Аортальная недостаточность

ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ЕОК). В соответствии с международным документом выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности. Аортальный клапан – клапан сердца, располагающийся в устье аорты между начальным отделом последней и выходным трактом левого желудочка. Аортальная недостаточность – обратный ток крови из аорты в левый желудочек в фазу диастолы [1]. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента. Клапанные пороки сердца – нарушения работы сердца, обусловленные морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами. Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод лучевой диагностики, позволяющий получить серию послойных субмиллиметровых аксиальных изображений органов и структур тела человека. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – неинвазивный метод получения томографических медицинских изображений без ионизирующего излучения для исследования внутренних органов и тканей. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является...

Аортальная недостаточность (АН) – порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в левый желудочек (ЛЖ) [1, 2].

Причинами АН могут быть структурные изменения створок АК, нарушающие запирательную функцию клапана: атеросклеротические изменения створок, инфекционный эндокардит (ИЭ) с разрушением створок [1, 3]. Нередкими этиологическими факторами АН являются врожденные аномалии: двустворчатый (ДАК), моностворчатый, четырехстворчатый АК [156, 157]. Относительно нечастой причиной АН может быть травматическое повреждение [4]. При отсутствии морфологических изменений полулунных заслонок АН может развиваться при расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения (СТС) и изменении соотношений пространственных характеристик структур корня аорты, что сопутствует аневризме корня и восходящей аорты [5]. Аортальная регургитация зачастую осложняет расслоение восходящего отдела аорты. Другими нередкими причинами АН являются склеротическая дегенерация, ревматизм, соединительнотканная дисплазия, реже – анкилозирующий спондилит, сифилитический аортит, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, гигантоклеточный аортит, дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом АК, опухоли АК. Большинство этих причин приводят к хронической АН с постепенной и скрытой дилатацией ЛЖ, как правило, сопровождающейся длительным бессимптомным периодом [2, 6, 7]. Другие причины, в частности ИЭ, ятрогения, острое расслоение аорты и травма, чаще приводят к острой тяжелой АН, которая может вызвать внезапное катастрофическое повышение давления наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса. При острой тяжелой АН в левый желудочек нормального размера возвращается большой объем крови, и ЛЖ не имеет времени адаптироваться к перегрузке объемом. Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации полости приводит к уменьшению ударного объема. Тахикардия, которая развивается как компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса, часто оказывается недостаточно для такой компенсации. Поскольку конечное диастолическое давление ЛЖ приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях, снижается миокардиальная перфузия субэндокарда. Дилатация ЛЖ и истончение его стенки из-за увеличения постнагрузки в сочетании с тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, поэтому при острой тяжелой АН часто развивается ишемия, осложнения которой могут привести к внезапной смерти. В ответ на перегрузку объемом при хронической АН в ЛЖ формируется ряд компенсаторных механизмов, в том числе увеличение конечно-диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации эксцентрической и концентрический гипертрофии. Таким образом, АН создает условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением [2]. Систолическая дисфункция ЛЖ (наиболее часто определяемая как снижение ФВ ниже нормы в покое) связана преимущественно с приростом постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после протезирования АК [7, 8]. Постепенно, по мере дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму. Сократимость миокарда снижается из-за чрезмерной нагрузки, что приводит к стойкой систолической дисфункции, и ожидаемый эффект операции (восстановление функции ЛЖ, повышение выживаемости) уже не может быть достигнут [8, 9].

I06.1 – Ревматическая недостаточность аортального клапана I35.1 – Аортальная (клапанная) недостаточность Q23.1 – Врожденная недостаточность аортального клапана Q23.8 – Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапана Q23.9 – Врожденная аномалия аортального и митрального клапана неуточненная Примеры оформления диагнозов: Основной: ВПС: Двустворчатый АК с формированием тяжелой АН. Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (60%), Cтадия 1, II ФК NYHA.

Относительно сроков и особенностей возникновения АН делится на врожденную и приобретенную, острую и хроническую. По выраженности выделяют 3 градации тяжести аортальной регургитации: легкую (mild), умеренную (moderate), и тяжелую (severe). Хроническая АН оценивается по структурным, качественным, полуколичественным и количественным параметрам при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с цветовым допплеровским картированием (таблица ПБ-1, Приложение Б ) [11, 12, 13]. Данная классификация предпочтительнее при постановке диагноза, использование классификации по цифровым степеням регургитации (1, 2, 3, 4) не рекомендуется [11, 12, 13, 14, 15]. По механизму формирования выделяют 3 типа АН: первый (нормальные створки АК, нарушенная коаптация вследствие расширения ВА, центральная струя регургитации), второй (пролапс створок АК и эксцентричный поток регургитации) и третий (деформация и ретракция створок АК с формированием центрального либо эксцентричного потока регургитации). L. de Kerchove и G. El Khoury расширили данную классификацию с позиции выбора метода коррекции АН (таблица ПБ-2, Приложение Б ) [11, 16].

Важные вопросы при определении тактики ведения пациента с аортальной недостаточностью (адаптировано из H. Baumgartner и соавт., 2017) [19]: Какова степень тяжести порока? Какова причина порока? Есть ли симптомы? Связаны ли имеющиеся симптомы с пороком? Если ли признаки, говорящие о возможном плохом результате лечения асимптомного пациента, если лечение будет отсрочено? Каковы ожидаемые продолжительность и качество жизни пациента? Превышают ли ожидаемые положительные эффекты вмешательства его риски? Какова оптимальная тактика? («открытое» протезирование клапана с использованием механического или биологического протеза, «открытая» клапаносохраняющая реконструкция, транскатетерное вмешательство, другой вариант) Насколько возможности и результаты деятельности клиники оптимальны для планируемого лечения пациента? Чего хочет сам пациент? 3.1 Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с аортальной недостаточностью Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [42] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) [43]. Логистический EuroSCORE ≥ 10%, EuroSCORE II ≥4 % или уровень оперативного риска ≥ 10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [44, 45]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на АК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [46, 47, 48]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических или транскатетерных вмешательств на АК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [49, 50]. Индивидуальные...

Диспансерное наблюдение Всем пациентам с АН, а также после протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [19, 20, 110]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с АН оценивать изменения АН, клинического статуса, функции и размеров ЛЖ, толерантности к физической нагрузке для ранней диагностики осложнений [11, 13, 15, 17]. ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5) Комментарии: бессимптомные пациенты с легкой АН, отсутствием расширения и систолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии могут совершать визиты к кардиологу с периодичностью 1 раз в год. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения к врачу сразу при изменении (ухудшении) симптомов. Ежегодная ЭхоКГ является обязательной даже при отсутствии клинических данных в пользу прогрессирования АН. У пациентов с умеренной АН клиническая оценка, включая ЭхоКГ, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов . Рекомендуется наблюдение (осмотр, ЭхоКГ) бессимптомных пациентов с тяжелой АН или умеренной АН в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%) каждые 6–12 месяцев для ранней диагностики осложнений [11, 13, 15, 17]. ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5) Комментарии: дооперационная фракция выброса ЛЖ является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с тяжелой хронической АН [8, 72]. Целесообразно также измерение КСР и индекса КСР ЛЖ при ЭхоКГ в качестве критерия выбора показаний к хирургической коррекции бессимптомной АН. Если у пациентов появляются клинические симптомы, операция необходима, даже если систолическая функция и размеры ЛЖ находятся в пределах нормы [13, 17]. Выполнение ЭхоКГ рекомендуется для динамического наблюдения асимптомных пациентов с ранее диагностированным АН: каждый 6 -12 месяцев для тяжелого АН, каждые 1–2 года – для умеренного АН, каждые 3–5 лет – для легкого АН [12, 13]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) Рекомендуется первый осмотр пациентов, перенесших хирургическую коррекцию порока, через 2–4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ, если...

АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза АН – аортальная недостаточность Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВА – восходящая аорта ДАК – двустворчатый аортальный клапан ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия Дезагрегант – B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИЭ – инфекционный эндокардит КАГ – коронароангиография Катетеризации правых камер сердца – чрезвенозная катетеризация сердца КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КТ – компьютерная томография КТА коронарных артерий – компьютерно-томографическая коронарография (оптическая когерентная томография коронарных артерий) КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый *** Биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана*** МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МРТ сердца и магистральных сосудов – магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов Мультидисциплинарная команда – врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии Окклюдер – окклюдер кардиологический*** ПАК – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения ПАК биологическим протезом – протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения биопротезом сердечного аортального клапана*** ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства СРБ – С-реактивный белок Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (А16.10.003.032 Эндоваскулярное протезирование аортального клапана) УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЭхоКГ –...

По результатам Фремингемского исследования, распространенность АН составляет 4,9% в популяции, при этом умеренная или тяжелая регургитация отмечена у 0,5% обследуемых лиц [2]. По данным других исследователей, встречаемость хронической АН может достигать почти 20%, распространенность растет с возрастом пациентов и между мужчинами и женщинами существенно не различается [10].

Большинство пациентов с хронической АН остаются бессимптомными на протяжении фазы компенсации, которая может длиться годами и десятилетиями [2, 7, 17]. При декомпенсации порока появляются прогрессирующая одышка, ортопноэ, приступы сердечной астмы, утомляемость. У пациентов могут также отмечаться типичные ангинозные боли даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Острая АН вызывает симптомы сердечной недостаточности. Больного беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, слабость, отеки нижних конечностей. При тяжелой АН высок риск развития отёка легких или кардиогенного шока. При расспросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие одышки при физической нагрузке и покое, приступов удушья, болей в грудной клетке. При декомпенсации порока появляется одышка при физической нагрузке, затем и в покое. Затем присоединяются приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких), нарушения ритма сердца. Боли в сердце (стенокардия) также могут возникать при АН, но они не всегда связаны с провоцирующими факторами, как ангинозные боли при ишемической болезни сердца (ИБС). Не менее чем у четверти больных прогрессирует систолическая дисфункция ЛЖ перед появлением симптомов вплоть до смертельного исхода [2, 17, 18]. Поэтому клинический осмотр не является достаточным для оценки бессимптомных пациентов; обязательно проведение ЭхоКГ для количественной оценки функции ЛЖ.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза при патологии сердца и перикарда у всех пациентов с подозрением на АН для верификации диагноза [12, 13, 17, 19, 20]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарии : при хронической АН в стадии компенсации клинические проявления могут отсутствовать в течение продолжительного периода времени. При приближении и наступлении декомпенсации наступает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки при нагрузках (вначале при высокоинтенсивных нагрузках), ощущение «сердцебиений» в груди и «пульсаций» в голове. Появление АН у лиц молодого возраста характерно для врожденных аномалий АК, в первую очередь для лиц с ДАК. У данной категории пациентов клинические проявления застойной сердечной недостаточности могут манифестировать с молодого возраста [21]. Нередкими проявлениями хронической АН являются неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области сердца и в грудной клетке. Периферические отеки, ортопноэ и отек легких могут наблюдаться как при хронической, так и при острой АН. Острая АН, как правило, характеризуется внезапным появлением выраженной одышки и/или удушья. Ишемия миокарда, нередко развивающаяся при острой АН, может проявляться болевым синдромом в грудной клетке [22]. Анамнестические указания на текущий инфекционный процесс (высокая лихорадка, недавние стоматологические процедуры или другие хирургические вмешательства) или транскатетерные манипуляции (КАГ и/или чрескожное коронарное вмешательство, прямая аортография, транскатетерные операции на аорте или на АК) дают основания предположить АН вследствие механического разрушения створок АК. Сведения об имеющейся аневризме и/или расслоении ВА позволяют заподозрить вторичный характер АН [23, 24, 25].

Рекомендуется физикальное обследование всех пациентов с подозрением на АН врачом-кардиологом и\или врачом терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) для установления диагноза [12, 17, 19, 20]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарии : при осмотре пациента с АН рекомендуется обратить внимание на пульсацию артерий шеи и нижних конечностей, измерить АД (измерение артериального давления на периферических артериях). Систолическое АД при выраженной АН часто повышено, диастолическое значительно снижено, пульсовое давление высокое. Патогномоничными внешними признаками тяжелой АН являются видимая пульсация общих сонных артерий (симптом Корригана), иногда височных и подключичных вен («пляска каротид»), высокий пульс с быстрым подъемом и падением (скачущий или коллапсирующий пульс, симптом «водяного молота»), усиленный и смещенный влево и вниз верхушечный толчок, псевдокапиллярный пульс (признак Квинке, лучше определяемый при легком надавливании), покачивание головы (симптом де Мюссе), пульсация в правом подреберье. Другие видимые симптомы тяжелой АН включают пульсацию капилляров небного язычка (симптом Мюллера), пульсацию зрачков (симптом Ландольфи), печени (симптом Розенбаха) или селезенки (симптом Герхарда). При тяжелой АН выявляются следующие аускультативные феномены: диастолический шум во II межреберье справа и от грудины и в III- IV у левого края грудины и проводится на верхушку сердца, по характеру высокочастотный, чаще убывающий (decrescendo), связан с быстрым снижением объема или степени регургитации в течение диастолы; ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона над аортой; шум Остина Флинта – специфичный признак тяжелой АН, низкочастотный грохочущий диастолический шум, который часто выслушивается на верхушке, может быть среднедиастолическим или пресистолическим. На верхушке сердца часто выслушивается патологический III тон, что указывает на объемную перегрузку ЛЖ. На бедренных артериях могут выслушиваться два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье) [2, 18] .

Специфических лабораторных исследований не требуется для установления диагноза АН [12, 17, 19, 20]. Однако существуют ряд ситуаций, когда необходимо проводить лабораторное дообследование. Рекомендуется рассмотреть возможность при наличии показаний пациентам с АН, поступающим в стационар для оперативного лечения, выполнять исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac - анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений, выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови или в плазме, протромбиновый индекс (ПИ), определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери; определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [7, 13, 19, 26, 27]. ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5) Комментарии: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в рамках предоперационной подготовки может быть выполнен в рамках оказания первичной медицинской помощи....

2.4.1. Неинвазивные методы исследования Пациентам с АН рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (12-канальной ЭКГ) для оценки сердечного ритма, выявления изменений комплекса QRS, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [20, 158,172]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарий : основную роль в первичной диагностике, наблюдении и определении показаний к хирургическим вмешательствам при АН играют неинвазивные методы диагностики. ЭКГ рекомендуется для выявления нарушений ритма и проводимости у пациентов с хронической и острой АН. Изменения при ЭКГ неспецифичны и могут представлять собой признаки гипертрофии левого желудочка, отклонение оси влево, а также расширение левого предсердия. В случае острой АН нарушениями, выявляемыми при ЭКГ, могут быть неспецифические изменения сегмента ST и синусовая тахикардия, обусловленная повышенной активацией симпатической нервной системы [28, 29]. Рекомендуется пациентам с подозрением на АН и при диспансерном наблюдении с установленным диагнозом выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. При этом необходимо обращать внимание на состояние легких, наличие очаговых, инфильтративных изменений, наличие и оценку приблизительного объема жидкости в плевральных полостях, размеров и конфигурации тени сердца и средостения, наличия дополнительных рентгенконтрастных теней в проекции органов грудной полости на всех этапах диагностики и лечения [20]. ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5) Комментарии: прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние легких, наличие жидкости в плевральных полостях. Типичным рентгенологическим проявлением хронической АН является расширение тени сердца за счет ЛЖ. Острая АН может проявляться отеком легких. При АН вследствие расслоения восходящей аорты может визуализироваться расширение тени средостения. В дополнение могут быть приблизительно оценены размеры сердца, восходящей аорты, однако для решения этой задачи обзорная рентгенография грудной клетки не является методом выбора [28, 29, 30]. Рекомендовано выполнение ЭхоКГ всем пациентам с признаками и/или симптомами АН для верификации морфофункциональных характеристик АК, а также остальных клапанов сердца, определения размеров и объемов камер...

Иные диагностические исследования в рамках диагностики АН не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции АН направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов [107]. Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента ( Приложение Б Рис.ПБ-3) [108]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с АН оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов. При планировании хирургической коррекции АН подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде – на этапе реабилитации с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента. Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с АН при участии партнеров, других членов семьи и опекунов [109]. Рекомендуется всех пациентов с хронической АН включать в программу комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду [13, 17, 19, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116]. ЕОК \РКО IIa C (УУР А, УДД 1) Комментарии: наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.). Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с АН осуществлять на принципах: раннего начала,...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Всем пациентам с подозрением на острую АН на фоне острого расслоения аорты или ИЭ рекомендуется экстренная госпитализация в стационар с возможностью кардиохирургического лечения для верификации диагноза, выявления осложнений, лечения и улучшения прогноза для жизни [13]. ЕОК \РКО I C (УУР С, УДД 5) Комментарии: поскольку подобным больным может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, оптимальной является их госпитализация в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой клапанной и иной патологии. Особое внимание следует обращать на пациентов с проявлениями застойной сердечной недостаточности, сохраняющихся в покое, с сердечной астмой, гипотензией и перенесенными синкопальными состояниями. Показания к выписке пациента из медицинской организации Пациентов с АН рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния и реализации выбранной стратегии лечения для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13]. ЕОК \РКО I C (УУР С, УДД 5) Комментарии: после реализации стратегии лечения рекомендовано выписывать пациентов на амбулаторный этап с обязательными последующими профилактическими осмотрами. После клинической стабилизации пациента, если в период его нахождения в стационаре было выявлено иное основное заболевание, требующее приоритетной госпитализации, пациента рекомендуется перевести в профильное отделение для верификации диагноза, выявления осложнений, лечения и улучшения прогноза для жизни [13]. ЕОК \РКО I C (УУР С, УДД 5)

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при аортальной недостаточности (коды по МКБ - 10: I35.1/Q23.1/Q23.8/Q23.9/I06.1) № Критерии качества ЕОК УДД УУР Да/нет 1 Выполнены прием (консультация) врача-кардиолога первичный и (или) прием (консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный (при установлении диагноза) ЕОК/РКО I B 1 В да/нет 2 Выполнена регистрация электрокардиограммы (при диспансерном наблюдении) ЕОК/РКО I B 2 С да/нет 3 Выполнена рентгенография грудной клетки прицельная (при планировании хирургического лечения) ЕОК/РКО I B 4 С да/нет 4 Выполнена эхокардиография трансторакальная (при установлении диагноза и (или) при диспансерном наблюдении) ЕОК/РКО I А 1 В да/нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови базовый с подсчетом лейкоцитарной формулы (при диспансерном наблюдении не реже 1 раза в год) ЕОК/РКО I С 1 С да/нет 6 Выполнены исследования калия в крови, исследования натрия в крови, исследования хлора в крови, исследование глюкозы в крови, исследования креатинина в крови, исследования общего белка в крови, исследования альбумина в крови, исследование мочевины, исследование общего билирубина в крови, исследование активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование С-реактивного белка в крови ЕОК/РКО I С 1 С да/нет 8 Выполнен осмотр оперированных пациентов и эхокардиография не позже, чем через 2-4 недели после вмешательства, если не проводилась при выписке для ранней диагностики осложнений) ЕОК/РКО I С 1 С да/нет 9 Выполнен контроль международного нормализированного отношения после протезирования аортального клапана при контрольном визите на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3-4 календарных дня, далее при подобранной дозе антагониста витамина К 1 раз в 3-4 недели ЕОК\РКО I A 1 А да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аортальной недостаточности (коды по МКБ - 10: I35.1/Q23.1/Q23.8/Q23.9/I06.1) № Критерии качества ЕОК УДД УУР Да/нет 1 Выполнена регистрация электрокардиограммы (при планировании хирургического лечения и перед выпиской из стационара) ЕОК/РКО I B 2 С да/нет 2 Выполнена рентгенография грудной клетки прицельная (при планировании хирургического лечения) ЕОК/РКО I B 4 С да/нет 3 Выполнена эхокардиография (при планировании и (или)...

Председатели рабочей группы: 1. Бокерия Л.А., академик РАН (Москва) АССХ 2. Успенский В.Е., д.м.н. (Санкт-Петербург) РКО, АССХ 3. Куц Э.В., д.м.н. (Москва) АССХ 4. Иртюга О.Б., д.м.н. (Санкт-Петербург) РКО Члены рабочей группы: 5. Александрова С.А., к.м.н. (Москва) РОРР 6. Алекян Б.Г., академик РАН (Москва) Председатель РНО РДиЛ 7. Амирагов Р.А., к.м.н. (Москва) АССХ 8. Аронов Д.М., д.м.н., профессор (Москва) РКО, РосОКР 9. Асатрян Т.В., к.м.н. (Москва) АССХ 10. Бабакехян М.В., (Санкт-Петербург) РКО 11. Барбухатти К.О., д.м.н., доцент (Краснодар) АССХ 12. Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н. (Новосибирск) РКО, АССХ 13. Бойцов С.А. академик РАН (Москва) РКО 14. Бубнова М.Г., д.м.н., профессор (Москва) РКО, РосОКР 15. Гордеев М.Л., д.м.н., профессор, член-корр. РАН (Санкт-Петербург) РКО, АССХ 16. Джорджикия Р.К., д.м.н., профессор (Казань) АССХ 17. Дорофеев А.В., к.м.н. (Москва) РОРР 18. Железнев С.И., профессор, (Новосибирск) АССХ 21. Караськов А.М., академик РАН (Новосибирск) АССХ 22. Ковалев С.А., профессор (Воронеж) АССХ 23. Козлов Б.Н. (Томск) АССХ 24. Комлев А.Е. к.м.н. (Москва) РКО 25. Мацкеплишвили С.Т., член-корр. РАН (Москва) РКО 27. Мироненко В.А., д.м.н. (Москва) АССХ 28. Мироненко М.Ю., к.м.н. (Москва) РОРР 29. Муратов Р.М., д.м.н., профессор (Москва) АССХ 30. Никитина Т.Г., проф. (Москва) 32. Погосова Н.В., д.м.н., профессор (Москва) РКО 33. Протопопов А.В., д.м.н., профессор (Красноярск), РНО РДиЛ 34. Пугина М.Ю., (Санкт-Петербург) РКО 35. Россейкин Е.В. (Хабаровск) АССХ 36. Синицын В.Е., д.м.н., профессор (Москва) РОРР 37. Скопин И.И., член-корр. РАН (Москва) АССХ 38. Сухова И.В., к.м.н., (Санкт-Петербург) РКО 39. Тарасов Д.Г., к.м.н. (Астрахань) АССХ 40. Таркова А.Р., к.м.н. (Новосибирск) РОРР 41. Фарулова И.Ю. к.м.н. (Москва) РОРР 42. Хубулава Г.Г., академик РАН (Санкт-Петербург) АССХ 43. Чарчян Э.Р. (Москва) АССХ 44. Чернов И.И., к.м.н. (Астрахань) АССХ 45. Шляхто Е.В., академик РАН (Санкт-Петербург) РКО 46. Шнейдер Ю.А., д.м.н. (Калининград) АССХ 47. Юрпольская Л.А., д.м.н. (Москва) РОРР Члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Врач-кардиолог. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейный врач). Врач-сердечно-сосудистый хирург. Вследствие того, что РКО входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских врачей-кардиологов. В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2). В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или наоборот абсолютно не рекомендованы к применению эксперты РКО основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО – классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2). Таблица 1/А2. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК). Класс рекомендаций (ЕОК) Определение Предлагаемая формулировка для использования I Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано/ показано IIa IIb Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно Целесообразно применять Можно применять III Данные или единое мнение, что...

Приложение А3-1 Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»); «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» (Приказ Минздрава России №374н от 26 июля 2024 г.); «О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых» (Приказ Минздрава России № 788н от 31 июля 2020 г.); «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» (Приказ Минздрава России от 09.06.2020 г. № 560н (ред. от 18.02.2021 г.); «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований» (Приказ Минздрава России от 08.06.2020 г. № 557н). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован 08.05.2019 г. № 54588). Приложение А3-2. Противопоказания к физическим тренировкам у пациентов с аортальной недостаточностью после хирургического лечения Перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда (не ранее 3 недель от начала инфаркта миокарда); Послеоперационные осложнения (посткардиотомный синдром с перикардитом и/или плевритом, отек легких, эндокардит, остро возникшая дисфункция сердца, нагноение послеоперационных ран и септические состояния); Выраженный диастаз и/или патологическая подвижность грудины (противопоказание к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища); Сердечная недостаточность IV функционального класса; Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >180/110 мм рт. ст.); Приступы стенокардии; Снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. в ответ на физическую нагрузку; Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярная блокада II-III степени); Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев); Острое нарушение мозгового кровообращения или...

Таблица ПБ-1. Степени хронической аортальной недостаточности [11, 159] Параметр Легкая АН Умеренная АН Тяжелая АН Структурные параметры Створки АК Нормальные или изменены Нормальные или изменены Изменены/«молотящая» створка или большой дефект коаптации Размеры ЛЖ Нормальные Нормальные или увеличенные Обычно увеличенные Качественные параметры Ширина потока в ВОЛЖ, цветовой поток Небольшая в центральных потоках Средняя Большая в центральных потоках, вариабельная в эксцентричных потоках Конвергенция потока, цветовой поток Нет либо крайне малая Промежуточная Выраженная Плотность потока, CW Неполная или слабая Плотная Плотная Характер убывания потока, CW (PHT, мс) Плавный, >500 Промежуточный, 500-200 Резкий, 6 Отношение «ширина струи» / «ширина ВОЛЖ», центральный поток, % 65 Отношение «площадь поперечного сечения струи» / «площадь поперечного сечения ВОЛЖ», центральные потоки, % 60 Объем регургитации, мл/сердечное сокращение 60 Фракция регургитации, % 50 Эффективная площадь устья регургитации, см 2 0.30 Примечания. АК – аортальный клапан; АН – аортальная недостаточность; ВОЛЖ – выходной отдел левого желудочка; CW – постоянно-волновое допплеровское исследование; PHT – время полуспада; PW – импульсный доплер. Таблица ПБ-2. Функциональная классификация аортальной недостаточности El Khoury и de Kerchove (адаптировано из de Kerchove L., El Khoury G., 2013) [16] Примечания: АК – аортальный клапан; АН – аортальная недостаточность; НП – надкоронарное протезирование; СКА – субкомиссуральная аннулопластика; СТС – синотубулярное соединение; ФК – фиброзное кольцо. Таблица ПБ-3. Целевые значения МНО после протезирования АК механическим протезом невысокой тромбогенности, требующим пожизненной антикоагулянтной терапии Отсутствие факторов риска (синусовый ритм, нормальный градиент на протезе АК, сохранная ФВ ЛЖ, отсутствие эффекта спонтанного контрастирования) Наличие факторов риска (фибрилляция предсердий, ФВ <35%, наличие эффекта спонтанного контрастирования, вмешательство на других клапанах сердца) 2,0 – 3,0 2,5 – 3,5 Примечание. АК – аортальный клапан; ЛЖ – левый желудочек; ФВ – фракция выброса. Оптимизация диагностического процесса Этап скрининга и верификации клапанных пороков обычно проводится на амбулаторном этапе диагностики. Пациенты с тяжелым клапанным пороком, либо пациенты с другой степенью тяжести и стадией, но с тяжелой сопутствующей патологией направляются в...

Аортальная недостаточность – врожденный или приобретенный порок сердца, характеризующийся нарушением запирательной функции аортального клапана. В фазу диастолы (расслабления и наполнения левого желудочка) часть крови, выброшенная левым желудочком в аорту, возвращается обратно через несостоятельный аортальный клапан. Аортальная недостаточность может быть врожденной и приобретенной, развиваться как при исходно нормально сформированном трехстворчатом аортальном клапане, так и у лиц с врожденными аномалиями – двустворчатым, моностворчатым, четырехстворчатым аортальным клапаном. Причинами аортальной недостаточности могут быть как изменения самих створок аортального клапана (растяжение и истончение створок, разрушение при инфекционном поражении, склероз и фиброз при атеросклерозе или ревматизме), так и заболевания восходящего отдела аорты, приводящие к нарушению механизма открытия и закрытия клапана: аневризма, расслоение, разрыв восходящей аорты. Тяжелая аортальная недостаточность может длительно никак не проявлять себя, но приводить к серьезным изменениям в Вашем сердце. Тяжелая аортальная недостаточность обычно проявляется одышкой при умеренных и небольших физических нагрузках, быстрой утомляемостью, в ряде случаев ощущением дискомфорта в области сердца. В далеко зашедших случаях у пациентов наблюдается одышка в покое, невозможность лежать в постели с низким изголовьем («сердечная астма»), нарушения ритма сердца, накопление жидкости в плевральных полостях, в брюшной полости (асцит), отеки нижних конечностей. Единственным методом эффективного устранения тяжелой аортальной недостаточности является хирургическая операция. При наличии тяжелой аортальной недостаточности и показаний к оперативному вмешательству отказ или отсрочка хирургической коррекции существенно ухудшает результаты лечения, повышает риски тяжелых осложнений и ухудшает прогноз для жизни даже в том случае, если позднее операция будет выполнена. После выписки из специализированного центра рекомендуется строго соблюдать предписания, указанные в выписных документах (выписной эпикриз). Наблюдение у кардиолога по месту жительства (осмотр, ЭхоКГ (трансторакальная), ЭКГ) рекомендуется не реже 1 раза в год, строго соблюдая его предписания и назначения. Рекомендуется наблюдение кардиолога в специализированном центре (осмотр, ЭхоКГ (трансторакальная), ЭКГ) не реже 1 раза в год. При любых инвазивных...

Приложение Г1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрессии Оригинальное название (если есть): Hospital Anxiety and Depression Scale Источник: [190] Тип: шкала оценки Назначение: оценка наличия симптомов тревоги (Т) и депрессии (Д) Содержание (шаблон): Каждому утверждению шкалы HADS соответствуют 4 варианта ответа. Больного просят выбрать тот ответ, который соответствует его состоянию в течение последних 7 дней, затем баллы суммируются отдельно для каждой части. Таблица ПГ-1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Т я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 все время □ 2 часто □ 1 время от времени, иногда □ 0 совсем не испытываю Д то, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 это совсем не так Т я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 определенно это так, и страх очень сильный □ 2 да, это так, но страх не очень сильный □ 1 иногда, но это меня не беспокоит □ 0 совсем не испытываю Д я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 совсем не способен Т беспокойные мысли крутятся у меня в голове □ 3 постоянно □ 2 большую часть времени □ 1 время от времени и не так часто □ 0 только иногда Д я испытываю бодрость □ 3 совсем не испытываю □ 2 очень редко □ 1 иногда □ 0 практически все время Т я легко могу сесть и расслабиться □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь изредка это так □ 3 совсем не могу Д мне кажется, что я стал все делать очень медленно □ 3 практически все время □ 2 часто □ 1 иногда □ 0 совсем не так Т я испытываю внутреннее напряжение или дрожь □ 0 совсем не испытываю □ 1 иногда □ 2 часто □ 3 очень часто Д я не слежу за своей внешностью □ 3 определенно это так □ 2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно □ 1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания □ 0 я слежу за собой так же, как и раньше Т я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться □ 3 определенно это так □ 2 наверное, это так □ 1 лишь в некоторой степени это так □ 0 совсем не испытываю Д я считаю, что мои дела (занятия,...