Митральный стеноз

ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ЕОК). В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента . Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами. Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод лучевой диагностики, позволяющий получить серию послойных субмиллиметровых аксиальных изображений органов и структур тела человека, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями; для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур. Применяются различные методики контрастного усиления/контрастирования, с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащие йод. Для визуализации структур сердечно-сосудистой системы применяют КТ-ангиографию – методику внутривенного болюсного введения контрастного препарата средства в кровоток с помощью системы внутрисосудистого введения контрастного средства, с установленной скоростью и временем введения препарата. На основе полученных данных посредством компьютерной постобработки с 3D-реконструкцией строится трехмерная модель сердца и сосудов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – неинвазивный метод получения томографических медицинских изображений без ионизирующего излучения для исследования внутренних органов и тканей, основанный на явлении ядерного магнитного резонанса и на измерении электромагнитного отклика атомных ядер, находящихся в сильном постоянном магнитном поле, в ответ на возбуждение их определенным сочетанием электромагнитных волн; такими ядрами являются ядра атомов водорода, присутствующие в теле человека в составе воды и других веществ. МР-ангиография – метод получения...

Митральный стеноз (МС) – обструкция пути притока левого желудочка (ЛЖ) на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения левого желудочка [1].

Самая частая причина МС – ревматический кардит, однако, его частота в промышленно развитых странах за последнее время значительно снизилась [2]. Изолированный МС определяется у 40 % пациентов с ревматическими пороками сердца при том, что ревматический анамнез присутствует приблизительно у 60 % пациентов с чистым МС [1]. Соотношение женщин и мужчин с изолированным МС составляет 2 : 1. Врожденный порок МК встречается редко и наблюдается главным образом у детей [3], основной причиной которого становится парашютный митральный клапан (единственная сосочковая мышца, от которой отходят хорды к обеим створкам клапана). Ревматический процесс приводит к утолщению и кальцификации створок, сращению комиссур и хорд или их комбинации. Результат – воронкообразный митральный аппарат со значительным уменьшением площади отверстия [4-7]. Сращение створок по комиссурам суживают основное отверстие, сращение хорд еще больше усугубляет стеноз. Происходит симметричное сращение створок по комиссурам, что в свою очередь приводит к совсем малому раскрытию створок в диастолу с образованием отверстия овальной формы в виде «рыбьего рта» или «пуговичной петли» [1]. От появления первых жалоб при МС до того, как они начинают сильно затруднять жизнь, проходят около 10 лет. После этого десятилетняя выживаемость составляет около 10 % [6]. Нормальная площадь МК – от 4,0 до 5,0 см 2 . При уменьшении площади отверстия вследствие ревматического процесса кровоток из левого предсердия в левый желудочек создает градиент давления, который является фундаментальным проявлением МС и приводит к повышению давления в левом предсердии, что отражается на кровотоке в легочных венах [8]. Уменьшение податливости легочных вен (частично является результатом повышения легочного эндотелина-1 может также внести свой вклад в увеличение легочного венозного давления [9]. Увеличение давления и растяжение легочных вен и капилляров может привести к отёку легкого, так как легочное венозное давление превышает онкотическое давление плазмы. У пациентов с тяжелым МС и очень высоким легочном венозном давлении, отёк легких может и не возникать вследствие заметного уменьшения легочной капиллярной проницаемости. Легочные артериолы реагируют вазоконстрикцией (рефлекс Китаева), гиперплазией интимы и медии, которые приводят к легочной гипертензии [1, 2, 9, 10]. При площади митрального отверстия более 1,5 см 2 в покое симптомов обычно нет [11]. Однако если увеличивается трансмитральный кровоток или уменьшается диастолический период наполнения, то давление в левом предсердии повышается, и появляются симптомы. По законам гидравлики трансмитральный градиент есть функция от квадрата скорости трансклапанного кровотока и зависит от периода диастолического наполнения. Таким образом, появление первых симптомов одышки у пациентов с легким МС обычно связано с физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, инфекцией, беременностью или фибрилляцией предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений [11]. По мере увеличения обструкции толерантность к физической нагрузке снижается. Вместе с прогрессированием тяжести стеноза сердечный выброс в покое становится ниже нормы [11] и уже не увеличивается при физической нагрузке [12]. Выраженность легочной гипертензии также способствует возникновению симптомов у пациентов с МС [9, 13, 14]. Следующая преграда кровотоку – повышенное сопротивление легочных артериол, которое защищает...

I05.0 – митральный стеноз I05.2 – митральный стеноз с недостаточностью I08.0 – сочетанное поражение митрального и аортального клапанов I08.1 – сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанам I08.3 – сочетанные поражения митрального, аортального и трехстворчатого клапанам I34.2 – неревматический стеноз митрального клапана Q23.2 – врожденный митральный стеноз Q23.8 – другие врожденные аномалии аортального и митрального клапанов Q23.9 – врожденная аномалия аортального и митрального клапанов неуточненная T82.0 – осложнение механического происхождения, связанное с протезом сердечного клапана I09.8 – другие уточненные ревматические болезни сердца Примеры оформления диагнозов: Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Тяжелый митральный стеноз. Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (70 %), 1 стадии. I-II функциональный класс (ФК) NYHA. Основной: Дегенеративный порок митрального клапана с умеренным стенозом. Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (63 %), 1 стадии. II-III ФК NYHA.

По характеру поражения митрального клапана выделяют: Врожденный митральный стеноз; Приобретенный митральный стеноз: 1) ревматический; 2) неревматический; 3) комбинированный. По тяжести митрального стеноза таблица 1. Приложение Б.

Диагноз митрального стеноза устанавливается на основании совокупности жалоб, данных анамнеза, выявления с помощью диагностических методов. После установления диагноза определяются показания для хирургического лечения [9].

Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с митральным стенозом Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [175] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) ( Приложение Г5, Г6 ) [176]. Логистический EuroSCORE ≥ 10 %, EuroSCORE II ≥ 4 % или уровень оперативного риска ≥ 10 %, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [177, 178]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на МК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [179-181]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических вмешательств на МК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [182, 183]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации 50 мм в М-режиме или объем ЛП > 60 мл/м 2 ) с целью профилактики ТЭО [30, 32, 74-76, 163]. ЕОК/РКО IIb A (УУР С, УДД 4) Рекомендуется назначение только антагонистов витамина К пациентам с МС умеренной или тяжелой степени и ФП с целью профилактики ТЭО [77-81]. ЕОК/РКО I А (УУР C, УДД 5) Рекомендуется в случае назначения антагонистов витамина К достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0), которое следует регулярно оценивать. На этапе подбора каждые 1-3 дня, при подобранной дозе 1 раз в 3-4 недели [80-86]. ЕОК/РКО I А (УУР В, УДД 1) Комментарии: во время...

АВК – антагонисты витамина К АД – артериальное давление АКШ – аортокоронарное шунтирование Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы Биологический протез – биопротез митрального клапана*** БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) Дезагрегант – B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина ДЛА – давление в легочной артерии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C09AA Ингибиторы АПФ) КАГ – коронароангиография КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез митрального клапана механический двустворчатый *** МК – митральный клапан МНО – международное нормализованное отношение МР – митральная регургитация МРТ – магнитно-резонансная томография МС – митральный стеноз НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина) НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) ПЖ – правый желудочек ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) ПрМК – протезирование митрального клапана ССО – сердечно-сосудистые осложнения Статины – C10AA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТК – трикуспидальный клапан ТЭО – тромбоэмболическое осложнение ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ХсЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография ЧМК – чрескожная митральная комиссуротомия ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий ( Приложение Г3 ). MVG – средний градиент давления митрального клапана NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – назначение лекарственного препарата по...

По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования. В Соединенных Штатах Америки и в Западной Европе случаи острого ревматизма стали реже с 1970-х гг. Но начиная с 1987 г. частота острого ревматизма стала возрастать [1, 2]. В Российской Федерации, согласно данным Минздрава России, первичная заболеваемость острой ревматической лихорадкой в 2006 г. составила 1,7 на 100 тысяч человек взрослого населения, среди детей – 3,1. Показатель общей заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца среди взрослых в 1992 г. составлял 425 на 100 тысяч человек взрослого населения, в 2007 г. – 208,4; среди детей до 14 лет – 58,5 и 27,9 соответственно. Общая заболеваемость ревматическими пороками сердца (РПС) имеет отчетливую тенденцию к снижению среди взрослого населения и волнообразную динамику среди детского населения РФ. В 1993 г. показатель общей заболеваемости РПС составил 232 на 100 тысяч человек взрослого населения, в 2006 г. – 175; снижение заболеваемости составило 75,4 %. Среди детей отмечается противоположная тенденция: в 1993 г. общая заболеваемость РПС составила 8,3, в 2006 г. 12,5 на 100 тысяч детей (до 14 лет).

Клинический диагноз митрального стеноза долгое время может быть не выставлен из-за отсутствия типичных жалоб. Первые госпитализации обычно связаны с появлением шума в сердце, либо из-за возникшей аритмии (пароксизм фибрилляции предсердий), либо из-за манифестации признаков сердечной недостаточности (отеки конечностей, одышка в покое). При декомпенсации митрального стеноза пациенты госпитализируются с картиной отека легких. Пациенты в большинстве случаев предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке и покое, утомляемость, иногда на колющие боли в области сердца [11, 18]. В увеличенном ЛП, особенно при наличии ФП, происходит застой крови, что может вызвать тромбоз и эмболию. Нередко это выступает причиной инфарктов миокарда, почек, головного мозга [9]. Симптомы могут появляться или заметно нарастать под действием провоцирующих факторов: физической нагрузки, эмоционального напряжения, беременности, инфекции, мерцательной аритмии с высокой частотой сокращения желудочков. Все эти факторы увеличивают трансклапанный градиент давления и повышают давление в ЛП [2]. Больные с тяжелым митральным стенозом обычно занимают вынужденное положение (ортопноэ) - сидя или лежа на кровати с приподнятым изголовьем. Характерный признак - facies mitralis: на фоне бледной кожи наблюдается яркий фиолетовый или багровый румянец на щеках, такая же окраска губ, кончика носа. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности имеются отеки или пастозность голеней и стоп. При формировании порока в детском возрасте может наблюдаться отставание в физическом развитии, инфантилизм (митральный нанизм). Редко выявляют анизокорию, которая возникает из-за сдавления увеличенным левым предсердием симпатического нерва (синдром Ортнера). Еще реже больные могут поступать с жалобами на кровохарканье, что связано с разрывом мелких бронхиальных вен из-за высокого давления в ЛП [11, 18]. Аускультативно над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) выслушиваются: - Усиленный, хлопающий I тон (громче II тона более чем в два раза); - Тон открытия (или щелчок открытия) митрального клапана – возникает через 0,06-0,11 секунды после начала II тона. Чем короче интервал между II тоном и тоном открытия митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый градиент давления и выраженное стеноз. Тон открытия митрального клапана не исчезает при мерцательной аритмии. Он лучше выслушивается на верхушке...

На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на МС. Во время сбора анамнеза у пациента с подозрением на МС уточняется о случаях заболевания ангиной, о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений, наличие результатов инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки различных показателей в динамике, уточняется об известных сопутствующих заболеваний пациента с целью оценки дополнительных рисков, уточняется обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии, обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора терапии [21]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МС проведение сбора жалоб и анамнеза врачом-кардиологом и/или врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [5, 32]. ЕОК\РКО I А (УУР С, УДД 5) Комментарии: на начальных стадиях пациенты могут не предъявлять жалоб, при прогрессировании МС появляются жалобы на одышку сначала при физической нагрузке, далее в покое, одышка приобретает черты ортопноэ, на сухой кашель, приступы удушья, кровохарканье, на повышенную утомляемость, мышечную слабость, появляющуюся при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, дисфагию, осиплость голоса. Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота) характерны для поздних стадий заболевания. МС может манифестировать впервые возникшей фибрилляцией предсердий или тромбоэмболиями.

Для диагностики всем пациентам с подозрением на МС, а также с целью выявления сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. На ранних стадиях МС физикальный осмотр имеет малую специфичность. Физикальное обследование может быть более информативно при нарастании градиента давления между ЛП и ЛЖ. В процессе физикального обследования всем пациентам с МС или подозрением на МС проводится: общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища, и конечностей пациента, осмотр и пальпация области сердца, перкуссия и аускультация сердца и легких, при котором выслушивается ранний мезодиастолический шум - наиболее характерный для митрального стеноза. Диастолический шум начинается после тона открытия митрального клапана и возникает вследствие движения крови через суженное отверстие. Интенсивность его убывающая ( decrescendo ). Производится исследование пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД на периферических артериях по Короткову в положении лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС (измерение частоты сердцебиения и частоты пульса, осмотр вен шеи, пальпация передней поверхности голени с целью определить наличие признаков венозного застоя, определение дефицита пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков как основного, так и сопутствующих заболеваний [21]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МС проведение физикального обследования для верификации диагноза [16, 32]. ЕОК\РКО I А (УУР С, УДД 5) Комментарии: при осмотре больных МС обращают на себя внимание признаки слабого общего физического развития, акроцианоз, facies mitralis, положение ортопноэ, отеки, при осмотре и пальпации области сердца можно выявить сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), усиленную пульсацию во II межреберье слева от грудины, связанную с расширением ствола легочной артерии, сердечный горб. При перкуссии сердца границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо. Аускультация в типичных случаях позволяет выявить усиленный «хлопающий» первый тон сердца (S1), тон (щелчок) открытия митрального клапана (OS), низкочастотный мезодиастолический шум, мелодию трехчленного ритма – «ритма перепела». Эти данные, однако, могут также присутствовать у пациентов с неревматическим...

Рекомендуется у всех пациентов с МС c целью исключения сопутствующей патологии (анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза и т.д.) проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови, оценкой гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар, в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в год, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [22, 23]. ЕОК/РКО I С (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза. Исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня ХсЛНП и ТГ в крови, с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии у всех пациентов с МС в рамках первичного осмотра, при поступлении в стационар, не менее 1 раз в год на контрольном визите при динамическом наблюдении, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и /или послеоперационном периоде [24-28, 32]. ЕОК/РКО IIa C (УДД 5, УУР С) Рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови всем пациентам с МС в рамках первичного обследования и далее по необходимости с целью стратификации риска летальности, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [29, 32]. ЕОК/РКО IIa C (УДД 5, УУР С) Всем пациентам с МС, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется анализ кислотно-основного состояния и газов крови (рН, основания (ВЕ), парциальное напряжение углекислого газа (рСО 2 ), парциальное давление кислорода (РО 2 ), исследование уровня молочной кислоты в крови (Lac) - анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени...

2.4.1 Неинвазивные методы исследования Электрокардиографическое исследование Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МС и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом регистрация 12-канальной ЭКГ в покое для оценки сердечного ритма, выявления изменений комплекса QRS, нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии ЛЖ, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [31, 173]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) Комментарии: наиболее характерными электрокардиографическими проявлениями МС при сохраненном синусовом ритме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия (p-mitrale). При развитии фибрилляции предсердий на электрокардиограмме определяются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволновая форма фибрилляции предсердий. Эхокардиографическое исследование Рекомендуется выполнение эхокардиографии (трансторакальной) (ЭхоКГ) в состоянии покоя всем пациентам с подозрением на МС с целью определения диагноза, оценки тяжести поражения митрального клапана, гемодинамических нарушений (средний градиент, площадь МК и систолическое давление в легочной артерии), выявления сопутствующей патологии клапана, определения морфологических особенностей клапана (с целью определения тактики хирургического лечения, а также в случае необходимости в пери- и/или послеоперационном периоде) [30, 32-34, 174]. ЕОК\РКО I А (УУР С, УДД 5) Рекомендуется эхокардиография чреспищеводная (ЧП ЭхоКГ) для оценки механизмов и тяжести МС пациентам при клинической необходимости, с недостаточно информативной визуализацией при трансторакальном исследовании (при условии выполнения трансторакальной ЭхоКГ в специализированном учреждении), и интраоперационно, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде в том числе для оценки результатов реконструктивной операции на клапане [14, 35-40]. ЕОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5) Комментарии: ЭхоКГ (трансторакальная) является ключевым методом диагностики митрального стеноза, оценки его тяжести, гемодинамических изменений. Площадь митрального клапана с использованием планиметрии является эталонной оценкой тяжести митрального стеноза, тогда как средний трансклапанный градиент и давление в легочной артерии отражают его последствия и имеют прогностическое значение [33] . Эхокардиография (трансторакальная) обычно...

Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции МС направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов [116]. Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента ( Приложение Б1 ) [116]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с митральным стенозом оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов. При планировании хирургической коррекции митрального стеноза подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде – на этапе реабилитации с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента. Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с МС при участии партнеров, других членов семьи и опекунов [117]. Рекомендуется всех пациентов с митральным стенозом включать в программы комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду и предотвращения инвалидизации [118-120]. ЕОК\ РКО IIa C (УУР А, УДД 1) Комментарии: наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.). Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с митральным стенозом...

Динамическое наблюдение Рекомендации по динамическому наблюдению пациентов с МС основаны на результатах осмотра, данных исследований и выбора тактики дальнейшего ведения. Всех пациентов необходимо информировать, что любое изменение состояния требует обращения к врачу [146]. Всем пациентам с МС, а также после протезирования митрального клапана рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача), как минимум 1 раз в год для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [147, 148]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача), и выполнение ЭхоКГ 2 раза в год пациентам с выраженным/тяжелым приобретенным клапанным пороком сердца, остальные пациенты – ежегодно [147, 148]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) Рекомендуется диспансерное наблюдение за асимптомными пациентами с клинически значимым МС без хирургического вмешательства проводить силами врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом) [147, 148]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов с МС рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный, выполнение ЭхоКГ [147, 148]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) Рекомендуется выполнение ЭхоКГ для динамического наблюдения асимптомных пациентов с ранее диагностированным МС 1 раз в год [147, 149]. ЕОК\РКО I A (УУР С, УДД 5) Комментарии: проведение ЭхоКГ как неинвазивного диагностического исследования 1-й линии необходимо выполнять у всех больных с подозрением на наличие МС, c симптомами МС или с аускультативной картиной шума, "золотой стандарт" диагностики. ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики МС, так как позволяет не только верифицировать МС, но и в большинстве случаев позволяет выявить причину МС, оценить степень его тяжести, оценить функцию и размеры ЛЖ, размеры других камер сердца, а также определить прогноз и время оперативного вмешательства на клапане....

Показания для плановой госпитализации : 1) неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины и тяжести митрального стеноза, определение объема и тактики лечения; 2) плановая операция по протезированию или реконструкции митрального клапана. Показания для экстренной госпитализации: 1) декомпенсация сердечной недостаточности, осложнившаяся отеком легких, кардиогенным шоком, нестабильной гемодинамикой; 2) пароксизм фибрилляции предсердий. Показания к выписке пациента из стационара: 1) установление с использованием специальных методов исследования диагноза митрального стеноза, с определением причины и тяжести; 2) выполненная операция по протезированию или реконструкции митрального клапана с завершенным периодом наблюдения, курацией периоперационных осложнений; 3) подобранная медикаментозная терапия при отказе от оперативного лечения; 4) купирование пароксизма ФП.

№ Критерии качества ЕОК УДД УУР Да/нет 1 Проведен сбор жалоб и анамнеза IВ 5 С да/нет 2 Проведено физикальное обследование IВ 5 С да/нет 3 Выполнена регистрация 12-канальной ЭКГ в покое всем пациентам с подозрением на МС и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ, а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред-и/или послеоперационном периоде нет 5 С да/нет 4 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на МС или при диспансерном наблюдении у пациентов с ранее диагностированным АС для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде нет 5 С да/нет 4 Выполнена ЭхоКГ всем пациентам с подозрением на МС или ранее диагностированным МС для диагностики и оценки тяжести МС, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде I А 3 A да/нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический при предоперационном обследовании, а также не менее 1 раза в год на контрольном визите при динамическом наблюдении I C/IIaC 5 C да/нет 7 Выполнена коронарография пациенту с МС старше 40 лет, с анамнезом и/или симптомами ИБС, признаками ишемии миокарда, снижением ФВ ЛЖ < 50 %, одним и более факторами риска ИБС, постлучевого поражения для исключения сопутствующего гемодинамически значимого стеноза коронарного русла перед оперативным вмешательством на клапане IA 1 А да/нет 8 Выполнено вмешательство на митральном клапане у пациента с симптомным тяжелым МС в случае отсутствия противопоказаний IA 1 B да/нет 9 Выполнена эхокардиография (трансторакальная) не позже, чем через 2-4 недели после вмешательства, далее через 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год IIаB 3 A да/нет 10 Выполнено определение МНО после протезирования МК при контрольном визите на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3-4 дня, далее при подобранной дозе АВК 1 раз в 3-4 недели IА 1 А да/нет

Председатели: Бокерия Л.А., академик РАН (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ) Алекян Б.Г., академик РАН, (Москва), Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Асатрян Т.В., к.м.н. (Москва), АССХ Иртюга О.Б., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Члены рабочей группы: Александрова С.А., к.м.н. (Москва), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Апханова Т.В., к.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ЕОК), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, США) Аронов Д.М., проф., д.м.н. (Москва), РКО, РосОКР Бабичева О.В., к.м.н. (Краснодар), РКО Барбухатти К.О., д.м.н., доцент (Краснодар), АССХ, РКО Белан И.А., врач-кардиолог (Краснодар), РКО Берген Т.А., д.м.н. (Новосибирск), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н. (Новосибирск), АССХ Бодрова Д.В., врач-кардиолог (Краснодар), РКО Бубнова М.Г., проф., д.м.н. (Москва), РКО, РосОКР Гендлин Г.Е., проф., д.м.н. (Москва), РКО Голухова Е.З., акад. РАН (Москва), РКО, АССХ Гордеев М.Л., проф., д.м.н. (С-Петербург), АССХ Демченко Е.А., проф., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Джорджикия Р.К., проф., д.м.н. (Казань), АССХ Дорофеев А.В., к.м.н. (Москва), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Калашников С.В., к.м.н. (Москва), АССХ Караськов А.М., академик РАН (Новосибирск), АССХ Кончугова Т.В., д.м.н., проф., член Национальной Ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению Ляпина И.Н., к.м.н. (Кемерово), РКО Малев Э.Г., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО Мироненко М.Ю., к.м.н. (Москва), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Петросян К.В., проф. (Москва), Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Рычина И.Е., к.м.н. (Москва), Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Синицын В.Е., д.м.н., проф. (Москва),...

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург Врач-кардиолог Врач ультразвуковой диагностики Врач общей практики (семейный врач) Врач функциональной диагностики Врач-рентгенолог Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PubMed, Scopus. Глубина поиска составляла более 40 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка качества рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой; оценка силы доказательств в соответствии с рейтинговой схемой. Вследствие того, что РКО входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы П1 и П2). В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний, согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО – классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы П3, П4 и П5), введенная в 2018 г. ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы. Таблица П1. Классы...

Приложение А3-1 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ № 323 от 21.11.2011 г.); Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России № 918н от 15.11.2012 г.); «О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых» (Приказ Минздрава России № 778н от 31.07.2020 г.); "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" (ФЗ № 242-ФЗ от 29.07.2017 г.); "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (Приказ Минздрава России от 09.06.2020 г. № 560н (ред. от 18.02.2021 г.)); "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований" (Приказ Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 сентября 2020 г. № 1029н “Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения”. Приложение А3-2 Таблица 1 . ЭхоКГ классификация тяжести митрального стеноза [32] Степень стеноза Легкий Умеренный Тяжелый Средний трансклапанный градиент мм рт. ст. Менее 5 5-10 Более 10 Площадь отверстия клапана, см 2 Более 2,0 1,5-1 Менее 1 Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. Менее 30 30-50 Более 50 Таблица 2. Эхокардиографическая шкала Уилкинса [151] Балл Подвижность Толщина Кальциноз Утолщение подклапанных структур 1 Хорошо подвижные створки лишь с ограничением их кончиков Створки практически нормальной толщины (4-5 мм) Единичный участок повышенной эхогенности Минимальное утолщение непосредственно под створками клапана 2 Основание и середина створок с нормальной подвижностью Середина створок нормальная, существенное краевое утолщение (5-8 мм) Разрозненные гиперэхогенные участки, локализованные по краям Утолщение хорд, распространяющееся на треть длины хорды 3 Сохраняется переднее диастолическое движение клапана, в основном, у основания Утолщение распространяется на створки целиком (5-8 мм) Свечение распространяется до середины створок Утолщение распространяется на дистальную треть хорд 4 Переднее диастолическое смещение минимальное или отсутствует Значительное утолщение всей ткани створок (> 8-10 мм) Выраженное свечение по всей площади створок Выраженное утолщение и укорочение всего хордального аппарата, распространяющееся на папиллярные мышцы Общий балл получается суммированием по четырем позициям,...

Рис. 1 Алгоритм выбора стратегии лечения при митральном стенозе Приложение Б1. Алгоритм организации кардиологической реабилитации у пациентов с митральным стенозом (Рисунок П1) Приложение Б2. Противопоказания к физическим тренировкам у пациентов после хирургической коррекции митрального стеноза Перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда (не ранее 3 недели от начала инфаркта миокарда). Послеоперационные осложнения (посткардиотомный синдром с перикардитом и/или плевритом, отек легких, остро возникшая дисфункция сердца, нагноение послеоперационных ран и септические состояния). Протез зависимые осложнения (дисфункция протеза, тромбоэмболические осложнения, инфекционный эндокардит протезированного клапана). Выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища). СН IV функционального класса. Неконтролируемая артериальная гипертония (АД > 180/110 мм рт. ст.). Приступы стенокардии. Снижение систолического АД ≥ 20 мм рт. ст. в ответ на физическую нагрузку. Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярная блокада II-III степени). Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев). Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев). Высокий риск кровотечений. Неконтролируемый сахарный диабет. Выраженные нарушения почечной функции. Когнитивные расстройства. Приложение Б3. Алгоритм использования методов лучевой и инструментальной диагностики у пациентов с митральным стенозом

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, являющийся чаще всего следствием перенесенного ревматизма или частых гнойных лакунарных ангин в детстве. Характеризуется изменением створок митрального клапана в виде их слипания, утолщения, обызвествления, в результате чего резко уменьшается отверстие митрального клапана в результате чего, левое предсердие не способно протолкнуть необходимое количество крови в левый желудочек. Кровь застаивается в малом круге кровообращения (легких). Запущенный митральный стеноз приводит к сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца, инсультам. Поэтому необходимо выполнять основные правила при митральном стенозе до операции и после нее. 1. Порок митрального клапана протекает от полного отсутствия жалоб до выраженных критических симптомов в виде одышки при физической нагрузке, в покое, в горизонтальном положении, отеков нижних конечностей, увеличения живота в объеме, головокружения, эпизодов потери сознания, слабости, учащенного сердцебиения. 2. Окончательный диагноз митрального стеноза ставит только врач на основании клинических, физикальных и инструментальных данных. 3. Лечение порока сердца включает не только медикаментозное лечение, диету и мероприятия по изменению образа жизни, но и своевременно проведенное хирургическое лечение при наличии показаний, которые определяет только врач. 4. Регулярное посещение врача для контроля за течением заболевания, раннего выявления симптомов, оценки состояния сердца в динамике, для своевременного определения показаний к хирургическому лечению. 5. При ухудшении состояния, появление новой симптоматики, необходимо обратиться к врачу для раннего выявления прогрессирования заболевания, осложнений. 6. Только лечащий врач вправе давать рекомендации по диете, программе физической активности, медикаментозной поддержке и контролю за симптомами как до операции, так и после нее. 7. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество зелени и овощей. Предпочтение среди животных белков следует отдавать птице и рыбе. При появлении симптомов СН необходимо уменьшить количество потребляемой соли. Принимать пищу следует часто (4-5 раз в сутки) небольшими порциями. 8. Назначение медикаментозного лечения осуществляется только лечащим врачом. Необходимо строго соблюдать указанную дозу препаратов. Нерегулярный прием может ухудшить терапевтический эффект. При улучшении самочувствия нельзя...

Приложение Г1 . Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Оригинальное название (если есть): Hospital Anxiety and Depression Scale. Источник: [153]. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка наличия симптомов тревоги (Т) и депрессии (Д). Содержание (шаблон): Таблица П6. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Т я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 все время □ 2 часто □ 1 время от времени, иногда □ 0 совсем не испытываю Д то, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 это совсем не так Т я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 определенно это так, и страх очень сильный □ 2 да, это так, но страх не очень сильный □ 1 иногда, но это меня не беспокоит □ 0 совсем не испытываю Д я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 совсем не способен Т беспокойные мысли крутятся у меня в голове □ 3 постоянно □ 2 большую часть времени □ 1 время от времени и не так часто □ 0 только иногда Д я испытываю бодрость □ 3 совсем не испытываю □ 2 очень редко □ 1 иногда □ 0 практически все время Т я легко могу сесть и расслабиться □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь изредка это так □ 3 совсем не могу Д мне кажется, что я стал все делать очень медленно □ 3 практически все время □ 2 часто □ 1 иногда □ 0 совсем не так Т я испытываю внутреннее напряжение или дрожь □ 0 совсем не испытываю □ 1 иногда □ 2 часто □ 3 очень часто Д я не слежу за своей внешностью □ 3 определенно это так □ 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно □ 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания □ 0 я слежу за собой так же, как и раньше Т я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться □ 3 определенно это так □ 2 наверное, это так □ 1 лишь в некоторой степени это так □ 0 совсем не испытываю Д я считаю, что мои дела (занятия, увлечения ) могут принести мне чувство удовлетворения □ 0 точно так же, как и обычно □ 1 да, но не в той степени, как и раньше □ 2 значительно меньше, чем обычно □ 3 совсем так не считаю Т у меня бывает внезапное...