Брадиаритмии и нарушения проводимости

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1, 2]. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [3]. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [4]. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [3]. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами [5]. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [6]. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [3]. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность [3]. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [3]. Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации...

Брадиаритмии (БА) – группа нарушений ритма и проводимости сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярным и нерегулярным или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов [9]. БА включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ) различных уровней и внутри-желудочковые блокады (ВЖБ). Синдром слабости синусового узла (СССУ) – симптомокомплекс, относящийся к ДСУ и характеризующийся наличием клинической симптоматики брадикардии. Дисфункция синусового узла (ДСУ) – состояние, когда частота сокращений предсердий не соответствует физиологическим потребностям. Синдром слабости синусового узла (СССУ) – сочетание клинических и электрофизиологических признаков, отражающих структурные повреждения синуснопредсердного узла (СПУ), его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям. Предсердножелудочковая блокада (ПЖБ) – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Электрокардиостимулятор (ЭКС *** ) – искусственный водитель ритма, медицинский прибор, предназначенный для стимуляции и коррекции частоты и последовательности сокращения камер сердца.

Причины БА могут быть врожденные и приобретенные. Врожденные БА, как правило, диагностируются и лечатся в детском возрасте. В основе лежит нарушение эмбрионального развития проводящей системы сердца (ПСС). Причины приобретенных БА можно разделить на обратимые, что может быть обусловлено влиянием лекарственных препаратов или нейрокардиальными рефлекторными факторами, а также обратимые БА после хирургических вмешательств на сердце. Необратимые причины могут быть обусловлены инфекционными, воспалительными, дегенеративными или ишемическими изменениями синусно-предсердного узла (СПУ), предсердно-желудочкового соединения (ПЖС) и ПСС. Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани СПУ фиброзной и/или жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и предсердно-желудочковый узел (ПЖУ). Основной причиной медленно прогрессирующей ПЖБ являются дегенеративно-склеротические изменения внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра) или фиброз и кальцификация проводящих структур, исходящих из соединительнотканного каркаса сердца (болезнь Лева). Это врожденное первичное электрическое заболевание, появление которого не связано с другой патологией сердца. При пороках аортального и митрального клапанов фиброз и кальцификация клапанных колец могут распространяться на ПСС и соответственно явиться причиной нарушения проводимости. При ИБС поражение ПСС происходит как в результате инфаркта миокарда, так и под влиянием хронической ишемии миокарда. Дегенеративному процессу способствуют возрастной фактор и артериолосклероз, сопутствующий артериальной гипертонии. При врожденных ПЖБ имеются 4 варианта патологии ПСС: отсутствие связи миокарда предсердий с ПЖУ, прерывание связи между ПЖУ и пучком Гиса на уровне пенетрирующего отдела пучка, прерывание целостности проводящей системы на уровне ветвления ножек пучка Гиса и ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса. Прерывания представляют собой фиброзное и жировое, возможно с кальцификатами, замещение специализированной ткани ПСС. Нормальная функция СПУ осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных N-клеток (функция автоматизма) и проведения возникающих импульсов транзиторными T-клетками на миокард предсердий через синусно-предсердную зону (синусно-предсердная проводимость). Автономная нервная система модулирует функцию СПУ, так что парасимпатические влияния (ацетилхолин) снижают ее, а симпатические (норадреналин) увеличивают. Нарушения любого из этих компонентов приводят к ДСУ. Важную роль в проявлениях ДСУ играет феномен overdrive suppression – подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией. Этот механизм определяет активность СПУ и поведение нижележащих водителей ритма в момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии. На проведение импульсов по ПСС также оказывает существенное влияние автономная нервная система: парасимпатическая система угнетает проведение по ПЖУ, не влияя на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость, а симпатическая система улучшает проведение по ПЖУ и за счет укорочения рефрактерного периода улучшает проведение по системе Гиса-Пуркинье. При поражении ПСС парасимпатические влияния проявляются в более выраженной форме, а симпатические оказываются не в состоянии улучшить проведение. Кроме этого, важную роль играет сама частота...

I44 – Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1 – Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2 – Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3 – Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада I44.4 – Блокада передней ветви левой ножки пучка I44.5 – Блокада задней ветви левой ножки пучка I44.6 – Другие и неуточненные блокады пучка I44.7 – Блокада левой ножки пучка неуточненная I45.0 – Блокада правой ножки пучка I45.1 – Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка I45.2 – Двухпучковая блокада I45.3 – Трехпучковая блокада I45.4 – Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I45.5 – Другая уточненная блокада сердца I45.8 – Другие уточненные нарушения проводимости I45.9 – Нарушение проводимости неуточненное I46 – Остановка сердца I46.0 – Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности I46.1 – Внезапная сердечная смерть, так описанная I46.9 – Остановка сердца неуточненная I49.5 – Синдром слабости синусового узла

Дисфункция синусового узла (ДСУ) ДСУ объединяет спектр аритмий: - синусовая брадикардия, - отказ синусового узла, - синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на: - СПБ I степени (удлинение времени СП проведения), - СПБ II степени тип I – прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне, - СПБ II степени тип II – периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения, - далеко зашедшая СПБ II степени – блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд, - СПБ III степени – полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ, - синдром тахи-брадикардии – чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков, - хронотропная несостоятельность (недостаточность). Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады По этиологии различают приобретенные и врожденные ПЖБ. По степени выраженности нарушений различают: ПЖБ I степени – замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса. ПЖБ II степени – периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки. Она имеет три разновидности: - Мобитц тип I – блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха), - Мобитц тип II – блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения, - Далеко зашедшая ПЖБ II степени – блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов. ПЖБ III степени – полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации. По локализации нарушений проведения в АВС выделяют: - блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная), - на уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ), - ниже ПЖУ: - на уровне пучка Гиса – интрагисиальные, - на уровне ветвления ножек пучка Гиса – инфрагисиальные. Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады: - блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), - передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ), - задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ), - комбинации из двух указанных блокад...

Критерии установления диагноза Диагноз БА и нарушений проводимости устанавливается в соответствии с классификациями, представленными в разделе 1.5. на основании документированного подтверждения любым из инструментальных методов исследования: электрокардиография и/или длительное мониторирование ЭКГ в сочетании с клинической симптоматикой. Диагностика БА включает следующие этапы: выяснение жалоб и сбор анамнеза; выполнение ЭКГ и/или длительного мониторирования ЭКГ; объективное обследование; другие дополнительные методы исследования – на втором этапе обследования (по показаниям); исключение обратимых причин при необходимости; Необходимо классифицировать анатомические уровни нарушений, вызвавшие БА или нарушения проводимости: СПУ, ПЖУ и нарушения проводимости в ножках п. Гиса Принципы формулировки диагноза. Необходимо указать уровень нарушений: СПУ, ПЖУ или ножки п.Гиса. При нарушениях СПУ: указывается основное состояние – ДСУ, разновидность дисфункции: синусовая брадикардия, отказ синусового узла, СПБ, с указанием степени, синдром тахи-брадикардии или хронотропная несостоятельность. Примеры формулировки диагноза: ДСУ. Синусовая брадикардия. ДСУ. СПБ II степени тип II. ДСУ. Синдром тахи-брадикардии. При нарушениях ПЖУ – если известно, то указывается этиологический фактор ПЖБ и степень блокады.

Лечение целесообразно разделить на коррекцию острых состояний, которые могут быть обратимыми, и плановое лечение БА. При острых состояниях это медикаментозная терапия и временная кардиостимуляция сердца. При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости – постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС***). В некоторых случаях синусовые БА обусловлены потенциально обратимыми причинами, такими как острый инфаркт миокарда, предсердные тахиаритмии, электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарства, инфекции и метаболические нарушения. Пациентам с симптомами ДСУ рекомендована оценка состояния и лечение обратимых причин [124–131]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) Комментарии: Если пациенты стабильны и имеют минимальную симптоматику ДСУ, требуется терапия, а также оценка ДСУ и потенциально обратимых причин, то это может выполняться в амбулаторных условиях. В некоторых случаях при оценке обратимых причин лечение может не потребоваться (например, прекращение приема селективных бета-адреноблокаторов у пациента без стенокардии с синусовой брадикардией после перенесенного инфаркта миокарда). Примечательно, что у некоторых пациентов с синдромом тахи-бради может быть улучшение синусно-предсердного проведения после лечения, направленного на поддержание синусового ритма. 3.1. Медикаментозное лечение неотложных состояний Для острого лечения брадикардии может использоваться медикаментозная терапия, которая временно может увеличить ЧСС и нивелировать острую ситуацию. 3.1.1. Острое медикаментозное лечение ДСУ Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамически нестабильным состоянием введение Атропина** рекомендовано для увеличения частоты синусового ритма [132–146]. ЕОК нет (УУР С, УДД 4) Комментарии: Атропин ** является алкалоидом белладонны, блокирующим мускариновые рецепторы ацетилхолина. В синусовом узле его действие улучшает синусно-предсердную проводимость и увеличивает автоматизм синусового узла в дозах примерно от 0,5 до 2 мг с периодом полураспада около 2 часов. Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамическими нарушениями при низкой вероятности ишемической болезни сердца #Допамин** рекомендован как препарат для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [127–134]. ЕОК нет (УУР В, УДД 2) 3.1.2. Острое медикаментозное лечение ПЖБ Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени с наличием симптоматики или...

ААТ – антиаритмическая терапия БА – брадиаритмия БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БНПГ – блокада ножки пучка Гиса БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла ВПС – врожденные пороки сердца Временная электрокардиостимуляция сердца – временная электрокардиостимуляция чрескожным доступом или временная электрокардиостимуляция наружным доступом ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДСУ – дисфункция синусового узла ДН – дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений ЕОК – Европейское общество кардиологов ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКМ – имплантируемые кардиомониторы ИМ – инфаркт миокарда КС – каротидный синус КТ/МСКТ – компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием и ЭКГ синхронизаций ЛЖ – левый желудочек МЖП – межжелудочковая перегородка МРТ – Магнитно-резонансная томография ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия ПЖ – правый желудочек ПЖБ – предсердно-желудочковая блокада ПЖС – предсердно-желудочковое соединение ПЖУ – предсердно-желудочковый узел ПСС – проводящая система сердца ПФН – проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра ПЭКС – постоянный электрокардиостимулятор ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография миокарда РКО – Российское кардиологическое общество РФ – Российская Федерация СН – сердечная недостаточность СНнФВ – сердечная недостаточность с низкой ФВ СНсФВ – сердечная недостаточность с сохранной ФВ ЛЖ СНусФВ – сердечная недостаточность с промежуточной ФВ (40-49%) СПБ – синусно-предсердная блокада СПГ – стимуляция пучка Гиса СПУ – синусно-предсердный узел СРТ – Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия), Имплантация электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного) эндоваскулярным доступом/имплантация электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного) открытым доступом СССУ – синдром слабости синусно-предсердного узла ТИАК – Имплантация аортального клапана транскатетерная эндоваскулярная ТК – трикуспидальный клапан Удаление электродов – удаление эндокардиальных электродов эндоваскулярным доступом или удаление эндокардиальных электродов открытым доступом ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФП – фибрилляция предсердий ЧЖС – частота желудочковых сокращений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография, регистрация электрокардиограммы ЭКС –...

Распространенность ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учета бессимптомных случаев и трудности диагностики патологической брадикардии в популяционных исследованиях. Частота выявления ДСУ растет с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС***, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ. У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых – в 4-6%. Постоянная форма ПЖБ I степени у взрослых старше 20 лет встречается не чаще 1%, после 50 лет возрастает до 5% и более, а у лиц старше 65 лет может достигать 30%. Частота возникновения приобретенной, далеко зашедшей ПЖБ II степени и полной ПЖБ оценивается в 200 случаев на миллион в год, врожденной полной блокады – 1/20000 новорожденных. ПЖБ, ассоциированная с хирургическим вмешательством, является одним из частых осложнений операции (до 3%) [10]. В настоящее время более 85% пациентов с врожденными пороками сердца доживают до взрослого возраста. Чаще всего имеют место нарушения ПЖ проведения (до 65%), реже ДСУ (до 29%).

Клинические проявления БА разнообразны и часто неспецифичны. Может быть бессимптомное течение. В клинической картине брадиаритмии выделяют две основные группы симптомов: церебральные и кардиальные. Постоянные и длительно существующие брадиаритмии могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой картины приступов Морганьи-Эдамса-Стокса. БА могут приводить также к усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Нередко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки [11,12].

Клинические проявления и жалобы зависят от того, является ли брадикардия постоянной или имеет преходящий характер. При этом даже при выраженной брадикардии клинических проявлений может не быть. Бессимптомный характер, как правило, носят БА, которые появляются в период сна. Особое внимание заслуживают пациенты с синкопальными и пресинкопальными состояниями. Симптоматическая брадикардия может быть определена как документированная брадикардия, которая непосредственно соответствует клиническим проявлениям обмороков или предобморочных состояний, преходящих головокружений или слабости, симптомам сердечной недостаточности или спутанности сознания.

При длительно существующей брадикардии может наблюдаться бледность кожных покровов. Брадикардия может определяться при пальпации пульса на периферических артериях. Однако более информативным является аускультация сердца, когда выслушиваются редкие сердечные тоны. Рекомендуется проведение физикального обследования пациента для диагностики основного заболевания, вызвавшего БА, с особым вниманием к выявлению преходящих, обратимых причин БА, в том числе определяемых проводимым лечением [15–19]. ЕОК IВ (УУР А, УДД 3) Рекомендуется при выявлении ятрогенной, связанной с лекарственными препаратами, природы БА определить, является ли применение причинных препаратов обязательным у данного пациента [13–19]. ЕОК IВ (УУР А, УДД 3) Рекомендуется в процессе обследования проводить выявление и диагностику сопутствующих нарушений ритма сердца и аритмогенных электрокардиографических синдромов [13–19]. ЕОК IВ (УУР А, УДД 3) Комментарии: При сборе анамнеза необходимо уточнить частоту, время, продолжительность, сроки возникновения, факторы, провоцирующие и смягчающие симптомы, на основании которых можно заподозрить брадикардию или нарушения проводимости. Также важно отметить связь симптомов с лекарственными препаратами, едой, медицинским вмешательством, эмоциональным расстройством, физической нагрузкой, изменениями положения тела или другими факторами (например, мочеиспускание, дефекация, кашель, длительное положение стоя, бритье, влияние стесняющей одежды и поворот головы), что может помочь провести дифференциальный диагноз. Брадикардия и нарушения ритма могут быть первым проявлением системных заболеваний или болезней сердца, поэтому полный сбор анамнеза должен включать всестороннюю оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейный анамнез заболеваний других органов и систем. Алгоритм действий врача – Приложение Б, таблица 1.

Специфической лабораторной диагностики БА не существует. Изменения в лабораторных показателях неспецифичны и являются проявлениями других сопутствующих заболеваний. В отдельных случаях некоторые состояния могут быть связаны с брадикардией, а лабораторные исследования, направленные на диагностику конкретного заболевания, могут быть полезны (например, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов с брадикардией при подозрении на гипотиреоз). Тем не менее не было исследований с систематическим изучением дополнительной ценности лабораторных обследований при БА. Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения, а так же исследование тиреотропного гормона (ТТГ) в сухом пятне крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови для подтверждения основного диагноза [20–24,721]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

2.4.1. Электрокардиография В большинстве случаев достаточную информацию дают неинвазивные методы исследования. При постоянной форме БА наружная электрокардиография оказывается вполне информативной. При интермиттирующем течении БА для выявления и клинико-электрокардиографической корреляции требуются методы длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). В случаях, когда преходящие БА предполагаются, но не документированы, требуется использование провоцирующих проб. Пациентам с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости проведение электрокардиографии в 12 отведениях рекомендуется для документации характера ритма, частоты сокращений, проводимости, а также для верификации структурных и системных заболеваний сердца [15–18, 715]. ЕОК I C ( УУР А, УДД 3) Комментарии: Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА. Даже если оно не решает задач по выявлению и диагностике аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, оно несет важную информацию относительно частоты ритма сердца, состояния предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации миокарда желудочков. Оно позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определенных видов аритмий со схожей БА симптоматикой (обмороки). К их числу относятся проявления аномального предсердно-желудочкового проведения (короткий интервал PQ, преждевременное возбуждение желудочков), электрокардиографические проявления синдрома Бругада, удлинение или укорочение интервала QT, волна эпсилон при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как амбулаторное мониторирование ЭКГ, электрокардиография с физической нагрузкой, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца. 2.4.2. Мониторинг электрокардиографических данных Существует несколько видов амбулаторного мониторирования ЭКГ. Первый из них предполагает классическую форму суточного (или более) мониторирования ЭКГ по Холтеру, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24-48 часов, хотя имеются варианты регистрирующих устройств с длительностью записи до 7 суток. Второй разновидностью является интермиттирующая запись ЭКГ с помощью портативных регистраторов, объединяемых под общим...

2.5.1. Электрокардиография с физической нагрузкой Для диагностики хронотропной несостоятельности определяют так называемый хронотропный индекс, который вычисляют по результатам электрокардиографии с физической нагрузкой (ПФН) по протоколу максимальной переносимости, лимитированной симптомами физической нагрузки. Он представляет собой отношение разности между пиковой ЧСС на максимуме нагрузки и ЧСС покоя (хронотропный ответ) к разности между предсказанной по возрасту максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле 220 – возраст имп/мин, и ЧСС покоя (хронотропный резерв) [5]. Полагают, что в норме величина хронотропного индекса ≥ 80%. Изучение хронотропной функции у пациентов с дисфункцией синусового узла оказывается крайне ценным в связи с выбором частотно-адаптивной функции ЭКС***, планируемого для имплантации. Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с ДСУ [86, 272–274, 469, 715]. ЕОК IIa B (УУР С, УДД 4) Рекомендуется проведение электрокардиографии с физической нагрузкой для оценки хронотропной функции пациентам с врожденной ПЖБ III степени при решении вопроса о занятиях физкультурой и спортом [272–274, 715]. ЕОК нет (УУР С, УДД 5) Рекомендуется рассмотерть возможность проведения электрокардиографии с физической нагрузкой для выявления ДСУ или ПЖБ пациентам с клинической симптоматикой БА, провоцируемой физической активностью [76,75, 86, 405–408, 470-472, 715]. ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4) Комментарии: За счет повышения частоты импульсации СУ или за счет развития ишемии миокарда ПФН способна выявить ДСУ (частотно-зависимая САБ, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (ПЖБ II и III степени при нагрузке). Это может явиться важным объяснением причины синкопальных состояний, возникающих при физической активности. 2.5.2. Ортостатическая проба Рекомендуется проведение пассивной длительной ортостатической пробы (проба на наклонном столе головой вверх) пациентам с синкопальными состояниями, генез которых неясен после исключения кардиальной патологии (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ, внутрисердечное ЭФИ) для выявления вазовагальных причин [410-423,470, 715, 720]. ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2) Комментарии: «Пассивность» пробы указывает, с одной стороны, на отсутствие активных мышечных движений ног при повороте в ортостатическое положение и пребывании...

Если у пациента имеется основное заболевание, то мероприятия по реабилитации должны осуществляться согласно основному заболеванию. Специальной реабилитации пациенты после имплантации ЭКС*** и заживления раны не требуют. В отдельных случаях предполагается ограничение значительных физических нагрузок в течение 1 месяца после имплантации ЭКС***, щадящий режим физической активности, ограничение подвижности большой амплитуды конечности на стороне имплантации. В дальнейшем проводится расширение уровня физической активности.

Пациентам с ЭКС*** рекомендуется регулярно посещать медицинскую организацию для мониторинга показателей, получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства [455]. ЕОК нет (УУР С, УДД 5) Комментарии: После имплантации ЭКС*** рекомендуется тщательное динамическое наблюдение за пациентом. Перед выпиской пациента необходимо провести мониторинг показателей, получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства, программированных во время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае необходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов считанных исходных статистических данных, тестирования параметров электродов и имплантированного устройства и жалоб пациента. Программирование амплитуды, длительности импульса и проведение диагностических функций, влияющих на состояние батареи ЭКС***, не должно подвергать риску безопасность пациента. Автоматические функции, например автоматическая оценка порога стимуляции, широко используются в моделях электрокардиостимуляторов и облегчают наблюдение за отдаленно живущими пациентами. Однако автоматические функции не универсальны и не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает в себя осмотр пациента и мониторинг показателей получаемых от имплантируемого антиаритмического устройства, подбор параметров работы однокамерного или двухкамерного электрокардиостимулятора, программирование однокамерного или двухкамерного электрокардиостимулятора Расписание осмотров в условиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов. Возможно использование в качестве метода наблюдения за пациентом удаленного мониторирования работы ЭКС***, а частота передачи данных определяется частотой обследований в зависимости от вида ЭКС*** и клинического состояния пациента [356]. Визит Визит + удаленное мониторирование Все имплантируемые устройства 72 часа в клинике и 2-12 нед после имплантации СРТ или СПГ Каждые 6 мес Удаленно каждые 6 мес и очно каждые 12 мес Одно и двухкамерные ЭКС Каждые 12 мес, затем каждые 3-6 мес при появлении признаков разряда батареи Удаленно каждые 6 мес и в клинике каждые 18-24 мес Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами с имплантированными ЭКС *** : Рекомендовано проводить оптимизацию работы ЭКС*** у каждого пациента индивидуально...

Вид помощи и порядок ее оказания зависят от вида БА и сопутствующей патологии. Структурная или функциональная патология сердца, ее прогрессирование могут являться основным показанием для госпитализации. Медицинская помощь пациентам с БА ограничивается случаями: - пациентов с БА, требующими обследования или лечения сопутствующей или основной патологии; - обследование пациентов с БА, связанными с приемом медикаментозных препаратов; - пациентов с острыми БА, требующими неотложной помощи; - наблюдение за пациентами после имплантации постоянного ЭКС***. Экстренные профилактические мероприятия или медикаментозная терапия должны быть начаты бригадой скорой медицинской помощи пациентам с БА, остановкой кровообращения/обмороками. Госпитализация пациента должна быть осуществлена в лечебное учреждение, которое имеет возможность оказания реаниматологической помощи и непрерывного мониторного наблюдения. Оптимальна госпитализация в стационар, располагающий возможностями и опытом установки временной и постоянной кардиостимуляции. Имплантация электрокардиостимулятора при наличии показаний или, при отсутствии технической возможности, направление в учреждение, где проводится имплантация ЭКС***. Полное выполнение стандарта клинического обследования, инструментального обследования, обоснованное назначение, выполнение и анализ дополнительных методов обследования, в том числе и инвазивных, и установка развернутого клинического диагноза, соответствующего МКБ-10, с указанием определенного или подтвержденного основного заболевания. Диагноз должен быть установлен своевременно как этиологический, так и клинико-электрокардиографический. Необходимо проведение комплекса неотложных и плановых мероприятий для купирования острого или нормализации хронического состояния, связанного с БА, коррекция оптимальной терапии основного заболевания, а также определение показаний и выполнение временной или постоянной кардиостимуляции. После имплантации необходимо проведение оптимизации программы имплантированного кардиостимулятора для персонализации его функционирования, снижения энергозатрат, профилактики осложнений, проведение регулярного программирования устройства и использование возможности удаленного телемониторинга устройства (если возможно). Показания для плановой госпитализации Появление симптоматики, потенциально ассоциированной с брадикардией (обморок, предобморочное состояние, слабость,...

7.1. Экстракция электродов В ряде случаев дисфункции системы кардиостимуляции – по причине имплантированных электродов или инфекционных осложнениях – рассматривается вопрос удаления электродов из сердца. Это может быть выполнено трансвенозно или на открытом сердце путем открытой торакотомии. Причины экстракции электродов – инфекционные, обусловленные системной инфекцией: клапанный эндокардит, электрод-ассоциированный эндокардит, сепсис или инфицирование ложа, венозный тромбоз или стеноз, хроническая боль и дисфункции электродов (дислокации, переломы, нарушения изоляции). Во всех случаях показания к экстракции и метод ее выполнения обсуждаются индивидуально, а проблема удаления эндокардиальных электродов (ЭЭ) выделяется как отдельное направление в аритмологии. Рекомендации к экстракции электродов при инфекционных осложнениях: При верифицированной системной инфекции – клапанный эндокардит, электрод-ассоциированный эндокардит, сепсис – рекомендовано удаление эндокардиальных электродов [357–371, 716, 717]. ЕОК нет (УУР В, УДД 3) При верифицированной инфекции, связанной с местом имплантированной системы ЭКС*** – абсцесс ложа, пролежень, кожная эрозия, свищ, – даже при отсутствии клинических доказательств вовлечения в процесс внутрисосудистой порции ЭЭ рекомендовано удаление электродов [357–371, 716, 717]. ЕОК нет (УУР В, УДД 3) При подтвержденной инфекции внутригрудной части эпикардиальных электродов рекомендовано полное удаление электродов [357–371, 716, 717]. ЕОК нет (УУР В, УДД 3) При клинической манифестации (бактериемия) латентной грамположительной инфекции рекомендовано удаление электродов и всех ранее имплантированных ЭЭ [360–371, 716, 717]. ЕОК нет (УУР В, УДД 3 ) При сохраняющейся бактериемии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, рекомендовано полное удаление системы стимуляции и всех ранее имплантированных ЭЭ [360–361]. ЕОК нет (УУР С, УДД 4) При поверхностном инфицировании послеоперационной раны в области имплантации рекомендовано удаление системы стимуляции и ее компонентов [360–371]. ЕОК нет (УУР В, УДД 3) При длительной антибактериальной терапии хронической бактериемии в случаях, когда доказан другой источник инфекции, удаление системы стимуляции и ее компонентов не рекомендовано [357–371]. ЕОК нет (УУР А, УДД 3) Рекомендации к экстракции электродов при неинфекционных осложнениях: Пациентам с выраженной хронической болью в области...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при брадиаритмии и нарушениях проводимости (коды по МКБ-10: I44 (I44.0, I44.1, I44.2, I44.3, I44.4, I44.5, I44.6, I44.7), I45 (I45.0, I45.1, I45.2, I45.3, I45.4, I45.5, I45.8, I45.9), I46 (I46.0, I46.1, I46.9), I49.5) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр со сбором жалоб, анамнеза, проведено физикальное обследование пациента Да/Нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет 3. Выполнено длительное мониторирование сердечного ритма с использованием кардиомонитора, выбранного на основе частоты, характера симптомов, а также предпочтения пациента Да/Нет 4. Выполнена трансторакальная эхокардиография пациентам с брадикардией или нарушениями проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса и предсердно-желудочковая блокада II степени Мобитц II, предсердно-желудочковая блокада высокой степени или предсердно-желудочковая блокада III степени) при подозрении на структурное заболевание сердца или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для проведения исследования Да/Нет 5. Выполнено тестирование работы электрокардиостимулятора после его имплантации дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, пациентам с двухкамерными электрокардиостимуляторами после имплантации – дважды в течение 6 месяцев, затем не реже 1 раза в год, или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для тестирования электрокардиостимулятора Да/Нет 6. Выполнена постановка на диспансерное наблюдение врачом-кардиологом при наличии имплантированного электронного искусственного водителя сердечного ритма, при наличии брадиаритмии и нарушениях внутрисердечной проводимости, связанных с высоким риском смерти Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при брадиаритмии и нарушениях проводимости (коды по МКБ - 10: I44 (I44.0, I44.1, I44.2, I44.3, I44.4, I44.5, I44.6, I44.7), I45 (I45.0, I45.1, I45.2, I45.3, I45.4, I45.5, I45.8, I45.9), I46 (I46.0, I46.1, I46.9), I49.5) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр со сбором жалоб, анамнеза, проведено физикальное обследование пациента Да/Нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях Да/Нет 3. Выполнено длительное мониторирование сердечного ритма с использованием кардиомонитора, выбранного на основе частоты, характера...

Президиум рабочей группы: 1. Ревишвили А.Ш., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва), ВНОА 2. Глезер М.Г., д.м.н., профессор (Москва), РКО 3. Артюхина Е.А., д.м.н. (Москва) Рабочая группа: 4. Базаев В.А., д.м.н. (Москва) 5. Баталов Р.Е., д.м.н. (Томск), АССХ 6. Бокерия Л.А., академик РАН (Москва), АССХ 7. Давтян К.В., д.м.н., профессор (Москва) 8. Лебедев Д.С., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), РКО, ВНОА 9. Лебедева В.К., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО 10. Любимцева Т.А., к.м.н. (Санкт-Петербург), РКО, ВНОА 11. Михайлов Е.Н., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО 12. Попов С.В., академик РАН, д.м.н., профессор (Томск), ВНОА, РКО 13. Романов А.Б., д.м.н. (Новосибирск) 14. Сергуладзе С.Ю, д.м.н. (Москва) 15. Сопов О.В., к.м.н. (Москва) 16. Филатов А.Г, д.м.н. (Москва) Члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Представленные рекомендации разработаны на основе: - Клинических рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) (2017 г.); - Клинических рекомендаций «Брадиаритмии» Минздрава РФ (2017 г.); - Руководства по оценке и ведению пациентов с брадикардией и нарушениями сердечной проводимости ACC/AHA/HRS (2018 г.); - Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний (2018 г.); - Консенсусного заключения экспертов HRS 2017 года по управлению сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами и экстракции электродов; - Консенсусного заключения EHRA 2018 года по экстракции электродов; - Рекомендации ЕОК по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (2013 г.); - Рекомендации ЕОК по ведению инфекционного эндокардита (2015 г.). В рекомендациях представлены основные принципы диагностики и современные подходы к лечению брадиаритмий и нарушений проводимости на основе обобщенного и систематизированного анализа имеющихся клинических исследований по профилактике, диагностике и лечению пациентов с БА. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-кардиолог. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейный врач). Врач-сердечно-сосудистый хирург. Врач по по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы А2/1 и А2/2). В тех случаях, когда в европейских рекомендациях...

Медицинские препараты, зарегистрированные в России, для медикаментозного тестирования БА у пациентов с синкопальными состояниями. Препарат (класс) Дозы и схемы Применение Параметры ЭКГ, требующие внимания Нежелательные побочные эффекты Межлекарственные взаимодействия Атропин** 1-2 мг (до 0,04 мг/кг), Внутривенно Медикаментозный тест при обследовании пациентов с синкопальными состояниями Функциональная синусовая брадикардия и АВБ I степени. Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% от исходной или более 90 имп/мин свидетельствует о вагусной природе дисфункции синусового узла. Исчезновение нарушений АВ проводимости указывает на их вагусную природу и локализацию нарушения на уровне АВУ Сухость во рту, расширение зрачка, парез аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, головокружение, головная боль Со средствами, обладающими антихолинергической активностью – усиление антихолинергического действия. С фенилэфрином** – повышение АД. С органическими нитратами – повышение внутриглазного давления. С Прокаинамидом** – усиление антихолинергическое действия. Не рекомендовано выполнение медикаментозного тестирования пациентам нарушение функции почек и печени, пожилых и беременных. Медицинские препараты, зарегистрированные в России, для острого медикаментозного лечения БА Препарат (класс) Дозы и схемы Применение Параметры ЭКГ, требующие внимания Нежелательные побочные эффекты Межлекарственные взаимодействия Атропин** Начало – 0,5-1 мг, Повторное введение – каждые 3-5 мин. до максимальной дозы 3 мг, Внутривенно Острое медикаментозное лечение ДСУ и АВБ Увеличение частоты сердечных сокращений Сухость во рту, расширение зрачка, парез аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, головокружение, головная боль С антихолинергическими средствами и средствами, обладающими антихолинергической активностью – усиление антихолинергического действия. С фенилэфрином** – повышение АД. С органическими нитратами – повышение внутриглазного давления. С прокаинамидом** – усиление антихолинергическое действия. #Допамин** [11] 5-20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин., внутривенно Острое медикаментозное лечение ДСУ и АВБ Увеличение частоты сердечных сокращений Головная боль, тревожность, двигательное беспокойство, тремор пальцев рук, снижение АД, нарушение проводимости, расширение комплекса...

Таблица 1 . Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости - ЭКГ – регистрация электрокардиограммы - Длительный мониторинг – холтеровское мониторирование сердечного ритма - Имплантация кардиомонтора – имлантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца Таблица 2 . Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ Атропин** Внутривенно Начало 0,5-1 мг Повторное введение каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг #Допамин** [11] Внутривенно 5-20 мкг/кг/мин Начало с 5 мкг/кг/мин и увеличение на 5 мкг/кг/мин каждые 2 мин Таблица 3 . Алгоритм действий при острой брадикардии Таблица 4 . Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе Таблица 5 . Единый Код ЭКС*** – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.) Таблица 6 . Рекомендации по выбору модели ЭКС*** согласно определенным показаниям электрокардиостимуляции Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС *** : Первое программирование ЭКС*** – интраоперационно. Повторное программирование ЭКС*** – перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше). Через 3-4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования. Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС*** проводится через 3-4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6-12 месяцев. Период интенсивного наблюдения пациента – по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***. Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС *** : Первое программирование ЭКС*** осуществляется специалистами, непосредственно принимающими участие в процедуре имплантации ЭКС***. Интраоперационно: внесение данных пациента, клинических показаний к имплантации, референтных и серийных номеров имплантируемых электродов, измерение порогов стимуляции предсердного и/или желудочкового электродов, амплитуды предсердной и/или желудочковой эндограммы, сопротивления (импеданса) и полярности электродов. Устанавливаются базовые параметры стимуляции: режимы (AAI(R), VVI(R), DDD(R) или другие применительно к конкретной клинической ситуации. Частота базового и максимального ритма электрокардиостимуляции, длительность детектируемой и стимулированной АВ-задержки, чувствительность по предсердному и/или желудочковому электродам. Данные тестов и параметры...

ЧТО ТАКОЕ БРАДИКАРДИЯ? Брадикардия – это состояние, при котором сердце бьется слишком медленно. Здоровое сердце бьется с частотой 60-100 ударов в минуту, перекачивая приблизительно 284 л крови каждый час. При брадикардии сердце бьется с частотой менее 60 ударов в минуту. При такой скорости сердце не может перекачивать достаточное количество обогащенной кислородом крови в организме при обычной деятельности или физических нагрузках. В результате вы можете испытывать головокружение, усталость, одышку или приступы потери сознания. ЧТО ВЫЗЫВАЕТ БРАДИКАРДИЮ? Брадикардия может развиться по целому ряду причин. К наиболее частым относятся: - наследственная болезнь сердца (состояние, с которым вы родились); - определенные заболевания или прием некоторых лекарственных препаратов; - естественный процесс старения; - рубцы на сердце после сердечного приступа; - синдром слабости синусового узла также называемый дисфункцией синусового узла (нарушение работы естественного кардиостимулятора); - блокада сердца (нерегулярность или блокирование прохождения электрического импульса из верхней камеры сердца в нижнюю). СИМПТОМЫ БРАДИКАРДИИ Когда ваше сердце бьется слишком медленно, вы можете испытывать различные симптомы: - головокружение или обморочное состояние, - хроническую слабость, - одышку. Эти симптомы помогут вашему врачу оценить степень тяжести вашего состояния и определить подходящее лечение. ДИАГНОСТИКА БРАДИКАРДИИ Только врач может диагностировать брадикардию и степень ее тяжести. Чтобы исключить или подтвердить диагноз брадикардия, могут потребоваться определенные тесты, в зависимости от предполагаемого нарушения сердечного ритма. К ним относятся: - электрокардиограмма (ЭКГ), - нагрузочный ЭКГ-тест (измеряет сердечный ритм во время физических упражнений), - холтеровское или суточное мониторирование, - наружный петлевой регистратор, - имплантируемый кардиомонитор, - пассивная ортостатическая проба, - электрофизиологическое исследование. ЛЕЧЕНИЕ БРАДИКАРДИИ Лечение брадикардии зависит от ее причины. Брадикардия может быть вызвана недостаточностью функции щитовидной железы (гипотиреоз), электролитным дисбалансом или лекарственными препаратами, принимаемыми для лечения определенных состояний. Замена данных препаратов на аналоги или коррекция дозы могут восстановить нормальное сердцебиение. Если лекарственная терапия не помогает или замедленное сердцебиение вызвано...