Переломы надколенника

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Антикоагулянты – химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного гемостаза (свёртывающей системы крови) и препятствующие образованию тромбов из группы АТХ B01A «Антитромботические средства». Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации. Антибактериальный препарат – лекарственный препарат из группы J01 Антибактериальные препараты системного действия. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и Другие бета-лактамные антибактериальные препараты (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, другие цефалоспорины и пенемы (J01DI), карбапенемы (J01DH), монобактамы (J01DF). Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные...

Надколенник – это самая крупная сесамовидная кость человеческого организма, располагающаяся в толще дистального сухожилия четырехглавой мышцы бедра и участвующая в образовании коленного сустава. Переломы надколенника (ПН) – это нарушение целостности костной структуры надколенника, линия или линии перелома при этом могут распространяться на суставную поверхность [1, 2]. В анатомии надколенника выделяют основание надколенника, обращенное кверху, и верхушку надколенника, направленную книзу. Задняя поверхность надколенника покрыта суставным хрящом и образует с надколенниковой поверхностью бедренной кости пателло-феморальное сочленение (бедренно-надколенниковый сустав). Передняя поверхность надколенника гладкая и легко прощупывается через кожу [3]. Суставная капсула коленного сустава прикрепляется к надколеннику по краю суставной поверхности. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра, волокна которой также вплетаются в суставную капсулу. Внутренние и наружные пучки сухожилия идут от надколенника к надмыщелкам бедра и мыщелкам большеберцовой кости и называются медиальными и латеральными поддерживающими связками надколенника. Плотный участок суставной капсулы коленного сустава ниже надколенника укреплен волокнами сухожилия четырехглавой мышцы бедра и называется связкой надколенника [3]. Надколенник является важной частью разгибательного механизма, играя роль блока для сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В результате формируется два рычага: сухожилие четырехглавой мышцы бедра и связка надколенника. Такое расположение надколенника обуславливает высокую функциональную нагрузку. Силы, передающиеся через надколенник при разгибании голени, могут достигать семикратного веса тела. Некоторые виды активности, такие как подъем по лестнице и приседания, могут генерировать напряжение на передней поверхности надколенника, приближающееся к тому, при котором происходит перелом. В связи с этим, к остеосинтезу надколенника предъявляются высокие требования в плане устойчивости к нагрузкам [1]. В связи с особенностями своего строения и расположения надколенник на 30% увеличивает эффективность сокращения четырехглавой мышцы бедра при разгибании в коленном суставе [4, 5]. Увеличенное плечо рычага разгибательного механизма за счет того, что надколенник выступает в роли точки опоры, добавляет 60% силы, необходимой для полного разгибания голени, что наиболее ярко проявляется на последних 15° разгибания [1].

В силу особенности расположения надколенника преимущественным механизмом травмы является прямой удар. Наиболее частыми причинами ПН являются падения с высоты собственного роста (44,3% случаев) и дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (33,0% случаев). При этом среди мужчин превалирует высокоэнергетический механизм травмы – ДТП (44,1% случаев), а среди женщин – низкоэнергетический – падения на коленный сустав (68,3 % случаев) [6]. Около половины ПН характеризуются отсутствием смещения отломков, при этом разгибательный механизм остается неповрежденным [1]. Так как задняя поверхность надколенника образует бедренно-надколенниковое (пателло-феморальное) сочленение с дистальным отделом бедренной кости и на три четверти представляет собой суставную поверхность, переломы надколенника в большинстве своем являются внутрисуставными, что требует анатомичной репозиции отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей [6]. Остеохондральные повреждения представляют собой травмы хряща и подлежащей субхондральной кости, часто встречающиеся у детей и подростков. Они обычно возникают в результате низкоэнергетической травмы или при занятии спортом [10]. Наиболее часто остеохондральные повреждения наблюдаются после острого вывиха надколенника. Они проявляются повреждением медиальной фасетки надколенника и/или латерального мыщелка бедренной кости [11, 12]. Механизм вывиха может включать как прямое воздействие на надколенник, вызывая травматический вывих, так и более часто встречающийся непрямой механизм — наружную ротацию большеберцовой кости в сочетании с полусогнутым положением конечности в коленном суставе [13, 14]. Частота остеохондральных переломов в случае острого вывиха надколенника составляет от 39% до 71% [15, 16]. Молодая популяция более подвержена таким травмам из-за сочетания связочной гипермобильности (повышенный риск сдвига при вращательных движениях) и резкого изменения механических свойств в зоне перехода суставного хряща в субхондральную кость [14]. Эти повреждения легко остаются нераспознанными, что при отсутствии своевременного лечения может привести к преждевременному развитию дегенеративного заболевания суставов [10, 17].

В практической деятельности принято делить ПН на переломы без смещения и со смещением отломков. При этом в качестве значимого смещения, влияющего на выбор лечебной тактики, принято рассматривать расхождение отломков более чем на 3 мм или смещение фрагментов суставной поверхности надколенника более, чем на 2 мм [19]. ПН надколенника можно разделить внесуставные и внутрисуставные. Чаще всего ПН носят внутрисуставной характер из-за особенностей анатомии [6]. Одной из наиболее простых классификаций является деление ПН по характеру (типу): поперечные, вертикальные, многооскольчатые, краевые, остеохондральные [18]. С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Эта классификация также упрощает учет и статистическую обработку данных при проведении научных исследований. Согласно универсальной классификации переломов AO, ПН соответствует код 34 [2]. Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности надколенника: 34-А – внесуставной перелом: 34-А1 – внесуставной перелом, авульсионный; 34-В – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости: 34-В1 – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости, латеральное расположение; 34-В2 – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости, медиальное расположение; 34-С – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости: 34-С1 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, простой; 34-С2 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, с наличием клиновидного фрагмента; 34-С3 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, многооскольчатый [2]. Комментарии. В основе классификации AO лежит классификация, предложенная M. Speck и P. Regazzoni в 1994 году. Согласно ей ПН можно разделить на 3 типа (A, B, C), а в каждом типе выделить три подгруппы [21]. В более ранних работах приводятся классификации ПН, которые подразделяются на 7 типов [22]. Однако, необходимо отметить, что наибольшую популярность завоевала современная классификация AO. Для открытых ПН применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [23] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [24]: Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см; Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи; Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны; Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны; Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей. Для пациентов детского возраста предложена классификация Dai et. Al. – авторы в своей классификации выделяют поперечные, авульсивные и оскольчатые переломы. При этом авульсивные переломы характерны для пациентов с незавершенным костным ростом. При авульсивных переломах происходит, отрыв хрящевой модели, которая часто включает в себя суставную...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение на коленный сустав, удар по области коленного сустава, дорожно-транспортное происшествие, и др.); данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, деформация, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при движениях в коленном суставе), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков; данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии надколенника или рентгенографии коленного сустава в 2 проекциях. При переломах надколенника с подозрением на внутрисуставной характер повреждения рекомендовано дополнительное выполнение компьютерной томографии сустава (коленного сустава) по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами надколенника при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной нижней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [25, 26, 38, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с ПН рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях: - стабильный ПН без смещения; - стабильный ПН со смещением отломков менее 2–3 мм; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [1, 25-28, 52, 169]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии. Критерием стабильности ПН является отсутствие смещения отломков на контрольных рентгенограммах при сгибании коленного сустава до 60°. Согласно исследованиям, даже многооскольчатые ПН могут вестись консервативно в случае, если перелом соответствует критериям стабильности [51, 52]. Иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) коленного сустава, выполняемая в рамках консервативного лечения, неизбежно приводит к увеличению сроков восстановительного лечения из-за развития контрактуры. Для того, чтобы уменьшить отрицательное влияние иммобилизации, необходимо создать условия для ранних функциональных движений в коленном суставе. Этого можно достигнуть, в частности, применением специального ортеза, ограничивающего сгибание в коленном суставе, но позволяющего постепенно увеличивать объем допустимых движений. Но, несмотря на попытки восстановления функции коленного сустава в период фиксации при консервативном лечении, нередко среди осложнений отмечают развитие контрактуры коленного сустава вследствие несращения перелома и/или длительной иммобилизации. Кроме того, сохранение даже небольшого остаточного смещения костных отломков при консервативном лечении пациентов с ПН неизбежно приводит к тугоподвижности коленного сустава в связи с дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренно-надколенникового...

Профилактика переломов проксимального отдела голени заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. В связи с возможным риском развития осложнений после лечения, всем пациентам с переломами надколенника после выписки из стационара рекомендуется динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда с целью оценки восстановления функций и реабилитации [1, 25, 206]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : после выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенография нижней конечности) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

АВК – антагонисты витамина К АВСК – активированное время свертывания крови АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие ИМТ – индекс массы тела КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МДРК – мультидисциплинарная команда по реабилитации МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации ММА – мультимодальная анальгезия МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин (МНН гепарин натрия**) ПН – перелом надколенника ПХО – первичная хирургическая обработка раны РКИ – рандомизированное клиническое исследование СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – openreductioninternalfixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Частота переломов надколенника (ПН) составляет от 0,5% до 1,5% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [7, 8]. Многооскольчатые ПН составляют 55% от всех ПН [9]. Согласно ретроспективному исследованию S.Byun et al. (2019), данная травма встречается преимущественно среди мужчин (в 61,9% случаев). При этом средний возраст пациентов составляет 51,3 года: мужчин – 47,6 года, а женщин – 57,4 года. Однако авторы отмечают, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению среднего возраста пострадавших, а также доли пациентов женского пола с переломами надколенника [6]. В детской популяции переломы надколенника составляют примерно 1% от всех переломов, и в основном сопряжены с первичным вывихом надколенника или спортивными травмами с прямым механизмом повреждения [161, 162].

Клиническая картина ПН характеризуется выраженным болевым синдромом в области коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации. В случае выраженного смещения костных фрагментов может отмечаться западение мягких тканей в зоне перелома. Осевая нагрузка на поврежденную конечность может не вызывать выраженных болевых ощущений, однако попытка сгибания в коленном суставе сопровождается резким усилением боли. При поперечном или многооскольчатом переломе надколенника активное разгибание голени может быть невозможно вследствие нарушения непрерывности разгибательного аппарата [25, 26, 27, 28]. Жалобы: на боли в области коленного сустава, ограничение движений в коленном суставе, резкую болезненность при сгибании и невозможность разгибания в коленном суставе. Пациенты могут предъявлять жалобы на увеличение объема коленного сустава, его деформацию, ощущение нестабильности поврежденной нижней конечности в области коленного сустава. В случае открытых переломов пациенты жалуются на боль в области ран, кровотечение [25, 26, 27, 28]. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Классическим механизмом травмы является прямой удар в область надколенника или падение на согнутый коленный сустав. Реже ПН происходит в результате чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра [25, 26, 27, 28]. Объективно: отек в области коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава, болезненность при пальпации в области переднего отдела коленного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области надколенника, баллотирование надколенника, пальпаторно определяемое западение мягких тканей в области ПН при расхождении отломков. При открытых переломах отмечается наличие ран в области коленного сустава. Признаком открытого ПН является наличие костных фрагментов в ране, а также истечение синовиальной жидкости из раны, при наличии других признаков ПН [25, 26, 27, 28]. Для пациентов детского возраста не выявлено убедительных данных о наличии отличий клинической картины при переломах надколенника [164, 165].

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Всем пациентам с подозрением на ПН рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы в диагностических целях [1, 25-28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина». Пациентам с подозрением на ПН с диагностической целью рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный [1, 25-29, 191]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в истории болезни нужно указать результаты: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса - измерения АД (измерение артериального давления на периферических артериях); - измерения температуры тела (термометрия общая) ; - оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений ( Приложение Г1 ) . Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [1, 25-28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 25-28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения ПН взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [30]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [31, 32]. Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение ПН, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения ПН вне зависимости...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз ПН, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью [25, 37, 38, 39, 40, 202, 203, 207, 208]: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении ПН у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе с целью определения дальнейшей тактики (см. Приложение Б2 ) [30, 34, 40, 41]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется выполнение рентгенографии надколенника или рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и верхней трети голени (рентгенография нижней конечности) в двух проекциях с диагностической целью [1, 18, 25-28, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях являются обязательным исследованием, так как оно позволяет визуализировать надколенник и окружающие костные структуры [18, 42]. При наличии симметричного высокого или низкого положения надколенника в сравнении с контралатеральной конечностью, вероятно, имеет место patella alta или baja . Напротив, асимметричное положение надколенника позволяет заподозрить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника, и требует исключения данного состояния [18]. Диагностика ПН, линия которых располагается в сагиттальной плоскости, может быть затруднена при выполнении рентгенографии в двух стандартных проекциях. Для визуализации этого типа перелома может применяться аксиальная проекция, хотя сгибание колена, необходимое для адекватной аксиальной визуализации надколенника, может вызывать значительный дискомфорт у пациента [42]. У детей существуют лучевые особенности, которые требуют учета на диагностическом этапе. Надколенник начинает оссифицироваться в возрасте 3-5 лет и часто представлен множественными центрами оссификации. В ряде случаев отмечается неполное сращение верхне-латерального центра оссификации – данное состояние именуют patella bipartita. Это состояние часто ошибочно трактуется как перелом надколенника [166]. Также у пациентов детского возраста с Nail-patella syndrome отмечается уменьшение размеров надколенника и замедление его оссификации, что также может создать трудности при диагностике повреждений коленного сустава у данных пациентов [167]. Описаны клинические серии у пациентов с последствиями травм коленного сустава в виде формирования оссификатов в толще собственные связки надколенника. Данные изменения могут быть схожи по клинической картине с авульсивными переломами надколенника, что требует учета в дифференциальной диагностике [168]. Всем взрослым пациентам с ПН рекомендуется выполнение СКТ коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на многооскольчатый...

При лечении пациентов с ПН рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: - прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; врача-детского хирурга при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди у пациентов детского возраста; - прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [25, 26, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний (оценка по Приложению Г2. Реконструированный индекс кардиального риска rRCRI) с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента рекомендуется отложить плановое оперативное лечение ПН и перевести пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при переломах надколенника, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни по срокам восстановления и возвращения работоспособности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по продолжительности отдельных этапов реабилитации. Основанием для выбора средств и методов реабилитации служат общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации сустава и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов. Однако необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации. Всем пациентам при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника рекомендуется проведение консультации врача физической и реабилитационной медицины (прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта). Рекомендовано при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника проведение этапной реабилитации с целью восстановления функции (полного сгибания и разгибания) коленного сустава, силы мышц бедра, опороспособности ноги, общей двигательной активности и улучшения качества жизни пациента. Реабилитация планируется и проводится МДРК и начинается в первые 48 часов поступления в стационар [173, 179, 181, 187, 197, 198]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при консервативном лечении реабилитация пациентам с переломами надколенника начинается сразу после фиксации перелома и продолжается до завершения консолидации перелома. Продолжительность периода иммобилизации в среднем составляет от 4 до 8 недель. После снятия иммобилизации рекомендовано проводить реабилитацию в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации или дневном стационаре, что соответствует третьему этапу реабилитации. Продолжительность функционального восстановления составляет от 8 недель до 3 месяцев [177, 179, 181, 182, 183, 184, 200]. Реабилитация после оперативного лечения начинается сразу после операции (ранняя реабилитация) и по показаниям может продолжаться в отделении стационарной реабилитации до выписки их стационара (стационарный этап реабилитации). Необходимость иммобилизации после операции решает оперирующий врач-хирург в...

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами надколенника. Показания для плановой госпитализации: - наличие у пациента ПН со смещением, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена; - неудовлетворительный результат консервативного лечения: вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома после консервативного лечения; вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [1, 25-28]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом ПН подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: ПН со смещением отломков; открытый ПН; огнестрельный перелом области коленного сустава; ПН, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; ПН в составе политравмы [1, 25-28]. Показания для экстренной госпитализации при переломе надколенника выставляются на основании: 1) наличия у пациента жалоб, характерных для ПН; 2) наличия характерных клинических признаков ПН; 3) наличия у пациента рентгенологических признаков ПН. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией (с использованием следующих имплантатов: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный динамический***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***, винт костный компрессионный канюлированный***, спицы и проволока костная ортопедическая***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) или стабилизация аппаратом внешней фиксации с использованием следующих имплантатов: комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппаратов внешней фиксации при переломах костей***, или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении; Проведен первый этап реабилитации; Отсутствует...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда взрослым пациентам и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга (детского хирурга) первичный детям при подозрении на перелом надколенника Да/нет 2 Выполнена рентгенография надколенника или рентгенография коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и верхней трети голени (рентгенография нижней конечности) в двух проекциях при подозрении на перелом надколенника Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография нижней конечности /компьютерная томография сустава (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Выполнено наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения пациента с переломом надколенника, и/или выполнено наложение аппарата наружной фиксации (наложение наружных фиксирующих устройств) при переломах надколенника, и/или выполнен накостный открытый остеосинтез надколенника при переломах надколенника Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., профессор, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А., д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Зорин В.И., к.м.н., доцент, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Лукьянов С.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. ак. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва, вице-президент АТОР. Новиков В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург. Отделёнов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов надколенника отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи-хирурги 3. Врачи общей практики (семейные врачи) 4. Врачи по медицинской реабилитации 5. Врачи физической и реабилитационной медицины 5. Врачи-детские хирурги Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [70]. Этап лечения Опиоидные анальгетики из группы Опиоды N02A Препараты с обезболивающим действием, не входящие в группу Опиоды N02A и #габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [70] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. #Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [70] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [70] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней, длительный прием парацетамола осуществляется под наблюдением врача Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию #Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) [70] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) 1 . Длительный прием парацетамола осуществляется под наблюдением врача Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию #Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при подозрении на перелом надколенника Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. Приложение Г2 ); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы надколенника представляют собой травму, требующую специализированного лечения в условиях травматологического отделения. Консервативное лечение возможно только при переломах без смещения отломков или при минимальном расхождении фрагментов (менее 2 мм) и сохранности разгибательного механизма. Оно включает иммобилизацию в гипсовой повязке или ортезе с выпрямленной конечностью на срок до 6 недель. Основными недостатками такого лечения являются высокая вероятность контрактур коленного сустава и снижение силы четырехглавой мышцы бедра. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков, разрыве разгибательного механизма, а также при открытых повреждениях. Хирургическая тактика зависит от типа перелома. Для лечения поперечных переломов применяется остеосинтез с использованием проволочной петли (металлическая или полимерная, со спицами или винтами), что позволяет восстановить анатомию коленного сустава и создать условия для сращения перелома. Многооскольчатые переломы могут требовать фиксации пластинами или канюлированными винтами. Реабилитация начинается сразу после операции и включает пассивные и активные движения в коленном суставе, физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на восстановление силы четырехглавой мышцы бедра. Сроки нагрузки на конечность зависят от вида остеосинтеза. В среднем нагрузка поврежденной конечности весом тела возможна через 8–12 недель от операции. Полное восстановление функции коленного сустава занимает в среднем 3–6 месяцев.

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии. Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism. Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала. Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий. Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м 2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес.) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес.) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес.) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла;...