Идиопатическая подагра

Артрит — воспаление тканей сустава, симптомы которого включают боль, покраснение, гипертермию, отек, ограничение подвижности и скованность. Асимптоматическая (бессимптомная) гиперурикемия — гиперурикемия (ГУ) при отсутствии когда-либо имевших место клинических симптомов подагры (артрита). Гиперурикемия (ГУ) — сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) выше пороговых значений, определенных в результате клинических и эпидемиологических исследований, продемонстрировавших связь с повышением риска кристаллизации уратов, развития подагры и целесообразность и пользу терапии, направленной на снижение ниже этих уровней. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов. Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью. Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1]. Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [2]. Изменение образа жизни — мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера питания, двигательной активности, ограничение потребления алкоголя, целью которых является снижение сывороточного уровня МК. Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3]. Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность [4]. Конфликт интересо в — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2]. Кристаллы моноурата натрия (МУН ) — натриевая соль МК, патогенные кристаллы при подагре (химическая формула C5H4N4NaO3). Ксантиноксидаза (КСО) — фермент, катализирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в МК. Лекарственные препараты — лекарственные средства в...

Подагра — хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами [8].

Облигатным фактором риска (ФР) развития подагры является наличие ГУ. Последняя определяется как повышение сывороточного уровня МК > 6,8 мг/дл (> 404 мкмоль/л), при котором происходит образование кристаллов МУН в физиологических условиях (температура 37 o С) [9]. Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне показателя (> 6,0 мг/дл (> 360 мкмоль/л) при температуре 35 o С) [10]. Чем выше сывороточный уровень МК, тем выше риск развития подагры. Отмечается прямая, но не линейная зависимость: при сывороточном уровне МК 600 мкмоль/л) — 48,57% [11]. Из всех пациентов с асимптоматической ГУ только у 10–15% в конечном итоге развивается подагра [12]. Причины избирательной трансформации асимптоматической ГУ в подагру неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры. - Возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин [13]. - Мужской пол — распространенность подагры у женщин намного уступает таковой у мужчин, и основной причиной этого считается эффект эстрогенов, оказывающих выраженное урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы [14, 15]. - Генетическое факторы — их наличие связано с сывороточным уровнем уратов и включает сотни описанных генетических вариантов [16, 17]. - Избыточная масса тела и ожирение — имеется прямая, независимая от других факторов связь между индексом массы тела (ИМТ) и риском развития подагры [13]. - Повышение артериального давления (АД) — уровень заболеваемости подагрой в три раза выше у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), чем у пациентов с нормальным АД [13]. - Потребление алкоголя — уровни МК в сыворотке крови и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические [18, 19]. - Потребление большого количества богатых пуринами продуктов — уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов [19]. - Потребление фруктозосодержащих напитков — потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры [20]. - Прием мочегонных препаратов — применение любых диуретиков, особенно тиазидных и петлевых, независимо связано с увеличением риска развития подагры [21]. - Хроническая болезнь почек (ХБП) — снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, в том числе у получающих гемодиализ [22, 23]. Наиболее важный патогенетический механизм развития клинических проявлений подагры связан с индукцией кристаллами МУН острого воспаления в местах их формирования [24, 25]. При подагре кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости (СЖ) и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого артрита, запуская каскад иммунных реакций. Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, которые индуцируют активацию внутриклеточных структур, инфламмасом, внутриклеточных цитозольных мультибелковых олигомерных комплексов, ответственных за активацию иммунного ответа, в результате чего синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде...

М10.0 — Идиопатическая подагра Подагрический бурсит Первичная подагра Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце † (I43.8*)

В развитии и прогрессировании подагры выделяют 4 стадии [33]: Бессимптомная ГУ с отсутствием депозитов кристаллов МУН (у пациента повышенный сывороточный уровень МК, но отсутствуют кристаллы МУН). Бессимптомная ГУ с наличием депозитов кристаллов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов). Депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент). Хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным методов лучевой диагностики, функциональными нарушениями).

Критерии установления диагноза — классификационные критерии American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) (Приложение Г1). Диагноз подагры устанавливается либо при визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ или содержимом тофуса, либо при наличии совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания, рассчитываемых в баллах. Согласно критериям, если баллов 8 и более, заболевание может быть классифицировано как подагра.

3.1. Консервативное лечение Консервативное лечение подагры рекомендовано всем без исключения пациентам и включает следующие компоненты [149 - 153]: Симптоматическое лечение, направленное на купирование приступа артрита. Уратснижающую терапию (УСТ), цель которой — поддержание целевого уровня МК сыворотки. Профилактику приступов артрита при инициации УСТ. Немедикаментозное лечение, включающее рекомендации по образу жизни и низкопуриновую диету. УУР В, УДД 3 3.1.1. Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита) Рекомендовано обучить каждого пациента самостоятельному применению лекарственных препаратов при возникновении острого приступа подагры как можно раньше, в соответствии с данными врачом рекомендация с целью быстрого облегчения боли и купирования воспаления [82,147]. УУР С, УДД 5 Комментарии. Подагра проявляется быстро развивающимися, чрезвычайно болезненными, повторяющимися обострениями воспалительного процесса с тяжелым началом. Пациенты обычно обращаются за неотложной помощью, но они не всегда видят врача так быстро, как это необходимо. При этом следует избегать задержек в назначении соответствующих препаратов, обучая пациентов навыкам самостоятельного лечения при обострениях артрита, так как раннее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Например, показано, что колхицин наиболее эффективен, когда его вводили в течение первых 12 часов после обострения [154]. Стратегия лечения приступов подагры «таблетка в кармане» рекомендуется всем пациентам. Рекомендовано объяснить каждому пациенту, что лечение подагры не ограничивается только лечением острого приступа артрита. Каждый пациент должен быть осведомлен о важности УСТ, которая является наиболее важным компонентом лечения подагры [82, 147]. УУР С, УДД 5 Комментарии. Подагра часто воспринимается как острое заболевание, так как разрешение приступов артрита приводит к полному исчезновению клинических симптомов болезни. Тем не менее приступы возникают в результате хронического отложения кристаллов МУН, поэтому сохраняется высокий риск рецидивов артрита, если сохраняются отложения кристаллов, чего можно избежать путем длительного приема уратснижающих препаратов. Таким образом, пациенты должны быть проинформированы о том, что отложение кристаллов МУН продолжается и лечения, направленного только на купирование...

АД — артериальное давление АГ — артериальная гипертензия АКР — Американская коллегия ревматологов АЛТ — аланинтрансаминаза АСТ — аспартаттрансаминаза ВАШ — визуально-аналоговая шкала ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГИБП — генно-инженерные биологические препараты ГК — глюкокортикоиды ГУ — гиперурикемия ДИ — доверительный интервал ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография ЕУЛАР —Европейский альянс ассоциаций ревматологов ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография КСО — ксантиоксидаза МК — мочевая кислота МКБ — мочекаменная болезнь МРТ — магнитно-резонансная томография МС — метаболический синдром МУН — моноурат натрия НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа НР — нежелательная реакция НЛР – нежелательная лекарственная реакция ОА — остеоартрит ОР — отношение рисков РА — ревматоидный артрит РКИ — рандомизированные клинические исследования РФ — Российская Федерация СД — сахарный диабет СЖ — синовиальная жидкость СКФ — скорость клубочковой фильтрации рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации СН — сердечная недостаточность СРБ – С-реактивный белок ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды УЗИ — ультразвуковое исследование УСТ – уратснижающая терапия ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ФР — факторы риска ХБП – хроническая болезнь почек ХС – холестерин ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности ЦОГ – циклооксигеназа ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) ЭхоКГ – эхокардиография

Стандартизированная по возрасту заболеваемость подагрой в мире в среднем составляет 91,1 (95% ДИ: 81,3, 104,1) случаев на 100 000 населения в год, с колебанием в различных регионах от 48,2 до 190 случаев. Распространенность — 510,6 (95% ДИ: 455,6, 570,3) случаев на 100 000 населения с колебаниями от 231,4 до 1 394 случаев, — увеличилась в период с 1990 г. по 2017 г. на 7,2% (95% ДИ: 6,4, 8,1). В развитых странах распространенность подагры колеблется от < 1% до 6,8%. Пик заболеваемости у мужчин — 40-50 лет, у женщин — после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Распространенность подагры нарастает с возрастом, среди мужчин встречается в 3-7 раз чаще, но в старческом возрасте различия уменьшаются до 23-кратного превосходства у мужчин [26, 27]. Подагра — самый распространенный воспалительный артрит в мире. Согласно расчетам, на 2017 г. в мире насчитывалось около 41,2 миллиона взрослых с пациентов с подагрой, что более чем вдвое больше страдающих ревматоидным артритом [28]. Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [29], а также некардиальных причин [30]. Общий высокий риск преждевременной смертности при подагре не меняется в лучшую сторону более двух десятилетий [31]. Бремя подагры усугубляется частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ) (75%), ХБП (70%), ожирением (53%) и ССЗ (10-14%), каждое из которых также связано с повышенным риском заболеваемости и смертности [32].

В подавляющем большинстве случаев подагра проявляется типичной симптоматикой, характеризующейся кратковременными (от нескольких дней до 2 недель), проходящими самостоятельно острыми приступами моно- или олигоартрита, которые сопровождаются сильнейшей болью, припухлостью, гиперемией, гипертермией сустава или суставной бурсы, а также ограничением функции пораженного сустава. В межприступный период какие-либо жалобы отсутствуют. В некоторых случаях, в основном при длительном течении, заболевание проявляется хроническим артритом, полиартритом. Другим поздним клиническим признаком подагры является очаговое накопление кристаллов уратов с образованием подкожных тофусов, обнаруживаемых при объективном осмотре.

Рекомендуется выявлять ФР и сопутствующие заболевания у каждого пациента с диагнозом подагра, включая ожирение, гипергликемию, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, заболевания почек и метаболический синдром (МС), ССЗ, семейный анамнез подагры [34, 35]. УУР C, УДД 5 Комментарии . Относительный риск развития подагры у больных с хронической болезнью почек, ожирением, при повышении АД, нарушениях липидного обмена намного выше популяционного, что является одной из причин высокого уровня смертности у больных подагрой [36-40]. При наличии подагры и ГУ чаще регистрируются случаи терминальной почечной недостаточности, а смертность у больных с хронической болезнью почек при наличии подагры увеличивается четырехкратно [41, 42]. Наличие ожирения отождествляется с более ранним возрастом дебюта подагры и поражением большего числа суставов [43]. Сбор данных включает сведения о наличии семейного анамнеза подагры, анамнеза ожирения, ССЗ, ХБП, АГ, образе жизни, приеме лекарственных препаратов (таблица П3, Приложение А3.1). Рекомендуется выявлять у каждого пациента с подагрой триггерные факторы развития приступов подагрического артрита: злоупотребление алкоголем, потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания [39, 44-46]. УУР B, УДД 2 Комментарии. Должны быть проанализированы пищевые привычки, включая потребление фруктозосодержащих напитков, пуриносодержащих продуктов (мясо красных сортов, рыба, морепродукты), прием алкоголя, вклад которых в развитие подагры показан в нескольких популяционных исследованиях и метаанализах [18, 20, 47-54] (таблица П3, Приложение А3.1). У каждого пациента с подагрой рекомендуется определять ФР развития данного заболевания, связанные с приемом следующих лекарственных препаратов: диуретики, ацетилсаллициловая кислота** в низких дозах, циклоспорин**, такролимус**, противотуберкулезные препараты [34, 44, 55]. УРР С, УДД 5 Комментарии. Петлевые и тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию МК с почками и приводят к ГУ и возрастанию риска развития подагры, который сохраняется длительно даже после их отмены, способствуют быстрому росту тофусов [56]. По данным проспективных исследований, прием некоторых иммунодепрессантов (цитостатических препаратов) (такролимус** и циклоспорин**) приводит к быстрому развитию подагры [57]. Прием противотуберкулезных препаратов (прежде всего пиразинамида** и этамбутола** или...

Рекомендуется у всех пациентов с артритом, помимо визуальной оценки наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов), отдельно осматривать места возможной локализации подкожных тофусов (наиболее часто это ушные раковины, 1-е пальцы стоп, локтевые суставы); пальпаторно определять болезненные и воспаленные суставы, включая измерение объема сустава, размеры тофусов (при их наличии) [61, 62]. УРР С, УДД 2 Комментарии. Пальпаторно определяемые подкожные тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению, при формировании в области мелких суставов кистей могут симулировать узелковую форму ОА, узлы при РА, при этом в области ушных раковин они обнаруживаются в 12% случаев, чаще у мужчин, а у пациентов, которые принимают ГК, формирование подкожных тофусов происходит быстрее [63, 65, 66]. В некоторых случаях подкожные тофусы могут быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего относятся к поздним симптомам подагры (в среднем формируются через 7-10 лет после дебюта подагры) [67]. Всем пациентам с подагрой рекомендуется определение индекса массы тела (ИМТ) для выявления избыточной массы тела/ожирения и измерение АД [34, 35, 44, 68]. УУР C, УДД 5 Комментарии. Объективное исследование пациента с подагрой направлено на выявление ФР заболевания, среди которых ожирение, выявляемое с помощью показателей антропометрии (расчет индекса массы тела по формуле, ИМТ по формуле Кетле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (кг/м2)), а также АГ занимают ведущее место [40, 69]. В таблице П3, Приложении А3.2 суммированы основные положения и требования к клиническому обследованию пациента. Всем пациентам с подагрой рекомендуется проведение общетерапевтического осмотра для выявлений сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния и выявления сердечно-сосудистых ФР, включая почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, инсульт, заболевания периферических артерий, ожирение, гипертонию, диабет [70]. УУР С, УДД 5 Комментарии. Общетерапевтический осмотр необходим для выявления признаков хронических и острых заболеваний, ФР их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и приемов (осмотров, консультацией) врачей-специалистов для уточнения диагноза заболевания (состояния).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, в том числе пациентам с недиагностированным воспалительным артритом, проводить пункцию синовиальной сумки сустава) или пункцию синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования или биопсию узлов (тофусов) с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН [34, 35, 44, 62, 71, 62]. УУР А, УДД 2 Комментарии. Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод золотым стандартом диагностики подагры, тогда как максимальная специфичность различных комбинаций клинических признаков подагры не превышает 88,5%, а чувствительность — 70% [72]. Тем не менее отсутствие кристаллов МУН в СЖ не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%) [73-75]. Диагностика подагры без поиска кристаллов МУН остается неточной, подчеркивая важность изучения СЖ для диагностических целей в рутинной клинической практике. Так как атипичные проявления подагры не редкость, а идентификация кристаллов позволяет поставить точный диагноз подагры, необходимо исследование СЖ во всех случаях недиагностированного воспалительного процесса [44]. Имеющиеся данные показывают, что подагра — наиболее частая причина недифференцированного острого артрита [63, 76-78]. Рекомендуется всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра проведение пункции синовиальной сумки сустава или пункции синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее), так как идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше [75]. УУР С, УДД 4 Комментарии. СЖ может быть получена не только из воспаленного, но и из интактного на данный момент, но ранее поражавшегося сустава (вероятность выявления кристаллов МУН превышает 70%), а также из ранее не пораженного сустава. В последнем случае вероятность выявления кристаллов МУН у пациентов, соответствующих клиническим критериям подагры, достигает 40% [72]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на...

Проведение УЗИ суставов рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру при невозможности исследования СЖ методом поляризационной микроскопии [44, 71, 85, 118]. УУР C, УДД 1 Комментарии. Учитывая, что метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с ГУ типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в СЖ, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита, УЗИ представляет большой интерес для диагностики подагры по причине низкой стоимости, широкой доступности и безопасности. [119, 120]. Включение метода в современные классификационные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89 [62]. Проведение рентгенографии плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей рекомендовано всем пациентам с подозрением на наличие подагры для определения рентгенологических признаков подагры [35, 62]. УУР С, УДД 5 Комментарии. Типичные рентгенографические признаки подагры включают: эрозии костей с выступающими краями и склеротическим ободком; сужение суставной щели, которые возникают на поздних стадиях болезни; образования мягких тканей, иногда кальцинированные, соответствующие тофусам мягких тканей. Но эти изменения, как правило, определяются спустя несколько лет после дебюта заболевания, малоинформативны в ранней диагностике подагры, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни, хотя крайне редко могут формироваться в первые годы от начала заболевания [67]. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения [75, 121]. Выполнение рентгенографии оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и т. д. Всем пациентам с подагрой рекомендуется проведение УЗИ почек с целью оценки размеров, структуры почек и наличия нефролитиаза [44, 62, 122, 123]. УУР С, УДД 5 Комментарии. Поражение почек при подагре встречается у большей части больных подагрой, не ограничивается нефролитиазом и характеризуется развитием атрофии канальцев, дегенерации сосудов почек и...

Прием (осмотры, консультации) врачей-специалистов рекомендуются с целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз у пациентов с подагрой [133, 144 - 148]: - врача-кардиолога — при развитии ССЗ на фоне прогрессирования и/или терапии подагры; - врача-эндокринолога — для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, СД, что может повлиять на выбор терапии при подагре; - врача-гастроэнтеролога — при развитии гастороэнтерологических осложнений на фоне лечения подагры; - врача-фтизиатра — при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции; - врача-онколога — при развитии злокачественных новообразований и для диагностики злокачественных новообразований и разработки тактики ведения пациентов; - врача-невролога — для диагностики туннельных синдромов, миелопатии, невропатии и других неврологических патологий на фоне подагры; - врача-нефролога — для диагностики и лечения ХБП, мочекаменной болезни (МКБ) и других заболеваний почек на фоне подагры; - врача травматолоаг-ортопеда — пациентам с подагрой, имеющим показания к хирургическому лечению (значительное нарушение функций суставов стоп, кистей, коленных суставов и др., включая наличие тофусов, контрактуры, анкилоза, остеонекроза) или ортезированию; - врача по медицинской реабилитации — для разработки индивидуализированной схемы реабилитационных мероприятий; - врача-клинического фармаколога — в случаях выявления серьезных, непредвиденных нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов; необходимости назначения лекарственных препаратов с ожидаемо высоким риском развития серьезных нежелательных лекарственных реакций; назначения комбинаций лекарственных препаратов, усиливающих частоту нежелательных лекарственных реакций, а также необходимости одномоментного назначения больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении (полипрагмазии); - врача-диетолога — пациентам с подагрой в комбинации с хроническими заболеваниями эндокринной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (например, при СД, язве желудка и т. Д.); - врача акушера-гинеколога — пациенткам, планирующим беременность или беременным с целью выработки тактики лечения и родовспоможения. УУР С, УДД 5

Рекомендуется повышать информированность и уровень образования пациентов с подагрой, том числе в рамках школ для больных с заболеваниями суставов и позвоночника [147, 227, 309]. УУР В, УДД Комментарии. Образовательные программы, основная задача которых — объяснение пациентам цели терапии подагры (полный контроль над заболеванием, который возможен только при поддержании целевого уровня МК сыворотки крови), позволяют добиться лучшей приверженности к медикаментозному лечению и лучшим отдаленным результатам терапии [207, 210].

Медикаментозная профилактика развития ГУ, острой уратной нефоропатии, синдрома лизиса опухоли, вторичной подагры (назначение #аллопуринола** 200-300 мг в сутки или фебуксостата) рекомендуется пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, прежде всего пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями с целью профилактики гиперурикемии и развития синдрома лизиса опухоли [71, 247, 310 - 312]. УУР C, УДД 2 Комментарии . Пациенты с высоким риском синдрома лизиса опухоли, характеризующегося быстрым цитолизом, что приводит к развитию в том числе ГУ и острой почечной недостаточности [313], включают пациентов с большой опухолевой нагрузкой, высокой скоростью разрастания опухолей, высокой чувствительностью к химиотерапии или биотерапии, а также с гематологическими злокачественными новообразованиями, в частности с острыми лейкозами или лимфомами высокой степени [314, 315].Частота иногда необратимой уратной нефропатии достигает 30% [316]. По данным метаанализа и РКИ, профилактика синдрома лизиса опухоли при назначении аллопуринола** и фебуксостата одинаково эффективна при схожем профиле безопасности [311, 312].

Лечение пациентов с подагрой рекомендуется проводить врачами-ревматологами (в виде исключения — врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейными врачами), но при консультативной и организационной поддержке врача-ревматолога) с привлечением других специалистов (врача-клинического фармаколога, врача-диетолога и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента [317, 318]. УУР С, УДД 4 Комментарии. Результаты лечения, потребность в экстренной медицинской помощи у пациентов с подагрой, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у тех, кто находится под наблюдением врачей общей практики и терапевтов [319]. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с подагрой позволяет снизить негативное влияние коморбидной патологии на уровень урикемии, клинические проявления заболевания, а также улучшить эффективность фармакотерапии и прогноз. 6.1 Показания для направления к врачу-ревматологу Рекомендуется пациента с клиническим подозрением на подагру (наличием недифференцированного артрита) направлять на прием (осмотр, консультацию) врача-ревматолога для уточнения диагноза и назначения терапии, особенно при наличии сопутствующей патологии [71, 95, 156, 320 - 324]. УУР С, УДД 4 Комментарии. По данным ряда популяционных и когортных исследований, как диагностика, так и лечение подагры сопряжены с огромным количеством ошибок, допускаемых врачами первичного звена и предопределяющих большое и неснижающееся число случаев тяжелой тофусной подагры, [321 - 324]. 6.2 Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю «Ревматология» или в терапевтическое отделение - Невозможность постановки диагноза на амбулаторном этапе/проведение дифференциальной диагностики и подбор терапии. - Хронический подагрический артрит с наличием сопутствующих заболеваний, включая ССЗ, обменные нарушения, заболевания почек. - Решение вопроса о назначении и проведении терапии ГИБП (ингибиторами ИЛ) и инициация данных методов терапии. 6.3. Критерии выписки из стационара - Отсутствие припухших суставов или уменьшение их числа не менее чем на 50% при олиго- или полиартрите. - Отсутствие боли в суставах или уменьшение её интенсивности на 50% и более относительно исходной по ВАШ (улучшение как минимум одного показателя из перечисленных является обязательным) (Приложение Г2). 6.4. Постановка диагноза Для постановки диагноза подагры всем пациентам с наличием хотя...

7.1. Коморбидность Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии [82]. Перед применением ингибиторов ИЛ-1 рекомендовано провести обследование всех пациентов с подагрой для исключения активной или латентной туберкулезной инфекции, включая сбор анамнеза, проведение тестов (внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) и рентгенографии легких [110 - 113]. УУР В, УДД 1 При выявлении туберкулезной инфекции лечение ингибиторами ИЛ-1 начинать или продолжать не рекомендовано [325]. УУР А, УДД 1 Комментарии. Хотя случаи выявления туберкулеза при применении ингибиторов ИЛ-1 единичные, вероятность развития инфекции дыхательных путей у пациентов, получающих ингибиторы ИЛ выше, чем у тех, кто получает плацебо [326]. 7.2. Вакцинация Рекомендуется проводить плановую вакцинацию всем пациентам с подагрой, так как потенциальная польза вакцинации превышает риски [327]. УУР С, УДД 3 Комментарии. Алюминиевые и неалюминиевые адъюванты, содержащиеся во многих других вакцинах для взрослых (вакцинах для профилактики столбняка, вакцинах для профилактики дифтерии, вакцинах для профилактики коклюша, вакцинах для профилактики пневмококковой инфекции, вакцинах для профилактики вирусных гепатитов (гепатита В),, вакцинах для профилактики ветряной оспы) способствуя выработке ИЛ-1, могут служить триггерными факторами развития острого приступа подагрического артрита, однако это не может быть причиной отказа от вакцинации, так как её преимущества как для индивидуального, так и для общественного здоровья огромны [328]. 7.3. Беременность Беременным женщинам с подагрой не рекомендован прием уратснижающих препаратов (аллопуринол**, фебуксостат) [114, 115, 117, 329, 330]. УУР C, УДД 5 Комментарии. Хотя, как предполагается, высокий уровень МК в сыворотке может ассоциироваться с преэклампсией [329, 331], и вероятность приступов артрита во время беременности в отсутствии контроля за сывороточным уровнем МК сохраняется, потенциальный риск для плода, связанный с применением аллопуринола и фебуксостата у беременных, не может оправдывать их использование. Хотя надлежащих исследований препаратов не было, а описанные случаи тератогенного действия аллопуринола имеют...

№ Критерии качества 1 Выполнена консультация врачом-ревматологом Да/Нет 2 Выполнен биохимический анализ крови (мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза) и определена скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга или расчет по формуле CKD-EPI ) Да/Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 4 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 5 Выполнена пункция синовиальной сумки сустава или пункцию синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования или биопсия узлов (тофусов) с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН и/или УЗИ «целевых» суставов Да/Нет 6 Проведен осмотр, включающий оценку клинических проявлений заболевания (артрит, тофусы) Да/Нет 7 Выполнена рентгенография плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей Да/Нет 8 Выполнено ультразвуковое исследование почек Да/Нет 9 Назначены уратснижающие препараты Да/Нет 10 Рекомендовано взятие контрольных анализов (исследование уровня мочевой кислоты в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови) крови не ранее 14 и не позже 28 суток от назначения/модификации уратснижающей терапии Да/Нет 11 Назначены противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или колхицин, и/или глюкокортикоиды) для профилактики обострений артрита Да/Нет 12 Даны рекомендации по низкопуриновой диете Да/Нет

Насонов Евгений Львович — научный руководитель федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор мед наук, профессор, академик РАН, г. Москва, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Лила Александр Михайлович — директор федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», заведующий кафедрой ревматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор мед наук, профессор, член-корреспондент РАН, г. Москва, член Правления и Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Клименко Алеся Александровна — доцент, заведующая кафедрой факультетской терапии им академика АИ Нестерова ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», член АРР, член РКО, доктор медицинских наук, врач-терапевт, врач-кардиолог, врач-ревматолог высшей квалификационной категории. Войтко Дмитрий Алексеевич – старший научный сотрудник отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, врач-уролог. Елисеев Максим Сергеевич — старший научный сотрудник, заведующий лабораторией микрокристаллических артритов федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, врач-ревматолог высшей квалификационной категории. Елисеева Мария Евгеньевна — заведующая отделением Государственного бюджетного учреждения города Москва Геронтологический центр «Левобережный», кандидат медицинских наук, врач-геронтолог, врач-терапевт первой квалификационной категории. Желябина Ольга Владимировна — младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, врач-ревматолог. Кузьмина Янина Игоревна - младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических...

Приложение А2—1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа. 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа. 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся не зависимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая. 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. Приложение А2—2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа. 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа. 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание. 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов. Приложение А2—3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). С Нерандомизированные...

Приложение А3.1. Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза Факторы риска Семейный и индивидуальный анамнез подагры, заболеваний почек, ССЗ, АГ, СД 2 Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, ожирение) Диетические привычки (например, потребление богатых пуринами продуктов животного происхождения, фруктозосодержащих напитков) Режим физической активности Злоупотребление алкоголем Наличие в анамнезе или признаки болезней почек, ССЗ, СД Головной мозг: головные боли, синкопе, вертиго, нарушения моторных и сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, аритмии, синкопе, сердцебиения, СН Почки: приступы почечной колики, жажда, никтурия, полиурия, гематурия, инфекции мочевых путей Лекарственная терапия Текущий/прошлый прием ингибиторов образования мочевой кислоты, включая эффективность и переносимость Текущий/прошлый прием ГК, НПВП, колхицина Текущий/прошлый прием диуретиков, ацетилсалицилловой кислоты** в низких дозах, циклоспорина**, такролимуса**, противотуберкулезных препаратов Приложение А3.2. Основные требования к физическому обследованию Опорно-двигательный аппарат Пальпация суставов (наличие артритов, бурситов) Оценка функции суставов (функциональных нарушений) Пальпация тофусов Антропометрические показатели Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов (Весы напольные медицинские с ростомером ИМТ; Ростомеры медицинские МР; Весы напольные медицинские электронные ВМЭН-150, ВМЭН-200), расчет ИМТ Окружность талии Измерение АД Определение АД на обеих руках (как минимум, однократно) Приложение А3.3. Расчет СКФ по формуле CKD Epidemiology Collaboration 2009* Калькулятор СКФ: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator Приложение А3.4. Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения подагры Препараты Молекулярная мишень Структура Нежелательные лекарственные реакции Комментарии Урикостатики Аллопуринол (100-900 мг/сут) 1,5-Дигидро-4Н-пиразоло[3,4-d]пиримидин-4-он Синтетическая молекула Тошнота, рвота, боль в животе, диарея, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ; повышение АД, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение; агранулоцитоз, анемия, апластическая анемия,...

Название подсхемы «Диагностика» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.1 Алгоритм ведения Название подсхемы «Лечение острого артрита» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.2. Алгоритм ведения Название подсхемы «Назначение уратснижающей терапии» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.3. Алгоритм ведения

Подагра — болезнь, связанная с воспалением, возникающим в местах отложения солей мочевой кислоты (кристаллов). Последние могут возникать, если в крови много моче­вой кислоты (чем её больше, тем выше риск). Но далеко не все лица с высоким уровнем мочевой кислоты заболевают подагрой — только около 20%. Мочевая кислота образу­ется в организме (примерно 75%) и поступает с пищей (около 25%). Уровень мочевой кислоты может повышаться из-за множества причин. Часть из них мы не в силах изменить: наследуемая плохая работа каналов, через которые мочевая кисло­та удаляется почками; возраст; мужской пол. Некоторые факторы можно регулировать: алкоголь, избыточный вес, высокое давление крови, нарушения диеты. Подагра проявляется приступами сильнейшей боли и воспаления в суставе или нескольких суставах (артрит), чаще в суставах стоп. Сустав увеличивается в объеме, бывает горячим, краснеет. При подозрении на подагру врач может провести исследова­ние жидкости, полученной из сустава, в специальном поляризационном микроскопе. Лечение назначает врач. Он должен объяснить, что пациент может предпринять само­стоятельно при возникновении приступов подагры в дальнейшем. Важно помнить, что если начать лечение рано (в первые часы после развития приступа), эффект будет луч­ше. Лечение приступа артрита — это не лечение болезни. Цель — предотвращение подоб­ных приступов и избавление тканей и органов от солей мочевой кислоты, и она дости­жима почти во всех случаях. Для этого надо стойко снизить уровень мочевой кислоты до уровня, при котором имеющиеся кристаллы рассасываются, а новые — не появляют­ся. Этот «целевой» уровень мочевой кислоты: не выше 360 мкмоль/л (во всех случаях) и 300 мкмоль/л (при тяжелых формах подагры). Основное лечение подагры — препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Пре­парат, дозу и схему лечения определяет врач. Диета — важный компонент лечения. В первые месяцы лечения вероятность приступов возрастает, поэтому вместе с препа­ратами, снижающими уровень мочевой кислоты, врач может назначить низкие дозы противовоспалительных препаратов или колхицина на ближайшие несколько месяцев. При длительном поддержании нормального уровня мочевой кислоты постепенно при­ступы артрита прекратятся, а имеющиеся отложения мочевой кислоты — растворятся. Лечение подагры проводится постоянно. При его прекращении вновь будут образовы­ваться кристаллы и возникать приступы. Отсутствие...

Приложение Г1. Классификационные критерии подагры Американской коллегии ревматологов (АКР)/Европейского альянса ассоциаций ревматолгов (ЕУЛАР). Название на русском языке: Классификационные критерии подагры Американской коллегии ревматологов (АКР)/Европейского альянса ассоциаций ревматологов (ЕУЛАР). Оригинальное название (если есть): ACR-EULAR Gout Classification Criteria Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 2015 Gout classification criteria: an American College og Rheumatology/European League Against Rhematism collaborative initiative. Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789-1798/ https://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/ Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): классификационные критерии Назначение: верификация диагноза подагры Содержание (шаблон): чают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе. Критерии Категории Баллы Шаг 1. Критерий включения Критерии, приведённые ниже, применяются только к тем пациентам, у которых есть указанный критерий. Имеется по крайней мере один эпизод отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе. Шаг 2. Достаточный критерий Если выявлен, можно классифицировать как подагру без использования нижеизложенных критериев. Наличие кристаллов моноурата натрия в пораженном суставе бурсе (например, в синовиальной жидкости) или тофусе. Шаг 3. Критерии Должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен. Клинические Паттерн вовлечения сустава/бурсы во время типичного когда-либо бывшего симптоматического эпизода† Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения первого плюснефалангового сустава). 1 Вовлечение 1-го плюснефалангового сустава (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита). 2 Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода эритема над пораженным суставом (сообщено пациентом или наблюдаемая врачом) Одна характеристика Две характеристики Три характеристики 1 2 3 невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав Временная характеристика когда-либо бывшего эпизода Наличие когда-либо ≥2 признаков, независимо от противовоспалительной терапии: развитие максимальной боли в...