Другие виды нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью (Метилмалоновая ацидемия /ацидурия)

Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови, во время которого происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов, при этом очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка». Метаболический криз — критическое, угрожающее жизни состояние, спровоцированное неблагоприятными факторами, обуславливающими усиление процессов клеточного катаболизма с накоплением токсичных метаболитов и проявляющееся остро возникшей энцефалопатией, приступами рвоты, судорогами. Перитонеальный диализ — метод внепочечного очищения крови, во время которого происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов, при этом очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента. Неонатальный скрининг ― медицинская диагностическая технология сплошного безвыборочного лабораторного обследования всех новорожденных на некоторые заболевания, призванная обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных детей с целью предотвращения их инвалидизации.

Метилмалоновая ацидемия (ацидурия) — генетически гетерогенная группа наследственных органических ацидурий, связанных с нарушением обмена метилмалоновой кислоты и кобаламина (витамина В12), сопровождающиеся нарушением метаболизма ряда аминокислот (изолейцин, валин, треонин, метионин), жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и холестерина.

Классическая форма заболевания обусловлена дефицитом метималонил-КоА мутазы, вследствие патогенных вариантов в гене MUT . Ген картирован на 6p21. Заболевание характеризуется полным (mut0) или частичным (mut-) отсутствием активности фермента. Данная форма, как правило, является резистентной к терапии витамином В12. Описаны формы ММА, сопровождающиеся нарушением метаболизма витамина В12: метилмалоновая ацидемия, обусловленная нарушением обмена аденозинкобаламина cblA вследствие вариантов в гене MMAA (4q31.1-q31.2), метилмалоновая ацидемия, обусловленная нарушением обмена аденозинкобаламина cblВ вследствие патогенных вариантов в гене MMAB (12q24) — указанные формы являются чувствительными к терапии витамином В12, и метилмалоновая ацидемия, обусловленная дефицитом метилмалонил-КоА эпимеразы, вследствие патогенных вариантов в гене MCEE (2р13.3), при которой концентрация витамина В12 в плазме находится в пределах нормальных величин. Крайне редко встречается форма метилмалоновой ацидурии, связанная с недостаточностью рецептора транскобаламина и патогенными вариантами гена CD320 , который картирован на 19p13.2. Метилмалоновая ацидурия с гомоцистинурией включает три формы заболевания: cblF, обусловленная вариантами гена LMBRD , форма cblD — вариантами гена MMADHC , форма cblC — вариантами гена MMACHC . Тип наследования ММА при всех генетических вариантах – аутосомно-рецессивный. Патогенез заболевания связан с накоплением производных метилмалоновой и пропионовой кислот вследствие блокирования обмена на уровне перехода метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Предшественниками пропионатов в организме служат аминокислоты изолейцин, валин, треонин и метионин (50% общего количества пропионатов), жирные кислоты с нечетным числом атомов углерода и холестерин (25%); остальная часть пропионатов образуется в кишечнике в результате деятельности эндогенной флоры. Накопление органических кислот (пропионовой, метилмалоновой, метиллимонной и др.) ведет к тяжелому метаболическому кетоацидозу, вторичной гипераммониемии, гиперглицинемии, гипогликемии. Повышенный уровень в крови и высокая почечная экскреция пропионилкарнитина обусловливают истощение запасов карнитина и его вторичный дефицит. Схема метаболических нарушений, наблюдающихся при метилмалоновой ацидемии, представлена в приложении А3.1 Также выделяют состояния, связанные с диетарным дефицитом витамина В12, при которых также может наблюдаться повышение метилмалоновой кислоты в крови и моче, а также пропионилкарнитина в пятнах высушенной крови. При этом дефицит витамина В12 у матери может приводить к биохимическим нарушениям у новорожденных и быть причиной положительных результатов при проведении неонатального скрининга.

МКБ-10: класс IV (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), Е71.1 — другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью. МКБ-11: 5C50.E0 OMIM: 251000 ORPHAcode: 27

Выделяют изолированную ММА и ММА в сочетании с гомоцистинурией. Изолированная ММА подразделяется на В12-резистентную (около ½ случаев) и В12-зависимую формы метилмалоновой ацидурии. В12-резистентная форма характеризуется более ранней манифестацией и тяжелым волнообразным и кризовым течением особенно во время интеркуррентных инфекций и стрессовых состояний. По срокам появления первых признаков болезни различают неонатальную, младенческую и позднюю формы.

Диагностика метилмалоновой ацидурии основана на анализе родословной, оценке данных анамнеза, клинических проявлений. Критериями установления диагноза метилмалоновой ацидемии/ацидурии является повышение уровня тиглилглицина, метилцитрата, 3-гидроксипропионовой и метилмалоновой кислот в моче, повышение пропионилкарнитина (C3) и/ или соотношения С3/С2 в сухом пятне крови, результат молекулярно-генетической диагностики — выявление патогенных вариантов в генах МMUT, MMAA, MAB, MCEE, CD320, LMBRD, MMADHC, MMACHC в гомозиготном/ компаунд-гетерозиготном состоянии. В ряде случаев возможно подтверждение диагноза на основании только биохимических изменений, если не выявлены патогенные варианты с применением стандартных методов анализа. К таким вариантам относятся крупные делеции, вставки, глубокие интронные варианты, изменения в регуляторных областях генов.

Стратегия лечения пациентов заключается в снижении образования токсических метаболитов, предупреждении развития кетоацидоза, гипераммониемии, токсического поражения тканей головного мозга и внутренних органов с обеспечением процессов анаболизма, нормального роста и нутритивного статуса детей. Основными компонентами комплексного лечения пациентов служат низкобелковая диета и специализированные продукты без патогенетически значимых аминокислот, препараты #левокарнитина. Терапию дополняют назначением витаминов (группы В) (#цианокобаламин**) и биологически активными добавками (гидроксокобаламин) [11, 17]. По показаниям назначают противоэпилептические препараты, симптоматическую терапию, коррекцию витаминной недостаточности. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия Рекомендовано всем пациентам с ММА прием (осмотр, консультация) врача-генетика и/ или врача-диетолога первичный и повторный с целью назначения и контроля диетотерапии [20, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: желательно, чтобы специалисты имели опыт лечения и назначения диетотерапии пациентам с заболеваниями группы наследственных болезней обмена веществ; с целью назначения и контроля эффективности диетотерапии также возможен прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача-неонатолога/врача-терапевта, по возможности, имеющих опыт в лечении и диетотерапии заболеваний из группы наследственных болезней обмена веществ. Примеры расчета диеты приведены в Приложении А3.4. Рекомендовано назначение диетотерапии и осуществление контроля ее эффективности не реже 1 раза в год всем пациентам с ММА с целью проведения патогенетического лечения [38, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходим прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и повторный и/или прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный и/ или прием (осмотр, консультация) врача-неонатолога первичный и повторный и/или прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторный. На 1 году жизни контроль эффективности диетотерапии до 1 раза в месяц, далее до 1 раза в 3 месяца, после 3 лет с частотой до 1 раза в 6 месяцев. Необходим контроль употребляемой жидкости. Рекомендовано ограничить поступление белка (в том числе до получения лабораторных результатов, подтверждающих или исключающих...

В12-зависимая форма метилмалоновой ацидемии В12-резистентная форма метилмалоновой ацидемии Валин Вторичная гипераммониемия Вторичный дефицит карнитина Гиперглицинемия Глицин Изолейцин Левокарнитин Метаболический кетоацидоз Метилмалонил-КоА мутаза Метионин Пропионилкарнитин Свободный карнитин Треонин Цианокобаламин

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота КТ — компьютерная томография КЩС — кислотно-щелочное состояние МРТ — магнитно-резонансная томография ТМС — метод тандемной масс-спектрометрии СПЛП — специализированное лечебное питание ММА — метилмалоновая ацидемия/ацидурия УЗИ — ультразвуковое исследование ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография

Заболевание встречается в различных популяциях. Частота среди новорожденных в странах Европы 1:48 000 – 1:61 000; половина случаев представлена В12-резистентными формами. В Российской Федерации частота заболевания на основании результатов расширенного неонатального скрининга за период 2023 г составила 1:95000 живых новорожденных.

Клинические симптомы ММА неспецифичны, заболевание может манифестировать в любом возрасте, как с остро возникшей симптоматики, так и в виде исподволь протекающего хронического заболевания (Табл. 1). Таблица 1. Острый дебют заболевания Хроническая манифестация заболевания Метаболический ацидоз с дефицитом оснований, неонатальный сепсис, нарушение терморегуляции, респираторный дистресс синдром, гипервентиляция Непостоянность характерных клинических симптомов см. ниже. Нервная система Угнетения сознания от повышенной сонливости до комы Эпилептические приступы Инсультоподобные эпизоды Мышечная гипотония задержка интеллектуального развития экстрапирамидные нарушения/дистония Эпилептические приступы Атрофия зрительных нервов Психиатрические нарушения (галлюцинации, психозы) ЖКТ нарушения Рвота, нарушение вскармливания Повторная рвота, сопровождающаяся кетоацидозом Нарушение пищевого поведения (анорексия) Задержка физического развития Хронические запоры Панкреатит Гематологические нарушения Нейтропения, панцитопения Нейтропения, панцитопения Вторичный гемофагоцитарный синдром (РАР редко) Сердечно-сосудистая система Острая сердечная недостаточность (преимущественно на фоне кардиомиопатии) Аритмии Кардиомиопатия Удлинение интервала QT на ЭКГ. Почки Хроническая почечная недостаточность Классическая неонатальная форма ММА обычно начинается на первой неделе жизни с возникновения острой метаболической декомпенсации в виде появления неукротимой рвоты, обезвоживания, отрицательной весовой кривой, колебаний температуры, неврологических нарушений — мышечной гипотонии/гипертонии, повышенной возбудимости, эпилептических приступов, прогрессирующей сонливости вплоть до комы. Иногда в неонатальном периоде у пациентов с частичным дефицитом cblA, или cblB клинические симптомы манифестируют изолированным почечно-тубулярным ацидозом или развитием хронической почечной недостаточности [6, 9]. При лабораторном исследовании выявляется выраженный метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипераммониемия, иногда транзиторные нарушения в виде тромбоцитопении, нейтропении, анемии. Несмотря на раннюю диагностику ММА и своевременное назначение патогенетического лечения сохраняется высокий риск летального исхода во время метаболического криза в неонатальном возрасте (около 40%) [1, 10]. При младенческой (инфантильной) форме заболевание проявляется метаболическими кризами, которые провоцируются...

При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: - отягощенный семейный анамнез (наличие в семье больного с ММА, случаев внезапной смерти детей в раннем возрасте) - внезапное ухудшение состояния на фоне полного здоровья или ОРВИ, - нарушения вскармливания; - частые срыгивания/рвота; - вялость, слабость, сонливость; - угнетение сознания; - инсультоподобные эпизоды; - судороги; - беспокойное поведение, плаксивость; - повышенное потоотделение; - мышечная гипотония/мышечный гипертонус; - непроизвольные/насильственные движения; - острая/хроническая почечная недостаточность. Дебют клинических появлений в детском возрасте может быть связан со следующими факторами: - употребление большого количества белковой пищи - длительное голодание, неоправданные ограничения в диете, низкая калорийность пищевого рациона, - интеркуррентные респираторные или желудочно-кишечные инфекционные заболевания; - вакцинация * ; - оперативные вмешательства; - физическая или психоэмоциональная нагрузка. * Инфекционные заболевания гораздо более опасны для пациентов с ММА, чем вакцинация. Иммунизация — обязательно показана пациентам с ММА, при этом перед ее проведением следует убедиться в том, что пациент находится в компенсированном состоянии и у него отсутствуют острые заболевания (см. подраздел 5.2). Пациенты в декомпенсированном состоянии или недиагностированные — группа риска по развитию метаболического криза на фоне любого триггера [31, 54].

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие основные клинические проявления: неонатальный период - срыгивания/рвота, отказ от еды; - задержка физического развития; - задержка моторного развития; - вялость, сонливость; - угнетение сознания; - мышечная гипотония/мышечный гипертонус; - пирамидные нарушения (повышение сухожильных рефлексов); - экстрапирамидные нарушения (различные типы гиперкинезов, мышечная дистония); - тремор; - судороги; дети первых лет жизни - эпизодически возникающая рвота; - задержка психомоторного и психоречевого развития; - изменение мышечного тонуса (мышечная гипотония/мышечный гипертонус); - периодическая атаксия, тремор; - судороги; - инсультоподобные состояния; - кардиомиопатия; - нарушения ритма сердца, - острый панкреатит; взрослые - эпилептические приступы; - умственная отсталость различной степени выраженности; - микроцефалия; - снижение зрения вплоть до слепоты; - гепатомегалия; - хроническая почечная недостаточность; - остеопороз; - спонтанные переломы. Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Рекомендовано определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) всем детям с клиническими признаками ММА, а также бессимптомным новорожденным при проведении неонатального скрининга с целью подтверждения диагноза биохимическими методами и дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [1, 7, 48, 50]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: в пятнах высушенной крови выявляют изменения концентрации аминокислот и ацилкарнитинов: при метилмалоновой ацидурии наблюдается повышение концентрации пропионилкарнитина (С3), низкое содержание свободного карнитина (С0), повышение соотношения С3/С0 и С3/С2. Также в некоторых случаях может повышаться и метилмалонилкарнитин (С4). Уровень лейцина, изолейцина, валина, метионина в крови у пациентов может находиться в пределах нормы, что не позволяет на основании анализа аминокислот подтвердить или исключить заболевание. У многих пациентов повышен уровень глицина. Однако это не является специфичным и наблюдается при других наследственных нарушениях обмена веществ. При проведении массового неонатального скрининга в случае повышения уровня С3 более 6,8 мкМ/л или соотношения С3/С2 более 0,22 ребенок экстренно вызывается на консультацию врача-генетика. Врач-генетик оценивает клиническое состояние ребенка и принимает решение о наличии или отсутствии показаний к экстренной госпитализации в реанимационное отделение или отделение патологии новорожденных. Рекомендовано определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом...

Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с клиническими признаками ММА с целью оценки состояния головного мозга и выявления изменений характерных для ММА [1, 4, 15, 51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: исследования проводятся в том числе для дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями. Возможно проведение компьютерной томографии головного мозга. При проведении КТ/ МРТ головного мозга у пациентов с ММА выявляют корково-подкорковую атрофию, расширение желудочков мозга, задержку миелинизации, повышение интенсивности сигнала в области базальных ганглиев. Следует отметить, что данные нарушения не являются высокоспецифичными и могут наблюдаться при митохондриальных болезнях, пропионовой ацидурии, других заболеваниях. Проведение наркоза — по показаниям . Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с клиническими признаками ММА с целью диагностики кардиомиопатии и нарушений ритма сердца [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : данные исследования необходимы в том числе при метаболическом кризе. При необходимости, при наличии показаний для исследования — холтеровского мониторирования сердечного ритма, и/или суточного мониторирования артериального давления (согласно соответствующим клиническим рекомендациям по нарушениям ритма сердца и/или артериальной гипертензии). Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ММА проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек) с целью диагностики панкреатита и поражения почек [1, 4, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендован пациентам с клиническими признаками ММА осмотр врача-офтальмолога (офтальмоскопия, визометрия, рефрактометрия, периметрия компьютерная, офтальмотонометрия, исследование цветоощущения, электрофизиологическое исследование (регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга), биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры, биомикроскопия глазного дна, оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора и...

2.5.1 Консультации и наблюдение специалистов Рекомендуется для наблюдения пациентов с установленным диагнозом ММА применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [1, 4, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, а также врачей других специальностей пациентам с ММА, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с клиническим подозрением на ММА с целью проведения медико-генетического консультирования, дифференциальной диагностики, определения тактики ДНК-диагностики и последующей интерпретации полученных результатов [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА с целью проведения медико-генетического консультирования, составления плана диспансерного наблюдения, назначения диетотерапии и контроля ее эффективности в дальнейшем [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется консультация врача-диетолога всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА для назначения патогенетической диетотерапии и контроля ее эффективности в дальнейшем [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: интервалы между визитами должны определяться индивидуально с учетом возраста, тяжести заболевания, стабильности обмена веществ и соблюдения диетотерапии. Назначение, контроль и коррекцию диетотерапии может осуществлять врач-диетолог, а также врач-педиатр/врач-неонатолог/врач-терапевт/врач-генетик, имеющий опыт в лечении и диетотерапии заболеваний из группы наследственных болезней обмена веществ Рекомендуется прием (осмотр,...

Рекомендовано пациентам с ММА проведение реабилитационных мероприятий, направленных на социальную адаптацию, поддержание и развитие когнитивных и интеллектуальных функций [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано пациентам с ММА проведение психологической поддержки и обучения родителей правилам организации помощи и диетотерапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза [1, 4, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг с целью ранней диагностики ряда наследственных заболеваний, в том числе метилмалоновой ацидурии. 5.1 Профилактика Рекомендована консультация врача-генетика семьям с отягощенным анамнезом по ММА с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5). Комментарии: учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования ММА, для каждой беременности риск рождения ребенка с ММА составляет 25%. С целью проведения пренатальной и преимплантационной диагностики супружеской паре предварительно необходимо пройти обследование на гетерозиготное носительство патогенных/ вероятно-патогенных вариантов в генах MUT, MMAA, MAB, MCEE , CD320 , LMBRD, MMADHC, MMACHC, обратившись в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры. Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими методами путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона и/или клеток амниотической жидкости и/или плодной крови. Рекомендовано с целью профилактики развития метаболических кризов информирование родителей (или законных представителей) пациента с ММА о характере заболевания, провоцирующих факторах и предвестниках криза, возможных его последствиях [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано пациентам с ММА проводить профилактическую вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью формирования эффективного иммунного ответа от инфекций и предотвращения развития метаболических кризов [1, 31, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: вакцинацию необходимо проводить в том числе против гриппа и ротавирусной инфекции, при необходимости — и другими вакцинами, с соблюдением возрастных ограничений иммунобиологических препаратов на фоне строгого выполнения диетических и лечебных назначений. Вакцинацию целесообразно проводить под контролем специалистов, имеющих опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями. В поствакцинальном периоде следует пристально наблюдать за привитыми с повторным измерением температуры тела, что необходимо для незамедлительного назначения жаропонижающей терапии при диагностировании...

При оказании медицинской помощи пациентам с ММА необходимо использовать мультидисциплинарный подход, что обусловлено как тяжестью состояния, так и поражением различных органов и систем. Пациентам с ММА, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Ведение пациентов с ММА предпочтительно проводить в специализированных центрах. Следует, при возможности, использовать стационарозамещающие технологии. Необходимо предусмотреть наблюдение и госпитализацию пациентов в многопрофильное ЛПУ. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии). Показания для неотложной/экстренной госпитализации в медицинскую организацию: острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий. Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание); Выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения. 6.2 Принципы организации медицинской помощи пациентам с ММА Постановка диагноза ММА ставит много вопросов перед родственниками пациента и перед специалистами, работающими с такими пациентами. Многочисленные проблемы, возникающие при обнаружении и развитии заболевания, требуют организации процесса оказания медицинской помощи при участии мультидисциплинарной команды специалистов. Данные принципы должны соблюдаться на...

Прогноз состояния и уровня психического развития пациента зависит от тяжести заболевания, наличия инсультоподобных состояний, вовлечения в патологический процесс внутренних органов (почки, сердце, поджелудочная железа), а также сроков начала специализированной терапии и качества лечения, способного предупредить приступы метаболической декомпенсации.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Проведено определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) всем детям с клиническими признаками ММА, а также бессимптомным новорожденным при проведении неонатального скрининга в рамках расширенного неонатального скрининга ДА/НЕТ 2. Проведено определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) всем взрослым пациентам с клиническими признаками ММА ДА/НЕТ 2. Проведено определение вариантов генов в образце биологического материала методом таргетного высокопроизводительного секвенирования (исследование генов МMUT, MMAA, MAB, MCEE , CD320 , LMBRD, MMADHC, MMACHC , комплекс исследований для диагностики органических ацидурий) всем пациентам с выявленными биохимическими изменениями, характерными для ММА ДА/НЕТ 3. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с клиническим подозрением на ММА ДА/НЕТ 4. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА ДА/НЕТ 5. Назначена диетотерапия и осуществляется контроль ее эффективности не реже 1 раза в год всем пациентам с ММА ДА/НЕТ 6. Проведено назначение #левокарнитина всем пациентам с ММА ДА/НЕТ 7. Проведена экстренная госпитализация и выполнены мероприятия по коррекции диетотерапии и проведению интенсивной терапии всем пациентам с ММА при угрозе или в случае развития метаболического криза ДА/НЕТ

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи — врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Багаева Мадлена Энверовна — к.м.н., старший научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" Байдакова Галина Викторовна — к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков. Баранов Александр Александрович — акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им акад. Б. В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Боровик Татьяна Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков, член ПНО Ассоциация Здоровье Детей. Бушуева Татьяна Владимировна — д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член Ассоциации медицинских генетиков, член ПНО Ассоциация Здоровье Детей. Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Вишнёва Елена Александровна — д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского» по научной работе, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России Глоба Оксана Валерьевна — к.м.н., врач-невролог ФГАУ " Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Минздрава России, член Ассоциации медицинских...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при метилмалоновой ацидемии. Клинические рекомендации созданы на основании обзора литературы Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, Orphanet и OMIM, а также Международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями. Были использованы интернет-данные, представленные на международных и национальных сайтах обществ редких болезней и общественных организаций. Оценка уровня убедительности рекомендаций и уровня достоверности доказательств применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-терапевты; врачи-генетики; врачи-диетологи; врачи-гастроэнтерологи; врачи-аллергологи-иммунологи; врачи-эндокринологи/врачи-детские эндокринологи; врачи-неврологи; врачи-психиатры; врачи-кардиологи/детские кардиологи; врачи-стоматологи/врачи-детские стоматологи; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-неонатологи; врачи-нефрологи; врачи-урологи/врачи-детские урологи-андрологи; врачи лабораторной генетики; медицинские психологи; студенты медицинских ВУЗов; обучающиеся в ординатуре; обучающиеся в аспирантуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным...

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 185 от 22.03.2006 года «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» от 21.04.2022 № 274н Постановление Правительства Российской Федерации от 9 апреля 2015 года №333 «Об утверждении Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов» Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг» Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10) Приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических...

Что такое метилмалоновая ацидемия/ацидурия? Метилмалоновая ацидурия (ацидемия) — группа наследственных нарушений обмена метилмалоновой кислоты или кобаламина (витамина В12). Известно 7 форм ММА, все они связаны с нарушениями работы ферментов, которые необходимы для правильного метаболизма аминокислот: метионина, треонина, валина, изолейцина. Как часто встречается метилмалоновая ацидемия? ММА – редкое заболевание. Частота ранней, тяжелой формы ММА составляет в среднем 1:50 000 живых новорожденных. Как проявляется метилмалоновая ацидурия? ММА может проявляться в разном возрасте — от младенчества до детского. При этом заболевании накапливаются токсичные вещества, которые оказывают воздействие на клетки нервной системы, поджелудочной железы и сердечной мышцы. У ребенка может наблюдаться симптомы, напоминающие отравление (интоксикацию) — частые срыгивания, рвота, отказ от еды, мышечная слабость, вялость, судороги, повышенная сонливость. Наиболее опасными для жизни состояниями, ведущими при отсутствии лечения, к необратимым последствиям вплоть до летального исхода, являются «метаболические кризы». В эти периоды повышается концентрация органических кислот в крови, аммония, изменяется кислотно-щелочное состояние крови, нарушается энергетический обмен. Кризы обычно провоцируются такими факторами, как вирусные и бактериальные инфекции, стрессовые ситуации, травмы и, хирургические вмешательства, эмоциональные и физические нагрузки, прием некоторых лекарственных препаратов. Неотложное лечение очень важно, так как существует высокий риск неврологических осложнений. Как наследуется метилмалоновая ацидурия? Все формы ММА наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что болезнь проявляется только в том случае, если оба родителя являются носителями болезни и, хотя сами они не болеют, передают ребенку два пораженных гена. Большинство семей, где есть ребенок с этим заболеванием, не сталкивались раньше с подобной проблемой. Риск повторного рождения больного ребенка в семье, где уже есть больные дети, составляет 25% на каждую беременность. Патогенные изменения в одном из 7 разных генов могут приводить к этому заболеванию. Крайне важно установить генетическую форму болезни, поскольку от этого зависит и тактика терапии, и прогноз. Братья и сестры больного ребенка, могут быть больными, даже если у них на момент диагностики членов семьи не было симптомов. В данном...