Мигрень

Мигрень (М) - одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли и проявляется повторяющимися приступами головной боли, которые часто сопровождаются сопутствующими симптомами (тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией). Головная боль (ГБ) — это мучительное и лишающее возможностей нормально функционировать состояние, возникающее в случае немногочисленных типов первичной головной боли, таких как мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль. Триггерные факторы могут вызвать приступ головной боли. С английского языка trigger переводится как «пуск», «запуск». Триггерные факторы часто путают с причинами ГБ. Сенситизация — повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов на обычную и/или подпороговую стимуляцию. Аллодиния — это боль вследствие воздействия раздражений, обычно её не вызывающих. Термические или механические повреждения часто приводят к аллодинии в месте повреждения. Аллодинию следует отличать от гипералгезии, то есть повышенной болевой чувствительности на раздражители, обычно вызывающие боль. Аура — комплекс транзиторных очаговых неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. Гомонимные зрительные нарушения – это патологическое состояние, при котором человек воспринимает только одну половину (левую или правую) поля зрения, а граница, разделяющая видимую и выпавшую половины, проходит через центральный вертикальный меридиан. Дизартрия (из др.-греч. — приставка, означающая затруднённость, расстройство — «сочленяю, соединяю») — нарушение произношения вследствие нарушения иннервации речевого аппарата, возникающее в результате поражения нервной системы. Гипоакузия – снижение остроты слуха. Атаксия – это нервно-мышечное расстройство моторики, которое характеризуется нарушением координации движений, а также утратой равновесия как в покое, так и при ходьбе. Парестезия – это специфический вид нарушения чувствительности, который сопровождается субъективными ощущениями покалывания, жжения, ползания мурашек. Является следствием раздражения чувствительных нервных волокон. Пароксизмальное состояние — это обобщенное понятие, которое включает в себя судорожные и бессудорожные пароксизмы эпилептического и неэпилептического характера. Пароксизмальное состояние — это припадок (приступ) церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, наклонностью к повторениям, стереотипностью. Хроническая мигрень - форма мигрени, которая возникает 15 и более дней в месяц в течение 3 и более месяцев, при этом приступы головной боли имеют мигренозные признаки не менее 8 дней в месяц. Мигренозный статус - это состояние диагностируют в том случае, когда приступ мигрени (или несколько следующих друг за другом приступов) продолжает­ся более 72 часов (исключая время сна). Мигренозный статус, как правило, является показанием для госпитализации. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными цефалгиями при избыточном применении препаратов для купирования ГБ.

Мигрень (М) представляет собой одну из наиболее распространенных форм первичной головной боли и проявляется повторяющимися приступами головной боли, которые часто сопровождаются сопутствующими симптомами (тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией) [1]. Головная боль (ГБ) чаще локализуется в одной половине головы по типу гемикрании, сторонность боли может меняться от приступа к приступу, также может отмечаться двухсторонний характер боли, что часто отмечается в детском возрасте. Головные боли при мигрени отличаются значительной интенсивностью, усиливаются при легкой физической нагрузке, что существенно ограничивает повседневную активность пациента. Продолжительность приступа варьирует от 1 (у детей до 6 лет) - 2 часов (у детей старше 7 лет) до нескольких суток. Обычно приступ прекращается с наступлением сна.

Большое значение в возникновении мигрени имеют наследственные факто­ры. Известны три наследственные формы мигрени с установленным моногенным типом наследования: семейная гемиплегическая мигрень I (ген CACNA1A ), II (ген ATP1A2 ) и III (ген SCN1A ) типов. Но распространенность семейной гемиплегической мигрени в популяции крайне мала и составляет 0,01%, в большинстве других случаев мигрени преобладает полигенный тип наследования, и наследуется, по-видимому, не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования цент­ральной нервной и сосудистой систем на различные типы раздражителей. Для многих пациентов характерно наличие триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени (таб. 1). Часть этих факторов можно определить как модифицируемые (возможно контролировать), а часть факторов являются не поддающимися для изменений (например, гормональные факторы или метеофакторы). Выявление триггерных факторов с помощью ведения дневника головной боли мо­жет помочь ребенку и его родителям значительно уменьшать частоту приступов мигрени путем изменения образа жизни при избегании или устранении наиболее важных и частых триггеров. Однако у некоторых пациентов триггерной является совокупность факторов, провоцирующих приступы мигрени в каждом конкрет­ном случае. Таблица 1. Триггеры приступа мигрени [1, 2, 3] Психологические Стрессы. Позитивные и негативные эмоции. Изменения настроения. Гормональные факторы Менструация. Овуляция. Факторы окружающей среды Яркий свет. Громкий шум. Сильные или резкие запахи (духи, курение, моющие средства). Погодные условия (ветер, изменения погоды, сильная жара/холод). Диета, продукты питания, напитки Горький шоколад. Твердые сыры. Помидоры. Киви. Орехи. Лук. Чеснок. Алкоголь (особенно красные вина). Продукты, содержащие глютамат, нитриты и нитраты. Сладкие газированные напитки. Лекарственные препараты Резерпин (C02LA51). Нитроглицерин**. Эстрогены. Другие факторы Недосыпание/пересыпание. Голод и нерегулярный прием пищи. Гипогликемия. Гипертермия. Усталость. Авиаперелеты. Мигрень относится к первичным головным болям и считается формой нейроваскулярной ГБ, при которой первичные изменения в нервной системе приво­дят к вторичному периваскулярному воспалению, вторичному расширению преимущественно дуральных артерий и, соответственно, к боли и дополнительной тригеминальной активации [3]. Патофизиология боли при мигрени имеет нейрогенную основу, а не первичные сосудистые на­рушения [4]. Таким образом имеет место первичная нейрональная инициация каскада нейрохимических процессов, завершающихся широкой волной кортикальной деполяризации и региональной олигемии [5]. Эти изменения лежат в основе возникновения мигренозной ауры. Известно, что первичные головные боли могут проявляться типичными эпи­зодическими приступами, возможны хронические ежедневные или почти еже­дневные ГБ. Описаны ремиссии — как при эпизодических, так и при хрониче­ских ГБ. Первоначальные исследования механизмов мигрени были сфокусированы на краниальной вазодилятации как источнике боли [3]. Механизмы периферической тригеминальной активации, значимая роль CGRP (кальцитонин ген родственный пептид), активация вторых тригеминоваскулярных нейронов и механизм кортикальной распространяющейся депрессии являются другими интенсивно изучаемыми об­ластями при мигрени. Исследования с использованием ПЭТ показывают, что ростральные отделы ствола...

G43 – Мигрень G43.0 – Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.1 – Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.2 – Мигренозный статус G43.3 – Осложненная (в том числе, хроническая) мигрень G43.8 – Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная) G43.9 – Мигрень неуточненная G44.0 Синдром "гистаминовой" головной боли G44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках

В настоящее время для классификации разных форм мигрени пользуются Международной классификацией головных болей третьего пересмотра (МКГБ III) 2018 г. Согласно МКГБ-III (2018), в зависимости от клинических проявлений и течения приступа, у детей различают мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническую мигрень, осложнения мигрени, возможную мигрень и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью (таб. 2). Диагноз разных форм мигрени ставят исключительно на основании клинической картины, для чего применяют диагностические критерии Международной классификации головных болей третьего пересмотра, опубликованные в 2018 г. Дополнительные методы исследования можно применять для дифференциальной диагностики или для выявления вторичных форм головных болей. Таблица 2. Классификация мигрени согласно МКГБ – III (2018)

Критерии постановки диагноза. Диагностика мигрени у детей и подростков показана всем пациентам при подозрении на её наличие. Диагноз основан на сборе жалоб пациента и его родителей/законных представителей, анамнеза заболевания, результатов неврологического осмотра и обследований, проводимых для исключения других специфических причин головной боли, требующих направления к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения. Для постановки диагноза мигрени необходимо соответствие клинической картины заболевания диагностическим критериям МКГБ-3, приведенных в разделе 1.6 КР.

В терапии мигрени выделяют два основных направления: лечение приступа и профилактическое лечение [29]. Для детей часто бывает трудно определить начало приступа мигрени, что обусловлено тем, что: - в силу большой эмоциональности, увлечения играми, быстрого переклю­чения внимания дети часто пропускают начало приступа головной боли и замечают ее только в том момент, когда боль имеет уже высокую интен­сивность и появляется тошнота, а иногда и рвота; - многие дети по опыту знают, что головная боль может нарастать очень быстро и поэтому любую головную боль воспринимают как приступ мигрени. Поэтому следует обучать детей и их родителей раннему определению приступа мигрени и его лечению. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется для приступов умеренной и высокой интенсивности использовать ибупрофен** в разовой дозе 10 мг/кг массы тела [31,32,33,40]. Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии: Назначается в самом начале приступа. В некоторых исследованиях у детей более старшего возраста для эффективного лечения приступов мигрени у детей применялась доза 7,5 мг/кг [32,33]. Ибупрофен** по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом**, но не оказывает токсического действия на печень [41]. Рекомендуется применение парацетамола** в разовой дозе 10—15 мг/кг [32]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии : Назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6—8 часов [32]. Не рекомендуется при частых приступах мигрени у детей применение обезболивающих препаратов (N02 анальгетиков) более двух (максимум трех) раз в неделю в виду высокого риска формирования лекарственно­го абузуса [30,31,40,41]. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 3. Рекомендуется у детей и подростков для купирования эпизодических приступов мигрени умеренной интенсивности назначать НПВП (например, ибупрофен**, парацетамол**), а при тяжелых приступах головной боли и неэффективности НПВП - триптаны (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) или эрготамин в комбинации с другими средствами, исключая психолептики (N02CA52) [2, 35, 78]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии : Такой подход...

Мигрень Дети и подростки Головная боль Мигренозная аура Критерии диагностики Лечение и профилактика Критерии оценки качества медицинской помощи

БОС - биологическая обратная связь ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГБ - головная боль ДПГДВ - доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста ЛИГБ - Лекарственно-индуцированная головная боль М - мигрень МА - мигрень с аурой МбА - мигрень без ауры МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра МКГБ-3 - Международная классификация головных болей 3-го пересмотра МРТ - магнитно-резонанстная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А) ОСВ - околоводопроводное серое вещество 5-НТ-1 - 5-гидрокситриптамин-1 ХЕГБ ­- хроническая ежедневная головная боль ХМ - хроническая мигрень ЭЭГ - электроэнцефалография CGRP - (англ. Calcitonin Gene-Related Peptide - кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП)

Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов. При использовании критериев мигрени у детей по Vahlquist и Hackzell [14] оказалось, что в возрасте 7 лет распространенность миг­рени колеблется от 1,2 до 3,2% (у мальчиков чаще, чем у девочек). В возрастной группе от 7 до 11 лет распространенность мигрени выше и колеблется от 4 до 11 % с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У детей старше 11 лет и подростков распространенность мигрени находится в пределах от 8 до 23% (у девочек чаще, чем у мальчиков) [15, 16,17]. Применение критериев Международной классификации головных болей первого пересмотра (1988) на примере 2165 детей в возрасте от 5 до 15 лет по­казало, что распространенность мигрени имеет место в 10,6% случаев, причем в 7,8% случаев дети имели мигрень без ауры и 2,8% случаев — мигрень с аурой [18]. Дополнительные исследования с использованием этих же критериев обнару­жили, что распространенность мигрени у детей составляет от 6,1 до 10,6% [19, 20, 21]. У подростков в возрасте 15—19 лет распространенность мигрени оказалась намного выше — 28%, причем 19% пациентов имели мигрень без ауры и 9% — миг­рень с аурой [22]. При использовании критериев Международной классификации головных бо­лей второго пересмотра (2004) у детей и подростков в возрасте от 12 до 17 лет установлено, что распространенность мигрени составила 14,5% [23]

Согласно диагностическим критериям мигрени по Международной классификации головной боли 3-го пересмотра выделяют две основные формы мигрени: 1. Мигрень без ауры (MбА) – клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами. Для МбА характерно: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4–72 часа (у детей от 2часов). К типичным проявлениям относятся: односторонняя локализация боли (у детей чаще двухсторонняя), пульсирующий характер (у детей чаще ноющая или тянущая), средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности, наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота, рвота, фоно- и фотофобия. Данная форма мигрени протекает без ауры и характеризуется только головной болью. Она наблюдается примерно у половины всех больных мигренью. Диагностические критерии (МКГБ-3): A. Не менее 5 приступов, которые отвечают следующим критериям (B–D). B. Приступы головной боли продолжаются от 4 до 72 часов (у детей до 15 лет 2–48 часов) в отсутствие лечения или при его неэффективности. C. Головной боли присущи не менее двух из следующих признаков: - односторонняя локализация, - пульсирующий характер, -интенсивность боли от средней до значительной (затрудняет или делает невозможной повседневную активность), - головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (на пример, ходьба, подъем по лестнице). D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия и одновременно фонофобия. 2. Мигрень с аурой (МА) – характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. Мигрень с аурой – расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5–20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует, за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт. Диагностические критерии (МКГБ-3): A. Наличие не менее 2-х приступов, которые отвечают следующим критериям (B–D). B. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: - полностью...

Рекомендуется у детей с ГБ тщательный сбор анамнеза, детальное общеклиническое и неврологическое тестирование [1,3,13,18, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: Приступу мигрени без ауры могут предшествовать предвестники (продромальные явления) в виде эмоциональных нарушений (немотивированная раздражительность, депрессия, апатия), нарушение сна, изменения аппетита (абулия или чувство неутолимого голода), жажды и задержки жидкости (пастозность, отечность). Предвестники возникают за несколько часов (или дней) до приступа [24]. У большинства детей с мигренью без ауры частота приступов составляет 1 раз в месяц или 1 раз в 2 месяца. При мигрени с аурой частота приступов несколько реже, у детей с гемиплегической мигренью еще реже - 1 раз в 4-6 месяцев. Приступы мигрени могут начинаться в любое время суток, но чаще начало приступа отмечается днем или вечером. Головная боль при мигрени у взрослых пациентов характерно пульсирующая. Однако у детей бывает давящая, распирающая или ломящая. Боль при мигрени локализуется в лобно, лобно-височных, периорбитальной областях, реже — в теменной области. У детей дошкольного возраста наблюдается, как правило, двусторонняя головная боль. Для старших детей характерна односторонняя головная боль, которая может менять сторону от приступа к приступу. Гемикранический характер боли в период приступа отмечают около 30% детей с мигренью без ауры, и половина детей с мигренью с аурой. Как правило, только к 10-12 годам жизни ребенка характеристики головной боли при мигрени соответствуют таковым у взрослых. Во время приступа мигрени характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов лица, скудная мимика, иногда страдальческое выражение лица. Помимо головной боли для приступа мигрени характерны тошнота и, реже, рвота. После рвоты, как правило, отмечается облегчение общего состояния, и ребенок обычно засыпает. После сна продолжительностью от 30 минут до 2-3 часов приступ полностью купируется, и головная боль не возобновляется. Средняя продолжительность приступов у большинства детей с мигренью без ауры составляет 2-3 часа, у большинства детей с мигренью с аурой приступы значительно короче, до 1 часа. В межприступном периоде дети с мигренью практически здоровы.

Рекомендуется пациентам с 7 лет использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности головной боли в приступе мигрени [1,9,72]. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 3. Комментарии: Обычно головная боль в приступе мигрени имеет высокую интенсив­ность, достигая 7—9 баллов по ВАШ, может быть мучительной, трудно переносимой. Нередко во время болевого приступа отмеча­ется общая гиперестезия, непереносимость яркого света (фотофобия), громких звуков (фонофобия), а также особенная чувствительность к обонятельным и так­тильным раздражителям. Обычная физическая нагрузка, движения головой, по­ездка на транспорте могут усиливать интенсивность головной боли. У пациентов более младшего возраста оценить интенсивность головной боли в цифровой / бальной оценке достаточно затруднительно, у таких пациентов применяют шкалу оценки с изображением лиц или цветовых шкал, отражающих степень болевых ощущений.

Не рекомендуются лабораторные методы исследования для диагностики М [25,26,31,73]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Не рекомендуются инструментальные исследования при выполнении диагностических критериев М и нормальных данных неврологического осмотра у пациентов с МбА и МА [25,26,31,73]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах [29]. Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга [12]. Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М. Не рекомендуется проведение ЭЭГ (электроэнцефалографии с нагрузочными пробами) у пациентов с типичной картиной мигрени и отсутствием подозрений на эпилептический генез головной боли [25,26,31,44]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При подозрении на эпилептический генез головной боли (головная боль как проявление эпилептического приступа или послеприступная головная боль) необходимо проведение электроэнцефалография с видеомониторингом, т.к. это исследование проводится более длительно, захватывает состояние бодрствования и сна и имеет более высокую информативность для выявления эпилептиформной активности. Особенно показано данное исследование при возникновении непродолжительного приступа головной боли после сна, сопровождающегося тошнотой и однократной рвотой, другими кратковременными вегетативными или зрительными нарушениями. Рекомендуются инструментальные обследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при редких формах МА и осложнениях М с целью подтверждения диагноза или исключения органических причин для возникновения очаговой неврологической симптоматики [13,27,28,31] Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий:...

Рекомендуется ведение дневника головной боли (приложение А3.1) с отражением в нем длительности и интенсивности головной боли, наличия сопутствующих симптомов, триггерных факторов, приема лекарственных средств [1, 25, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Одна из главных целей лечащего врача детей и подростков с головной болью — разграничение первичных головных болей от вторичных. Следует обращать внимание на размер и форму головы, поскольку субкомпенсированная гидроцефалия сопровождается частыми ГБ и это является показанием для проведения дополнительным методов обследования. Острое начало ГБ нередко бывает связано с системными инфекциями (ОРВИ, грипп, менингиты и др.), органическим поражением мозга и другими вторичными при­чинами. Если приступы ГБ повторяются часто или даже эпизодически, но не имеют тенденции к нарастанию интенсивности и изменению клинической картины при отсутствии изменений в неврологическом статусе, следует предполагать наличие первичных ГБ, в том числе мигрени. Дифференциальная диагностика с другими первичными головными болями (в основном с головными болями напряжения) основывается на отчетливых различиях в клинической картине приступа. Основными отличиями ГБН от мигрени без ауры являются: при ГБН легкая или умеренная интенсивность ГБ, давящий двухсторонний характер, не усиливается при повседневной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой и рвотой. Важно помнить, что односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений. При подозрении на симптоматический генез мигренеподобной головной боли обусловленной наличием аневризмы или артериовенозной мальформации сосудов головного мозга проводят МРТ головного мозга (режим МР-ангиографии), КТ-ангиографию или рентгеноконтрастную ангиографию. Для исключения мигренеподобных головных болей при метаболических расстройствах проводят анализы на уровень гомоцистеина, витамина B12, фолиевоей кислоты в крови, лакатат/пируват сыворотки крови. При возникновении непродолжительной мигренеподобной головной боли с тошнотой и рвотой, возникающей ночью или при пробуждении, сопровождающейся постприступной вялостью или сонливостью необходимо исключить эпилептический генез головной боли. Показано проведение ЭЭГ мониторинга в...

Рекомендуется пациентам с частыми приступами и тяжелым течением мигрени санаторно-курортное лечение 1-2 раза в год [1, 2, 31, 40, 81]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии: В санаторно-курортных условиях применяют грязевые аппликации на воротниковую область невысокой температуры (36—38°, 10—15 минут, 10—12 процедур). Иногда грязелечение проводится в чередовании с радоновыми ваннами (100—200 ед. Махе, 36°, 10—12 минут), реже с общими сероводородными ваннами (50—100 мг/л сероводорода 10 процедур). Наряду с грязевыми аппликациями или ваннами применяются лечебная физкультура, массаж воротниковой зоны и головы. Применение воротниковой терапии в чередовании с общими радоновыми или сероводородными ваннами имеет целью воздействовать на шейный вегетативный аппарат и на нарушенное при этом периферическое кровообращение. В местных санаториях целесообразно использовать электрофорез новокаина, папаверина в комплексе с хвойными ваннами. При плохой переносимости жары не следует направлять таких больных на южные курорты в жаркий период года.

5.1 Профилактика Показания к профилактическому лечению должны рассматриваться в следующих случаях: - два и более приступа мигрени в месяц; - тяжелые и длительные приступы мигрени; - низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени; - противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени; - наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей. Рекомендуется всем пациентам с мигренью проведение мероприятий по изменению режима дня [13,18, 23, 29, 44]. Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: Не менее важны в лечении мигрени у детей мероприятия по модифи­кации привычного образа жизни: устранение или избегание так называемых триггеров мигрени - факто­ров, провоцирующих мигренозный приступ; проведение релаксационной терапии (мышечной релаксации, аутогенной тренировки, гипноза и др.), более зна­чимой у подростков; соблюдение гигиены сна; изменение диеты для устранения провоцирующих приступ продуктов (шоколад, определенные сыры, острые приправы, некоторые орехи и т.д.) и уменьшение по­требления кофеинсодержащих продуктов (пепси, кола, кофе и др.). Если ребенок посещает спортивные секции, необходимо соблюдать разумный контроль над физическими упражнениями и тренировками. Оптималь­на регулярная физическая нагрузка составляет 20—30 минут в день. Во время приступа мигрени у ребенка рекомендуется отдых в затемненной комнате в спокойной обстановке. Часто сон может купировать приступ, и после пробуждения ребенка приступ мигрени не возобновляется. Рекомендуется выявление триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени, в соответствии с ними проводить мероприятия по модификации образа жизни [1, 2, 8, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5. Рекомендуется всем пациентам динамическое наблюдение врача-невролога (профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога) по месту жительства [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Рекомендуется для профилактического лечения мигрени у детей и под­ростков использование противоэпилептических препаратов [51]. Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 3. Комментарии: Среди противоэпилептических препаратов наибольшее число исследова­ний проведено для топирамата** и вальпроевой кислоты**. Рекомендуется...

Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение: 1) Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания; 2) Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами; 3) Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой; 4) Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой; 5) Мигренозный статус. Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение: 1) Прогрессирующая головная боль; 2) Некупируемая головная боль; 3) Головная боль с аурой. Показания к выписке пациентов из неврологического отделения: 1) Купирование головной боли; 2) Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале;

7.1 Оценка эффекта проводимой терапии Рекомендуется проводить оценку эффекта проводимой терапии по данным дневника головной боли (приложение А3). Снижение частоты приступов на 50% от исходного уровня считается положительным эффектов проводимой профилактической терапии[25, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5. 7.2 Исходы и прогноз Рекомендуется при лечении приступа применять адекватные дозы рекомендованных препаратов [1, 2, 8, 40, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5. Рекомендуется своевременная госпитализация в случае возникновения мигренозного статуса [1, 2, 24, 31, 40, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.

№ п/п Критерий качества Оценка выполнения 1. Выполнена клиническая и дифференциальная диагностика формы мигрени Да/Нет 2. Выполнено МРТ головного мозга (только при наличии подозрений на вторичный характер головной боли) для исключения вторичной причины головной боли Да/Нет 3. Выполнена терапия мигрени нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами и анальгетиками (во время приступа) Да/Нет 4. При наличии частых или тяжелых приступов мигрени выполнен подбор профилактической терапии с динамическим наблюдением ее эффективности. Да/Нет

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. Артеменко Ада Равильевна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института Профессионального Образования, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) Бурсагова Бэлла Ибрагимовна , к.м.н., врач-невролог отделения психоневрологии и психосоматической патологии, ст.н.сотр. лаборатории нервных болезней Центра детской психоневрологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России Гузева Валентина Ивановна , д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ, Главный внештатный детский специалист невролог МЗ РФ Гузева Виктория Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Гузева Оксана Валентиновна , д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Заваденко Николай Николаевич , д.м.н. профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна педиатрического факультета Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Член международной ассоциации детских неврологов Кузенкова Людмила Михайловна , д.м.н., профессор, начальник центра детской психоневрологии и психосоматической патологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России Куренков Алексей Львович , д.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней Центра детской психоневрологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России Нестеровский Юрий Евгеньевич , к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна педиатрического факультета Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Член международной ассоциации детских неврологов Охрим Инна Владимировна , к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Петрова Наталия Валерьевна , к.м.н., врач-клинический фармаколог, заведующая отделением клинической фармакологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России Рачин Андрей Петрович...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; Врачи-неврологи; Врачи-психиатры; Психологи; Врачи-неонатологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-рентгенологи Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре; Врачи-инфекционисты Врачи функциональной диагностики Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена (педиатров, гастроэнтерологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых...

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от 15 ноября 2012 г. N 917н). Информация о лекарственных препаратах: Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»; Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494 Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию ( https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu ). Примеры диагнозов Мигрень без ауры Мигрень с аурой Хроническая мигрень Хроническая...

Мигрень является хроническим заболеванием центральной нервной системы и в настоящее время нет медикаментозных препаратов способных полностью избавить пациента от приступов ГБ. Но особенностью течения мигрени у детей является высокая вероятность исчезновения приступов мигрени до 18 летнего возраста, что подтверждается в ряде проспективных исследований. Своевременная диагностика, соблюдение здорового образа жизни и исключение наиболее частых провоцирующих факторов позволяют существенно снизить частоту приступов. А обучение правильному купированию приступов и при необходимости назначение медикаментозной профилактической терапии позволяют избежать перехода в хроническую форму мигрень, что определяет более благоприятный прогноз мигрени в детском возрасте по сравнению со взрослыми пациентами. Раннее обращение к врачу позволяет исключить симптоматический характер головной боли, определить лечебную тактику и не допустить хронизации заболевания. Эффект от проводимой терапии может наступить не сразу и требует динамического наблюдения за состояние пациента в течении минимум 3 месяцев. Своевременное выявление и терапия коморбидных заболеваний у пациентов с мигренью позволяют значительно улучшить прогноз течения заболевания.