Переломы и ложные суставы костей запястья

1) Перелом кости без смещения – перелом без смещения костных фрагментов под углом, по ширине или ротационного смещения [11]. 2) Перелом ладьевидной кости со смещением отломков – обычно включает 1 из 4 признаков [11, 12]: а) смещение на 1 мм, как правило по радиальной либо дорсальной поверхности; б) зазор между фрагментами > 1мм; в) угловое смещение фрагментов в ладонную сторону, проявляющееся за счет: Дорсальный кортикальный угол > 160 градусов (N≤160º) (рис. А); Латеральный внутриладьевидный угол > 35 градусов (N≤35º) (рис. В); Отношение высоты ладьевидной кости к её длине > 0,65 (N≤0,65) (рис.С); г) ротация фрагментов. 3) Скрытый перелом ладьевидной кости – перелом ладьевидной кости, не имеющий признаков перелома по данным первичных рентгенограмм [13]. 4) Неправильно сросшийся перелом ладьевидной кости – консолидация в порочном положении, с деформацией ладьевидной кости (чаще всего сгибание и пронация дистального фрагмента по отношению к проксимальному) [11]. 5) Деформация по типу верблюжьего горба (humpback deformity) – угловое смещение между проксимальным и дистальным фрагментами, возникающее в результате наклона дистального фрагмента в ладонную сторону, проксимального фрагмента в тыльную сторону [13, 14]. 6) Тыльная нестабильность промежуточного сегмента (DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) – возникает в результате разгибания полулунной кости содружественно с проксимальным фрагментом ладьевидной кости связанных ладьевидно- полулунной связкой, что может возникать независимо или в результате деформации по типу верблюжьего горба, что приводит к нарушению биомеханики запястья и перспективе развитию остеоартрита [15]. 7) Гипотенар – группа мышц кисти, расположенная по локтевому краю ладони, формирующая возвышение мизинца.

Перелом костей запястья и кисти – повреждение костей запястья, пястных костей, либо фаланг пальцев с нарушением их целостности. Ложный сустав кости запястья – перелом, который не срастается, несмотря на достаточные сроки консолидации. Может развиваться после неоперативного лечения, у пациентов без лечения, либо после неадекватного лечения [11].

Этиология переломов костей запястья и кисти заключается в воздействии внешнего насилия, превышающего прочность кости. Чаще всего это прямое механическое воздействие на кость, либо падение с упором на руку в крайних положения сгибания/разгибания кистевого сустава, экстремальная нагрузка за счет вытянутого запястья во время занятий спортом (гимнастикой и поднятием тяжестей) [1, 45, 46]. Кровоснабжение ладьевидной кости влияет на её консолидацию и развитие осложнений [13]. Кровоснабжение дистальных 20-30% ладьевидной кости осуществляется через ладонные ветви лучевой артерии, проходящие вблизи бугорка дистального полюса, кровоснабжающие последний и область талии кости. Кровоснабжение 70-80% ладьевидной кости осуществляется через дорсальные ветви лучевой артерии, которая кровоснабжает проксимальный полюс через слабый внутрикостный кровоток. Переломы ладьевидной кости приводят к нарушению внутрикостной сосудистой смети, что потенциально может привести к: к ишемии и иногда некрозу проксимального полюса; формированию ложного сустава. 1.2.1 Особенности этиологии и патогенеза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей Переломы костей запястья у детей являются редкой травмой. Низкая встречаемость в значительной степени обусловлена особенностью их строения и для возникновения перелома требуется большая сила, чем у взрослых [76]. При рождении кости запястья представлены хрящевой тканью. Первоначально ядра окостенения возникают в возрасте от 1 до 6 месяцев в головчатой кости (чаще в 2 месяца) и крючковидной кости (чаще к 3 месяцам). Далее центры оссификации появляются в трехгранной кости с 2 до 4 лет, полулунной от 3 до 5 лет, от 4,5 до 6 лет для кости трапеции, трапецевидной и в 5-6 лет в ладьевидной кости. Последним, в возрасте 10-12 лет, ядро окостенения возникает в гороховидной кости. Дополнительное ядро окостенения может отмечаться в крючке крючковидной кости до возраста 11 лет. К возрасту 13-15 лет кости запястья по структуре не отличаются от взрослых [86, 81]. Учитывая сроки окостенения переломы костей запястья у детей чаще встречаются в дистальном отделе [84, 82]. Перелом костей запястья в детском возрасте имеет низкоэнергетический механизм и в 80% связан с падением. Однако описаны высокоэнергетические повреждения - случаи травматизации в связи с ударами, раздавливанием и ДТП [77]. Такому воздействию подвергаются головчатая, трехгранная и крючковидная кости. Переломы возникают в результате соударения костей друг о друга в результате воздействия внешней высокоэнергетической силы [78]. Помимо единичных переломов, возможно сочетание переломов костей запястья у детей [79], а также сочетание переломов ладьевидно и головчатой костей с переломом лучевой кости [90].

В данной рекомендации представлена информация по переломам, вывихам костей запястья и кисти, а также по их последствиям: - S62 перелом на уровне запястья и кисти - S63.0 вывих запястья - S63.1 вывих пальца кисти - T92.2 последствия перелома на уровне запястья и кисти

Острыми принято считать переломы костей запястья до 4 недель с момента травмы, с 4 недель до 6 месяцев- замедленно срастающийся перелом, ложный сустав- при отсутствии консолидации в течение 6 месяцев с момента травмы [9, 10]. Анатомическая классификация переломов ладьевидной кости основана на расположении зоны перелома в пределах кости [12-14]: Проксимальная треть (примерно у 5% пациентов); Средняя треть (талия) (примерно у 70% пациентов); Дистальная треть (примерно у 10-20% пациентов); Бугорок ладьевидной кости (примерно у 5% пациентов). Модифицированная классификация Herbert переломов ладьевидной кости (1996 г.) [10]: Тип перелома Описание Стабильность А1 Перелом бугорка Стабильные А2 Неполный перелом на уровне талии В1 Дистальный косой перелом Нестабильные В2 Завершенный перелом на уровне талии В3 Перелом проксимального полюса В4 Чрезладьевидный переломовывих кисти (чаще на уровне талии ладьевидной кости) D1 Фиброзное сращение Не острые переломы D2 Псевдоартроз D3 Псевдоартроз со склерозом проксимального фрагмента D4 Перелом с аваскулярным некрозом кости Переломы трехгранной кости делятся на: Перелом тыльного кортикального слоя (отрывной), Перелом тела кости, Ладонно-отрывной перелом-отрыв ладонных локте- и полулунно-трехгранных связок [44, 46]. Переломы кости трапеции делятся на [46, 101]: Тип перелома Характеристика перелома Вертикальный внутрисуставной Результат компрессии по оси I луча кисти Горизонтальный Результат горизонтальной сдвигающей нагрузки Перелом дорсальной бугристости Результат сдвигающего усилия I пястной кости и шиловидного отростка лучевой кости Перелом переднего медиального гребня А) с вовлечением суставной поверхности запястно-пястного сустава, Б) с вовлечением суставной поверхности ладьевидно-трапецио-трапециевидного сустава Результат осевой нагрузки, либо отрыва поперечной запястной связки Оскольчатый перелом Результат высокоэнергетической травмы Переломы полулунной кости делятся на: Переломы ладонной колонны, Перелом тыльной колонны, Поперечный перелом, Костно- хрящевой, Чрезсуставной перелом тела [46]. Переломы головчатой кости делятся на: поперечный перелом тела, поперечный перелом полюса, вертикально- фронтальный, парасагиттальный. Переломы крючковидной кости классифицируются на: Переломы крючка. Переломы тела крючковидной кости: А. перелом проксимального полюса Б. медиальной бугристости В. косой сагиттальный Г. тыльный...

3.1 Консервативное лечение взрослых При выявлении стабильного перелома ладьевидной кости без смещения, либо скрытого перелома, рекомендуется наложение короткой ладонной гипсовой лонгеты (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от средней трети предплечья до дистальной ладонной складки без/с фиксацией I луча кисти [8]. Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: наложение короткой гипсовой лонгеты без иммобилизации I пальца сопоставимо по эффективности с фиксацией без иммобилизации I пальца [11, 12, 14]. Гипсовая иммобилизация проводится до выявления консолидации через 4-8 недель по данным контрольного КТ исследования [11, 14]. При изолированных переломах бугорка ладьевидной кости без смещения необходимо провести компьютерную томографию верхней конечности (кисти) для контроля через 4 недели от начала гипсовой иммобилизации, при переломах на уровне талии, либо дистальной трети ладьевидной кости- через 8 недель [13]. Если по истечению 8 недель гипсовой иммобилизации нет признаков консолидации по данным контрольного КТ исследования- иммобилизацию продолжают еще в течение 4-6 недель, при отсутствии консолидации (по данным КТ) после данного срока- стоит прибегнуть к оперативному лечению. Рекомендуется проведение гипсовой иммобилизации в постоперационном периоде после оперативного лечения переломов костей запястья. При отсутствии признаков консолидации в срок 8 недель- проводится повторная иммобилизация еще на 2 недели, с последующим контролем с использованием компьютерной томографии верхней конечности (кисти), дальнейшая иммобилизация не проводится [11, 13]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: постоперационная иммобилизация проводится ладонной гипсовой лонгетой от проксимальной трети предплечья до дистальной ладонной складки кисти, до выявления признаков консолидации по данным контрольного КТ исследования (на сроках 6-8 недель от дня операции). При выявлении тыльного кортикального перелома трехгранной кости с незначительным смещением, либо перелома без смещения, рекомендуется наложение короткой ладонной гипсовой лонгеты (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от средней трети предплечья до дистальной ладонной складки без фиксации I луча кисти с целью консолидации перелома трехгранной кости на 4-6 недель с последующей компьютерной...

Специальная профилактика переломов, вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве. Диспансерное наблюдение при наличии перелома костей кисти не регламентировано. С целью профилактики переломов костей запястья рекомендовано включать использование специальной защитной экипировки (таких как наручи у сноубордистов и т.д.) в видах спорта, связанных с повышенным риском получения травм [48]. Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств – 2).

АБ – антибактериальные препараты АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография AVN (Avascular necrosis) – аваскулярный некроз кости SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) – прогрессирующий коллапс запястья, развившийся ввиду наличия ложного сустава ладьевидной кости N (norm) – норма l (length) – длина h (height) – высота LISA (lateral intrascaphoid angle) – латеральный внутриладьевидный угол DCA (dorsal cortical angle) – дорсальный кортикальный угол ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства МДРК – мультидисциплинарная команда по реабилитации

По данным русскоязычной литературы, переломы костей кисти составляют от 9 до 13 % всех переломов костей скелета человека, из них до 10 % переломов костей запястья [2]. По данным различных источников, травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25-65% всех повреждений кистевого сустава [3]. В общей структуре специализированного отделения хирургии верхней конечности, на последствия травм приходится 40-56 % всех больных с патологией кисти [4]. В 18,5 % случаев переломы костей запястья отмечаются одновременно с переломами лучевой кости, шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, с переломами и вывихами других костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев [5]. Наиболее часто страдает ладьевидная кость (доля переломов ладьевидной кости составляет от 70 до 90% всех переломов костей запястья, 11% от переломов кисти и 2,4% от переломов всех костей человеческого тела [6-8]. Около 18% всех переломов костей запястья составляют переломы трехгранной кости, переломы кости- трапеции составляют около 3-5%, переломы полулунной кости – 4%, переломы головчатой кости – 2%, переломы крючковидной кости- 2%, переломы гороховидной кости 1-2 %, переломы трапециевидной кости менее 1% [45]. Переломы ладьевидной кости встречаются чаще у мужчин, в соотношении 2:1 [12]. Данные травмы чаще всего встречаются у молодых пациентов с высоким уровнем активности, включая мужчин 15-29 лет, девочек 10-14 лет, редко встречаются у маленьких детей и пожилых людей за счет более низкой плотности дистального метаэпифиза лучевой кости по сравнению с ладьевидной, что приводит к переломам лучевой кости [16]. 1.3.1 Особенности эпидемиологии заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей Переломы ладьевидной кости являются наиболее распространенными переломами, составляют 0,5% переломов верхней части тела и менее 3% переломов кисти и запястья у данного контингента пациентов. Такие травмы чаще всего наблюдаются у подростков в возрасте от 11 до 17 лет и очень редко у детей младше 8 лет [82]. Другие кости запястья у детей повреждаются достаточно редко, представлены клинические случаи повреждения головчатой трапециевидной, трехгранной, гороховидной и полулунной костей (0,3 -24,4%) [87, 76]. Изолированные переломы кости трапеции являются редкими травмами, особенно среди подростков, составляя всего 0,4% всех переломов костей запястья [80]. Перелом головчатой кости является...

Общая симптоматика переломов костей запястья: - локальный болевой синдром в проекции поврежденной кости, - ограниченный болевым синдромом объем движений в кистевом суставе, - отёк в зоне повреждения. Клинические признаки перелома ладьевидной кости кисти: - боль по лучевой поверхности кистевого сустава, при давлении на сухожилие лучевого сгибателя запястья [12] (проявляется как глубокая тупая боль, усиливающаяся при кулачном схвате или движениях в кистевом суставе [17]; «боль в области «анатомической табакерки», либо как боль в проекции ладьевидной кости, что наблюдается не у всех пациентов [18]), - болевой синдром при движении в суставах I пальца [18], - снижение амплитуды движений в кистевом суставе [14], - снижение силы кулачного схвата [14], - отек в проекции перелома (не постоянный признак) [17].

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы у всех пациентов с травмой кисти с целью выяснения обстоятельств обращения за медицинской помощью [11]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: сбор жалоб и анамнеза входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н с последующими изменениями и дополнениями). Рекомендуется практикующему врачу узнать о: характере полученной травмы, было ли падение с упором на руку, или прямой удар по запястью высокой силы [11]; давности травмы и динамике изменения характера болевого синдрома, включая диагностику и лечение прочих травм запястья [11]; наличии доминантной руки, характере основной работы и увлечениях [19]; факторах образа жизни, связанных с повышенным риском перелома ладьевидной кости, включая участие в: командных видах спорта с высоким травматизмом, таких как футбол и баскетбол [12]; других видах спорта, включая езду на велосипеде, скейтбординг, роликовые коньки и сноуборд [20].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом на уровне запястья и/или кисти проводить консультацию врача - травматолога - ортопеда (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) с целью установления диагноза и определения тактики лечения, проводить визуальное исследование травмированной конечности с подозрением на перелом костей запястья с целью уточнения диагноза [11, 12, 22]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в ходе визуального осмотра возможно диагностировать отёк в зоне перелома, ограничение движений в кистевом суставе (см. раздел 1.6). Рекомендуется пальпация области травмы всем пациентам с подозрением на перелом костей запястья и кисти с целью уточнения диагноза [7, 8]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при переломе ладьевидной кости в ходе пальпации выявляются: Болевой синдром в проекции анатомической табакерки, усиливающаяся при локтевой девиации запястья [17]; Болевой синдром в проекции бугорка ладьевидной кости при осевой нагрузке, либо при пальпации в проекции самого бугорка ладьевидной кости [11, 12]; Болевой синдром при осевой нагрузке нагрузке на I луч травмированной кисти [11]; Положительный тест смещения ладьевидной кости (тест Watson) [21]. В ходе выполнения данного теста врач кладет I палец на бугорок ладьевидной кости, обхватывает II-V пальцами дистальный конец лучевой кости и удерживает запястье пациента в локтевой девиации. При выполнении лучевой девиации врач усиливает давление на бугорок ладьевидной кости. Болевой синдром входе выполнения данного теста может указывать на возможный перелом ладьевидной кости, при возникновении “щелчка”, либо “стука”- уместно говорить о наличии ладьевидно- полулунной нестабильности. При переломе трехгранной кости в ходе пальпации выявляются: Локальная болезненность в проекции трехгранной кости; Болевой синдром по локтевому краю запястья; Локальный болевой синдром в проекции трехгранной кости при сгибании кисти. При переломе кости трапеции в ходе пальпации выявляются: Очаговая болезненность в проекции кости трапеции; Болезненность в проекции основания I пальца, усиливающаяся при сгибании кисти с сопротивлением (не постоянный симптом); Проведение пальпации области травмы необходимо дополнить тестом «ступки» (grinding test). При переломе полулунной кости...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома костей запястья и планируется оперативное лечение рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с целью предоперационной подготовки [22, 75]: Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); Исследование уровня креатинина в крови; Исследование уровня глюкозы в крови; Определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ); Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum); Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HBSAg Hepatitis B virus (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови); Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови); Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: данные лабораторных исследований не являются определяющими для постановки диагноза, но необходимы для планирования оперативного вмешательства и тактики дальнейшего лечения, осуществления послеоперационного лабораторного контроля. Дополнительные методы обследования должны быть применены при наличии у пациента сопутствующих заболеваний.

Рекомендуется рентгенография запястья и рентгенография кисти пациентам подозрительным на наличие перелома костей верхней конечности с целью уточнения диагноза [23]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: «рентгенография области повреждения» на усмотрение назначающего ее медицинского работника соответствует одной или нескольким медицинским услугам типа «рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия», включая — но не ограничиваясь ими — следующие медицинские услуги: - рентгенография верхней конечности; - рентгенография локтевой кости и лучевой кости; - рентгенография запястья; - рентгенография пясти; - рентгенография кисти; - рентгенография фаланг пальцев кисти; - рентгенография пальцев фаланговых костей кисти; - рентгенография I пальца кисти. При подозрении на перелом ладьевидной кости: Необходимо выполнение 3х проекций: прямая и боковая проекции плюс дополнительный снимок (полупронация). Варианты выполнения дополнительных проекций: Наружная косая рентгенограмма в передне-задней проекции, центрированная на ладьевидную кость с запястьем в положении пронации и локтевой девиации. Передне-задняя рентгенограмма при укладке кисти, сжатой в кулак и в локтевой девиации, выполненная под углом в проксимальном направлении, а именно когда рентгеновская трубка направлена в сторону локтевого сустава, выделяет ладьевидную кость в длину и помогает выявить скрытые переломы. Повторные рентгенограммы в диагностических целях проводятся после начала предполагаемой гипсовой иммобилизации через 10-14 дней, при отсутствии возможности проведения других инструментальных диагностических процедур. При подозрении на перелом трехгранной кости: - рентгенограммы в прямой проекции, - рентгенограммы в прямой проекции, лучевой девиации кисти, - рентгенограммы в боковой проекции, - рентгенограммы в боковой проекции пронации кисти 45 градусов [45, 46]. При подозрении на перелом кости трапеции: - рентгенограммы в прямой проекции, - рентгенограммы в прямой проекции, положении пронации (проекция Bett), - рентгенограммы в боковой проекции, - рентгенограммы в проекции запястного канала [44, 45]. При подозрении на перелом полулунной кости выполняются стандартные рентгенограммы в прямой, боковой и ¾ проекциях, а также соответствующие рентгенограммы контрлатеральной конечности для выявления вариантов анатомии...

Травмы запястья могут приводить не только к нарушению функции кисти и пальцев, но и затруднению повседневной деятельности и самообслуживания, что ухудшает качество жизни пациента. Травматологическая помощь имеет решающее значение в лечении этой травмы, но полное восстановление невозможно без реабилитации. Не зависимо от метода лечения данной травмы – консервативного с фиксацией перелома гипсовой повязкой или оперативного, реабилитация начинается с первых дней и продолжается на всех этапах до полного выздоровления. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Проведение этапной реабилитации с использованием лечебной физкультуры (ЛФК), массажа, физиотерапии и эрготерапии ускоряет сроки функционального восстановление и улучшает качество жизни пациента [32, 36, 39, 42]. Рекомендована при консервативном и оперативном лечении пациентов с переломами и вывихом костей запястья этапная реабилитация с целью восстановления нарушенных функций кисти и пальцев, социально-бытового и профессионального восстановления, которая проводится МДРК по протоколам соответствующего периода лечения [29, 31, 32, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : учитывая большую значимость кисти и пальцев, как органа самообслуживания и выполнения трудовых операций, реабилитация имеет важное значение и направлена на восстановление нарушений, вызванных травмой и иммобилизацией. После вывиха запястья подвижность сустава может быть сильно ограничена, что требует специальных техник мобилизации. Обязательно отмечается мышечная слабость после иммобилизации, восстановление которой необходимо для поддержания стабильности сустава и выполнения трудовых задач. Теряется координация движений и контроль над мелкой моторикой, что требует специальной проприоцептивной тренировки. И конечной целью реабилитации является восстановление способности человека выполнять повседневные действия и задачи, начиная с самообслуживания, письма, работы с предметами, домашней работы и трудовых операций, что требует использования эрготерапии [29, 31, 32, 36, 37]. Рекомендована программа реабилитации периода иммобилизации переломов/ вывиха костей запястья с целью улучшения местного кровообращения, профилактики тугоподвижности в суставах и мышечных гипотрофий, составляемая врачом ФРМ/ЛФК для...

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами и ложными суставами костей запястья. Показаниями для госпитализации являются клинические ситуации, требующие выполнения оперативного лечения (см. раздел 3.2). Показаниями для выписки пациента из медицинской организации являются: явное регрессирование болевого синдрома, отсутствие признаков активного воспаления, активизация пациента и начало медицинской реабилитации, либо отказ пациента/либо его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

В постоперационном периоде сохраняется вероятность развития постиммобилизационных контрактур, развитие гнойно- воспалительного процесса, синдрома Зудека, требующего длительного комплексного лечения и наблюдения [49].

Авдейчик Н.В., к.м.н., врач-травматолог-ортопед отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Балюра Г.Г., к.м.н., член межрегиональной общественной организации «Общество кистевых хирургов — Кистевая группа», Москва; член АТОР. Галкина Н.С., врач-травматолог-ортопед отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва. Голубев И.О., д.м.н., председатель межрегиональной общественной организации «Общество кистевых хирургов — Кистевая группа», Москва; член АТОР. Гранкин Д.Ю., врач-травматолог-ортопед отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Кокорев А.И., к.м.н., врач-травматолог-ортопед, начальник отдела организации деятельности травматолого-ортопедической службы, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, член АТОР. Назаренко А.Г., д.м.н., член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, вице-президент АТОР. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи по медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [69]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов [5] ИЛИ Тмепериридин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [69] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [69] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [69] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

В первые дни после наложения гипсовой лонгеты необходимо следить за состоянием пальцев. Чрезмерное сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и привести к гемодинамическим и неврологическим осложнениям. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами кисти разрешаются с 1-го дня после перелома и проведения иммобилизации конечности, либо с 1-го дня после проведения оперативного лечения. После исчезновения отека и болевого синдрома необходимо начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию под контролем врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта).