Сахарный диабет 1 типа у взрослых

Аналоги инсулина – форма инсулина (АТХ-классификация А10А инсулины и их аналоги), в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/ фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества. Артериальная гипертензия – это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, приводящего к поражению органов-мишеней. Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия – НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения). Базальный режим инсулинотерапии – введение инсулина помпой (Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная***, Помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром)*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина. Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии. Вариабельность глюкозы – изменчивость (разброс) значений уровня глюкозы в крови или интерстициальной жидкости в определенный промежуток времени. Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений. Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений. Гликемия – концентрация глюкозы в крови. Гликированный гемоглобин (HbA 1c ) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца. Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета. Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии. Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Диабетический макулярный отек – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости, и способности к ее реабсорбции. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии. Дислипидемия – нарушение физиологического соотношения липидов крови в виде повышения уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижения уровня липопротеидов высокой плотности. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с сахарным диабетом (ДНСД) – комплексный метод ведения пациентов с СД, при котором на основании переданных...

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) — это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности [1].

СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы [2]. Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы [3,4]. Инфекционные: энтеровирусы, ретровирусы. Неинфекционные: диетические составляющие – глютен, соя; коровье молоко (вскармливание), глюкоза; ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты/нитраты, вещества, токсичные для β-клеток, психосоциальные факторы (стресс), ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность. У большинства лиц изменение в секреции инсулина и толерантности к глюкозе происходят в течение одного - трёх месяцев после обнаружения островковых антител. После того как критическая масса (точно неизвестно, какая именно) β-клеток разрушена, происходит манифестация заболевания с необходимостью во введении экзогенного инсулина. Манифестация происходит после «скрытой фазы», которая длится от нескольких месяцев до многих лет, которую у лиц с генетической предрасположенностью и несколькими видами антител можно рассматривать как бессимптомный СД 1. Основными механизмами действия триггерных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами); молекулярная мимикрия — идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ. Эти механизмы в конечном счете запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (GADА), островковым клеткам (ICA), инсулину (IAA), тирозинфосфатаза-подобному белку (IA-2), транспортеру цинка (Zn-T8А) [5,6].

E10.2 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек; E10.3 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз; E10.4 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями; E10.5 - Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения; E10.6 - Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями; E10.7 - Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями; E10.8 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями; E10.9 - Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.

В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 г. с дополнениями (табл. 1). Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [9,10] СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности СД 2 типа - с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или - с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Другие специфические типы СД - Генетические дефекты функции β-клеток - Генетические дефекты действия инсулина - Заболевания экзокринной части поджелудочной железы - Эндокринопатии - СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами - Инфекции - Необычные формы иммунологически опосредованного СД - Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Гестационный СД Возникает во время беременности 1 1 Кроме манифестного СД. В отличие от классификации МКБ-10, в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 (вместо инсулиннезависимый СД). В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [11]. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10. Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 «Терапевтические цели»).

ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии (табл. 2) [9,10]. Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л 1 Цельная капиллярная кровь Венозная плазма 2 НОРМА Натощак и Через 2 часа после ПГТТ < 5,6 < 6,1 < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет 3 Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение 4 ³ 6,1 ³ 7,0 ³ 11,1 ³ 11,1 ³ 11,1 ³ 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ < 6,1 < 7,0 ³ 7,8 < 11,1 ³ 7,8 < 11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) ³ 5,6 < 6,1 ³ 6,1 < 7,0 < 7,8 < 7,8 Норма у беременных Натощак и Через 1 час после ПГТТ и Через 2 часа после ПГТТ < 5,1 < 10,0 < 8,5 Гестационный сахарный диабет Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ ³ 5,1 < 7,0 ³ 10,0 ³ 8,5 < 11,1 Сокращения: ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. 1 Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии. 2 Возможно использование сыворотки. 3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. 4 При наличии классических симптомов гипергликемии. Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл : ммоль/л × 18,02 = мг/дл. Натощак – означает уровень глюкозы в крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное – означает уровень глюкозы в крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в...

Лечение СД 1 включает в себя: инсулинотерапию; самоконтроль гликемии; обучение принципам управления заболеванием. 3.1 Терапевтические цели 3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год пациентам с СД 1 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [15,34–36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: индивидуальные цели гликемического контроля выбираются в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 3. Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA 1c 1, 2 1 Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: ≤ 6 %. 3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. 5 Функционально независимые - пациенты, которые могут проживать независимо, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объеме). 6 Функционально зависимые - пациенты, которые имеют нарушения в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (например, одевание, процедуры личной гигиены), что увеличивает потребность в дополнительной медицинской и социальной поддержке и риск госпитализаций. 7 Старческая астения - пациенты с этим синдромом характеризуются повышенной утомляемостью, снижением массы тела, ограничением мобильности и мышечной силы, увеличением риска падений. Для скрининга синдрома старческой астении может быть использован опросник «Возраст не помеха» [37,38] ( Приложение Г ). 8 Деменция - у пациентов с деменцией имеются когнитивные нарушения, которые приводят к потере возможности самообслуживания...

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление А/Кр – соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ-классификация C09CA антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза ГПТ – глубина поражения тканей стопы ДАД – диастолическое артериальное давление ДКА – диабетический кетоацидоз ДМО – диабетический макулярный отек ДН – диабетическая нефропатия ДПН – диабетическая полинейропатия ДНСД – дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с сахарным диабетом ДОАП – диабетическая остеоартропатия ДР – диабетическая ретинопатия ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ-классификация C09AA ингибиторы АПФ) ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКД – инсулин короткого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИМТ – индекс массы тела Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – (АТХ-классификация С10АА) – ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы ИРП – индивидуальная разгрузочная повязка ИСБД – инсулин сверхбыстрого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИУКД – инсулин ультракороткого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) КИНК – критическая ишемия нижней конечности ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МКН – минерально-костные нарушения МНН – международное непатентованное наименование МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НМГ – непрерывное мониторирование уровня глюкозы НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина НПХ – нейтральный протамин Хагедорна ОГ – ортостатическая гипотензия ОКС – острый коронарный синдром ОКТ – оптическая когерентная томография ОКТ-А – оптическая когерентная томография в режиме ангиографии ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест (по номенклатуре медицинских услуг A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста) РКИ – рандомизированные клинические исследования рСКФ – расчетная скорость...

Во всем мире происходит увеличение распространенности СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире в 2024 г. составила 588,7 млн., из них количество пациентов с СД 1 – 9,1 млн. (старше 20 лет – 1,8 млн.) [7]. В Российской Федерации (РФ) по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) количество пациентов с зарегистрированным СД на 01.01.2025 г. составило 5 835 984 человек, из них с СД 1 типа - 349 543 пациентов [8].

СД 1 характеризуется острым началом заболевания, быстрым развитием метаболических нарушений. Заболевание обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом. Часто отмечается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями [5,12]. Генетическая предрасположенность необходима для развития заболевания, но реализуется далеко не всегда. В семьях пациентов максимальный риск имеют родственники первой степени родства пациентов с СД 1: братья, сестры, дети, родители. Выделяют доклиническую стадию заболевания, когда еще до появления первых клинических симптомов заболевания могут быть выявлены антитела. Нередко клинической манифестации заболевания предшествует вирусная инфекция, стресс или перегрузка легкоусвояемыми углеводами, ускоряющие клинические проявления болезни. Клиническая картина СД 1 варьирует от умеренных или выраженных признаков гипергликемии до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза (ДКА) вплоть до развития коматозного состояния и обусловлена абсолютным дефицитом инсулина. Симптомы классического СД 1 развиваются достаточно быстро. Как правило, через 2–4 нед. после перенесенной инфекции у пациентов появляется сухость во рту, жажда до 3–5 л/сут., (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), мочеизнурение (полиурия), особенно в ночные часы. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы периферическими тканями вследствие недостатка инсулина. Гипергликемия, в свою очередь, приводит к глюкозурии. Полиурия – первый манифестный симптом глюкозурии. Известно, что глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек при её концентрации в плазме крови до 10 ммоль/л. Превышение этого порога приводит к выведению глюкозы с мочой. Полиурия, обычно сопровождающая высокую глюкозурию, — следствие осмотического диуреза. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также с повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия. Степень выраженности полиурии может быть различной, может превышать 5 литров в сутки. Моча бесцветная, с высоким удельным весом. Полидипсия возникает в результате раздражения центра жажды в головном мозге вследствие гиперосмолярности крови и обезвоживания. Жажда более заметна в ночные часы и утром. Клиническая симптоматика сопровождается...

Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду (до 3–5 л/сут.); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащенное мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела, слабость, утомляемость. СД 1 чаще развивается в молодом или детском возрасте. Заболеванию, как правило, предшествует острое вирусное заболевание или стресс. При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.

Специфических признаков СД 1, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов. У взрослых манифестация СД 1 типа, как правило, менее выраженная, чем у детей. Клиническая симптоматика может быть ограничена такими признаками, как снижение веса, рецидивирующие кожные инфекция (фурункулез, кандидоз), иногда выявляются признаки сенсорной или болевой полинейропатии.

Здесь и далее: соответствие терминов (медицинских вмешательств), используемых в тексте клинических рекомендаций, номенклатуре медицинских услуг (в том числе для случаев с возможной неоднозначной интерпретацией) представлено в приложении А3 . Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак , случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA 1c ) в крови - всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза [14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов не может быть установлен после однократного выяления повышенного уровня глюкозы . В этом случае необходимо повторное подтверждение значения глюкозы в «диабетическом» диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в процессе ПГТТ. Рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы лицам с подозрением на СД 1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза [14,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется использование уровня HbA 1c в крови ≥ 6,5 % (≥ 48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 1 для установления диагноза СД [15–17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: исследование уровня HbA 1c в крови должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA 1c ≤ 6,0 % (≤ 42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA 1c > 6,0 и 42 и < 48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA 1c или однократное определение HbA 1c + однократное определение уровня глюкозы крови....

Используются для скрининга и диагностики осложнений заболевания (информация представлена в разделе 7 «Дополнительная информация»).

Используются для скрининга и диагностики осложнений заболевания (информация представлена в разделе 7 «Дополнительная информация»).

Специфической медицинской реабилитации пациентам с СД 1 не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 1 могут быть включены занятия с медицинским психологом, социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников. Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах. Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 1 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (без синдрома диабетической стопы, хронической болезни почек (ХБП) С5) для улучшения общего состояния здоровья [183–185]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: могут быть рекомендованы санаторно-курортные организации - бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и водами минеральными природными для наружного бальнеотерапевтического применения. Целесообразно использование таких факторов как диетическая терапия, ЛФК. Следует соблюдать осторожность при наличии ХБП С4, пролиферативной ДР.

На настоящий момент лекарственных препаратов для модификации течения болезни или профилактики СД 1 типа в РФ не зарегистрировано. У родственников 1 линии родства пациентов с СД 1 типа (особенно детей) определение аутоантител может быть целесообразно для ранней диагностики СД 1 типа и профилактики манифестации заболевания с диабетическим кетоацидозом (в случае определения ≥ 2 аутоантител полезным будет обращение к врачу). Мониторинг компенсации углеводного обмена и скрининг осложнений СД являются необходимым условием профилактики развития и прогрессирования осложнений заболевания. Рекомендуется оценка степени выраженности нарушений углеводного обмена у родственников 1 линии родства пациентов с СД 1 типа при наличии у этих родственников ≥ 2 аутоантител с целью профилактики манифестации заболевания с диабетическим кетоацидозом [15,186,187]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : при наличии ≥ 2 аутоантител (аутоантител к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8) для дальнейшей диагностики у бессимптомных пациентов могут быть использованы исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c), исследование глюкозы плазмы натощак, проведение ПГТТ. Рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-эндокринолога пациентам с СД 1 типа для профилактики развития и прогрессирования осложнений заболевания и предупреждения декомпенсации углеводного обмена [15,188]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : пациенты с СД 1 типа должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с момента установления диагноза пожизненно. Рекомендуется исследование уровня HbA 1c 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 1 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [15,16,34,36,76]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование...

Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: ➣ необходимость коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания; ➣ инициация помповой инсулинотерапии; ➣ наличие инфицированного раневого дефекта любой этиологии; ➣ критическая ишемия конечности у пациентов с заболеванием артерий нижних конечностей; ➣ развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек; ➣ клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии. Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: ➣ ДКА, прекома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (прекома, кома), гипогликемическая кома; ➣ гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания; ➣ необходимость назначения инсулина (при впервые выявленном СД 1); ➣ СД 1 при появлении признаков аллергии к препаратам инсулина; ➣ любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 1. Показания к выписке пациента из медицинской организации: стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях; при необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения; грубое нарушение режима; по письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинского учреждения или его заместителя по лечебной работе.

Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от таковых лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии. 7.1. Острые осложнения (неотложные состояния) Вопросы диагностики, клиники и лечения острых осложнений СД 1 излагаются в соответствующих клинических рекомендациях. Клиника, диагностика и лечение гипогликемии изложены в разделе 3.6 «Гипогликемия». 7.2 Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия (ДН) – или диабетическая болезнь почек (ДБП) — это специфическое поражение почек при СД под воздействием метаболических, гемодинамических, воспалительных, генетических, эпигенетических факторов, приводящее к развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ): диализа, трансплантации. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья. В случае диабетического генеза поражения почек рекомендуется применение термина «пациенты с СД и ХБП» или «ХБП при СД». ХБП классифицируется на основе причины, категории расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (С1-С5) (табл. 10) и категории альбуминурии (А1-А3) (табл. 11) [23]. ДН развивается у 20-40 % пациентов с СД 1 [20], в типичном случае - при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. ДН существенно повышает риск сердечно-сосудистой патологии и стоимость лечения [206]. Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФ, признанной наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 10). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (табл. 11) [23]. Таблица 10. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации Стадия Определение рСКФ (мл/мин./1,73 м 2 ) 1 1...

Таблица 19. Критерии оценки качества медико-санитарной помощи при сахарном диабете 1 типа № Критерии качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови; исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; исследование уровня калия в крови, выполнено исследование уровня глюкозы в крови) не реже 1 раза в год Да/Нет 2 Выполнена оценка соотношения альбумин/креатинин в моче в разовой порции (предпочтительно) или определение альбумина в моче (в разовой порции мочи или в суточной моче) не реже 1 раза в год для оценки функции почек (не позднее чем через 5 лет от дебюта заболевания) Да/Нет 3 Выполнен визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев Да/Нет 4 Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год Да/Нет 6 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год Да/Нет 7 Выполнена оценка рСКФ (или определение СКФ клиренсовыми методами (проба Реберга) при наличии показаний) не реже 1 раза в год для оценки функции почек Да/нет 8 Выполнена регистрация электрокардиограммы не реже 1 раза в год Да/Нет 9 Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина в крови не реже 1 раза в 3 месяца Да/Нет 10 Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) и оценка риса синдрома диабетической стопы (при длительности СД 5 лет и более) не реже 1 раза в год Да/Нет 11 Проведен выбор индивидуальных целей гликемического контроля (уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии, с рекомендацией пациенту по частоте самоконтроля гликемии) не реже 1 раза в год Да/Нет 12 Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии не менее 4...

Дедов Иван Иванович – академик РАН, д.м.н., профессор; президент ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; президент Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. dedov @endocrincentr.ru Шестакова Марина Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор; директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный ученый секретарь и член Президиума Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); сопредседатель секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе. shestakova.mv@gmail.com Сухарева Ольга Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). olgasukhareva@mail.ru Шамхалова Минара Шамхаловна – д.м.н., профессор, заведующая отделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). shamkhalova@mail.ru Никонова Татьяна Васильевна – д.м.н., руководитель отдела по вопросам лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Координационного совета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения РФ; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). tatiana_nikonova@mail.ru Галстян Гагик Радикович – член-корр. РАН, д.м.н., профессор, руководитель Экспертного центра, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; президент ОООИ «Российская диабетическая ассоциация»; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). galstyangagik964@gmail.com Ибрагимова Людмила Ибрагимовна – к.м.н., заведующая отделом прогнозирования и инноваций диабета, ведущий научный сотрудник центра «Эндокринопатии и беременность» ФГБУ «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Министерства здравоохранения...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-эндокринологи; Врачи-терапевты; Врачи общей практики. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Соответствие терминов (медицинских вмешательств), используемых в тексте клинических рекомендаций, номенклатуре медицинских услуг (в том числе для случаев с возможной неоднозначной интерпретацией) Текст клинических рекомендаций Соответствие номенклатуре медицинских услуг Исследование уровня глюкозы плазмы натощак A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови Случайное исследование уровня глюкозы плазмы A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови Исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) A09.05.083 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови HbA1c A09.05.083 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста Определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или моче A09.28.015 Обнаружение кетоновых тел в моче A09.28.015.001 Обнаружение кетоновых тел в моче экспресс-методом Услуга Определение кетоновых тел в крови в настоящее время в номенклатуре медицинских услуг отсутствует Направление к врачу-терапевту B01.047.001 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) В номенклатуре медицинских услуг в настоящее время отсутствует. Возможно использовать услугу A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови (далее расчет предпочтительно проводить по формуле CKD-EPI, доступно на https://www.kidney.org/professionals/gfr_calculator). Определение СКФ клиренсовыми методами В абсолютном большинстве случаев соответствует A12.28.002 Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) Определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (АТ к глутаматдекарбоксилазе – GADA; АТ к тирозинфосфатазе – IA-2; АТ к транспортеру цинка 8 – ZnT8, АТ к инсулину в крови – IAA, АТ к структурам островковых клеток – ICA) A12.06.020 Определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови A09.05.065 Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы A04.22.001 Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез Исследование уровня аутоантител к тиреопероксидазе A12.06.045 Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови Консультация врача-эндокринолога B01.058.001 Прием (осмотр,...

Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 1 типа с поражением почек Сахарный диабет 1 типа с диабетической ретинопатией Сахарный диабет 1 типа с диабетическим макулярным отеком (может быть при любой стадии диабетической ретинопатии) Сахарный диабет 1 типа с болевой диабетической нейропатией

Сахарный диабет - это заболевание обмена веществ, при котором в крови повышается содержание глюкозы (сахара) из-за того, что в организме не хватает инсулина. Главная причина повышения уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом - это пониженная продукция инсулина. Инсулин - это гормон, который вырабатывается в поджелудочной железе и, поступая в кровь, снижает уровень глюкозы крови. Расположена поджелудочная железа в брюшной полости, непосредственно позади желудка. Основным источником глюкозы в организме являются различные продукты питания. Съеденная пища поступает сначала в желудок, затем в кишечник, где она превращается в глюкозу, а затем поступает в кровь. Глюкоза необходим организму человека для того, чтобы в клетках, из которых состоит весь человеческий организм, выработалась энергия. У пациентов с сахарным диабетом из-за недостатка инсулина глюкоза не может попасть в клетки и превратиться в энергию. Содержание ее в крови повышается все больше, а клетки организма «голодают», им не из чего вырабатывать энергию, необходимую для жизнедеятельности организма. Единственным на сегодняшний день методом лечения сахарного диабета 1 типа является инсулинотерапия. Проведение постоянной коррекции инсулинотерапии по уровню глюкозы крови, количеству углеводов и физической нагрузке для достижения и поддержания целевого уровня глюкозы крови является единственным методом профилактики поздних специфических осложнений сахарного диабета. Инсулинотерапия осуществляется при помощи инсулиновых шприцев, инсулиновых шприц-ручек или инсулиновой помпы***. Замена продуктов по системе хлебных единиц 1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов. Единицы измерения Продукты Количество на 1 ХЕ Хлеб и хлебобулочные изделия 1 1 кусок Белый хлеб 20 г 1 кусок Черный хлеб 25 г Сухари 15 г Крекеры (сухое печенье) 15 г 1 ст. ложка Панировочные сухари 15 г 1 Пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. Макаронные изделия 1 – 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия Вермишель, лапша, рожки, макароны 2 15 г 2 Несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 – 4 ст. ложках продукта (40-50 г), в зависимости от формы изделия. Крупы, кукуруза, мука 1 ст. ложка Крупа (любая) 3 15 г 1/2 початка, среднего Кукуруза 100 г 3 ст. ложки Кукуруза консервированная (без жидкости) 60 г 4 ст....

Опросник «Возраст не помеха» для скрининга синдрома старческой астении. Оригинальное название: Возраст не помеха. Источник [38]. Тип: опросник. Назначение: скрининг синдрома старческой астении. Содержание (шаблон): Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 мес*? Да / Нет Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за ограничения зрения и слуха? Да / Нет Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Да / Нет Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении нескольких недель Да / Нет Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да / Нет Страдаете ли Вы недержанием мочи? Да / Нет Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет) Да / Нет *Имеется ввиду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно – за счет специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл. 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения. Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории рСКФ и альбуминурии. Адаптировано из [207]. 1 Альбуминурия – определяется соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи. 2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI. 3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории рСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. Стадия ХБП и соответствующая категория риска могут определять частоту лабораторного мониторинга и направления на консультацию нефролога: от одного раза в год при низком риске до четырех или более раз в год (т.е. каждые 1-3 месяца) при очень высоком. Кроме того, необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания и патологические состояния, способные повлиять на изменение тактики ведения каждого отдельного пациента с ХБП. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии. Оригинальное название: Symptom scoring systems to diagnose distal polyneuropathy in diabetes: the Diabetic Neuropathy Symptom score. Источник [291]. Тип: шкала оценки. Назначение: верификация тяжести диабетической нейропатии. Содержание...