Мигрень

Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию ЛИГБ (все классы анальгетиков). Вторичные ГБ – головные боли, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические), возникающие denovo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое, согласно научным данным, может быть причиной ГБ. Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи. Ингибиторные антиноцицептивные механизмы – система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля. Кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП или CGRP) – основной медиатор, реализующий передачу болевых импульсов и непосредственно участвующий в патогенезе мигрени. Коморбидные нарушения (КН) – одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями при избыточном применении препаратов для купирования ГБ. Лекарственный абузус – избыточное применение любых препаратов, обладающих обезболивающим действием, для купирования ГБ. Моноклональные антитела (мАТ) к КГРП или его рецептору – первый класс препаратов, специально разработанных для таргетной (патогенетически обоснованной) профилактической терапии мигрени. Первичные ГБ – идиопатические (доброкачественные) цефалгии, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями. Периферическая сенситизация (ПС) – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию. Таргетная (целевая) профилактическая терапия мигрени – терапия моноклональными антителами (мАТ) к основному медиатору мигрени КГРП или его рецептору, воздействующая на основной патогенетический механизм мигрени. Триггеры приступа мигрени – эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ мигрени. Факторы хронизации – генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ. Хронизация мигрени – постепенное увеличение числа дней с головной болью в месяц. Хроническая мигрень (ХМ) – ГБ, которая возникает >15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев, при этом приступы ГБ имеют признаки М и наблюдаются не менее 8 дней в месяц. Центральная сенситизация (ЦС) – усиление нервных импульсов в ЦНС, что приводит к гиперчувствительности организма к боли. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли. Цефалгия – головная боль (синоним). Цефалголог – невролог, специализирующийся на диагностике и лечении ГБ.

Мигрень – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней ГБ, продолжительностью 4 - 72 часа, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой. М обычно возникает в молодом возрасте, до 20 лет. В детском возрасте заболевание чаще встречается у мальчиков; взрослые женщины болеют в 2,5 - 3 раза чаще, чем мужчины. В возрасте 35 - 45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигает максимума, а после 55 - 60 лет течение болезни облегчается или приступы ГБ полностью прекращаются. В то же время у некоторых пациентов после 50 лет могут сохраняться типичные приступы мигрени и/или только мигренозная аура (мигренозное сопровождение пожилого возраста) [1 - 3].

Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Основное звено патогенеза – периодическое развитие периваскулярного нейрогенного воспаления мозговых сосудов, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки (ТМО). Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и тригемино-васкулярной системы [3, 4]. При воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров возбудимость тригеминальной системы, гипоталамуса, корковых и некоторых других структур головного мозга усиливается, возникает активация тригеминального ганглия, сенсорного спинномозгового ядра тройничного нерва и волокон тройничного нерва, иннервирующих сосуды ТМО – тригемино-васкулярных волокон. Активация тригемино-васкулярной системы (ТВС) сопровождается выбросом из тригемино-васкулярных окончаний болевых провоспалительных пептидов-вазодилататоров (в первую очередь, кальцитонин-ген-родственного пептида (КГРП или CGRP)), а также нейрокинина А и субстанции Р [3, 4]. Возникающие затем вазодилатация и нейрогенное воспаление приводят к активации болевых рецепторов в стенке сосудов ТМО. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, и таким образом формируется ощущение пульсирующей ГБ. Сохраняющаяся гипервозбудимость ТВС, центральных ноцицептивных структур и истощение противоболевой системы постепенно приводят к формированию перманентной гиперчувствительности (сенситизации) болевых структур, что способствует учащению приступов ГБ и, в конечном счёте, к хронизации М [1 - 4]. Механизм мигренозной ауры связывают с возникновением и распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям головного мозга волны деполяризации (возбуждения) нейронов – распространяющаяся корковая депрессия (РКД). Скорость и топография РКД определяют темп, характер и последовательность симптомов мигренозной ауры [1, 3].

G43 – Мигрень G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.1 – Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.2 – Мигренозный статус G43.3 – Осложненная (в том числе, хроническая) мигрень G43.8 – Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная) G43.9 – Мигрень неуточненная G44.0 – Cиндром «гистаминовой» головной боли G44.1 – Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках G44.4 – Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках Комментарии: М может сочетаться с ГБН (G43.0/1, G44.2). Частая эпизодическая и особенно хроническая мигрень (ХМ) могут сочетаться с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ, G44.4).

В соответствии с последней версией Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов, других структур, расположенных в области головы и шеи и системными заболеваниями (таб. 1) [8]. Таблица 1. Оглавление Международной классификации головной боли-3 (2018) [8] Часть I. Первичные головные боли 1 Мигрень 2 Головная боль напряжения (ГБН) 3 Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии 4 Другие первичные ГБ Часть II. Вторичные головные боли 5 ГБ, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи 6 ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи. 7 ГБ, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями 8 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой (в т.ч. ЛИГБ) 9 ГБ, связанные с инфекциями 10 ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза 11 Головные и лицевые боли, связанные с патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12 ГБ, связанные с психическими расстройствами Часть III. Болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли 13 Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли 14 Другие ГБ В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы М: мигрень без ауры (МбА), наиболее частая – до 80% случаев и мигрень с аурой (МА) – до 20% случаев [1, 3]. Основным клиническим проявлением МбА является приступ ГБ; при МА болевой фазе приступа предшествует стадия ауры. Реже встречаются другие формы МА: мигрень со стволовой аурой (ранее «базилярная М»), ретинальная и гемиплегическая М. Отдельно в МКГБ-3 выделяют хроническую мигрень (ХМ), осложнения мигрени и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (чаще встречаются в детском возрасте) [8]. При невыполнении одного из диагностических критериев может быть выставлен диагноз «Возможная М» (таб. 2) [8]. Таблица 2. Классификация мигрени (согласно МКГБ-3, 2018) [8] 1 Мигрень 1.1. Мигрень без ауры 1.2. Мигрень с аурой 1.2.1. Мигрень с типичной аурой 1.2.1.1. Типичная аура с ГБ 1.2.1.2. Типичная аура без ГБ 1.2.2. Мигрень со стволовой аурой 1.2.3. Гемиплегическая мигрень 1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень 1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа 1.2.3.1.2 Семейная...

Рекомендуется всем пациентам с жалобой на головную боль клиническая диагностика мигрени, основанная на специфических клинических проявлениях ее отдельных форм и соответствии диагностическим критериям последней версии Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [8, 9, 18, 20]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли, в том числе и форм мигрени. В таблицах 3а - 3в представлены диагностические критерии МбА, МА и ХМ согласно МКГБ-3. Диагностика осложнений М и эпизодических синдромов, которые могут сочетаться с М, также проводится в соответствии диагностическими критериям МКГБ-3 [8, 12]. Таблица 3а. Д иагностические критерии мигрени без ауры (согласно МКГБ-3, 2018) [8] А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В - D. В. Продолжительность приступов 4 - 72 часа (без лечения или при отсутствии эффекта от лечения) С. ГБ имеет как минимум 2 из следующих четырёх характеристик: 1. односторонняя локализация 2. пульсирующий характер 3. средняя или выраженная интенсивности боли 4. ГБ усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба или подъём по лестнице) D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота 2. фотофобия и фонофобия Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 Рекомендуется у всех пациентов с мигренью клиническая диагностика мигренозной ауры с целью выбора дальнейшей тактики лечения [9, 15]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2). Уровень убедительности...

Рекомендуются три подхода к лечению М: поведенческая терапия, купирование приступов ГБ и профилактическое лечение [15, 18, 20, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: о сновные цели лечения М: уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ, снижение количества принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, коррекция коморбидных нарушений (КН), профилактика хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациентов. 3.1 Поведенческая терапия Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента с М в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003) [96, 140]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: информирование и обучение пациента с М может проводиться врачом или средним медицинским персоналом как при очной беседе, так и заочно с помощью популярной литературы и интернет-ресурсов. Основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М (разубеждение в наличии органической причины ГБ); обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер М); обсуждение роли провокаторов приступов ГБ и необходимости их избегать; обсуждение факторов риска хронизации заболевания (стресса, лекарственного абузуса, психических и других КН) и необходимости их профилактики; разъяснение целей лечения М, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации М, необходимость временного отказа от приема и строгого постоянного контроля числа принимаемых лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием [15, 18, 20]. 3.2 Купирование приступа мигрени Рекомендуется лечение приступа М для уменьшения...

Абузусная головная боль Коморбидность мигрени Лекарственно-индуцированная головная боль Лекарственный абузус Лечение приступа мигрени Мигрень Мигрень без ауры Мигрень с аурой Поведенческая терапия Профилактика мигрени Хроническая мигрень

БОС – биологическая обратная связь ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВОП – врач общей практики В/В – внутривенно ГБ – головная боль ГБН – головная боль напряжения ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты КГРП – кальцитонин-ген-родственный пептид КН – коморбидные нарушения ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль М – мигрень МА – мигрень с аурой МбА – мигрень без ауры мАТ – моноклональное антитело МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МС – мигренозный статус МТС – мышечно-тонический синдром МФС – миофасциальный синдром НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НС – нейростимуляция ПС – периферическая сенситизация РКД – распространяющаяся корковая депрессия ТВС –тригемино-васкулярная система ТМО – твердая мозговая оболочка ТЦА – трициклические антидепрессанты УЗДГ – ультразвуковая допплерография ХГБН – хроническая головная боль напряжения ХМ – хроническая мигрень ЦНС – центральная нервная система ЦС – центральная сенситизация ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения CGRP – (англ. Calcitonin Gene-Related Peptide – кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП) PREEMPT – Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (англ. исследование III фазы по оценке профилактической терапии мигрени).

Распространённость М в популяции стран Европы и США в среднем составляет 14% (17% среди женщин и 8% среди мужчин) [1, 3, 5]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность М за один год составила 20,8%, что несколько превышает показатели большинства стран мира [6]. По данным другого российского исследования, распространённость М в течение года составила 15,9% (М без ауры 13,5%, М с аурой 2,4%) [7].

Мигрень без ауры (МбА) проявляется повторяющимися, в целом однотипными приступами интенсивной, чаще односторонней пульсирующей ГБ преимущественно в области виска, глаза и темени, но нередко может начинаться в области затылка. ГБ часто сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и усиливается при физической нагрузке. Продолжительность приступа – от 4 часов до 3 суток; частота дней с ГБ при эпизодической М колеблется от 1 дня в год до 14 дней в месяц (в среднем 2 - 4 дня с ГБ в месяц), при ХМ – от 15 и более дней с ГБ в месяц [1, 9, 10]. При мигрени с аурой (МА ) фазе ГБ предшествуют преходящие неврологические нарушения. Чаще встречается М с типичной аурой, когда отмечаются полностью обратимые зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, но при этом нет двигательных и стволовых нарушений [11, 12]. В редких случаях после ауры ГБ не развивается – типичная аура без ГБ. При М со стволовой аурой наряду со зрительными, чувствительными и/или речевыми нарушениями возникают два или более полностью обратимых стволовых симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, изменение уровня сознания. Для гемиплегической М, которая встречается чрезвычайно редко и почти всегда имеет наследственный характер, характерны полностью обратимые как зрительные, чувствительные и/или речевые симптомы, так и двигательные нарушения (гемипарез или гемиплегия). Продолжительность немоторных симптомов – 5 - 60 минут, двигательных расстройств – до 72 часов. При семейной гемиплегической М, по крайней мере, один из родственников первой или второй линии родства имеет или имел в прошлом приступы ГБ, соответствующие критериям гемиплегической М; для спорадической гемиплегической М такая наследственная предрасположенность не характерна. При ретинальной М аура представляет собой полностью обратимые односторонние позитивные и/или негативные зрительные феномены (вспышки, скотомы), наличие которых подтверждается исследованием полей зрения офтальмологом во время приступов М, и/или пациент может нарисовать или описать имеющийся в этот момент монокулярный дефект поля зрения [9, 10]. Приступ М может быть спровоцирован различными экзо- и эндогенными факторами. Наиболее частыми триггерами мигрени являются [2, 9, 10, 13]: психологические факторы: стресс или расслаблением после стресса, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;...

Пациенты с М предъявляют типичные жалобы на повторяющиеся приступы односторонней пульсирующей ГБ в лобно-височной или теменной области, средней или выраженной интенсивности (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, Приложение Г2), продолжительностью 4 - 72 часа, которая ухудшается от обычной физической активности, сопровождается тошнотой и/или рвотой, а также повышенной чувствительностью к свету и звукам [1, 2, 3, 8]. Возможны жалобы на зрительные, чувствительные, речевые, реже двигательные нарушения, которые постепенно нарастают в течение 5 - 20 минут до начала или во время приступа ГБ, длятся обычно не более 60 минут (двигательные нарушения до 72 часов) и далее полностью исчезают; что характерно для мигренозной ауры [8, 11, 12, 18 - 20]. Приступы ГБ чаще всего провоцируются стрессом или расслаблением после стресса, недостатком или избытком ночного сна, изменением погоды, менструацией, голодом, духотой, ярким или мерцающим светом, шумом, физической нагрузкой, приемом алкоголя или кофеин-содержащих напитков [1, 3]. Частота приступов М и регулярность приема лекарств с целью купирования боли в приступе М может значительно варьировать, что также уточняется при сборе жалоб. Анамнез пациентов с М имеет характерные черты [1, 2, 3, 9]. Типично возникновение первых приступов в молодом возрасте, до 20 лет и наличие аналогичных ГБ у родственников (наследственный анамнез). Пациенты рассказывают об особых периодах своей жизни, во время которых менялось течение М: урежение или полное прекращение приступов ГБ во время беременности или с наступлением менопаузы; ухудшение/прогрессирование/хронизация М под воздействием эмоционального стресса, депрессии и/или тревоги, избыточного приёма лекарственных препаратов с обезболивающим действием, применения гормональных пероральных контрацептивов и в период преклимакса у женщин [14 - 17]. В анамнезе пациентов с М часто имеется указание на различные сопутствующие соматические и психические расстройства, среди которых наиболее распространены эмоционально-аффективные нарушения (депрессия, тревожные расстройства), расстройства сна (инсомния, бруксизм, синдром беспокойных ног, апноэ во сне), другие хронические болевые синдромы, в т.ч. боль в спине и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также синдром раздраженного кишечника, аллергия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания [14, 15]. Рекомендуется у...

Клиническая диагностика М наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр пациента. Рекомендуется исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБ [9, 15, 19, 21, 24, 25] в рамках в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.003 Пальпации при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при типичном течении М не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), напряжение и болезненность перикраниальных мышц при пальпации. При выявлении в неврологическом статусе органической симптоматики (менингеальных, общемозговых и/или очаговых неврологических знаков) проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, выбор которых определяется характером патологических изменений и предполагаемым заболеванием – причиной выявленных нарушений [8, 15, 18 - 20].

Поскольку диагностика М является клинической, лабораторные методы не являются обязательными. Не рекомендуются для диагностики М лабораторные методы исследования при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра пациента в связи с их неинформативностью [1, 2, 3, 9, 15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лабораторные методы исследования не информативны в диагностике М, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений. Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине М, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ и/или осложнениях М (симптомы опасности): B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).

Инструментальные исследования у пациентов с М не информативны, поскольку не выявляют специфических для М изменений. Не рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра пациента [15, 18, 20, 24 - 26]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах [26]. Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга [11]. Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М. Рекомендуются инструментальные исследования при редких формах МА и осложнениях М с целью исключения органической патологии головного мозга и/или церебральных сосудов (аневризмы, артериовенозной мальформации, диссекции сонных артерий), которые включают: A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область) [9, 12, 18, 20, 24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием. Рекомендуются для диагностики М инструментальные исследования и консультации специалистов пациентам с нетипичным течением М или имеющим хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого...

Для установления клинических характеристик приступа, числа дней с ГБ в месяц (определение формы М) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение Г1) Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев до осмотра помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц. Рекомендуются в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на мигрень использование дневника ГБ (приложениие А3.1) для облегчения дифференциальной диагностики с ГБН и для выявления лекарственного абузуса [2, 5, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.1 Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика у пациентов с М чаще всего проводится с ГБН, кластерной (пучковой) ГБ, хронической пароксизмальной гемикранией и цервикогенной ГБ. Для проведения дифференциального диагноза необходим тщательный расспрос и осмотр пациента, анализа анамнестических сведений и провоцирующих факторов; целесообразно ведение дневника ГБ. Реже приходится дифференцировать М и редкие вторичные цефалгии, связанные с неврологическими и соматическими заболеваниями [2, 9, 20, 21]. ГБ, напоминающие М, могут отмечаться при следующих заболеваниях: транзиторная ишемическая атака (ТИА) и инсульт; гигантоклеточный артериит; диссекция (расслоение) артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации; церебральный венозный тромбоз; опухоль головного мозга; субарахноидальное кровоизлияние; антифосфолипидный синдром и тромбофилии; эпилепсия (при сочетании мигренозной ГБ с эпилептическим приступом); синдромы MELAS (англ. Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes – митохондриальная энцефаломиопатия с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами) и CADASIL (англ. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy – церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией). В отличие от типичной М как первичной формы ГБ, вышеупомянутые заболевания и синдромы всегда проявляются соответствующими симптомами неврологического дефицита или другими «сигналами опасности», не характерными для...

Рекомендуются реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функционирования и качества жизни пациента, страдающего М [2, 9, 15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : реабилитационные мероприятия могут включать постизометрическую релаксацию, лечебную физкультуру (A19.23.002 Лечебную физкультуру при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.23.002.001 Лечебную физкультуру при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в бассейне; A19.23.002.025 Лечебную физкультуру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.24.001 Лечебную физкультуру при заболеваниях периферической нервной системы), дыхательные упражнения, массаж (A21.01.003 Массаж шеи медицинский; A21.01.003.001 Массаж воротниковой области; A21.03.007 Массаж спины медицинский), рефлексотерапию (A21.23.002 Рефлексотерапию при заболеваниях центральной нервной системы; A21.24.002 Рефлексотерапию при заболеваниях периферической нервной системы; A17.01.002 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами ), коррекцию осанки, обучение эргономике рабочего места .

Рекомендуется для всех пациентов с М динамическое наблюдение [2, 9, 15, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для профилактики учащения приступов М следует разъяснить пациентам роль мигренозных триггеров М и необходимости их избегания. Для предотвращения хронизации заболевания необходимо разъяснение роли факторов хронизации М (стресса, депрессии, лекарственного абузуса, избыточного употребления кофеина, ожирения, синдрома апноэ во сне) и необходимости модификации образа жизни. Необходимы контроль эффективности и переносимости профилактической терапии, соблюдение режима и правил приёма препаратов. Для обеспечения такого контроля необходима связь с пациентом на протяжении всего периода лечения, в том числе, с помощью телефонных визитов. Разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики и врачами-неврологами, к которым обращаются пациенты с М.

Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение: Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания; Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами; Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой; Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой; «Громоподобная» головная боль; Мигренозный статус. Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение: Прогрессирующая головная боль; Некупируемая головная боль; Тяжелая ЛИГБ, связанная с избыточным употреблением опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации; Атипичная аура, длящаяся более 1 часа; Показания к выписке пациентов из неврологического отделения: Купирование головной боли; Уменьшение головной боли до 3 - 4 баллов по визуальной аналоговой шкале; Успешная замена препарата злоупотребления на адекватную обезболивающую лекарственную терапию.

В повседневной клинической практике мигрень плохо диагностируется [9, 15]; в РФ пациентам с жалобой на ГБ нередко устанавливаются ошибочные диагнозы, что определяет выбор неправильной тактики лечения и может способствовать прогрессированию (хронизации) заболевания. Примеры ошибочных диагнозов: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) с цефалгическим синдромом; остеохондроз шейного отдела позвоночника с мигренозными пароксизмами; вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом; цервикогенная ГБ; ГБ, связанная с артериальной гипертензией. К ошибочным диагнозам, как правило, приводит ошибочная трактовка неспецифических изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, как признаков органического поражения головного мозга или мозговых сосудов [2, 9, 15]. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока в краниовертебральных артериях на ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) является основанием для неверного диагноза «ДЭП» или «хроническая ишемия мозга», а дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника (ШОП) – для диагноза «Остеохондроз ШОП с цефалгическим синдромом» или «Цервикогенная ГБ». Установление неверного диагноза приводит к выбору неадекватного лечения (например, психостимуляторов и ноотропных препаратов), которое не улучшает течение М, а, напротив, способствует ее хронизации. 7.1 Оценка эффекта проводимой терапии Рекомендуется считать профилактическое лечение М эффективным, если число дней с ГБ сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходного [9, 15, 20, 76]. Оценка эффективности профилактической терапии основывается на сборе жалоб и анамнеза заболевания (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга) и осуществляется через 3 мес на приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002). Уровень убедительности рекомендаций – С ( уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к дополнительным критериям эффективности относятся уменьшение использования лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и выраженности КН (улучшение настроения, снижение тревоги, нормализация сна), повышение работоспособности, уровня социальной адаптации и качества жизни пациента с М в целом. Рекомендуется пациентов, у которых не было достигнуто улучшение состояния, а также пациентов с тяжелым течением М (ХМ, множественные коморбидные нарушения,...

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с мигренью [2, 18, 20, 76]. № Критерий качества Выполнение Диагностика мигрени 1 Выполнен расспрос о клинических проявлениях, течении и провокаторах ГБ ДА/НЕТ 2 Выполнено исследование неврологического статуса ДА/НЕТ 3 Выполнены лабораторные исследования при атипичной клинической картине М, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ и/или осложнениях М (симптомы опасности): B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ДА/НЕТ 4 Выполнены инструментальные исследования при редких формах МА и осложнениях М с целью исключения органической патологии головного мозга и/или церебральных сосудов (аневризмы, артериовенозной мальформации, диссекции сонных артерий), которые включают: A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область) ДА/НЕТ 5 Выполнены инструментальные исследования и консультации специалистов пациентам с нетипичным течением М или имеющим хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ (таб. 5), которые включают: A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости консультации смежных специалистов (B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001), B01.028.001 прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, B01.034.001 прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный) ДА/НЕТ 6 При отсутствии настораживающих симптомов и при типичной клинической картине выставлен диагноз в соответствии с критериями МКГБ-3 (форма М) ДА/НЕТ 7 Выполнена клиническая диагностика основных коморбидных нарушений: депрессивное расстройство, тревожное расстройство, нарушение сна, другие...

Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Ведущий НС НИИ Общей Патологии и Патофизиологии Минобрнауки. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Алферова Вера Вадимовна , д.м.н., главный научный сотрудник НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Амелин Александр Витальевич , д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Артеменко Ада Равильевна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли», Член международной общественной организации «Международное общество головной боли», Член Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Головачева Вероника Александровна, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института Клинической медицины, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Данилов Алексей Борисович , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет)....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-неврологи, врачи-терапевты, врачи общей практики; студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты; преподаватели, научные сотрудники; В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица 1, Таблица 2, Таблица 3). Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 21.11.2011 № 323-ФЗ Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 926н). Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx Приложение A3.1. ДНЕВНИК ГОЛОВНОЙ БОЛИ ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение. Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно. Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [√] клетки (1) в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она(и) возникла(и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий). Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы. Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно. Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было). Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х). Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась....

Примечание: ГБ – головная боль; М – мигрень; МКГБ-3 – Международная классификация головной боли; КН – коморбидные нарушения

Что такое мигрень? “Во время приступа мигрени, я совершенно разбита и абсолютно вырвана из повседневной жизни на сутки или даже больше. Боль начинается постепенно в области виска, затем нарастает, становится все сильнее и сильнее, появляется тошнота, иногда меня может вырвать; раздражают даже обычные звуки и свет. Я чувствую себя настолько ужасно, что вынуждена лечь в постель. После приема лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием, боль может через пару часов стихнуть, но не всегда. На следующий день я чувствую тяжесть в голове и разбитость, но все-таки значительно лучше, чем накануне”. Описание мигрени Мигрень – доброкачественное неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли, которые могут возникать с различной частотой: от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. Основные проявления мигренозного приступа: сильная пульсирующая головная боль лобно-височной локализации чаще в одной половине головы, тошнота, реже рвота, непереносимость света, звуков, запахов и усиление боли от обычной физичкой нагрузки. Во время приступа мигрени работоспособность и привычная активность в значительной степени нарушены. Почему возникает мигрень? Приступ мигрени является следствием возбуждения некоторых структур головного мозга, а также – выброса в кровь болевых веществ – медиаторов и расширения сосудов твердой мозговой оболочки, которая покрывает головной мозг. Мигрень – наследственное заболевание: «мигренозные» гены страдающие этим заболеванием люди получают от одного из родителей и могут «передать» ее детям. У кого бывает мигрень? Мигрень является самой распространенной формой цефалгии после головной боли напряжения; она встречается у 14% людей. Мигренью страдает каждый седьмой взрослый; у женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание начинается в детстве или подростковом возрасте. У девочек мигрень нередко начинается в период полового созревания. Какие бывают виды мигрени? Самый частый вид мигрени – мигрень без ауры – встречается у 75% пациентов. Реже бывает мигрень с аурой, когда болевому приступу предшествуют преходящие и полностью обратимые неврологические нарушения. Чаще всего отмечаются нарушения зрения (светящиеся зигзаги, мерцание, выпадение полей зрения), реже чувствительные (распространяющееся снизу верх онемение одной руки, половины лица, языка) и речевые нарушения. Возможно сочетание обеих...

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала боли Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) Оригинальное название:VisualAnalogueScale (VAS) [164 - 166] Тип: шкала оценки Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли) Содержание: ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней делениями через 1 см от 0 до 10, где 0 баллов – «отсутствие боли», а 10 баллов – «сильнейшая боль, какую можно только представить. Ключ (интерпретация): более высокий балл указывает на большую интенсивность боли. Пояснения: например, показатель от 2 до 4 баллов указывает на незначительную интенсивность боли, от 5 до 7 на умеренную (среднюю) интенсивность, 8 - 9 – на очень сильную, 10 – на невыносимую, крайне интенсивную боль