Гипертрофические изменения кожи

Линии Лангера - топологические линии, нарисованные на человеческом теле, которые соответствуют естественной ориентации коллагеновых волокон в дерме и обычно параллельны ориентации нижележащих мышечных волокон. Контрактура - ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц и другими причинами.

Келоидный рубец – келоид (от греч. «kele» – клешня и «оidеs» – похожий) – плотное бугристое опухолевидное разрастание соединительной ткани от тёмно-красного до коричневого цвета при полном отсутствии микрорельефа кожи и пор. Относится к группе псевдоопухолевых фиброматозов и является результатом дисрегенерации соединительной ткани дермы. Келоид ведет себя как доброкачественная опухоль, всегда отмечается инвазивный рост за границы первоначального поражения. Края рубца нечетко контурируются или плавно погружаются в окружающую ткань в виде «клешней рака». Площадь поражения келоидом может быть обширной. Гипертрофический рубец – плотное, выступающее над уровнем окружающей кожи опухолевидное образование с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытое шелушащимся эпидермисом.

Формирование рубцовой ткани представляет собой нормальный физиологический ответ на повреждение у взрослого индивидуума. Тем не менее, изменение метаболизма внеклеточного матрикса - дисбаланс между его разрушением и синтезом - может привести к чрезмерному рубцеванию. К общим факторам, провоцирующим возникновение келоида, относятся: наследственная предрасположенность (изучена возможность генетической связи через антигены лейкоцитов человека (HLA) В14, В21, Вw16, Вw35, DR5 и DQw, а также у лиц с группой крови А(II); нарушения функции желез внутренней секреции, вызывающее гормональный дисбаланс. Местными факторами, имеющими значение для развития келоида, являются тканевая гипоксия, нарушения межклеточных взаимодействий и многое другое. Келоидные рубцы формируются, как правило, после глубоких и обширных травм, длительно и вялотекущих воспалительных процессов, но иногда могут возникать и спонтанно на неизмененной коже без видимых причин. Чаще келоидные рубцы отмечают у представителей темнокожих рас. Между заживлением раны и появлением келоидного рубца проходит определенный период «покоя», от 3-4 недель до 2-3 месяцев, а развитие продолжается несколько лет. Формирование келоидной ткани происходит по эмбриональному типу, при котором наблюдается выпадение начальной стадии коллагенообразования, за счет чего процесс рубцевания приобретает патологический характер. Основную роль в образовании келоида отводят нарушению соотношения между распадом и синтезом коллагена в сторону усиления последнего. При келоидных рубцах выявляют участки активного синтеза и дистрофии (гиалиноз) коллагеновых волокон. Цикл изменений многократно повторяется, и равновесие между образованием клеток, количеством сосудов, структур и синтезом основного вещества соединительной ткани отличается от соотношения, присущего обычному рубцу. Доказано, что синтез коллагена в келоидах происходит приблизительно в 8 раз активнее, чем в гипертрофических рубцах. Келоидные рубцы имеют излюбленную локализацию: лицо, мочки ушных раковин, шея, область грудины, плечевой пояс. К формированию гипертрофических рубцов предрасполагают следующие факторы: большие размеры раневого дефекта; постоянная травматизация, особенно, если рубцы расположены параллельно направлениям сокращения мышц; неконтролируемое воспаление; присоединение вторичной инфекции; снижение местных иммунных реакций; эндокринные дисфункции. Не имеется генетических и гендерных предпочтений. Нет связи с возрастом и расой пациента. Могут располагаться на любом участке тела. Рост гипертрофического рубца начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс ткани» по площади равной раневой поверхности. Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствует накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов, их синтетическую и пролиферативную активность. В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопление коллагена I и III типов. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиброз, и рубцы приобретают возвышающийся над поверхностью кожи рельеф. Фибробласты гипертрофических рубцов обладают способностью снижать нормальную мРНК экспрессию коллагеназ, приводящую к уменьшению деградации коллагена и ремоделированию рубцовой ткани. Кроме того,...

L91 Гипертрофические изменения кожи L91.0 Келоидный рубец L91.8 Другие гипертрофические изменения кожи L91.9 Гипертрофическое изменение кожи неуточненное

Общепринятой классификации не существует. Различают следующие клинические формы : – нормотрофические (текстурные) рубцы; – атрофические рубцы; – гипертрофические рубцы: - линейные гипертрофические рубцы; - широко распространяющиеся гипертрофические рубцы; – келоидные рубцы: - малые келоидные рубцы; - крупные келоидные рубцы. По степени зрелости выделяют: - зрелые (стабильные); - незрелые (нестабильные).

Показания к проведению лечения. Наличие патологического рубца, зуда, активного роста в местах характерной локализации. Цель лечения - прекращение прогрессирования заболевания; - прекращение субъективных ощущений; - сглаживание патологического рубца. Общие замечания по терапии Лечение келоидных рубцов представляет для врача сложную задачу ввиду свойства рубца отвечать ещё большим ростом на любое травматическое воздействие. Несмотря на многочисленные методы лечения, единая стратегия и тактика в лечении келоидов отсутствует. Большинство общепринятых методов недостаточно подавляет рост келоида, что не позволяет получить ожидаемый эстетический результат. Кроме того, ни один из них не гарантирует предотвращение рецидива. Гипертрофические рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [20, 21]. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется средство на основе силикона (полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных и гипертрофических рубцов (гель, спрей) пациентам всех возрастных групп с гипертрофическими и келоидными рубцами с целью уменьшения субъективной симптоматики, уменьшения высоты стояния рубцовой ткани, уменьшения степени эритемы [1, 6, 8, 13, 16, 21, 22, 47]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: гель наносят область рубца 2 раза в день, в течение 3-12 месяцев. Гели применяются на лицо, шею, область суставов, где покрытия на основе полисилоксана невозможно зафиксировать. Препарат может назначаться детям с рождения. Эффективность терапии вариабельна . Рекомендуется применение повязок силиконовых пациентам всех возрастных групп с гипертрофическими келоидными рубцами с целью уменьшения субъективной симптоматики, уменьшения высоты стояния рубцовой ткани, уменьшения степени эритемы для ношения не менее 23 часов в сутки, в течение 3-12 месяцев [6, 8, 13, 16, 47]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2) 3.2 Инъекционная внутриочаговая терапия Рекомендуется глюкокортикоиды для инъекционного введения в очаг поражения кожи пациентам с гипертрофическими и келоидными рубцами с целью уменьшения...

Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических и келоидных рубцов или тех, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется: Для ран с высоким риском развития рубцов, предпочтительно использовать средство на основе силикона ( полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных гипертрофических рубцов (гель, спрей). Гель или повязки силиконовые следует наносить после того, как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение, по крайней мере, 1 месяца. Для геля, рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование геля может быть предпочтительным, при обширной площади поражения, при использовании на их в области лица, для лиц, проживающих в жарком и влажном климате. Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование геля или повязок силиконовых (предпочтительно). Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может применять средство на основе силикона (полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных и гипертрофических рубцов (гель, спрей). Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца. Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.

HLA - Human Leukocyte Antigens, человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека. МКБ 10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. α-SMA - Alpha-smooth muscle actin, альфа актин гладких мышц (маркер) ЦОГ 1 - Циклооксигеназа 1 ЦОГ 2 - Циклооксигеназа 2 FPDL - Flashlamp-pumped pulsed dye laser, л азер на красителях с ламповой накачкой СВЧ - Сверхвысокочастотное излучение SPF - Sun protection factor, фактор солнечной защиты

Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще – у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [31]. По данным современных исследований, образование гипертрофических рубцов наблюдается c частотой 40-70% после оперативных вмешательств и до 91% после ожоговой травм [8].

Общий вид рубцов зависит от площади травмы, локализации, вида первоначальной травмы, сроков существования, возраста пациента и т.д. Келоид имеет вид экзофитного образования, выступающего над поверхностью кожи различных размеров, хрящевидной плотности, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. На гладкой коже келоидные рубцы иногда приобретают причудливые очертания совершенно другой формы, чем предшествующая травма или очаг воспаления. Это связано с распространением келоидного рубца по линиям растяжения кожи (линиям Лангера). Цвет рубца при этом колеблется от ярко-красного до синюшного, цвет рубца может сохранять свою яркость в течение нескольких лет. Рост рубца часто сопровождается парестезиями, болезненными ощущениями при пальпации, контакте с одеждой, зуд. Келоидные рубцы способны проникать в подкожную клетчатку, но очень редко изъязвляются. Гипертрофические рубцы представ­ляют собой, в зависимости от клинических проявлений, узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных) с тенденцией к слиянию и образованию бляшек или линейные тяжи, с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розо­ватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам. При локализации очагов поражения в области суставов возможно отграничение подвижности конечности.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие экзофитного образования с субъективными ощущениями (парестезии, болезненные ощущения при пальпации, контакте с одеждой, зуд).

Объективные клинические проявления келоидных рубцов, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

Для проведения дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).

Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала пациентам со спонтанными (без анамнестических сведений о травме, операции или предшествовавшем развитию рубца патологическом процессе) единичными келоидами с целью дифференциальной диагностики с новообразованиями кожи [60, 61]. Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств 4) Дифференциальная диагностика Келоидный рубец Гипертрофический рубец Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения Рост в пределах исходного повреждения Спонтанные или посттравматические Только посттравматические Преобладающие анатомические области (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени) Нет преобладающих анатомических областей (но обычно встречаются на разгибательных поверхностях суставов или в областях знакопеременных механических нагрузок) Возникают позже. Появляются через 3 месяца или позже, после первоначальной травмы, а затем растут неопределенно длительное время. Возникают раньше. Появляются в течение первого месяца, растут в течение 6 месяцев, регресс часто в течение 1 года. Не связаны с контрактурами Ассоциированы с контрактурами Зуд и выраженная болезненность Субъективные ощущения регистрируются редко IV фототип кожи и выше Нет связи с фототипом кожи Генетическая предрасположенность (аутосомно доминатное наследование, локализация в хромосомах 2q23 и 7p11) Нет генетической предрасположенности Толстые коллагеновые волокна Тонкие коллагеновые волокна Отсутствие миофибробластов и α-SMA Наличие миофибробластов и α-SMA Коллаген I типа > коллаген III типа Коллаген I типа < коллаген III типа Гиперэкспрессия ЦОГ -2 Гиперэкспрессия ЦОГ -1 Критерии установления диагноза/состояния: 1) Данные анамнеза. 2) Данные физикального обследования и в ряде случаев осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия). 3) Результаты патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи и/или новообразованиями кожи.

Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет. Келоидные и гипертрофические рубцы следует лечить амбулаторно. В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Проведена наружная терапия с использованием средства на основе силикона (полисилоксана и/или диоксида кремния) или повязок силиконовых Да/нет 2. Проведено инъекционное введение в очаг поражения кожи #триамцинолона или #бетаметазона Да/нет 3. Проведена окклюзионная терапия Да/нет

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Мартынов Андрей Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации», член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Власова Анна Васильевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации», член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Галлямова Юлия Альбертовна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Зубарева Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Кривонос Николай Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Махакова Юлия Буяндылгеровна – кандидат медицинских наук, заведующий образовательным отделом ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Новиков Юрий Александрович – доктор медицинских наук доцент, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, главный врач БУЗ Омской области «ККВД», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Омской области по дерматовенерологии и косметологии, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Правдина Ольга Валерьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Радул Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Российского общества...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-дерматовенерологи; Врачи-хирурги; Врачи-косметологи; Врачи-рентгенологи, врачи-радиотерапевты; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или...

Актуальные инструкции к лекарственны препаратам, упоминаемым в данной клинической рекомендации, можно найти на сайте grls.rosminzdrav.ru

Блок – схема лечения пациента с келоидными рубцами. *Необходима последующая профилактическая терапия, ВИТ – внутриочаговая инъекционная терапия, БТ – #ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**.

Людям с факторами риска развития келоидных рубцов рекомендуется избегать кожных травм, таких как татуировки, пирсинг и ненужных хирургических процедур / косметических операций на коже, особенно в зонах повышенного риска, таких как грудь или мочки ушей. В случае развития у данных пациентов воспалительных дерматозов важна своевременная и эффективная медикаментозная терапия для снижения риска образования рубцов.

Специальные шкалы оценки, индексы, вопросники при обследовании пациентов с гипертрофическими изменениями кожи не применяются.