Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Первичная антитромботическая профилактика – предотвращение развития атеротромботических осложнений, протекающих в форме острой ишемии или хронической критической ишемии конечности, у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без клинических симптомов артериальной ишемии или в стадии перемежающейся хромоты. Перемежающаяся хромота – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе. Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Симптом – признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. Синдром – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом. Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Стент периферический с лекарственным покрытием – стент для периферических артерий, из структур которого в течение определенного времени после установки выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее профилактике/замедлению повторного стенозирования. Тезис-рекомендация – положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность. Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Хирургическая (открытая) реваскуляризация – метод коррекции гемодинамических значимых изменений артериального сегмента конечности, при котором обязательным является разъединение и соединение тканей в ходе хирургической операции. Хроническая ишемия нижних конечностей – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности. Эндоваскулярное (эндовазальное) вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке артериального русла конечности с использованием чрескожного введения необходимых для этого...

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности. Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота. Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.

Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности. По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для ЗПА, было установлено, что пожилой возраст, курение, диабет, гипертензия и гиперхолестеринемия являются основными факторами риска, связанными с развитием атеросклероза периферических артерий. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая высокочувствительный С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, ICAM-1, ассиметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска, клиническое значение которых для прогнозирования развития атеросклероза периферических артерий еще не установлено [1]. Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК. Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК, резко повышаются. По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для заболеваний периферических артерий (ЗПА), было установлено, что пожилой возраст является одним из основных факторов риска, связанных с развитием атеросклероза периферических артерий. Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз. Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 10–40% пациентов с патологией периферических артерий, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%. Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии[2, 3]. По данным Фрамингемского исследования, СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и в 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [4]. Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже – без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается не до конца выясненной. Артериальная гипертензия коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях артериальная гипертензия (АГ) повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского...

Синдром ПХ имеет в своей основе широкий спектр заболеваний и медицинских состояний, перечисленных в п.3. раздела V настоящих клинических рекомендаций. Ниже перечислены возможные варианты кодирования этих нозологических форм согласно Международной классификации болезней (версия 10): I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей I72.4 – Аневризма артерии нижних конечностей I77.1 – Сужение артерий I77.3 – Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий I77.6 – Артериит неуточненный E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения I73.1 – Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бюргера] I73.9 – Болезнь периферических сосудов неуточненная (ПХ)

Понятие ПХ соответствует 2 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификациям Покровского-Фонтейна (1 степени по классификации Rutherford) и включает в себя пациентов с ощущением дискомфорта или болей в какой-либо группе мышц нижних конечностей, которые всегда возникают при физической нагрузке и исчезают в состоянии покоя. Чаще всего эти неприятные ощущения локализованы в области икроножных мышц, однако могут возникать и в других отделах конечности (табл. 1). Жалобы обычно имеют стабильный характер в течение многих лет и лишь в отдельных случаях заболевание прогрессируют до КИНК [12]. По данным крупных проспективных исследований, частота малых и высоких ампутаций у пациентов с ПХ в течение 10 лет составляет менее 10% [13, 14]. В то же время у значительной части пациентов могут развиться симптомы критической ишемии конечности (до 30%), 18% из них требуется реваскуляризация конечности [14]. По степени тяжести симптомов перемежающейся хромоты выделяют: Легкую ПХ (клинически незначимую, не влияющую на качество жизни), которая соответствует 2А степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (1 категории) по классификации Rutherford. Клинически значимую (умеренную или выраженную) ПХ, которая соответствует 2Б степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (2-3 категории) по классификации Rutherford. Следует учитывать, что у пациентов с сахарным диабетом применение классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания [10].

Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных: Наличие в анамнезе эпизодов перемежающейся хромоты - болезненных ощущений в нижней конечности при физической нагрузке, которые проходят после непродолжительного отдыха. Боль может быть одно- или двухсторонней, локализация зависит от уровня поражения артерий. Физикальное обследование: ослабление артериальной пульсации на разных уровнях, исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ. Инструментальное обследование: наличие стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности.

3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений - модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения (табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия), поддержание ежедневной физической активности и купирование симптомов, связанных непосредственно с поражением сосудов нижних конечностей. Эти принципы должны применяться к терапии пациентов на всех стадиях заболевания, включая асимптомную. 3.1.1 Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений 3.1.1.1 Отказ от курения Рекомендуется настоятельно рекомендовать курящим или употребляющим табак в иной форме пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей отказаться от курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования заболевания. Для этого рекомендован комплексный подход, включающий методику модификации поведения, использование препаратов, применяемых при никотиновой зависимости [59, 60, 61, 62]. (УДД 2, УУР В) Комментарии: табакокурение является значимым фактором риска развития и прогрессирования заболеваний артерий нижних конечностей, повышающим необходимость в реваскуляризирующих операциях, риски развития критической ишемии и ампутаций [63]. Мотивация отказа от курения должна быть важной частью консультирования пациента. Даже устная рекомендация врача может стать стимулом для отказа от курения [64]. Однако, наиболее эффективным методом отказа от курения является одновременное изменение образа жизни и применение фармакотерапии [65, 66, 67]. Применение электронных сигарет может быть использовано как вспомогательное средство отказа от курения, так как по данным Кокрейновского обзора увеличивает количество бросивших курить по сравнению с группой никотинзаместительной терапии [68]. Однако следует учитывать, что использование электронных сигарет оказывает неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую, дыхательную, иммунную системы и здоровье зубов, поэтому их употребление может быть лишь непродолжительным на этапе отказа от курения [69, 70]. Отказ от курения как мера снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции в отдаленном периоде. Рекомендуется настоятельно рекомендовать отказ от курения всем пациентам с ПХ, которым выполнена реваскуляризация нижних конечностей,...

АВК – антагонисты витамина К АСК – ацетилсалициловая кислота** АТХ – анатомо-терапевтически-химическая классификация АГ – прямая контрастная ангиография (ангиография артерий нижней конечности прямая) АБШ – аорто-бедренное шунтирование (НМУ – A16.12.038.012 – аорто-глубокобедренное шунтирование) АББШ – аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (НМУ – A16.12.038.010) АНК – артерии нижних конечностей БПШ – бедренно-подколенное шунтирование (НМУ – A16.12.038.006 – бедренно-подколенное шунтирование) БЦА – брахиоцефальные артерии ДБХ – дистанция безболевой ходьбы ДГ – ультразвуковая доплерография артерий нижних конечностей (НМУ – A04.12.001.001) ЗПА – заболевание периферических артерий ИМ – инфаркт миокарда КИНК – критическая ишемия нижней конечности КТАГ – компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (НМУ – A06.12.053) ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МА – механическая атеротромбэктомия (НМУ – A16.12.003.001 – эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная) МНО – международное нормализованное отношение МПД – максимально проходимая дистанция МРАГ – магнитно-резонансная ангиография (НМУ – A05.12.007 – магнитно-резонансная ангиография (одна область)) НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение ОБА – общая бедренная артерия ПБА – поверхностная бедренная артерия ПкА – подколенная артерия ПТФЭ – политетрафторэтилен ПХ – перемежающаяся хромота ПЭАЭ – полузакрытая эндартерэктомия (НМУ – A16.12.008 – эндартерэктомия) СВЛ – стенты периферические с лекарственным покрытием УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций УНКП – усиленная наружная контрпульсация (НМУ – A21.30.007 – контрпульсация наружная) ХБП – хроническая болезнь почек ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей ХИУПК – хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности ФА – физическая активность

Основной причиной развития перемежающейся хромоты является облитерирующий атеросклероз. По данным крупного популяционного проспективного исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), доля людей со снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,9 составляла 4,64% в общей популяции, возрастая с 1,43% в возрастной группе 40-49 лет до 16,62% в возрастной группе ≥72 года. Основными факторами риска, помимо возраста, были курение (ОР 4,1; 95% ДИ: 3,1-5,4), хроническая болезнь почек (ОР 2,0; 95% ДИ: 1,4-2,7), сахарный диабет (ОР 1,5; 95% ДИ: 1,0-2,3), гипертоническая болезнь (ОР 1,5; 95% ДИ: 0,9-2,2), гиперхолестеринемия (ОР 1,3; 95% ДИ: 1,0-1,8). При наличии двух факторов риска вероятность выявления ЛПИ<0,9 возрастала в 3,6 раза, при трех и более факторах риска – в 8,9 раза [5]. Как и при любом облитерирующем заболевании артериального русла, само наличие нарушений проходимости артерий не обязательно приводит к клиническим симптомам артериальной недостаточности. По данным проспективного исследования хронических заболеваний у пожилых людей (Роттердамское исследование), у пациентов с доказанным снижением ЛПИ частота симптомов ПХ составила всего 6,3%. В свою очередь, среди пациентов с симптомами ПХ лишь у 68,9% обнаружено снижение ЛПИ <0,90 [6]. Помимо основной причины – облитерирующего атеросклероза, к развитию ПХ могут привести тромбоз артерий конечности, аортоартериит, кистозная дегенерация адвентиции, синдром сдавления подколенной артерии и ряд других редких заболеваний [7, 8, 9, 11].

Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления. В таблице 1 (заимствована из Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей) приведены заболевания и синдромы, составляющие дифференциальный диагноз ПХ [15]. Таблица 1. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ) (на основании материалов Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей) Состояние Локализация боли Клинические проявления Влияние нагрузок Влияние отдыха Влияние положения тела Другие характеристики ПХ голени Икроножные мышцы Судороги, ноющая боль, дискомфорт Повторяемый приступ Быстрое облегчение Нет При упражнениях могут возникнуть нетипичные симптомы, связанные с нижними конечностями ПХ бедра Ягодицы, бедро, Судороги, ноющая боль, дискомфорт Повторяемый приступ Быстрое облегчение Нет Импотенция. Может быть стандартная пульсация сосудов ног с отдельным заболеванием подвздошной артерии ПХ стопы Свод стопы Сильная боль при упражнениях Повторяемый приступ Быстрое облегчение Нет Также может ощущаться онемение Хронический компартмент-синдром Мышцы голени Выраженная распирающая боль После значительной физической нагрузки (например, бег) Стихает очень медленно Облегчение наступает в приподнятом положении конечности Обычно наблюдается у спортсменов с большой мышечной массой ПХ, вызванная венозной патологией Вся конечность, более сильные боли в голени Непроходящая распирающая боль После ходьбы Стихает медленно Облегчение наступает быстрее в приподнятом положении Анамнез подвздошно­бедренный тромбоз глубоких вен, признаки венозного застоя крови, отек Компрессионная радикулопатия Иррадиация боли вниз по конечности обычно по задней поверхности Острая колющая боль Вызвано сидячим положением, положением стоя, ходьбой Обычно возникает в состоянии покоя Улучшение наступает при смене положения Анамнез проблем со спиной. Ухудшение наступает в сидячем положении. Улучшение наступает в положении лежа на спине или стоя. Киста Бейкера Подколенная область и задняя поверхность голени Локальная припухлость,...

Рекомендуется проводить подробный опрос пациента для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска у всех пациентов с ПХ [15, 16]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: при выяснении жалоб необходимо обратить внимание на характерные симптомы ПХ и провести дифференциальную диагностику данной патологии с другими клиническими синдромами (см. раздел 3.6.). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичных для ПХ факторов риска и сопутствующих заболеваний (см. раздел 3.3), выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами и антикоагулянтами (АТХ B01A Антитромботические средства). В остальных аспектах опрос пациента с ПХ проводится по общим принципам клинической медицины.

Рекомендуется прием (НМУ - (осмотр, консультация) врача - сердечно-сосудистого хирурга первичный) врача-сердечно-сосудистого хирурга для сбора жалоб и анамнеза, выполнения общего осмотра и физикального обследования пациента с ПХ в соответствии с принципами клинической медицины для оценки системности поражения сосудистого русла [15, 16]. (УДД 5, УУР С) Комментарии: сбор жалоб, осмотр и обследование пациента с сосудистой патологией проводится в соответствии с общими принципами клинической медицины. При исследовании сердечно-сосудистой системы полезно уделить внимание признакам нарушения проходимости артерий верхних конечностей (снижение пульсации плечевых и лучевых артерий, наличие систолического шума в проекции подключичных артерий, разница артериального давления на верхних конечностях) в виду их возможного использования для эндоваскулярного доступа. Рекомендуется оценивать местный статус конечности, включая ее осмотр и пальпацию для выявления объективных признаков нарушения артериального кровообращения в конечности [17, 18, 19, 20, 21, 22]. (УДД 2, УУР В) Комментарии: наибольшей чувствительностью и специфичностью в этом отношении обладает оценка артериальной пульсации на разных уровнях, меньшую диагностическую ценность имеет аускультация бедренных артерий. Важными, хотя и менее значимыми дополнительными признаками могут быть исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ (более 2 с, по другим данным более 5 с), побледнение подошвенной поверхности стопы после придания конечности возвышенного положения (симптом плантарной ишемии).

В литературе не удается найти качественных исследований и детальных рекомендаций, посвященных лабораторной диагностике при ПХ. В связи с этим выбор исследуемых лабораторных показателей на протяжении всего периода лечения должен быть основан на общих принципах клинической медицины и осуществляется членами сосудистой команды индивидуально для каждого пациента. Рекомендованы общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровней креатинина, мочевины в крови, определение активности АЛТ, АСТ, исследование уровней натрия, калия, общего билирубина, глюкозы в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови) при первичном обращении, а также при динамическом наблюдении в целях оценки сердечно-сосудистого риска и состояния пациента [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. ( УДД 4, УУР С) Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический рутинно выполняются при первичном обращении, а также 2 раз в год на контрольных визитах при динамическом наблюдении.

Основными задачами инструментальной диагностики при ПХ являются подтверждение стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности, определение его характера и локализации с целью планирования возможного реконструктивного вмешательства, интраоперационный и послеоперационный контроль реваскуляризации. Второстепенной задачей является выявление клинически значимой сопутствующей патологии внутренних органов, влияющей на уровень периоперационного риска. Наиболее распространенными и изученными методами сосудистой визуализации при ПХ являются ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (НМУ – A04.12.001.001) (ДГ), компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (НМУ – A06.12.053) (КТАГ), прямая контрастная ангиография (НМУ – A06.12.039 Ангиография артерий нижней конечности прямая) (АГ) и магнитно-резонансная ангиография (НМУ – A05.12.007) (МРАГ). Все они обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2) [38, 39, 40, 41, 42, 43]. Таблица 2 . Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики [44] Чувствительность Специфичность Преимущества Недостатки Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей > 85% > 95 % Низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность Оператор-зависимая методика, точность зависит от индивидуальных особенностей пациента, трудоемкость, низкая точность исследования области ниже колена Компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей > 90 % > 90 % Визуализация всего сосудистого русла, относительно короткая процедура, неинвазивность Лучевая нагрузка, неточная интерпретация результатов при выраженной кальцификации сосудов, нефротоксичность контрастного средства Магнитно-резонансная ангиография > 90 % > 90 % Визуализация всего сосудистого русла, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки Относительная дороговизна, противопоказания (наличие феромагнитных имплантов, клаустрофобия), риск гадолиний- индуцированного нефрогенного системного фиброза Прямая ангиография артерий нижних конечностей _ _ Визуализация всего сосудистого русла, возможность немедленного проведения вмешательства Относительная дороговизна, инвазивность, лучевая нагрузка, нефротоксичность контрастного средства Рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии артерий нижних...

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации утвержден и осуществляется согласно Приказу Приказ Минтруда России от 18.09.2024 № 466н "Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида и их форм, а также порядка привлечения к разработке индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида реабилитационных организаций и порядка координации реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, включая мониторинг такой реализации и предоставление информации о результатах мониторинга в высший исполнительный орган субъекта Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.02.2025 № 81142) [348]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий при установленном заболевании периферических артерий (ЗПА) должен быть строго регламентирован, учитывая высокие риски прогрессирования системного атеросклероза с развитием тяжелой формы критической ишемии конечностей, связанной с высокими показателями потери конечностей, заболеваемости и смертности [349]. Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – предотвращение прогрессирования ЗПА, минимизация сердечно-сосудистых факторов риска. При ЗПА указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских немедикаментозных средств [350, 351]. Рекомендуется врачам-физиотерапевтам и врачам физической и реабилитационной медицины пропагандировать культуру мобильности и повышения физической активности для предотвращения прогрессирования и снижения сосудистых факторов риска у пациентов с ЗПА I-III ст.(НМУ - осмотр (консультация) врача-физиотерапевта; социально-реабилитационная работа) [352]. (УДД 4, УУР С) Комментарии : физическая активность (ФА) оказывает пропорционально обратное влияние на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Hirsch A.T. et al. (2001), только 18% больных с ПХ требуется хирургическое вмешательство и 10% являются кандидатами на ампутацию в течение...

5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендуется пациентам после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ контрольные осмотры и консультации сердечно-сосудистого хирурга, (НМУ - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный) клиническое обследование и/или ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с целью контроля состояния конечности, оценки функции выполненной артериальной реконструкции, выявления признаков рестеноза и клинического рецидива ишемии конечности [384, 385, 386, 387, 388]. (УДД 2, УУР В) Комментарии: контрольные осмотры для динамического наблюдения за состоянием пациента выполняются врачом-сердечно-сосудистым хирургом 2 раза в год (НМУ прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный). Первый осмотр пациентов после проведенных операций проводится через 2–4 недели после выписки из стационара, клиническое обследование в послеоперационном периоде проводится 1 раз в год. Риск развития рестеноза и реокклюзии после реваскуляризации по поводу ПХ требует диспансерного наблюдения за состоянием конечности и функцией выполненной артериальной реконструкции. Это наблюдение может включать в себя периодическое клиническое обследование и/или ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС).

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов с ПХ: проведение хирургического или эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей, хирургическое или эндоваскулярное лечение состояний и осложнений после, открытых и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей. Показания к выписке пациента из медицинской организации пациентов с ПХ: завершенное хирургическое или эндоваскулярное лечение заболеваний артерий нижних конечностей.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Проведен сбор жалоб и анамнеза Да/нет 2. Проведено физикальное обследование Да/нет 3. Проведена оценка местного статуса конечности Да/нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровней креатинина, мочевины в крови, определение активности АЛТ, АСТ, исследование уровней натрия, калия, общего билирубина, глюкозы в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови). Да/нет 5. Проведена ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей Да/нет 6. Проведены неинвазивные исследования артерий (ДС, КТАГ, МРАГ) Да/нет 7. Проведены инвазивные исследования артерий (АГ) при отсутствии неинвазивных исследований и при планировании реваскуляризирующих вмешательств Да/нет 8. Назначена медикаментозная терапия и даны рекомендации для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений Да/нет 9. Рекомендована тренировочная ходьба в качестве метода первой линии лечения ПХ (под контролем врача или самостоятельно) Да/нет 10. Назначена медикаментозная терапия для увеличения дистанции безболевой ходьбы Да/нет 11. Проведена реваскуляризация нижних конечностей пациентам с ПХ при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев, либо при наличии противопоказаний к ее проведению Да/нет 12. Назначена медикаментозная терапия и даны рекомендации для снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции Да/нет

Белов Юрий Владимирович - д.м.н., профессор, академик РАН, директор института кардио-аортальной хирургии «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Бредихин Роман Александрович - д.м.н., член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России, член РОХ. Гавриленко Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН., член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Затевахин Игорь Иванович - доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, Почетный президент Российского общества хирургов, член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Калинин Роман Евгеньевич - д.м.н., профессор, член Правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России, член Российского общества хирургов, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Курьянов Павел Сергеевич - к.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения «Городской больницы Святого Георгия», руководитель Центра диабетической стопы и хирургической инфекции, член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Матюшкин Андрей Валерьевич - д.м.н., профессор, член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Сапелкин Сергей Викторович - д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России, член РОХ. Светликов Алексей Владимирович - д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии «Санкт-Петербургского государственного университета», член Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Сокуренко Герман Юрьевич - д.м.н., проф., член президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Санкт-Петербург. Сучков Игорь Александрович - д.м.н., профессор, вице-президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Президент Ассоциации флебологов России, член Правления РОХ, профессор кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций : специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям сердечно-сосудистая хирургия, кардиология. Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с: - Приказом № 103н Министерства здравоохранения РФ от 08.05.19; - Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации (ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» МЗРФ, 2019 г.). В основу данных рекомендаций положен основной принцип доказательной медицины, согласно которому принятие решений о применении тех или иных медицинских технологий должно быть основано на комплексном анализе всех имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности, а не на мнении экспертов и личном клиническом опыте врачей. Оценка научной обоснованности информации, включаемой в клинические рекомендации (КР), проводится посредством оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности (УУР) тезис-рекомендаций (таблицы 1, 2, 3). Таблица 1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1...

Таблица 4. Классификации тяжести хронической ишемии нижней конечности Перемежающаяся хромота Классификация Fontaine А.В. Покровского Rutherford Степень Категория Асимптомная I I 0 0 Легкая ПХ IIa IIa (200-1000 м) I 1 Умеренная ПХ IIb IIb (<200 м) I 2 Выраженная ПХ III I 3 Боль в покое III II 4 Начальные трофические нарушения IV IV III 5 Язва или гангрена IV 6

Алгоритм принятия решений по лечению пациента с клиникой перемежающейся хромоты. ОБА – общая бедренная артерия; ПБА – поверхностная бедренная артерия.

Перемежающаяся хромота (ПХ) – боль или дискомфорт в мышцах нижней конечности (чаще в икре, реже в ягодице, бедре, стопе), возникающие при физической нагрузке и проходящие через несколько минут отдыха. Иногда, например, на фоне сахарного диабета или выраженной сердечной недостаточности, могут отсутствовать классические симптомы перемежающейся хромоты, но отмечается дискомфорт в конечности, который не проходит сразу во время отдыха. Болевые ощущения связаны с тем, что работающие мышцы не получают достаточного количества кислорода из-за сужения артериального сосуда, кровоснабжающего эту область. В тканях накапливается молочная кислота и продукты метаболизма, появляется чувство жжения и боль. После непродолжительного отдыха, когда мышца расслаблена, кровоток восстанавливается и транспорт кислорода снова обеспечивает метаболизм мышечной ткани. Чаще всего нарушение проходимости периферических артерий происходит из-за атеросклероза – хронического заболевания, которое характеризуется постепенным формированием «бляшек». Такие утолщения стенки сосуда могут сужать (вызывать облитерацию) или полностью перекрывать просвет сосуда, нарушая транспорт крови к тканям. Атеросклероз является системным заболеванием, то есть может поражать любые артерии в организме. Поэтому следует помнить, что при появлении ПХ нужно также оценить состояние артерий сердца, сонных артерий, аорты. С возрастом увеличивается риск развития заболевания артерий нижних конечностей. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Основными факторами развития заболевания является курение (риск ПХ повышается в 3-10 раз), сахарный диабет, нарушения жирового обмена, артериальная гипертензия и повышенная вязкость крови. Проявления заболевания могут различаться у разных людей и на разных стадиях болезни. Возможно длительное бессимптомное течение, потом - нарушение ходьбы, появление трофических нарушений (длительно незаживающих язв после даже незначительных повреждений кожи), боли в покое, некроз и гангрена (отмирание тканей). Оценить степень нарушения кровотока в артерии нижней конечности врач-сердечно-сосудистый хирург сможет уже во время осмотра. Для этого оценивается состояние кожи и мышц ног, пульсация на сосудах, сравнивается артериальное давление на руке и на ноге (лодыжечное-плечевой индекс). Для более точной локализации уровня поражения артерии и выбора дальнейшей тактики лечения могут быть назначены...