Реактивный артрит

Ювенильный [лат. Juvenīlis – молодой, юный] – свойственный молодёжи; молодой, юношеский. Идиопатический [idiopathicus; идио- + греч. pathos страдание, болезнь] – возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением. Интерлейкины (ИЛ) – группа цитокинов, опосредующих активацию и взаимодействие иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, а также регулирующих процессы миело- и эритропоэза. Антинуклеарный фактор (АНФ) – аутоантитела, направленные против растворимых компонентов клеточного ядра (рибонуклеопротеинов), составляют целое семейство (более 200 разновидностей) антинуклеарных (антиядерных) антител (АНА). Ревматоидный фактор (РФ) – аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, подвергшимися изменениям под влиянием какого-либо агента (например, вируса) HLA (Human Leukocyte Antigens) – человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей. Молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (A, B, C) – представляют пептиды из цитоплазмы на поверхности клетки (включая вирусные пептиды при их наличии). Эти пептиды представляют собой фрагменты белков, разрушенных в протеасомах. Длина пептидов в среднем около 9 аминокислот. Чужеродные антигены привлекают Т-киллеры (также называемые CD8-положительными или цитотоксическими Т-клетками), которые уничтожают клетку-носитель антигена. Молекулы этого класса присутствуют на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и клеток трофобласта. Молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (DP, DM, DOA, DOB, DQ, DR) – представляют антигены из пространства вне клетки T-лимфоцитам. Некоторые антигены стимулируют деление Т-хелперов, которые затем стимулируют B-клетки для производства антител к данному антигену. Молекулы этого класса находятся на поверхности антигенпредставляющих клеток: дендритных клеток, макрофагов, B-лимфоцитов. Молекулы главного комплекса гистосовместимости III класса кодируют компоненты системы комплемента, белков, присутствующих в крови. Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов Увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта. Энтезит – воспаление entheses, в определенной точке, где сухожилия и связки прикрепляются к кости. Синдром Рейтера – заболевание, характеризующееся воспалительным поражением мочеполового тракта, суставов и глаз. Синдром Рейтера относится к группе реактивных артритов – негнойных «стерильных» воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, спровоцированных внесуставным инфекционным процессом, главным образом мочеполового или кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.

Реактивный артрит – спондилоартропатия, развивающаяся в ответ на внесуставную кишечную или урогенитальную инфекцию, характеризуется конъюнктивитом, уретритом и артритом, часто ассоциирован с HLAB27.

Этиологические факторы РеА представлены в табл. 1. Таблица 1. Возбудители артритогенных инфекций. Инфекционный локус Возможные Вероятные Желудочно-кишечный тракт Salmonella enterica Typhimurium enteritidis paratyphi B, C, others Shigella flexneri Yersinia enterocolitica Y. pseudotuberculosis C.difficile E.coli Cryptosporidium Мочеполовая система Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Neisseria gonorrhoeae Entamoeba histolytica Giardia lambia Streptococcus pyogenes Chlamidia psittaci Верхние и нижние дыхательные пути Chlamydia pneumoniae SARS-CoV-2 Другое Brucella abortus Патогенез Реактивный артрит преимущественно развивается у носителей HLA-B27. С HLA-B28 ассоциированы частота и выраженность суставной боли при РеА, сопряженном с кишечными инфекциями (Yersinia, Salmonella, Shigella). Роль HLA-B27 в патогенезе РеА до конца не изучена. Показано сходство последовательностей аминокислот бактерий и HLA-B27. Согласно артритогенной пептидной гипотезе, молекула HLA-B27 связывает бактериальный или собственный антигенный пептид, который затем презентируется цитотоксическим (CD8+) Т-лимфоцитам. Взаимодействие (CD8+) Т-лимфоцитов с бактериальными эпитопами приводит к воспалению и повреждению тканей. Согласно гипотезе нарушения образования вторичной и третичной структуры белка, в эндоплазматическом ретикулуме накапливаются тяжелые цепи HLA-B27. Это приводит к активации ядерного фактора kB и синтезу провоспалительных цитокинов. Те же процессы отвечают за отложение β2-микроглобулина в синовиальной оболочке и, возможно, в других тканях, что приводит к воспалению. Для РеА, ассоциированного с HLA-B27, характерно длительное персистирование бактерий в клетке. Частота выявления HLA-B27 при РеА варьирует. При РеА, связанном с хламидийной инфекцией, а также при нетяжелых формах заболеваний, обусловленных Yersinia и Campylobacter, частота носительства HLA-B27 соответствует популяционному значению, при других вариантах РеА составляет 60%. Артритогенная инфекция (Yersinia, Salmonella, Shigella) поражает слизистую оболочку кишечника и реплицируется в полимофно-ядерных лейкоцитах и макрофагах. У детей с РеА в клетках синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки определяются компоненты артритогенных бактерий (липополисахарады, ДНК и РНК).

В МКБ реактивный артрит кодируется в разделе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)». М02.8 Другие реактивные артропатии М02.9 Реактивная артропатия неуточненная Примеры диагнозов: Пример №1. Постдизентерийный реактивный артрит правого коленного сустава. Пример №2. Реактивный артрит левого голеностопного сустава, дактилит одного пальца левой стопы, двусторонний конъюктивит, хламидийный.

Критерии установления диагноза «Реактивный артрит» До настоящего времени общепринятые критерии, позволяющие установить диагноз РеА, не разработаны. В табл. 1. представлены обобщенные критерии диагностики РеА, основанные на рекомендациях ACR и Берлинских критериях (1999) [1,2]. Таблица 1. Диагностические критерии реактивного артрита Критерии Характеристика Основные критерии 1. Артрит, имеющий 2 из 3 следующих признаков: асимметричный моно- или олигоартрит поражение суставов нижних конечностей 2. Предшествующая инфекция, сопровождавшаяся 1 из 2 перечисленных признаков: энтерит (определяется как эпизод диареи продолжительностью не менее 1 дня, развившийся в сроки от 3 дней до 6 нед до начала артрита) уретрит (определяется как эпизод дизурии или выделений из уретры или влагалища продолжительностью не менее 1 дня развившийся в сроки от 3-х дней до 6 нед до начала артрита) Дополнительные критерии По меньшей мере один из перечисленных: 1. Данные лабораторных исследований признаков, подтверждающие инфекцию: положительная лигазная реакция мочи или соскоб из уретры/шейки матки (влагалища) на C. trachomatis положительное бактериологическое исследование фекалий на артритогенные кишечные инфекции 2. Данные, подтверждающие наличие инфекции в синовиальной оболочке (иммуногистологическое исследование или ПЦР на Chlamydia ) Достоверный диагноз РеА можно установить при наличии обоих основных критериев и подтверждающего его дополнительного критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливается при наличии обоих больших и отсутствии подтверждающего его дополнительного критерия или при наличии одного большого и одного или более дополнительных критериев. Идентификация триггерной инфекции необходима Обследование пациентов с подозрением на реактивный артрит Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, в условиях ревматологического стационара/дневного стационара/в амбулаторно-поликлинических условиях всем пациентам с подозрением на РеА с целью его подтверждения/исключения [1,2]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется назначение патогенетической терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза РеА, в условиях ревматологического стационара или условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях [1,2]. (УДД 5, УУР С) 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется назначение НПВП (М01А) у пациентов с установленным диагнозом РеА с целью достижения противовоспалительного эффекта и купирования суставного синдрома [1,2,22]. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется назначение НПВП с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [1,2,4,76]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: применяются следующие режимы назначения НПВП: — диклофенак** (M01AB) в соответствии с инструкцией по применению препарата или — нимесулид (M01AX) в соответствии с инструкцией по применению препарата или — мелоксикам (M01AC) в соответствии с инструкцией по применению препарата, или — ибупрофен** (М01АЕ01) в соответствии с инструкцией по применению препарата с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта. Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет). Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет – в таблетках. Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет. Ибупрофен** (М01АЕ01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6-8 ч. Рекомендуется назначение терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1), в зависимости от выявленного провоцирующего фактора РеА всем пациентам с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [1,2,4,18,20]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет. При РеА, вызванным C. trachomatis, рекомендуется лечение не только пациента, но и его родителей. Не рекомендуется назначение ГК (Н02АВ) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или иммунодепрессантов (#метотрексата**, #сульфасалазина**) до завершения полного лабораторно-инструментального...

5.1 Профилактика Первичная профилактика не проводится. Рекомендуется проведение профилактики осложнений и обострений всем пациентам с РеА с целью предотвращения прогрессирования заболевания инвалидизации детей [1,2]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: обеспечивается охранительный режим (ограничиваются психо-эмоциональные и физические нагрузки, в период обострения дети обучаются на дому и посещают школу в стадии неактивной болезни/ремиссии, ограничиваются контакты с целью уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); исключаются инсоляция, поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и применение УФО, обязательно используются солнцезащитные кремы, рекомендуется ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; предупреждается переохлаждение; разрабатывается индивидуальный подход к вакцинации; исключается применение иммуномодуляторов. 5.2 Диспансерное наблюдение пациентов с реактивным артритом в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинических условиях Обследование проводится 1 раз в 3-6 мес: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии [50]. Жалобы и анамнез – см. пункт 2.1.1. Физикальное обследование – см. пункт 2.1.2. Рекомендуется проведение оценки эффективности лечения и безопасности противоревматической терапии пациентам с установленным диагнозом РеА, получающим иммуносупрессивную терапию, в условиях дневного стационара или в амбулаторно-поликлинчисеких условиях, через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [2,50]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: основная цель лечения – клиническая ремиссия, отсутствие симптомов воспалительной активности. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с РеА с выполнением оценки эффективности и безопасности терапии [1,2,50]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога повторный (с оценкой эффективности и безопасности терапии не реже 1 раза в мес. после инициации/коррекции терапии через 3 мес после назначения терапии; через 6 мес после назначения терапии; далее каждые 6 мес) с целью решения вопроса о продолжении/коррекции терапии [1,2,50]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр,...

АКР – Американская коллегия ревматологов АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов АЛТ – Аланинаминотрансфераза АНФ – Антинуклеарный фактор АНЦА – Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов) АСТ – Аспартатаминотрансфераза АЦЦП – Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты (Код АТХ L01XC – моноклональные антитела) ГК – Глюкокортикоиды (Код АТХ: H02AB) ГГТ – Гамма-глютамилтрансфераза ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт КТ – Компьютерная томография ЛФК – Лечебная физкультура МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МРТ – Магнитно-резонансная томография НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ M01A) ОРИ – Острая респираторная инфекция РеА – Реактивный артрит РФ – Ревматоидный фактор СОЭ – Скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УЗИ – Ультразвуковое исследование ЦМВ – Цитомегаловирус ЩФ – Щелочная фосфазатаза ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – Электрокардиография ЭхоКГ – Эхокардиография Ig G, М, А – Иммуноглобулин G, М, А ILAR – International League of Associations for Rheumatology (Международная Лига Ревматологических Ассоциаций) Per os – Через рот, перорально … ** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения; … # – « сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off label);

Реактивный артрит (РеА) развивается у 5-10% детей, перенесших иерсиниоз, у 20% перенесших диарею, вызванную Salmonella typhimurium. Чаще болеют мальчики в возрасте 8-12 лет. Реактивный артрит, ассоциированный с кишечными инфекциями, развивается в любом возрасте; связанный с хламидийной инфекцией – в подростковом у сексуально активных подростков. В период пандемии COVID-19 было зарегистрировано несколько случаев развития острого артрита после перенесенной вирусной инфекции, которые классифицировались как РеА.

Артрит, как правило, развивается через 1-4 нед после перенесенной инфекции. При кишечной инфекции, вызванной Shigella, острый период (лихорадка с водянистой диарей или без нее, схваткообразные боли в животе) длится 48-72 ч. Артрит развивается через 7-21 день. Он характеризуется острым началом, проявляется немигрирующим олигоартритом с поражением коленных и голеностопных суставов продолжительностью от нескольких недель до 3-4 мес. Для постановки диагноза РеА необходимы данные, подтверждающие перенесенную инфекцию: выявление агглютининов к Shigella flexneri cеротипов 2 или 2а и (или) возбудителя в фекалиях. После кишечной инфекции, вызванной S. typhimurium или Salmonella enteritidis, через 1-3 нед развивается олигоартрит с поражением коленных и голеностопных суставов, сопровождающийся субфебрильной температурой. Бактериологическое исследование фекалий выявляет возбудителя даже на поздних стадиях болезни; сероконверсия наблюдается у 50% пациентов. Кишечная инфекция, вызванная Yersinia enterocolitica, у детей раннего возраста обычно протекает в форме гастроэнтерита; у детей старше 5 лет – в псевдоаппендикулярной форме (синдром правой подвздошной области). У 1/3 больных артрит может длиться от 3 до 22 мес (в среднем 6,5 мес). HLA-B27 выявляется у 85% заболевших. Урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, как правило, протекает бессимптомно, но может сопровождаться дизурией, частым мочеиспусканием, выделениями из уретры и (или) влагалища. В редких случаях РеА развивается после перенесенной респираторной инфекции, обусловленной C. Pneumoniae. Поражение суставов Варианты дебюта: острый артрит с выраженной болью, в ряде случаев с гиперемией кожи над пораженными суставами; артрит с незначительной или умеренно выраженной болью и отеком суставов в течение нескольких недель; изолированный энтезит или в сочетании с артритом или теносиновитом; артралгии с последующим разитием артрита. Поражаются, как правило, коленные и голеностопные суставы, реже – метатарзофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп. В процесс вовлекаются 2 или 3 сустава одного или более пальцев, развиваются теносиновит и бурсит. У пациентов, перенесших иерсиниоз или сальмонеллез, могут поражаться мелкие суставы кистей рук. В периферических суставах выражены экссудативные проявления; пролиферативный синовит наблюдается редко. Могут развиться воспалительные явления в...

Рекомендуется провести анализ жалоб у всех пациентов с подозрением на РеА с целью разработки плана обследования [1,2]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: пациенты могут жаловаться на: при РеА могут быть жалобы на потерю массы тела, слабость, усталость. На боль и/или припухлость, и/или ограничение движений в суставах, нарушение походки. При поражении глаз дети могут предъявлять жалобы на раздражение глаз и болевой синдром, снижение и (или) затуманивание зрения, появление плавающих пятен перед глазами, покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение. Но чаще всего при поражении глаз (увеите) жалоб либо нет, либо родители обращают внимание на то, что зрачок у ребенка деформировался, и он натыкается на предметы, что связано со снижением остроты зрения. Как правило, увеит протекает бессимптомно. По локализации увеит может быть передним (ирит, передний циклит, иридоциклит) – воспаление радужной оболочки и (или) цилиарного тела; периферическим (задний циклит) с вовлечением цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки; задним (хориоидит, хориоретинит) – воспаление собственно сосудистой оболочки. Также может развиться панувеит. В зависимости от течения увеит может быть острым, подострым и хроническим (вялотекущий или рецидивирующий). В зависимости от числа пораженных глаз – односторонним и двусторонним. Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матерей всех пациентов с подозрением на РеА с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию заболевания [1,2]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, Эпштейна-Барр вирусной и др.), которые могут быть триггерами РеА у ребенка, до и во время беременности. Данные о течении предыдущих беременностей. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество). Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни всем пациентам с целью выявления факторов, предрасполагающих к развитию...

Рекомендуется проводить термометрию общую всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: при РеА температура тела как правило, субфебрильная, редко фебрильная. Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: общее состояние, как правило, средней тяжести, редко тяжелое. Часто пациенты отмечают утреннюю скованность, болевой синдром в суставах и мышцах. Рекомендуется провести осмотр кожных покровов всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: высыпания не характерны для РеА. Рекомендуется провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления их поражения [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: при РеА в большинстве случаев выявляется увеличение практически всех групп лимфатических узлов до 1,5-2 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции. Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: поражение сердечно-сосудистой системы не характерно для пациентов с РеА. Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов дыхательной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [1–3]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: в ряде случаев ребенок может жаловаться на кашель, затруднение дыхания, одышку. Поражение легких у детей с РеА наблюдается редко. Визуально при осмотре пациента признаки поражения легких могут не выявляться, в ряде случаев развивается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест прикрепления диафрагмы к реберной дуге; цианозом. Перкуторный звук может быть нормальным, с коробочным оттенком; с притуплением в задненижних отделах легких; при аускультации могут выявляться разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы, шум трения плевры, ослабление дыхания в задненижних отделах легких. Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее...

Рекомендуется исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью определения активности болезни и нежелательных эффектов НПВП [1,2,4–6]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: в ранней воспалительной фазе – небольшое снижение уровня гемоглобина, гематокрита, умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, тромбоцитоз, повышение СОЭ. У пациентов с тяжелым течением РеА (с полиартритом, полиэнтезитом, лихорадкой, потерей массы тела, слабостью, мукозитом или дерматитом) – выраженная гипохромная анемия (80-100 г/л), тромбоцитоз (>400*10 9 /л), значительное повышение СОЭ. Рекомендуется исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1,2,4,6,7]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: повышение уровня ферритина, триглицеридов, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, другом ревматическом заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза. Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови всем пациентам с целью определения выраженности воспалительного процесса [1,2,4,5,8]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: у большинства пациентов с РеА уровень С-реактивного белка в сыворотке крови повышается. Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком...

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек всем пациентам с целью выявления увеличения размеров и изменения паренхимы почек, печени, селезенки, лимфаденопатии [2,9,23]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение эхокардиографии всем пациентам с целью оценки состояния сердца [2,9,24]. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [2,9,24]. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется проведение ультразвукового исследования сустава всем пациентам с целью оценки выраженности выпота в полость сустава и состояния синовиальной оболочки, хряща [1,2,25,26]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: при РеА выявляется утолщение синовиальной оболочки и связок, накопление синовиальной жидкости в полости сустава и в суставной сумке. УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение и оценку степени поражения суставов. Рекомендуется проведение рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава и/или рентгенографии межпозвоночных сочленений, и/или рентгенографии локтевого сустава, и/или рентгенографии лучезапястного сустава, и/или рентгенографии коленного сустава, и/или рентгенографии плечевого сустава, и/или рентгенографии тазобедренного сустава, и/или рентгенографии голеностопного сустава, и/или рентгенографии акромиально-ключичного сочленения, и/или рентгенографии грудинно-ключичного сочленения, и/или рентгенографии кисти и/или рентгенографии стопы в двух проекциях или компьютерной томографии сустава с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения всем пациентам с поражением суставов с целью выявления изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для РеА [1,2,10,25]. (УДД 4, УУР С) Комментарии: на ранних стадиях выявляются неспецифический отек мягких тканей, экстраартикулярная остеопения, реже – незначительная периостальная неровность в области прикрепления связок к костям. При тяжелом синовите – субхондральные кисты, эрозии в тазобедренных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп, реже – в лучезапястных суставах Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) или без его применения с контрастированием пациентам со стойким суставным синдромом...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный всем пациентам с целью установления диагноза и определения тактики лечения [1,2] (УДД 5, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с высоким уровнем АСЛО с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [1,3,6]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всем пациентам с целью выявления/исключения увеита [1,10,25,35]. (УДД 4, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких с целью исключения туберкулеза [2,31,36]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациентам с деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для РеА [2,34,37,38]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный всем пациентам, которым планируется проведение поднаркозных исследований с целью оценки их состояния [11,39,40]. (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется проведение (реализация услуг) медицинской реабилитации (Услуги по медицинской реабилитации пациента с системными поражениями соединительной ткани, воспалительными артропатиями, спондилопатиями) пациентам с РеА с нарушением функциональной активности ввиду суставного синдрома с целью восстановления функциональной активности [2,49]. (УДД 5, УУР С) Рекомендуется проведение физиотерапии всем пациентам с поражением суставов, мышечной атрофией, стероидной миопатией при достижении стадии неактивной болезни/ремиссии [2,49]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: разрабатывается план, формулируются цель и задачи применения физиотерапии у пациента с РеА при реализации индивидуальной программы реабилитации; методы физиотерапии механотерапия, методы и санаторно-курортного лечения (воздействие климатом, грязевые ванны, ванны минеральные лечебные) выбираются в зависимости от различных периодов течения заболевания.

6.1 Показания к госпитализации и выписке пациентов Подозрение на РеА Проведение диагностики, в том числе дифференциальной диагностики и назначения противоревматической терапии всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара/дневного стационара/в амбулаторно-поликлинических условиях. Показания к выписке Завершение обследования; постановка диагноза Реа. Назначение терапии НПВП или иммуносупрессивной терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости. Стабилизация состояния на фоне лекарственной терапии. Установленный диагноз РеА, активная стадия Обследование и коррекция терапии при ее неэффективности всем пациентам проводится в условиях ревматологического отделения стационара/дневного стационара/в амбулаторно-поликлинических условиях. Показания к выписке Завершение обследования. Коррекция терапии. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. Установленный диагноз РеА в стадии ремиссии Контроль эффективности и безопасности противоревматической терапии проводится в условиях ревматологического отделения стационара/дневного стационара/в амбулаторно-поликлинических условиях через 3 мес. после назначения терапии; через 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. Показания к выписке Завершение обследования. Отсутствие побочных эффектов, непереносимости лекарственных препаратов. 6.2 Нормативно-правовые документы, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь детям с реактивным артритом Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года №441н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «ревматология» (с изменениями на 12 октября 2016 года), зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 года, регистрационный №26370. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. №700н (ред. от 09.12.2019 г.) «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 года, регистрационный №39696). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. №206н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием", (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01 июня 2023 года, регистрационный №73677)....

7.1 Исходы и прогноз У большинства детей с РеА, ассоциированным с Yersinia и Campylobacter, наблюдается 1 эпизод моноартрита или олигоартрита. Для РеА, обусловленного с другими микроорганизмами, характерно рецидивирующее течение олигоартрита или развитие полиартрита и энтезитов. У этих пациентов возможно выздоровление или трансформация в артрит, ассоциированный с энтезитом, или в спондилоартрит с поражением крестцово- подвздошных сочленений. При сохранении суставного синдрома более 6 месяцев, диагностируется хроническая форма артрита. Выявлены прогностически неблагоприятные факторы, указывающие на возможность более тяжелого и длительного течения заболевания: мужской пол, возраст дебюта младше 16 лет, наличие положительного HLAb-27 антигена, дактилит, олигоартрит, сакроилеит. Прогноз у детей с РеА, вызванным с Chlamydia и Yersinia, лучше, чем при РеА, обусловленном с Shigella и Salmonella [1,2].

Организационно-технические условия оказания медицинской помощи Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи Стационарно/в дневном стационаре Форма оказания медицинской помощи Плановая Таблица 1. Критерии оценки качества первичной диагностики для установления диагноза реактивный артрит № Критерии качества Уровень достоверности доказательств 1 Диагностика, в том числе дифференциальная диагностика, всем пациентам с подозрением на РеА выполнена в условиях ревматологического стационара/дневного стационара/в амбулаторно-поликлинических условиях С 2 Выполнено исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня общего гемоглобина в крови С 3 Выполнено исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови С 4 Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови C 5 Выполнено определение антистрептолизина-O в сыворотке крови С 6 Выполнено исследование уровня иммуноглобулинов в крови пациентам с частыми эпизодами инфеекционных заболеваний С 7 Выполнено определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови С 8 Выполнено определение основных групп по системе AB0, определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) пациентам перед проведением инвазивных исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией, биопсия кости) С 9 Выполнено исследование уровня прокальцитонина в крови пациентам с...

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов. Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Дворяковская Т.М., д.м.н. Шилькрот И.Ю., к.м.н. Костик М.М., д.м.н. Никишина И.П., к.м.н. Ушакова С.А., д.м.н., профессор Ульянова Е.А., к.м.н. Глазырина Г.А., к.м.н. Жолобова Е.С., д.м.н., профессор Сударева О.О., к.м.н. Игишева Л.Н., д.м.н., доцент Лигостаева Е.А., к.м.н. Малиевский В.А., д.м.н., профессор Криулин И.А., к.м.н. Криулина Т.Ю., младший научный сотрудник Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория: Врачи-педиатры Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-инфекционисты Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был...

• 1. Что такое идиопатический артрит? Что это? Реактивный артрит (РеА) является острым заболеванием, которое характеризуется воспалением суставов после пернесенной инфекции (чаще всего кишечной или мочеполовой). Типичными признаками воспаления суставов являются боль, припухлость и ограничение движений. Каковы причины заболевания? Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать то, что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. РеА является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая после столкновения с инфекцией частично теряет способность отличать «чужеродные» клетки от «своих», атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, суставов и, возможно, глаз. Это наследственное заболевание? РеА – это не наследственное заболевание, оно не может передаваться непосредственно от родителей к их детям. Однако существует связь с генетическим маркером – HLA-B27. Пациенты с этим генетическим маркером более предрасположены к развитию РеА, чем пациенты без него. На основании чего диагностируется это заболевание? Диагноз РеА основывается на наличии артрита и связи с перенесенной инфекцией, при этом проводится тщательное исключение какого-либо другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных и инстурментальных тестов. Что происходит с суставами? Синовиальная оболочка – это тонкая внутренняя оболочка суставной капсулы, которая при артрите становится гораздо толще и заполняется клетками воспалительного инфильтрата, а ее ткань воспаляется. При этом внутри сустава повышается выработка синовиальной жидкости. Это вызывает отек, боль и ограничение движений. Характерным проявлением воспаления сустава является его скованность, которая наблюдается после продолжительных периодов отдыха. Это особенно заметно в утреннее время (утренняя скованность). Часто ребенок старается уменьшить боль, придавая суставу полусогнутое положение. Это положение называется «анталгическим». Этот термин подчеркивает, что оно направлено на уменьшение боли. В случае ненадлежащего лечения воспаление сустава может привести к его повреждению. Это происходит под действием двух основных механизмов: вследствие сильного утолщения синовиальной оболочки (с формированием,...