Несрастание перелома (псевдоартроз). Замедленное сращение перелома.

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез – остеотомия отломка и транспорт кости (дозированное, управляемое перемещение сформированного фрагмента). Дефект-диастаз – стойкий расширенный межотломковый промежуток без тенденции к заполнению его костной мозолью. Замедленное сращение перелома – превышение срока консолидации до двукратного по отношению к принятой норме либо отсутствие динамики закрытия межотломковой щели костной мозолью без формирования замыкательных пластинок. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава. Остеосинтез чрескостный – метод хирургической репозиции и фиксации костных отломков с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации. Монолокальный компрессионный остеосинтез – создание с помощью аппарата внешней фиксации управляемой компрессии или дистракции в проблемной зоне (зоне интереса). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и системе фиксатор – кость в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение сращения перелома – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Несращение (псевдоартроз) – прекращение консолидации, проявляющееся рентгенологически выявляемым формированием замыкательных пластинок, закрывающих поверхности излома. Ортопедический имплантат – устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез). Прочность конструкции – предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит её разрушение. Ревизионная операция – повторная операция на той же локализации, что и первичная операция и направленная на достижение цели первичной операции с максимально возможным восстановлением функции конечности. Реостеосинтез – ревизионный остеосинтез – повторный остеосинтез на той же локализации. Стабильность фиксации – устойчивость системы фиксатор – кость к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними при физиологической нагрузке на повреждённый сегмент. Фиксатор внешний – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый...

Для нормальной функции костной ткани необходимо наличие баланса процессов остеокондукции, остеоиндукции и остеогенеза. Если речь идёт о переломе, то требуется также наличие адекватной стабилизации костных отломков и их адекватная васкуляризация. Однако, описанные выше условия полностью соблюдаются далеко не всегда, что приводит к различным типам несращения костных отломков [65]. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако клинические и рентгенологические признаки его не определяются. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. Несрастания перелома или ложный сустав кости (псевдоартроз) – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением консолидации костных отломков после перелома в ожидаемые сроки, приводящее к формированию подвижного сочленения между ними. Степень патологической подвижности определяется формой несращения (ложного сустава). В рамках настоящих клинических рекомендаций рассматриваются только посттравматические изолированные варианты замедленного сращения перелома или несрастания перелома (псевдоартроз) длинных костей конечностей на уровне диафизарной или метафизарной зоны у взрослых и детей, за исключением родовой травмы. Вопросы замещения костных дефектов и коррекции посттравматических деформаций также не рассматриваются настоящими клиническими рекомендациями.

Этиологию и патогенез замедленного сращения и несрастания перелома (псевдоартроз) длинных костей конечностей можно рассматривать в едином ключе, так они являются, по сути, последовательными стадиями компрометации заживления костных повреждений. Ложный сустав (посттравматический) представляет собой одну из форм (или стадий) несовершенной остеорегенерации. Если замедленную консолидацию можно представить как состояние, когда после перелома миновал средний срок, необходимый для его заживления, то ложный сустав – это такое состояние, когда после перелома прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, а признаков консолидации нет. Такое разделение, несмотря на определённую условность, имеет большое клиническое значение. Замедленная консолидация позволяет надеяться на сращение. Диагноз ложный сустав исключает сращение без дополнительной стимуляции и фактически является показанием к операции [1, 2]. Среди системных факторов, задерживающих срастание перелома, можно выделить эндокринные заболевания и патологию обмена веществ, особенно электролитного, старческие изменения, хронические заболевания сосудов конечностей, регулярный приём глюкокортикоидов и цитостатиков. К местным факторам, влияющим на процессы консолидации, можно отнести неудовлетворительное положение костных отломков после остеосинтеза, интерпозицию мягких тканей, плохое кровоснабжение в зоне перелома, отсутствие функциональной нагрузки, инфекцию, остеопороз, излишне травматичное оперативное вмешательство, нарушающее целостность надкостницы, реакцию на имплантаты, удаление кровяного сгустка между фрагментами в результате прямой открытой репозиции отломков. К частным причинам замедленного сращения и формирования ложного сустава относятся допущенные ошибки и развившиеся осложнения в лечении перелома: ошибки консервативного лечения – неадекватная по срокам и качеству иммобилизация поврежденного сегмента конечности, перерастяжение отломков на скелетном вытяжении; дефект оперативного вмешательства – нестабильная фиксация и репозиция перелома, девитализация и/или резекция отломков при хирургической обработке, инфекционные осложнения; ошибки послеоперационной реабилитации – недостаточные сроки иммобилизации конечности после нестабильного внутреннего остеосинтеза, раннее удаление фиксатора кости, несвоевременная нагрузка на конечность [3-5]. Таким образом, на сращение перелома влияет ряд системных и местных факторов. Наличие системных факторов необходимо учитывать при выборе метода лечения перелома. При планировании первичного остеосинтеза необходимо, с учётом тяжести повреждения и системных факторов пациента, обеспечить достаточный уровень стабильности фиксации при сохранении адекватной васкуляризации тканей зоны перелома. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что главное значение в патогенезе замедленного сращения перелома и формирования ложного сустава кости имеют нарушение кровообращения и наличие подвижности в зоне перелома. Общая интенсивность кровоснабжения зависит от возраста пациента, в этой связи большую роль играет возрастной фактор: так, например, перелом бедренной кости в раннем детстве срастается за 3-4 недели, а у взрослых – за 3-4 месяца. Также большое значение имеет тяжесть полученной травмы. В целом, при переломе происходит повреждение питающих кость кровеносных сосудов, и возникает спазм магистральных артерий и их разветвлений (до артериол). Последующее...

В данной клинической рекомендации представлена информация по нарушениям целостности кости (общая группа М84), рассматриваемых в данных рекомендациях: M84.0 Плохое срастание перелома М84.1 Несрастание перелома (псевдоартроз) М84.2 Замедленное сращение перелома Не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации псевдоартроз после сращения или артродеза (M 96.0), врожденные ложные суставы (Q 74.8).

Ниже приведены некоторые классификации замедленного сращения переломов с формированием псевдоартроза, используемые в нашей стране [1-3]. В клинической практике для выбора тактики лечения набольшее значение имеет классификация с учетом клинико-рентгенологической картины и по наличию гнойных осложнений. 1. По этиологии: Врождённый Патологический Травматический 2. По характеру повреждения: Неогнестрельного происхождения Огнестрельного происхождения 3. По клинико-рентгенологической картине: Замедленное сращение перелома или формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчётливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли. «Тугой» (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель. Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах, предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома): с асептическим некрозом концов отломков, с некрозом отломков и наличием между ними свободно лежащего или связанного с отломками некроста (костного секвестра). Ложный сустав костного регенерата. Наблюдается после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов. Истинный (неоартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков – капсула, аналогичная капсуле сустава. С дефектом костного вещества, т.е. неоартроз в форме дефекта. 4. По степени остеогенной активности: Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов при недостаточной стабильности фиксации костных отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей. Нормотрофические....

Критерии установления диагноза замедленного сращения перелома, ложного сустава длинных костей конечностей: диагноз ставят на основании анамнестических данных и клинических проявлений (патологическая подвижность, искривление оси конечности, укорочение ее, болезненность при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны у ряда пациентов могут отсутствовать. Это чаще бывает при фиброзных гипертрофических «тугих» ложных суставах с малой подвижностью отломков, например, ложном суставе большеберцовой кости и сросшейся малоберцовой. Наиболее информативным диагностическим приемом является рентгеновское исследование, при отсутствии состояний, требующих кодирования другими кодами МКБ-10 (см. раздел 1.4). При возникновении сомнений в наличии сращения по данным рентгенографии необходимо выполнение компьютерной томографии зоны повреждения [1-3]. С целью оценки статуса заболевания можно использовать опросники указанные в приложениях Г1 и Г2.

3.1 Лечение замедленно срастающихся и несросшийся переломов (псевдоартрозов) Рекомендуется консервативное лечение пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, имеющим противопоказания к хирургическому лечению (относительные: острые инфекционные заболевания, хронические компенсированные заболевания в фазе обострения и абсолютные: хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов, психические расстройства, дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте) с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в условиях наличия противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства рекомендуется проводить иммобилизацию (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) поврежденного сегмента до заживления перелома или купирования относительных противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендована иммобилизация сегмента (наложение гипсовой повязки при переломах костей) до восстановления полной или удовлетворительной функции конечности с использованием неинвазивных методов стимуляции остеогенеза [4, 17, 18]. Рекомендуется оперативное лечение пациентов, не имеющих относительных и абсолютных противопоказания к хирургическому лечению, с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей с целью консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности [1-3, 16, 19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: основные задачи, которые должны быть решены при оперативном лечении пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, это восстановление условий формирования косной мозоли и обеспечение ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности [20-24]. Все применяемые и описанные ниже методы оперативного лечения должны, с учётом местных и системных факторов, влияющих на процессы консолидации переломов, обеспечить максимальный баланс биологической и механической составляющих остеосинтеза [65]. Рекомендуется оперативное лечение всем пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися диафизарными переломами...

АБТ – антибактериальная терапия. АВФ – аппарат внешней фиксации. АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis). АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России». ББК – большеберцовая кость. ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения. ДМБС –дистальный межберцовый синдесмоз. ДОКГ – дистальный отдел костей голени. ДТП – дорожно-транспортное происшествие. ИАИ – имплантат-ассоциированная инфекция. КС – коленный сустав. СКТ – спиральная компьютерная томография. ЛП – лекарственные препараты. ЛПВП – липопротеиды высокой плотности. ЛПНП – липопротеиды низкой плотности. ЛФК – лечебная физическая культура. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации. МДРК – Мультидисциплинарная реабилитационная команда. МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. МРТ – магнитно-резонансная томография. НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты. ОЦК – объём циркулирующей крови. ПДОКГ – переломы дистального отдела костей голени. ПСС – противостолбнячная сыворотка. ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. ПХО – первичная хирургическая обработка раны. СКТ – спиральная компьютерная томография. ТИА – транзиторная ишемическая атака. ФР – факторы риска. ФРМ – физическая и реабилитационная медицина. ФТ – физиотерапевт. ФС – функциональный статус. ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция. ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика. LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью. MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез. ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Замедленное сращение костных отломков при переломах длинных костей конечностей составляет от 15 до 50%, а частота формирования ложных суставов варьирует от 4 до 33%. В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедренной кости составляют 10-30%, костей голени – 15-50%, плечевой кости – 1-10%, локтевой кости 5-12%, лучевой 1-3%. По данным разных авторов, ревизионные оперативные вмешательства, связанные с замедленным сращением перелома и формированием ложного сустава, встречаются в 3-17% случаев от общего числа травматолого-ортопедических операций, сопровождающихся имплантацией устройств в кости конечностей [1, 8, 9]. Замедленная консолидация переломов у детей является редким осложнением, однако его риск возрастает с возрастом, особенно у мальчиков-подростков и при определённых типах переломах (перелом шейки бедра, перелом ладьевидной кости, перелом костей голени). Общий риск несращения переломов у детей до 15 лет составляет около 0,2% (1 случай на 500 переломов), а у подростков 15–19 лет — 0,35%. У мальчиков в возрасте 15–19 лет риск достигает 0,45% (1 на 222 перелома) [84].

Основные клинические признаки: боль в области перелома, патологическая подвижность, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, ограничение подвижности смежных суставов, снижение силы и атрофия мышц, нарушение кровоснабжения конечности. Степень проявления этих признаков зависит от стадии патологического процесса. Посттравматический (приобретенный) ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Наблюдается пассивная патологическая подвижность сегмента конечности от качательной (при фиброзных ложных суставах) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области ложного сустава нет или она незначительна. Это отличает ложный сустав от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Формирование признаков ложного сустава обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником ложного сустава. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности. Деформации при приобретенных ложных суставах могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны. Так, при ложном суставе костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра – антекурвация и варусная деформация («галифе»); для предплечья при дефектах лучевой кости – травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При ложном суставе после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади. Укорочение сегмента конечности при ложном суставе может быть различным. В детском возрасте укорочение всегда больше. Патологическая подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функциональны нарушения: для нижних конечностей – это нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью,...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы при диагностике и лечении пациентов всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных трубчатых костей с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, срока, прошедшего с момента получения травмы, проводимого ранее лечения, наличия возможных хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов [2, 3, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на несрастание перелома (псевдоартроз), замедленного сращение перелома проводить консультацию (прием, осмотр) врача-травматолога или врача-хирурга, врача-детского хирурга с целью установления диагноза [2, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется визуальное исследование костной системы (области повреждённого сегмента конечности) пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей с целью оценки состояния кожных покровов, выявления деформации и укорочение конечности, атрофии мышц, нейротрофического статуса конечности, уточнения локализации повреждения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 3, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пальпация костной системы и/или пальпация суставов (области повреждения) пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей с целью оценки уровня боли в области повреждения, патологической подвижности, нарушения функции конечности, ограничения подвижности смежных суставов, снижение силы мышц, нарушения кровоснабжения конечности, уточнения локализации повреждения и определения дальнейшей тактики диагностики и лечения [2, 3, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей провести общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, альбумина, мочевины, креатинина, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, аспартатаминотрансферазы (АСТ), исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, калия, хлоридов (хлор), исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства [2, 3, 10, 11, 12]. С целью оценки процессов костеобразования необходимо определение уровня витамина Д, b-cross lap, паратгормона. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 54). Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью выявления возможного инфекционного процесса [99-101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: частота выявления инфекции у пациентов с ложным суставом длинных костей конечностей составляет более 50% [102]. По мнению большинства специалистов СРБ является наиболее чувствительным сывороточным маркером для выявления инфекционного процесса в области замедленного сращения перелома или ложного сустава длинных костей конечности. Однако его диагностическая значимость ограничена и полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно, т.к. уровень СРБ в пределах референсных значений не является критерием исключающим инфекцию [103]. Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей при наличии патологического экссудата в зоне несращения и/или полости смежного сустава, его пунктировать (пункция синовиальной сумки сустава или пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования) и отправить для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления возможного инфекционного процесса в период подготовки к оперативному...

Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей выполнить рентгенограммы поврежденного сегмента (рентгенография верхней конечности, рентгенография нижней конечности, рентгенография бедренной кости, рентгенография большой берцовой кости и малой берцовой костей, рентгенография плечевой кости, рентгенография локтевой кости и лучевой кости) в двух проекциях с захватом смежных суставов с целью постановки диагноза [2, 3, 10, 11, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей компьютерная томография верхней конечности и/или компьютерная томография нижней конечности и/или компьютерная томография и/или компьютерная томография сустава (поврежденного сегмента конечности) с целью уточнения данных рентгенографии при постановке диагноза [1, 2, 14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: целью компьютерной томографии является: определение формы, размеров и расположения костной мозоли, остеофитов, оссификатов и костных дефектов, определение точных размеров кости (диаметр костномозговой полости, толщина кортикальных стенок, поперечные и продольные размеры в миллиметрах) для корректного подбора правильного типа и размера имплантата, определения степени развития костной мозоли и объёма костных дефектов, подлежащих пластическому замещению. Также данные компьютерной томографии позволяют оценить объем требующихся резекций и костнопластического материала, определить проекционные линии расположения фиксирующих элементов имплантата (при их наличии) для правильного планирования оперативного доступа для удаления имплантата, установки нового и выполнения реконструктивно-пластического компонента вмешательства. Кроме этого, компьютерная томография позволяет оценить плотность компактной и губчатой костной ткани в зоне контакта отломков и местах расположения блокирующих элементов нового имплантата, в том числе тяжесть остеопороза с точки зрения надежности доступных средств фиксации. Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ, в том числе с применением приёма компьютерно-графического удаления накладывающихся структур и графического построения осей...

2.5.1 Инвазивные диагностические процедуры Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей у пациентов с наличием в анамнезе воспаления в области перелома как последствия открытой травмы или инфекционного осложнения ранее проведенного оперативного вмешательства пункция (пункция синовиальной сумки сустава и/или пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования и/или пункция мягких тканей и/или пункция гнойного очага и/или ) с бактериологическим посевом (микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы), области повреждения с целью исключения скрытой глубокой инфекции в период подготовки к оперативному вмешательству [6, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Псевдоартроз является сложным состоянием, которое может оказать значительное влияние на качество жизни человека. Понимание его причин, симптомов, диагностики и вариантов лечения имеет важное значение для эффективного управления этим состоянием и содействия восстановлению не зависимо от метода лечения. При соблюдении рекомендаций по реабилитации можно значительно улучшить результаты лечения псевдоартроза, добиться улучшения функции и восстановить качество жизни, что позволит вернуться к своей повседневной деятельности [72]. Рекомендована при консервативном и оперативном лечении пациентов с несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей этапная реабилитация с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани, профилактики осложнений, вызванных гипокинезией и длительным ограничением двигательной активности, восстановления нарушенных функций поврежденной конечности, социально-бытового и профессионального восстановления [72-74]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : реабилитация проводится МДРК и начинается в первые 48 часов после поступления в стационар и оперативного лечения по индивидуальным программам, с конкретными целями и задачами в соответствии с методом и этапом ортопедического лечения, возрастом пациента и состоянием его здоровья. В основе программ реабилитации лежит дифференцированное применение физиотерапевтических факторов и методов и средств лечебной физкультуры, решающих общие задачи профилактики развития осложнений и сохранения двигательной активности пациента, и локальные задачи по профилактике функциональных нарушений в конечности и восстановлению ее функции [70-72]. Рекомендована на всех этапах лечения индивидуальная программа реабилитации, которую составляет врач ФРМ/ЛФК/ФТ для пациентов с замедленным сращением переломов и с несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей в соответствии задачами, обусловленными клинической симптоматикой конкретного периода лечения [71-74]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: ранний этап реабилитации начинается в стационаре и продолжается в среднем до 2 недель после операции. Амбулаторный этап проводится после снятия иммобилизации в дневном стационаре или специализированных реабилитационных центрах. По показаниям, при выраженных функциональных...

Рекомендована профилактика инфекционных осложнений, нарушений процессов консолидации перелома, формирования стойких контрактур смешных к очагу поражения суставов у пациентов после оперативного и консервативного лечения замедленно срастающихся и несросшихся переломов (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей с целью повышения качества жизни и предотвращения осложнений. Профилактикой осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации, корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в оперированном суставе, и поздняя нагрузка на оперированную конечность [2, 11, 16, 24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: профилактикой инфекционных осложнений является точное выполнение технологии, правильная диагностика противопоказаний к внутренней фиксации (с исключением вмешательств при некупированных местных воспалениях и недиагностированных общих хронических инфекциях, а также лабораторно доказанной аллергии к металлам), корректное проведение операции и послеоперационного периода, применение кратковременной иммобилизации, ранняя активная разработка движений в оперированном суставе, и поздняя нагрузка на оперированную конечность, строгое соблюдение правил асептики, выполнение периоперационной антибиотикопрофилактикой. С целью профилактики металлоза рекомендовано применение винтов и пластины из однородного металла и из одного набора. Случайное применение винтов из разного металла может приводить к металлозу и позднему нагноению вследствие электрохимического конфликта контактирующих элементов [6, 11, 16, 24, 25]. Признавая важность всех перечисленных лечебных мероприятий, необходимо подчеркнуть, что важнейшим моментом в профилактике развития ЛС остаются максимально ранняя диагностика и рано начатое лечение переломов костей. Профилактикой нарушений консолидации является бережное отношение к питающим отломки мягким тканям, и минимизация скелетирования отломков. Предотвращает нарушение консолидации использование острых свёрл и сверление с паузами, во время которых рабочую часть охлаждают антисептическими растворами и очищают от костной стружки. Это исключает ожог и некроз кости, при котором вероятен лизис обожжённых каналов вокруг винтов, что приводит к их...

Этапы оказания медицинской помощи у пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей: первичная доврачебная медико-санитарная помощь; первичная врачебная медико-санитарная помощь; первичная специализированная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Оказание медицинской помощи у пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей производится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия». Показания для госпитализации в стационар пациентов с несрастанием перелома (псевдоартрозом) Показания для плановой госпитализации: Клинико-рентгенологически подтвержденное несрастание перелома (отсутствие консолидации после удвоенного среднего срока сращения для данной локализации). Наличие осложнений, требующих хирургического лечения: Гипертрофический или атрофический ложный сустав с нарушением функции конечности. Инфекционный псевдоартроз (остеомиелит, свищи). Деформация кости, угрожающая развитием контрактур или нестабильности. Неэффективность консервативного лечения. Необходимость реконструктивно-пластических операций: Показания для экстренной госпитализации: Открытый ложный сустав с признаками инфицирования. Патологический перелом в зоне псевдоартроза. Острое нарушение кровоснабжения или иннервации конечности вследствие смещения отломков. Показания для выписки из стационара: Послеоперационные критерии (при хирургическом лечении): Стабильная фиксация отломков подтверждена рентгенологически. Отсутствие признаков раневой инфекции. Восстановлена опороспособность конечности (для нижних конечностей — возможность дозированной нагрузки). Купирован болевой синдром. При консервативном ведении: Подобрана адекватная иммобилизация. Назначен план реабилитации. Отсутствие показаний к оперативному лечению на момент выписки. Примечание: Окончательное решение о госпитализации/выписке принимает лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Для оценки исходов лечения у пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей разработаны вопросники, позволяющие оценить (а) функциональный результат лечения и (б) качество жизни пациента, связанное со здоровьем: Опросник SF-36 – оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых. Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales – оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у детей (от 2 до 4 лет; от 5 до 7 лет; от 8 до 12; от 13 до 18 лет). Данные вопросники переведены на русский язык, опубликованы исследования по валидации переводов (см. Приложение Г ).

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей (коды по МКБ-10 M 84.1, M 84.2). № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга Да/нет 2 Выполнена рентгенография сегмента конечности с подозрением на несращение перелома (рентгенография верхней конечности, рентгенография нижней конечности, рентгенография бедренной кости, рентгенография большеберцовой кости и малоберцовой кости, рентгенография плечевой кости, рентгенография локтевой кости и лучевой кости) в двух проекциях с захватом смежных суставов Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография нижней конечности с подозрением на несращение перелома (компьютерная томография кости, компьютерная томография сустава) Да/нет 5 В случае инфицированного несращения выполнена радикальная хирургическая санация очага инфекции с забором биологического материала для бактериологической идентификации возбудителя и внешняя фиксация перелома АВФ (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани) Да/нет 6 В случае инфицированного несращения выполнено определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Да/нет 7 Выполнено оперативное лечение пациента, не имеющего относительных и абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению, с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей (малоинвазивный стабильный остеосинтез кости с несращением АВФ, интрамедуллярным стержнем или пластиной и винтами при гипертрофических несращениях или выполнено открытое хирургическое вмешательство с костной пластикой и стабильным остеосинтезом кости с несращением АВФ, интрамедуллярным стержнем или пластиной и винтами при нормо- или гипотрофических несращениях, эндопротезирование плечевого сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава Да/нет 8 Проведен ранний этап реабилитации в стационаре в среднем до 2 недель...

Гражданов К.А. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии НИИТОН СГМУ, г. Саратов, член АТОР. Зуев П.П. – к.м.н., младший научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии НИИТОН СГМУ, ассистент кафедры травматологии и ортопедии СГМУ, г. Саратов, член АТОР. Островский В.В. – д.м.н., директор НИИТОН СГМУ, г. Саратов. Рубашкин С.А. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии НИИТОН СГМУ, г. Саратов. Ульянов В.Ю. – д.м.н., заместитель директора по научной и инновационной деятельности НИИТОН СГМУ, заместитель начальника отдела инновационных технологий управления в лечении и реабилитации НИИТОН СГМУ, г. Саратов. Моховиков Д.С. – Заведующий травматолого-ортопедическим отделением №4 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, к.м.н., врач-травматолог-ортопед, член АТОР. Колчин С.Н. – врач-травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения №4 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, к.м.н., член АТОР. Беленький И.Г. – д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А. – д.м.н., профессор ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР. Майоров Б.А. – к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. ак. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, член АТОР. Сергеев Г.Д. – к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-травматологи-ортопеды, врачи-хирурги, врачи-пластические хирурги, врачи-детские хирурги, врачи скорой медицинской помощи, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры. Сбор материала для формулировки тезисов-рекомендаций (разделы 2-5 клинических рекомендаций) намеревались произвести, проанализировав клинические рекомендации по переломам на уровне плечевого пояса и плеча, подготовленные зарубежными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями на основе принципов доказательной медицины, однако при сфокусированном поиске таковых в системах PubMed (по запросу: («humer*»[tiab] OR «clavic*»[tiab] OR «scapula*»[tiab]) AND «fracture*»[tiab] AND «guid*»[ti]) и Google (по запросу: fracture guideline humerus OR clavicle OR scapula) не обнаружили ни одного подходящего документа. В связи с этим сформулировали тезисы-рекомендации, исходя из представления членов рабочей группы, опираясь на научные источники, известные членам рабочей группы. Поиск научной информации для разделов клинических рекомендаций, выполняли среди статей в рецензируемых научных журналах при помощи узких тематических запросов на русском языке в системе eLIBRARY.RU, на английском языке – в системах PubMed и Google (учет запросов не производили); просматривали заголовки, аннотации и полные тексты (при наличии) для наиболее релевантных записей; при наличии источников различной давности отдавали приоритет более свежим публикациям. Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2, а силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Конституция Российской Федерации. Постановление ВС РСФСР от 22.11.1991 г. № 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина». Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 31.07.2025 г.). Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 г. № 174-ФЗ (ред. от 31.07.2025 г.). Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. (ред. от 23.07.2025 г. ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 г. № 4180-1 (ред. от 01.05.2022 г. ) «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 г. № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Федеральный закон от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 26.12.2024 г.) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025 г.). Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ (ред. от 25.12.2023 г.) «О наркотических средствах и психотропных веществах». Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 28.02.2025 г.) «О персональных данных». Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 901н (ред. от 21.02.2020 г.) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».

Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако клинические и рентгенологические признаки его не определяются. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. Несрастания перелома или ложный сустав кости (псевдоартроз) – все формы патологических состояний, сопровождающихся нарушением целостности кости с наличием патологической подвижности на протяжении сегмента конечности. Степень патологической подвижности определяется формой ложного сустава. Лечение этих патологических состояний практически всегда оперативное. Как правило это большая операция. Лечение несросшегося перелома или ложного сустава кости (псевдоартроза) – это длительный процесс, который, как правило, длится дольше консолидации «свежего» перелома соответствующей локализации, до нескольких месяцев и даже более года, и поэтому требует много сил и терпения. Осложнения (нарушение заживления перелома, разрушение и смешение установленной конструкции, воспаление, ограничение движений в суставах поврежденной конечности), возникающие у пациентов после оперативного и консервативного лечения с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей, могут привести к увеличению срока лечения, необходимости госпитализации в стационар. Признаки осложнений: боль в области оперированного сегмента, особенно появившаяся после «светлого промежутка»; появление болезненной подвижности, хруста в области бывшего перелома или ложного сустава, оперированного с применением имплантата; снижение амплитуды движений или появление боли при движениях; рентгенологические данные, свидетельствующие о нарушении консолидации или смещении отломков; появление деформации или болезненного уплотнения в оперированном сегменте; отёк сегмента и изменение его окраски (покраснение или пигментация), боль после «светлого промежутка». Наиболее частыми причинами являются нарушение пациентом врачебных рекомендаций, а также нарушение технологии операции, либо конструктивные дефекты имплантатов. Необходимо знать факторы, которые могут способствовать развитию осложнений: повторная травма оперированного сегмента; избыточный вес; заболевания паращитовидных желёз; сахарный диабет; неправильный подбор костылей, иммобилизирующих устройств, туторов и...

Приложение Г1 Опросник SF-36. Название на русском языке: Опросник SF-36. Оригинальное название (если есть): 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Источник: публикация с валидацией [74], официальный сайт разработчиков: https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): _________________________________________________ Назначение: оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых [75]. Содержание (шаблон): Состоит из 36 вопросов с выбором единственного варианта ответа. Полный валидизированный русскоязычный шаблон вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36.pdf Ключ (интерпретация): Оценка производится по 8 доменам здоровья: физическое функционирование (Physical Functioning/PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning/RP); интенсивность боли (Bodily Pain/BP); общее состояние здоровья (General Health/GH); жизненная активность (Vitality/VT); социальное функционирование (Social Functioning/SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional/RE); психическое здоровье (Mental Health/MH). Также возможен расчет 2 объединенных показателей: психологический компонент здоровья (Mental Component Score/MCS) и физический компонент здоровья (Physical Component Score/PCS); изучается возможность использования общего суммарного показателя здоровья (Total/Global/Overall Score) [31]. Каждый из указанных показателей определен на интервале от 0 до 100 баллов (более высокие баллы соответствуют более высокому качеству жизни). Полный русскоязычный ключ вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36a.pdf Пояснения: ______________________________________________________________ Приложение Г2 Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Оригинальное название (если есть): Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales (PedsQL 4.0 GCS). Название на русском языке: Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Оригинальное название (если есть): Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales (PedsQL 4.0 GCS). Источник: публикация с валидацией [76, 77], официальный сайт разработчиков: https:/ /www.pedsql.org / Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): _________________________________________________ Назначение: оценка качества...