка при физической нагрузке, сердцебиение [2]. Появление МН в молодом возрасте характерно для пациентов с миксоматозным ПМК (болезнь Барлоу), шум в сердце у таких пациентов может выслушиваться с детства. В более позднем возрасте у пациентов без предшествующего анамнеза возможен отрыв хорд створок МК (чаще задней) при фиброэластиновой недостаточности (недостаток фибриллярных структур – коллагеновых и эластиновых волокон) [3, 4]. Частые ангины в детстве, проводимая бициллинопрофилактика позволяет думать о ревматическом генезе МН, хотя распространенность ревматической лихорадки уменьшается во всем мире. За перенесенный ранее инфекционный эндокардит (ИЭ) может говорить длительный эпизод лихорадки. Перенесенный инфаркт миокарда, интервенционные и хирургические вмешательства на коронарных артериях дают основание предположить вторичный ишемический генез МН [1].

Рекомендуется физикальное обследование у всех пациентов с подозрением на МН для верификации диагноза [2, 12, 13]. ЕОК IВ (УУР С, УДД 5) Комментарии: Физикальное обследование больных с хронической МН позволяет выявить смещение верхушечного толчка влево и вниз, его усиление как проявление эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Аускультативная картина характеризуется ослаблением I тона и систолическим шумом над верхушкой, который примыкает к I тону и проводится в аксиллярную область [2]. Патогномоничным аускультативным признаком ПМК является среднесистолический клик – непродолжительный, высокочастотный звук, результат натяжения и вибрации хорд МК при пролабировании – и поздний систолический шум. Динамическая аускультация дает весьма характерную картину – систолический клик в вертикальном положении, при уменьшении наполнения ЛЖ сдвигается к I тону, а шум становится более продолжительным [3, 4]. При перфорации створки при ИЭ шум может приобретать музыкальный характер. Весьма характерно для МН появление III тона, связанного с увеличенным объемом крови, поступающим в полость ЛЖ, и появление ритма галопа. Диастолический шум (шум Кумбса) возникает только при выраженной недостаточности митрального клапана, является функциональным, коротким, мезодиастолическим, обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия [1]. Несмотря на наличие в настоящее время точных методов визуализации, позволяющих выявлять дисфункции искусственных клапанов сердца, существует достаточно много ситуаций, когда врач-кардиолог и/или врач-терапевт должен осмотреть пациента с имплантированным клапанным протезом и принять быстрое решение (например, при подозрении на ранний или поздний протезный ИЭ, тромбоз протеза МК, прорезывание швов и т.д.). Для этого врачи указанных специальностей должны хорошо знать «аускультативную мелодию» нормально функционирующего митрального искусственного клапана и ее изменения при его дисфункции. При выслушивании механического искусственного клапана, установленного в митральной позиции, должны быть хорошо слышны щелчки открытия и закрытия работающего запирательного элемента протеза. Нередко эти щелчки слышны при осмотре пациента до начала аускультации. Щелчок закрытия возникает через 0,06 до 0,13 секунд после аортального компонента второго тона. Этот интервал может увеличиваться при брадикардии. Иногда при внимательной аускультации можно выслушать...

Всем пациентам с МН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованиием уровня гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год и при поступлении в стационар, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12, 18, 19]. ЕОК/РКО I С (УУР С, УДД 5) Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза. Исследование уровня холестерина и триглицеридов (ТГ) в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии у всех пациентов с МН в рамках первичного осмотра, при поступлении в стационар не менее 1 раз в год на контрольном визите при динамическом наблюдении, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и /или послеоперационном периоде [12, 18,19,20]. ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5) Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с МН в рамках первичного обследования и далее по необходимости с целью стратификации риска летальности, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12, 18; 20-22]. ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5) Всем пациентам с МН, поступающим в стационар для оперативного лечения рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac-анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений, выполнение коагулограммы...

2.4.1. Неинвазивные методы исследования Всем пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом для оценки нарушений ритма, проводимости, гипертрофии ЛЖ рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ 12-канальная), а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред- и/или послеоперационном периоде [2]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарии: регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных в 12-ти отведениях может быть использована для выявления ФП, возникновение которой является показание IIa класса для реконструкции МК при первичной МН [12]; рубцовых изменений, которые могут свидетельствовать в пользу вторичной МН [25, 26]; а также блокады левой ножки пучка Гиса и расширения комплекса QRS более 0,14 сек, что может являться показанием для ресинхронизирующей терапии у пациентов со вторичной МН [26]. Пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарии: Прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %) как следствие дилатации ЛЖ при длительно существующей МН; венозный застой или отёк лёгких при острой МН; кальцинаты в области проекции МК как возможную причину развития МН [1, 2]. Всем пациентам с МН или подозрением на нее и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендуется выполнение трансторакальной ЭхоКГ для выявления механизмов и тяжести МР, оценки функции ЛЖ, распространенности нарушений локальной сократимости, размеров других камер сердца, давления в ЛА, а также в случае оперативного лечения при необходимости в послеоперационном периоде [2, 12, 13, 28, 29]. ЕОК IA (УУР С, УДД 5) Комментарии: Эхокардиография (трансторакальная) является основным...

Иные диагностические исследования в рамках диагностики МН не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции МН направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов [127]. Медицинская кардиологическая реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента (Приложение Б рисунок 3) [128]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с МН оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов [12, 13]. При планировании хирургической коррекции МН подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде – на этапе преабилитации с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента. Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с МН при участии партнеров, других членов семьи и опекунов [129]. Рекомендуется всех пациентов с МН включать в программу комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду и предотвращения инвалидизации [130-132]. ЕОК нет (УУР С, УДД 5) Комментарии: наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.). Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с МН осуществлять на принципах: раннего начала, непрерывности,...

Динамическое наблюдение Рекомендуется мониторинг уровня МНО у пациентов после протезирования МК, на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3-4 дня, далее при подобранной дозе АВК 1 раз в 3-4 недели. [12, 13]. ЕОК IB (УУР С, УДД 5) Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [157]. EOK IB (УУР B, УДД 2) Всем пациентам с МН, а также после протезирования МК рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение врача-кардиолога для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, – на госпитализацию [161, 162]. EOK IIA (УУР С, УДД 5). Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с МН оценивать клинический статус, толерантность к физической нагрузке [12, 13, 28]. ЕОК IА (УУР С, УДД 5) Рекомендуется осмотр врача-кардиолога и выполнение ЭхоКГ трансторакальной 2 раза в год у пациентов с выраженным/тяжелым приобретенным пороком митрального клапана, остальных пациентов ежегодно [12, 13, 28]. ЕОК IА (УУР С, УДД 5) Комментарии: Бессимптомные пациенты с легкой МН, отсутствием дилатации и дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии могут наблюдаться 1 раз в год и должны быть проинструктированы о необходимости обращаться к врачу сразу при изменении симптомов болезни. Ежегодная ЭхоКГ с оценкой размеров и функции ЛЖ, степени тяжести МН не обязательна, если нет клинических данных за прогрессирование МН. У пациентов с легкой МН ЭхоКГ может выполняться 1 раз в 3-5 лет. У пациентов с умеренной МН клиническая оценка, включая ЭхоКГ, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов. При появлении новых симптомов досрочное выполнение ЭхоКГ транстораклаьной (при необходимости ЧП ЭхоКГ) [12, 13, 28]. Дооперационная фракция выброса является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с хронической МН [160,161]. Целесообразно также эхокардиографическое измерение конечного систолического размера (или объема) в качестве критерия выбора времени операции на МК. Конечный систолический размер, который может быть менее зависимым от нагрузки, чем фракция...

Этапы оказания медицинской помощи: Первичное звено здравоохранения Специализированная амбулаторная помощь Специализированная медицинская помощь в стационаре и/или высокотехнологичная помощь в стационаре Этап послеоперационной реабилитации, динамическое наблюдение Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно, вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная Показания для плановой госпитализации: 1) неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины и тяжести МН; 2) плановая операция по протезированию или реконструкции МК; Показания для экстренной госпитализации: 1) острая МН, осложнившаяся развитием отека легких, кардиогенного шока, нестабильной гемодинамикой; 2) пароксизм ФП; 3) декомпенсация ХСН на фоне первичной или вторичной хронической МН; Показания к выписке пациента из стационара: 1) установленный с использованием специальных методов исследования диагноз МН с определением причины и тяжести 2) выполненная операция по протезированию или реконструкции митрального клапана с завершенным периодом послеоперационного наблюдения, курацией периоперационных осложнений 3) подобранная медикаментозная терапия при отказе от оперативного вмешательства; 4) купированный пароксизм ФП.

№ Критерии качества EОК Класс и уровень УУР УУД Да/нет 1. Проведен сбор жалоб и анамнеза IВ С 5 да/нет 2. Проведено физикальное обследование IВ С 5 да/нет 3. Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ, а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред-и/или послеоперационном периоде IВ С 5 да/нет 4. Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на МН или при диспансерном наблюдении у пациентов с ранее диагностированным МН для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя,а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде IВ С 5 да/нет 5. Выполнена эхокардиография (трансторакальная) всем пациентам с подозрением на МН или ранее диагностированным МН для диагностики и оценки тяжести МН, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде IA A 3 да/нет 6. Выполнен общий (клинический) анализ крови подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор, общий холестерин) при предоперационном обследовании, а также не менее 1 раза в год на контрольном визите при динамическом наблюдении I C/IIaC C 5 да/нет 7. Выполнена коронарная ангиография пациенту с МН старше 40 лет, с анамнезом и/или симптомами ИБС, признаками ишемии миокарда, снижением ФВ ЛЖ <50%, одним и более факторами риска ИБС, постлучевого поражения для исключения сопутствующего гемодинамически значимого стеноза коронарного русла перед оперативным вмешательством на клапане IA А 1 да/нет 8. Выполнено вмешательство на митральном клапане (протезирование или реконструкция) в случае наличия соответствующих показаний и отсутствия противопоказаний IA А 1 да/нет 9. Выполнен осмотр оперированных пациентов и ЭхоКГ не позже, чем через 2-4 недели после вмешательства, если не проводилась при выписке для ранней диагностики осложнений IIаB A 3 да/нет 10. Выполняется контроль уровня МНО после протезирования...

Бокерия Л.А., академик РАН (Москва) АССХ, председатель Иртюга О.Б., д.м.н., (Санкт-Петербург) РКО, сопредседатель Асатрян Т.В., к.м.н. (Москва) АССХ, секретарь Александрова С.А., к.м.н., (Москва) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Апханова Т.В., к.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ESC), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, USA) Аронов Д.М., д.м.н., профессор (Москва) РКО, РосОКР Афанасьев А.В., д.м.н. (Новосибирск) РКО, АССХ Барбухатти К.О., д.м.н., доцент (Краснодар) АССХ Белан И.А. (Краснодар) РКО Берген Т.А., д.м.н. (Новосибирск) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н. (Новосибирск) РКО, АССХ Гареев Д.А. (Санкт-Петербург) РКО Гендлин Г.Е., д.м.н., профессор (Москва) РКО Гордеев М.Л., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург) РКО, АССХ Голухова Е.З., академик РАН (Москва) РКО, АССХ Демченко Е.А., д.м.н. (Санкт-Петербург) РКО, РосОКР Джорджикия Р.К., д.м.н., профессор (Казань) АССХ Дорофеев А.В., к.м.н. (Москва) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Исаков С.В., к.м.н. (Санкт-Петербург) РКО, АССХ Караськов А.М., академик РАН (Новосибирск) АССХ Кончугова Т.В., д.м.н., проф., член Национальной Ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению Ляпина И.Н. к.м.н. (Кемерово) РКО Малев Э.Г., д.м.н. (Санкт-Петербург) РКО Мацкеплишвили С.Т., д.м.н., профессор (Москва) РКО Мироненко М.Ю., к.м.н. (Москва) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Муратов Р.М.¸ д.м.н, профессор (Москва) АССХ Рычина И.Е., к.м.н. (Москва) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Синицын В.Е., д.м.н., профессор (Москва) Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Скопин И.И., член кор. РАН., д.м.н., профессор (Москва) АССХ Сухова И.В.., к.м.н., (Санкт-Петербург) РКО...

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач сердечно-сосудистый хирург Врач-кардиолог Врач ультразвуковой диагностики Врач-терапевт Врач общей практики (семейный врач) Врач функциональной диагностики Врач-рентгенолог Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PubMed, Scopus. Глубина поиска составляла 30 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств консенсус экспертов; оценка качества рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (таблица П1). оценка силы доказательств в соответствии с рейтинговой схемой (таблица П2). Вследствие того, что РКО входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы П1 и П2). В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но, по мнению экспертов РКО, данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО – классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы П3, П4 и П5), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы...

Приложение А3-1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ №323 от 21.11.2011) Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России №918н от 15.11.2012) «О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых» (Приказ Минздрава России №778н от 31.07.2020). "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" (ФЗ№242-ФЗ от 29.07.2017). "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (Приказ Минздрава России от 09.06.2020 №560н (ред. от 18.02.2021)) "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований" (Приказ Минздрава России от 08.06.2020 №557н) Приложение А3-2. Противопоказания к физическим тренировкам у пациентов после хирургической коррекции митральной недостаточности Перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда (не ранее 3 недели от начала инфаркта миокарда). Послеоперационные осложнения (посткардиотомный синдром с перикардитом и/или плевритом, отек легких, остро возникшая дисфункция сердца, нагноение послеоперационных ран и септические состояния). Протезозависимые осложнения (дисфункция протеза, тромбоэмболические осложнения, инфекционный эндокардит протезированного клапана). Выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища). Сердечная недостаточность IV функционального класса. Неконтролируемая артериальная гипертония (АД >180/110 мм.рт.ст.). Приступы стенокардии. Снижение систолического АД ≥20 мм.рт.ст. в ответ на физическую нагрузку. Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии) и проводимости (атрио-вентрикулярная блокада II-III степени). Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев). Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев). Высокий риск кровотечений. Неконтролируемый сахарный диабет. Выраженные нарушения почечной функции. Когнитивные расстройства. A3-3. Рис. 4 А. Этиология митральной недостаточности.

Рис. 1Б. Алгоритм первичной диагностики и хирургического лечения МН Примечание: АКГ – акустокардиография. Рис 2Б. Алгоритм обследования пациента после коррекции МН Рис.3Б. Алгоритм маршрутизации пациентов с митральной недостаточностью в рамках системы медицинской кардиологической реабилитации. Примечание: - возможное движение пациента при оказании специализированной и первичной медицинской помощи, включая медицинскую реабилитацию; МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда; - участие МДРК в процессе медицинской реабилитации Рис. 4Б. Алгоритм использования методов лучевой и инструментальной диагностики у пациентов с митральной недостаточностью

Митральная недостаточность – порок сердца, характеризующийся несостоятельностью митрального клапана, в результате чего, при сокращении сердца часть крови из левого желудочка направляется обратно в левое предсердие, вместо аорты. Митральная недостаточность различной степени тяжести может выявляться с первых лет жизни, в период взросления может наблюдаться функциональная митральная недостаточность, не являющаяся патологией. Может быть, как врожденной патологией, так и приобретенной. Тяжелая, значимая митральная недостаточность может проявляться одышкой при физической нагрузке и покое, быстрой утомляемостью, в запущенных случаях отеками нижних конечностей и нарушениями ритма сердца. После выписки из специализированного центра рекомендуется строго соблюдать предписания, указанные в выписных документах (выписной эпикриз). Наблюдение у кардиолога по месту жительства рекомендуется не реже 1 раза в год, строго соблюдая его предписания и назначения. Рекомендуется наблюдение кардиолога в специализированном центре – не реже 1 раза в год. При любых инвазивных манипуляциях (стоматологические, косметологические, прочие процедуры, предполагающие или несущие риск нарушения целостности кожных покровов и слизистых) рекомендуется обязательно проводить антибактериальное прикрытие для профилактики возникновения инфекционного эндокардита. Случаи предполагаемых инвазивных манипуляций рекомендуется обязательно согласовывать с кардиологом, ведущим наблюдение за пациентом по месту жительства. Изменение доз и схем тех или иных лекарственных препаратов, а также назначение дополнительных или альтернативных лекарственных препаратов осуществляет только лечащий врач. При возникновении побочных эффектов от приема лекарственных препаратов рекомендуется в максимально быстрые сроки обсудить это с лечащим врачом. При возникновении или резком прогрессировании следующих симптомов в максимально короткие сроки рекомендуется внеочередная консультация кардиолога: утомляемость, одышка, отеки, увеличение объема живота, аритмии, потери сознания, неврологический дефицит (потеря зрения, слуха, речи, онемение конечности, парезы и параличи, в т.ч. кратковременные), острые респираторные заболевания, лихорадка неясного генеза. Подготовка к КТ-коронарографии: За 3-4 часа до исследования необходимо воздержаться от приема пищи и курения. Определение креатинина крови. Сообщить направляющему врачу и...

Приложение Г1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрессии Оригинальное название (если есть): Hospital Anxiety and Depression Scale Источник: Зигмонд, А. С.; Снайт, Р. П. (1983). «Больничная шкала тревоги и депрессии». Acta Psychiatrica Scandinavica. 67 (6):361–370. doi : 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x Тип: шкала оценки Назначение: оценка наличия симптомов тревоги (Т) и депрессии (Д) Содержание (шаблон): Таблица П6. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Т я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 все время □ 2 часто □ 1 время от времени, иногда □ 0 совсем не испытываю Д то, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 это совсем не так Т я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 определенно это так, и страх очень сильный □ 2 да, это так, но страх не очень сильный □ 1 иногда, но это меня не беспокоит □ 0 совсем не испытываю Д я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 совсем не способен Т беспокойные мысли крутятся у меня в голове □ 3 постоянно □ 2 большую часть времени □ 1 время от времени и не так часто □ 0 только иногда Д я испытываю бодрость □ 3 совсем не испытываю □ 2 очень редко □ 1 иногда □ 0 практически все время Т я легко могу сесть и расслабиться □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь изредка это так □ 3 совсем не могу Д мне кажется, что я стал все делать очень медленно □ 3 практически все время □ 2 часто □ 1 иногда □ 0 совсем не так Т я испытываю внутреннее напряжение или дрожь □ 0 совсем не испытываю □ 1 иногда □ 2 часто □ 3 очень часто Д я не слежу за своей внешностью □ 3 определенно это так □ 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно □ 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания □ 0 я слежу за собой так же, как и раньше Т я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться □ 3 определенно это так □ 2 наверное, это так □ 1 лишь в некоторой степени это так □ 0 совсем не испытываю Д я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения □ 0 точно...