Карцинома Меркеля

Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов. Биопсия сторожевого лимфатического узла – метод получения гистологического материала из лимфатического узла, который считается первым на пути лимфогенного распространения опухоли. Наличие или отсутствие метастазов определяет показания к выполнению лимфаденэктомии в полном объеме. Буст – дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли. Иммуногистохимическое исследование – метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену). Инцизионная панч-биопсия – метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена. Местно-распространенный неоперабельный процесс – распространение опухоли ограничено одной областью, но в связи с обширным поражением выполнение радикального хирургического вмешательства невозможно. PD1 – рецептор программируемой смерти 1. Блокатор PD1 – моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами. Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект. Транзиторные метастазы – метастазы, располагающиеся между первичной опухолью и регионарным коллектором либо дистальнее первичной опухоли. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки общего состояния онкологического больного до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой). Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций). Эксцизионная биопсия новообразования кожи – метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при...

Карцинома Меркеля (КМ) – редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой (в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)) [1]. Описаны также редкие локализации КМ: слизистые оболочки в области головы и шеи, половые органы [173, 174, 175]

Существует несколько известных факторов риска развития данного заболевания: возраст старше 65 лет. Средний возраст большинства (71,6 %) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69–70 лет, при этом наблюдается 5–10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет; воздействие ультрафиолетового излучения; состояние иммуносупрессии организма. Отмечено 2–3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита человека (СПИД); ~5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа; 15,7-кратное увеличение риска развития КМ у пациентов с B-клеточными неоплазиями [2–6]. В январе 2008 г. Н. Feng и соавт. представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Впервые был идентифицирован полиомавирус, который был назван «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPyV). Его последовательности были обнаружены в 8 (80 %) из 10 образцов КМ, но только в 5 (8 %) из 59 контрольных образцов из различных участков тела и в 4 (16 %) из 25 контрольных образцов кожи. Авторы описали, что в 6 из 8 MCPyV-позитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли. Таким образом, авторы сделали вывод о том, что MCPyV может быть фактором развития КМ [7–9]. Исследования КМ и MCPyV, а также других факторов риска значительно расширили наши знания о патогенезе КМ, но клетки происхождения до сих пор неизвестны. Клетки Меркеля, или нейроэндокринные клетки кожи, как полагают, могут быть источником происхождения КМ из-за их фенотипического сходства. Однако по нескольким причинам, например, гетерогенной дифференциации КМ и постмитотического характера клеток Меркеля, маловероятно, что КМ развивается из дифференцированных клеток Меркеля. Кожные стволовые клетки, вероятно, эпидермального происхождения, могут быть клетками, из которых развивается КМ. Вопрос о клетках, из которых происходит КМ, все еще должен быть решен в будущих исследованиях [11].

C44 Другие злокачественные новообразования кожи C44.0 Кожи губы C44.1 Кожи века, включая спайку век C44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода C44.3 Кожи других и неуточненных частей лица C44.4 Кожи волосистой части головы и шеи C44.5 Кожи туловища C44.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса C44.7 Кожи нижней конечности, включая тазобедренную область C44.8 Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2018 г.) 8247/3 Карцинома Меркеля Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM Стадирование карциномы Меркеля по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) [16]. Для процедуры стадирования карциномы Меркеля выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации диагноза обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла. Для КМ используется единая классификация [16, 17, 18]. Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли и содержит следующие градации. Первичная опухоль (pT) UICC TNM 8 pT идентична T. pTX Первичная опухоль не может быть оценена pT0 Нет данных о наличии первичной опухоли (метастазы в ЛУ/отдаленные метастазы без выявления первичного очага (ВПО)) pTis In situ первичная опухоль pT1 ≤2 см в наибольшем измерении pT2 >2 см, но ≤5 см в наибольшем измерении pT3 >5 см в наибольшем измерении pT4 Первичная опухоль прорастает подлежащие ткани, такие как мышца, кость или хрящ NB. Измерение при морфологическом исследовании возможно, если нет данных клинического осмотра/обследования Регионарные лимфатические узлы (N) - критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах NX Регионарные ЛУ не могут быть оценены N0 Отсутствие метастатического поражения регионарных ЛУ N1 Метастазы в регионарные ЛУ N2 Транзиторные метастазы без метастатического поражения регионарных ЛУ N3 Транзиторные метастазы и метастатическое поражение регионарных ЛУ Регионарные лимфатические узлы (pN) – патологическая/морфологическая стадия pNX Регионарные ЛУ не могут быть оценены pN0 Отсутствие метастатического поражения ЛУ при морфологическом исследовании pN1 Метастатическое поражение регионарных ЛУ при морфологическом исследовании pN1a(sn) Микрометастазы, выявленные при биопсии сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) pN1a Микрометастазы, выявленные при выполнении лимфаденэктомии (ЛАЭ) pN1b Макрометастазы в ЛУ (клинически выявленные) pN2 Транзиторные метастазы без метастатического поражения регионарных ЛУ* pN3 Транзиторные метастазы и метастатическое поражение...

Критерии установления диагноза/состояния: 1) данные анамнеза (появление безболезненного образования на коже и его быстрый рост); 2) данные физикального обследования и тщательного исследования кожных покровов и периферических ЛУ (как правило, образование на коже в виде единичного узла розового или красно-фиолетового цвета плотноэластичной консистенции без изъязвления поверхности, при запущенных формах может быть и мультифокальное распространение и изъязвление поверхности узлового образования кожи); 3) данные патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов (при стандартной окраске гематоксилином и эозином морфолог предполагает диагноз КМ, который в последующем подтверждается результатами иммуногистохимического типирования с использованием антител к цитокератину 20). В таблице 3 представлен план обследования в зависимости от результатов биопсии новообразования кожи и клинического осмотра. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах.

Рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости рекомендуется привлекать врачей иных специальностей (врача-патологоанатома, врача-анестезиолога-реаниматолога и др.) [26, 27, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II) Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с КМ I–II стадией [26, 27, 44, 45, 49, 73–77]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: по показаниям дополнительно проводится адъювантная лучевая терапия (ЛТ) [27, 78, 79]. Размер отступа от видимого края опухоли (не менее 1 см и не более 2 см) следует определять исходя из клинической целесообразности. Отступы от видимых краев опухоли (или рубца после ранее проведенной эксцизионной биопсии) не рекомендуется расширять более чем на 2 см, так как это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики). В то время как послеоперационная ЛТ на область первичной опухоли, начатая сразу после заживления послеоперационной раны, может значительно улучшить прогноз [24, 27, 75–82]. Рекомендуется при КМ I–II стадии (T1-4N0M0) выполнение хирургического лечения – широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) с БСЛУ [26, 27, 44, 45, 49, 70, 73–77]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Хирургическое лечение необходимо выполнять в течение 15 дней от момента морфологической верификации (при наличии показаний к хирургическому лечению и отсутствии противопоказаний). Рекомендуется широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) производить с отступом в пределах 1–2 см от видимых краев опухоли [168]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется при КМ I стадии (T1-4N0M0) при хирургическом лечении выполнение БСЛУ [169]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется при КМ II стадии в послеоперационном периоде проводить ЛТ на область удаленной первичной опухоли (см. табл. 5) [81, 82]. Уровень...

БСЛУ – биопсия сторожевых лимфатических узлов (в НМУ Биопсия лимфатического узла) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПО – выявленный первичный очаг в/в – внутривенно ДИ – доверительный интервал КМ – карцинома Меркеля КТ – компьютерная томография ЛАЭ – лимфаденэктомия ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатические узлы ЛФК – лечебная физическая культура МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС) МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека УЗИ – ультразвуковое исследование AJCC – Американский объединенный комитет по раку AUC – площадь под кривой «концентрация в плазме–время» (мг/мл × мин) MCPyV – полиомавирус клеток Меркеля UICC – Союз международного контроля над раком ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Карцинома Меркеля в России не выделена в отдельную нозологическую единицу, показатели заболеваемости и смертности регистрируются для С44 в целом (рак кожи, кроме меланомы). В то время как в США ежегодно регистрируется порядка 1500 новых случаев КМ в год, в странах Европейского союза – ~2500 [12–15]. Таким образом, с учетом численности населения США, стран Европейского союза и России можно предполагать порядка 650 новых случаев КМ в год.

Клиническая картина неспецифична, и заподозрить КМ до морфологической верификации крайне трудно. Как правило, пациент указывает на появление безболезненного, единичного, однородного, не изъязвленного образования на коже розового или красно-фиолетового цвета (иногда без изменения цвета кожных покровов), которое быстро растет (в 2 раза и более за последние 3 месяца) [22]. Наиболее часто образования располагаются на подверженных инсоляции участках кожных покровов (голова, шея, конечности), при этом кожа часто может быть не изменена. Иногда может наблюдаться изъязвление опухолевого образования, а также мультифокальное распространение заболевания. В 50 % случаев КМ расположена в области головы и шеи, в 40 % – на коже конечностей, в 10 % – на коже туловища и половых органов [23]. Имеются случаи локализации на слизистой оболочки влагалища и др. [24]. Таким образом, следует подчеркнуть важный клинический признак – быстрый рост безболезненного новообразования на коже без характерных дермоскопических признаков (которые бы могли отнести его к доброкачественным новообразованиям или к другим злокачественным опухолям кожи). Такое новообразование должно вызвать у врачей первичного контакта (врачей общей практики, терапевтов, хирургов или дерматологов) подозрение на злокачественное новообразование и потребность в морфологической (гистологической или менее предпочтительно - цитологической) верификации.

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов при подозрении на злокачественное новообразование кожи (КМ) с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики. Как правило, пациент указывает на появление безболезненного образования на коже розового или красно-фиолетового цвета, которое быстро растет (в 2 раза и более за последние 3 мес) [22, 25–27]. Наиболее часто образования располагаются на подверженных солнцу участках кожных покровов (голова и шеи, конечности). Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на злокачественное новообразование кожи (КМ), так и при установленном диагнозе производить тщательный физикальный осмотр врачом-онкологом, включающий осмотр всех кожных покровов пациента, периферических ЛУ в целях определения клинической стадии заболевания, а также в целях выявления других возможных опухолей кожи [22, 28, 32, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: при осмотре необходимо обратить внимание на размер образования кожи, изменение цвета и поверхности кожного покрова над образованием, наличие/отсутствие инфильтрации окружающих тканей, подвижности образования по отношению к подлежащим тканям, а также на размер и консистенцию регионарных ЛУ. Также важным является оценка наличия/отсутствия первично-множественного поражения, а также других злокачественных новообразований кожи. У пациентов с КМ чаще других (около 55 % случаев) выявляются другие злокачественные новообразования, наиболее часто это другие опухоли кожи: плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, меланома и другие предопухолевые поражения кожи (актинический кератоз). Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования в случае наличия подозрительного новообразования на коже направить/ выполнить инвазивную диагностику (биопсию) для морфологической верификации [27, 35–43] (см. блок-схему 1). Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Не рекомендуется до морфологической верификации диагноза проведение лабораторной диагностики, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного выполнения биопсии. При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять тесты различного объема (табл. 3) [26, 27, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5). Рекомендуется у всех пациентов в качестве «золотого стандарта» проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов - иммуногистохимическое типирование материала с моноклональными антителами - цитокератин 20[157]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –2). Комментарий : при необходимости дифференциальной диагностики с другими злокачественными опухолями также может принести пользу иммуногистохимическое определение экспрессии в опухоли тиреоидного фактора транскрипции 1 , маркерам нейроэндокринной дифференцировки – хромогранину А, синаптофизину, CD56 и антигену клеточной пролиферации Ki-67 1, 57-67, 25, 159, 160] [58, 66, 67, 158]. Рекомендуется всем пациентам с локальными формами КМ выполнение врачом-онкологом или врачом-хирургом БСЛУ у всех пациентов с первичной опухолью (или сформировавшемся рубце после эксцизионной биопсии первичной опухоли) в отсутствии клинических данных о наличии метастатического поражения ЛУ [68–70] для оценки состояния регионарных ЛУ и последующего стадирования [26, 27, 44, 45, 69–72]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2). Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом КМ, у которых было выполнена БСЛУ, проводить врачом-патологоанатомом патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала сторожевого лимфоузла с применением иммуногистохимических методов (определение цитокератина 20) удаленного сторожевого ЛУ для подтверждения или исключения метастатического поражения лимфатического узла [71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –4). Рекомендуется при подтверждении у пациента диагноза КМ на основании результатов биопсии и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала выполнять лабораторные диагностические исследования в объеме в зависимости от стадии заболевания (табл. 3) [26, 27,...

Рекомендуется после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять инструментальные диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов [26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –5). Рекомендуется при наличии симптомов метастазирования проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов карциномы Меркеля [26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5). Таблица 3. План обследования в зависимости от результатов биопсии новообразования кожи и клинического осмотра Стадия заболевания [1] Физикальный осмотр Инструментальная диагностика Лабораторная диагностика БСЛУ [2] 0, I, II Да • ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных ЛУ и первичной опухоли* • Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме Нет Да III Да • УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли • Лучевая диагностика в полном объеме Общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический при необходимости Не применимо IV Да • УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли • Лучевая диагностика в полном объеме • Магнитно-резонансная томография(МРТ) головного мозга с контрастированием (внутривенным, (в/в)) (при наличии жалоб со стороны центральной нервной системы) Общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический Не применимо Рекомендуется при подтверждении (морфологической верификации) диагноза КМ по данным биопсии использовать диагностические мероприятия, представленные в табл. 3, с целью выявления распространенности опухолевого процесса [26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5). Рекомендуется выполнять оптимальный объем лучевой диагностики: позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ-КТ с в режиме «все тело» и в/в контр.) для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и малого таза – [26, 27, 44, 45, 47–49, 68, 155]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности...

Рекомендуется для морфологической верификации диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительной на злокачественное новообразование кожи (без клинических или дерматоскопических патогномоничных признаков) с отступом не более 5 мм [11, 168]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. В виду того, что КМ не имеет специфической клинической или дерматоскопической картины, консенсусным образом рекомендуется использовать тот же подход, что и для меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например, обширный участок поражения и т.д.) выполнение эксцизионной биопсии всего новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. По данным систематического обзора 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает отрицательного влияния на прогноз [36]. Аналогичных данных по КМ не представлено. Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений [37–43, 54, 55, 168]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : С учетом орфанного статуса заболевания клинических исследований для карциномы Меркеля не представлено, данные рекомендации основываются на общих принципах и подходах при немеланомных опухолях кожи и меланоме. Рекомендуется в случае подтверждения диагноза КМ рубец после биопсии иссечь с большим отступом (до 2 см) в сроки до 4–8 недель (см. раздел 3.1) [37, 168]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется всем пациентам выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного материала до начала лечения [26, 27, 44, 45, 57, 172]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение...

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с карциномой Меркеля. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях и систематических обзорах [170] доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями. Целью реабилитации должны служить: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление мышечного тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса, восстановление навыков ходьбы. 4.1. Предреабилитация Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с КМ. Предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Предреабилитация включает физическую подготовку (лечебную физическую культуру (ЛФК)), психологическую и нутритивную поддержку, информирование больных [108]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : Важно советовать больному увеличить физическую активность за 2 нед до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [109]. 4.2. Хирургическое лечение 4.2.1. Первый этап реабилитации Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии [110]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется раннее начало реабилитации, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций [111]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется раннее начало выполнения комплекса ЛФК, направленное на повышение тонуса мышц оперированной конечности в сочетании с длительной пассивной разработкой на тренажерах [112, 166, 167]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –...

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за больными КМ. Целями наблюдения за больными следует считать раннее выявление рецидива заболевания и отдаленных метастазов, а также психосоциальную поддержку пациентов. Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу КМ в целях наиболее раннего выявления рецидива или прогрессирования заболевания: в течение первых 3 лет не реже 1 раза в 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 2 лет, затем ежегодно. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен [26, 27, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Таблица 9. Объем обследования Стадия заболевания (или эквивалент) Год наблюдения 1–3 4–5 6–10 1–3 4–5 6–10 1–3 4–5 6–10 Физикальный осмотр УЗИ ЛУ Лучевая диагностика в полном объеме I–II Каждые 3 мес Каждые 6 мес Каждые 12 мес Каждые 3 мес Каждые 6 мес По показаниям Каждые 3 мес Каждые 6 мес По показаниям III–IV Каждые 3 мес Каждые 6 мес Каждые 6 мес Каждые 3 мес Каждые 6 мес По показаниям Каждые 6 мес Каждые 6 мес По показаниям Комментарий: задачей наблюдения является наиболее раннее выявление прогрессирования заболевания в целях раннего начала ХТ или ЛТ, или хирургического лечения в зависимости от выявленной ситуации.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное...

Прогностические факторы можно разделить на 2 группы: связанные с характеристиками опухоли, а также связанные с пациентом. К факторам, ассоциированным с пациентом, относят: локализация в области головы и шеи – наибольшее количество локальных рецидивов болезни (62,5 %); первичные опухоли, расположенные на волосистой части головы, наиболее часто имеют большие размеры по сравнению с другими локализациями (10,4 % >5 см; р = 0,0001), а также отдаленные метастазы (8,7 %; р = 0,07) (данные основаны на анализе 2104 пациентов из базы данных SEER); пациенты более молодого возраста и/или мужского пола чаще имеют метастатическое поражение ЛУ. К факторам, связанным с характеристиками опухоли, относят: размер первичной опухоли; количество пораженных ЛУ. P. Nghiem и соавт. провели анализ Национальной базы данных США, в которую вошли 8044 пациента с КМ. Это позволило исследователям сделать вывод о том, что к клиническим факторам прогноза можно отнести размер первичной опухоли и количество пораженных ЛУ. Они показали, что риск развития метастазирования в регионарные ЛУ напрямую связан с размером первичной опухоли. Так, при размере первичной опухоли 0,5 см риск составляет 14 %, при среднем размере первичной опухоли 1,7 см – 25 %, а далее возрастает до 36 % и более при размере первичной опухоли 6 см и более [138]. Данные, полученные на популяции российских пациентов, также подтверждают зависимость характера течения заболевания от размера первичной опухоли: медиана выживаемости без прогрессирования с размером первичного очага опухоли ≤2 см составляет 109 мес (95 % ДИ 13–204), в то время как медиана выживаемости без прогрессирования при первичной опухоли размером >2 см всего 10 мес (95 % ДИ 4,8–16) [25]. Количество пораженных ЛУ также является предиктором выживаемости пациентов: 5-летняя выживаемость составляет 76 % при отсутствии поражения ЛУ, при поражении 2 ЛУ – 50 %, 3–5 ЛУ – 42 %, ≥6 ЛУ –24 % ( р <0,0001). Поэтому крайне важным является своевременная постановка диагноза.

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при карциноме Меркеля (коды по МКБ - 10: С44) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнено ультразвуковое исследование кожи (одна анатомическая зона) и/или ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) Да/Нет 2 Выполнено ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) (регионарных лимфатических узлов) Да/Нет 3 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала Да/Нет 4 Выполнена компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием и/или компьютерная томография верхней конечности, с внутривенным болюсным контрастированием, и/или компьютерная томография нижней конечности с внутривенным болюсным контрастированием, и/или компьютерная томография мягких тканей с контрастированием, и/или компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, и/или компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, и/или компьютерная томография органов малого таза у женщин с ко нтрастированием или компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография верхней конечности с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография нижней конечности с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием, и/или позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП (с внутривенным контрастированием) (для определения распространенности процесса) (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при карциноме Меркеля (коды по МКБ - 10: С44) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного)...

Бохян Бениамин Юрикович, к.м.н., старший научный сотрудник отдела общей онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России , член Восточно-Европейской группы по изучению сарком Вишневская Яна Владимировна, к.м.н., научный сотрудник отделения патологической анатомии опухолей человека ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Гафтон Георгий Иванович, д.м.н., заведующий научным отделением общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Демидов Лев Вадимович , д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургического № 10 биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Делекторская Вера Владимировна, д.м.н., заведующая лабораторией гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Кондратьева Татьяна Тихоновна, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической цитологии отдела патологической анатомии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Маркович Алла Анатольевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения научно-консультативного ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Назарова Валерия Витальевна, врач-онколог отделения хирургического № 10 биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Орлова Кристина Вячеславовна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургического № 10 биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Самойленко Игорь Вячеславович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургического № 10 биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы Сарибекян Эрик Карлович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Трофимова Оксана Петровна, д.м.н. ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-онкологи; врачи-хирурги; врачи-радиологи; врачи-генетики; врачи-дерматовенерологи; врачи-патологоанатомы; врачи клинической лабораторной диагностики; студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты. Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 13. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 14. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данной клинической рекомендации, можно найти на сайте grls.rosminzdrav.ru. Таблица А3-1 Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг. Термин, встречающийся в клинической рекомендации Виды и подвиды медицинских услуг, наиболее подходящих под термин клинической рекомендации (на основании номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом от 13 октября 2017 г. N 804н МЗ РФ) Биопсия опухоли A11.01.001 Биопсия кожи A11.30.013 Биопсия опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей A11.30.014 Трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем Лимфаденэктомия Полная регионарная лимфаденэктомия A16.06.006 Лимфаденэктомия шейная A16.06.006.001 Лимфаденэктомия подмышечная A16.06.006.002 Лимфаденэктомия шейная расширенная A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расширенная с ангиопластикой A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расширенная с реконструктивнопластическим компонентом A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расширенная с ангиопластикой A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расширенная с реконструктивнопластическим компонентом A16.06.016.003 Лимфаденэктомия подвздошно-пахово-бедренная (операция Дюкена) A16.06.016.004 Лимфаденэктомия подвздошно-пахово-бедренная (операция Дюкена) двухсторонняя иммуногистохимическое определение экспрессии в опухоли тиреоидного фактора транскрипции 1 , маркерам нейроэндокринной дифференцировки – хромогранину А, синаптофизину, CD56 и антигену клеточной пролиферации Ki-67 A08.01.001.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов A08.02.001.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов A08.06.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов A08.06.003.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением иммуногистохимических методов A08.30.038 Определение индекса пролиферативной активности экспрессии Ki67 иммуногистохимическим методом УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли A04.06.002 Ультразвуковое исследование...

Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике опухолей кожи и меланомы Главный фактор риска опухолей кожи и меланомы – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев). Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I–III (т. е. «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам. Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам. 1. Используйте данные мобильного приложения, прогноза погоды об уровне УФ-индекса (УФ-индекс – это показатель, характеризующий уровень ультрафиолетового излучения). При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см. таблицу). Меры защиты в зависимости от УФ-индекса УФ-индекс Меры защиты 0–2 Защита не нужна. Пребывание вне помещения не представляет опасности 3–7 Необходима защита. В полуденные часы оставайтесь в тени. Носите одежду с длинными рукавами и шляпу. Пользуйтесь солнцезащитным кремом 8 Необходима усиленная защита. Полуденные часы пережидайте внутри помещения. Вне помещения оставайтесь в тени. Обязательно носите одежду с длинными рукавами, шляпу, пользуйтесь солнцезащитным кремом 2. Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (для ультрафиолетовых лучей типа В – SPF (Sun Protecting Factor), для ультрафиолетовых лучей типа A – PPD (Persistent Pigment Darkening)) адекватна для вашего фототипа кожи (т. е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим SPF или PPD). В целом лицам с I или II фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с SPF 30–50+ и максимальным PPD 42. 3. Солнцезащитные средства необходимо сочетать с другими способами защиты от солнца: носить одежду, очки, не...

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ECOG Название на русском: Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ECOG Оригинальное название : The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group // Am. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5, № 6. P. 649–65 Тип: шкала оценки Назначение : клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени проводит активно – в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Смерть