Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств. Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесут в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий. I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания; II этап реабилитации – реабилитация в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации); III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога). FOLFIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (180 мг/м 2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м 2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м 2 в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м 2 , по 1200 мг/м 2 в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день. mFOLFOX6 (далее по тексту – FOLFOX) – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м 2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м 2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м 2 в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м 2 , по 1200 мг/м 2 в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день. FOLFOXIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (165 мг/м 2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), оксалиплатин** (85 мг/м 2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (200 мг/м 2 в/в в течение 2 ч) с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** (3200 мг/м 2 ). Начало очередного курса – на 15-й день. FLOX – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м 2 в течение 2 ч в 1, 15 и 29-й дни каждого цикла), кальция фолинат** (250 мг/м 2 в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м 2 еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-недельным перерывом) или оксалиплатин** (85 мг/м 2 в течение 2 ч в 1-й день, кальция фолинат** (60 мг/м 2 в/в струйно) с последующим болюсным введением фторурацила** (500 мг/м 2 ) в 1 и во 2-й день 1 раз в 2 недели. Nordic FLOX – Оксалиплатин** в дозе 85 мг/м 2 в/в в течение 2 ч 1 день + кальция фолинат** в дозе 60 мг/м 2 в/в струйно с последующим болюсным введением фторурацила** в дозе 500 мг/м 2 в 1 и 2-й...

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки.

У 3-5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH -ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1–13].

C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка С18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки С18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки С18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения D01.0 Карцинома in situ ободочной кишки

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019) [1] [7, 205] Эпителиальные опухоли I. Доброкачественные опухоли: 8211/0 Тубулярная аденома 8261/0 Ворсинчатая аденома 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома 8220/0 Аденоматозный полип 8213/0 Зубчатая дисплазия II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени III. Рак: 8140/3 Аденокарцинома, БДУ [2] 8213/3 Зубчатая аденокарцинома [3] 8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома [4] 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома [5] 8490/3 Рак с диффузным типом роста. 8490/3 Перстневидно-клеточный рак [6] 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак. 8510/3 Медуллярный рак [7] 8220/3 Недифференцированный рак, БДУ [8] 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом [9] 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3. 8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ [10] 8041/3 Мелкоклеточный рак. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак. 8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование [11] Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4): - аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2), - аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3). Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности. Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом. [1] Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте. [2] Аденокарцинома кишечного типа, без дополнительного уточнения. По степени дифференцировки (и соответствующей степени...

Критерии установления диагноза: жалобы, анамнез, данные физикального обследования, морфологического исследования опухолевого материала, инструментальных и лабораторных исследований.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем в конкретной клинической ситуации оно определяется инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с учетом описанных в инструкциях мер предосторожности; также возможна коррекция доз в зависимости от состояния пациента. Отклонения от инструкции должны быть оправданы клинической ситуацией и подтверждены решением врачебной комиссии медицинской организации. Смена режимов химиотерапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака ободочной кишки или ректосигмоидного перехода рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций. Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке ободочной кишки или ректосигмоидного перехода соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [161]. Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов. Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки [16]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия. При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)) [43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при определении тактики лечения следует учитывать прогностические факторы. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции [42]. При выявлении после...

Рак ободочной кишки Рак ректосигмоидного отдела Адъювантная химиотерапия Системная химиотерапия

БДУ – без дополнительного уточнения в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МКА – моноклональные антитела МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний, специальное тематическое расширение МКБ МРТ – магнитно-резонансная томография ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РЭА – раковый эмбриональный антиген УЗИ – ультразвуковое исследование BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf. ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная объединенная онкологическая группа МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase). MSI – микросателлитная нестабильность RAS – семейство генов NRAS и KRAS . ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препараты, назначаемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания [14].

Заболевание может манифестировать симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом. Также заболевание может начинаться с картины острой или частичной кишечной непроходимости. 1.6.1. Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017) Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация. Символ Т содержит следующие градации: Т – первичная опухоль. Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки). Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки. Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой. Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку. В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку). Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину. Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину. Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры. N – вовлечение регионарных лимфатических узлов: Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле. N1b – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах. N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов. N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. N2a – поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов. N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов. M – отдаленные метастазы: М0 – отдаленных метастазов нет. М1 – наличие отдаленных метастазов. М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе. М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе. M1c – метастазы по брюшине. Группировка по стадиям представлена в таблице 1. Таблица 1. Стадии рака толстой кишки Стадия Т N M 0 Is 0 0 I 1, 2 0 0 II 3, 4 0 0 IIA 3 0 0 IIB 4a 0 0 IIC 4b 0 0 III Любая 1, 2 0 IIIA 1, 2 1 0 1 2a 0 IIIB 3, 4a 1 0 2, 3 2a 0 IIIC 4b 1, 2a, 2b 0 4a 2a 0 3, 4a 2b...

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у 3-5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз. Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (приложение Г1), рекомендациям Bethesda (приложение Г2) и критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) у всех пациентов с раком ободочной кишки [2, 122, 123]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований иммуногистохимическим (ИГХ) методом, а при обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ИГХ методом – нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA. В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется определение функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Карновского перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных – при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадирования [18]. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей. Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS , NRAS (с указанием мутации – приложение A4), BRAF (с указанием класса мутации – приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса [39–41, 124]. Если мутации в генах KRAS , NRAS , BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14-17% пациентов [131–133, 206, 207]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS, необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно...

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (Биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3-5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами [16, 19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). При выявлении синхронных полипов толстой кишки показано их удаление (Удаление полипа толстой кишки) до начала лечения рака ободочной кишки с целью исключения случаев синхронного рака на фоне полипов. Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (Компьютерно-томографическая колоноскопия) до начала лечения, либо тотальную колоноскопию в течение 3-6 мес после операции [19–22]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: в 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии во время операции [15, 16]. Ввиду этого полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее чем через 6 мес после него. КТ-колонография по сравнению с ирригоскопией характеризуется большей чувствительностью в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [21]. Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной...

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при сомнительном результате биопсии выполнять ее повторно для исключения или подтверждения наличия рака ободочной кишки [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения очередной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям [38]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Бодиплетизмография), ультразвуковая допплерография сосудов шеи (Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) и нижних конечностей, (Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов. Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (истусственного интеллекта) в патомофрологических, молекулярно-генетеичсеких исследованиях, средствах визализации злокачесвтенных опухолей в рамках научных работ. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака ободочной кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [223-230]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака ободочной кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака ободочной кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации врача-онколога. Во время предреабилитации рекомендовано проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов [92–95]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: программа комплексной реабилитации пациентов с колоректальным раком, в которую входят занятия ЛФК дома (комплекс физических упражнений средней интенсивности, включающий как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по вопросам питания, работа с психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после), значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая реабилитация с использованием методик борьбы со стрессом (релаксация, формирование позитивного...

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Объем обследования: – анамнез и физикальное обследование; – исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен); – колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое). При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3-6 мес после резекции; – УЗИ органов брюшной полости и малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования; – рентгенография легких или прицельная рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес; – КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием однократно через 12-18 мес после операции [16, 59, 120]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки (приложение А6). Профилактику и лечение осложнений, вызванных системным противоопухолевым лечением и лучевой терапией, целесообразно проводить по соответствующим рекомендациям. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом № 323 от 21.11.2011 (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При выявлении у пациента рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела или подозрении на него врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное...

№ п/п Критерии качества Выполнено 1. Выполнено Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренного хирургического лечения да/нет 2. Выполнена оценка факторов риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания да/нет 3. Назначено исследование микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ при II стадии болезни с факторами риска да/нет 4. Назначено определение мутации генов RAS , BRAF и статуса MSI и кспрессии или амплификации Her2 (при метастатической болезни) да/нет 5. Для пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких проведен врачебный консилиум с участием торакального врача-хирурга или абдоминального врача-хирурга, или врача-хирурга, специализирующемися на хирургии печени или легких, с целью оценки резектабельности метастатических очагов да/нет 6. Инфузии фторурацила** выполнены через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 46-часовая в/в инфузия фторурацила**) да/нет 7. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве) да/нет 8. Проведен 1-й курс адъювантной химиотерапии не позднее 8 недель с даты хирургического вмешательства (при проведении адъювантной химиотерапии и отсутствии медицинских противопоказаний) да/нет 9. Выполнена тотальная колоноскопия, или ирригоскопия, или КТ-колонография при невозможности выполнения тотальной колоноскопии до операции или в течение 3-6 мес после операции да/нет 10. Выполнено компьютерная томография органов брюшной полости, или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при установлении диагноза) да/нет 11. Выполнена компьютерная томография органов грудной полости (при установлении диагноза) да/нет

Мамедли Замар Заурович, д.м.н., заведующий отделением хирургического отделения №3 (колопроктологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Гордеев Сергей Сергеевич, д.м.н., заведующий отделом планирования и координации научных исследований ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Федянин Михаил Юрьевич , д.м.н., профессор, руководитель департамента науки ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; руководитель службы химиотерапевтического лечения ГБУЗ «ММКЦ Коммунарка» ДЗ г. Москвы; заведующий кафедрой онкологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Ачкасов Сергей Иванович, д.м.н., проф., директор ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Белохвостова Анна Сергеевна, к.м.н., заведующая отделением лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Болотина Лариса Владимировна, д.м.н., заведующая отделением химиотерапии отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Карачун Алексей Михайлович , профессор, д.м.н. заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, сотрудник кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Козлов Николай Александрович, к.м.н., врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Невольских Алексей Алексеевич, д.м.н., заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Петров Кирилл Сергеевич, к.м.н., врач-рентгенолог, отделение рентгенодиагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Трякин Алексей Александрович, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе НИИ КО, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии №2 ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Цуканов Алексей Сергеевич, д.м.н., руководитель отдела лабораторной генетики, ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России. Блок по реабилитации Мерзлякова Анна Михайловна, к.м.н., врач-онколог отделения медицинской реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России. Обухова Ольга Аркадьевна, к.м.н., врач ФРМ отделения...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) врачи-онкологи, 2) врачи-хирурги, 3) врачи-радиологи, 4) врачи-генетики, 5) врачи-радиотерапевты, 6) врачи-колопроктологи, 7) врачи-эндоскописты, 8) врачи-клинические фармакологи, 9) специалисты по медицинской реабилитации. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме рака ободочной кишки и ректосигмоидного перехода в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Шкала оценки достоверности доказательств для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) представлены ниже. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru . Критерии генетического обследования пациентов с подозрением на синдром Линча Критерии, разработанные ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» для российских пациентов: Пациент с колоректальным раком в возрасте до 43 лет. Наряду с колоректальным раком зарегистрировано еще 2 и более случая злокачественных опухолей любой локализации у самого пациента или у кровных родственников независимо от возраста. Критерии Amsterdam I По крайней мере у 3 родственников присутствует гистологически верифицированный колоректальный рак, один из них – родственник 1-й линии. Заболевание прослеживается по крайней мере в 2 поколениях. По крайней мере у 1 из родственников колоректальный рак диагностирован в возрасте до 50 лет. Семейный аденоматозный полипоз исключен [121]. Приложение А4. Минимальный список мутаций генов RAS для тестирования при раке толстой кишки Ген Мутация KRAS (2 экзон) c.35G>A (p.Gly12Asp) c.35G>T (p.Gly12Val) c.35G>C (p.Gly12Ala) c.34G>T (p.Gly12Cys) c.34G>A (p.Gly12Ser) c.34G>C (p.Gly12Arg) с.37_38delinsTT (p.Gly13Phe) c.38G>A (p.Gly13Asp) c.38G>C (p.Gly13Ala) c.37G>T (p.Gly13Cys) c.37G>A (p.Gly13Ser) c.37G>C (p.Gly13Arg) c.38G>T (p.Gly13Val) KRAS (3 экзон) c.176C>A (p.Ala59Glu) c.176C>G p.Ala59Gly) c.175G>T (p.Ala59Ser) c.175G>A (p.Ala59Thr) c.183A>C (p.Gln61His) c.181C>G (p.Gln61Glu) c.183A>T (p.Gln61His) c.181C>A (p.Gln61Lys) c.182A>T (p.Gln61Leu) c.182A>C (p.Gln61Pro) c.182A>G (p.Gln61Arg) KRAS (4 экзон) c.351A>C (p.Lys117Asn) c.351A>T (p.Lys117Asn) c.349A>G (p.Lys117Glu) c.350A>G (p.Lys117Arg) c.436G>C (p.Ala146Pro) c.436G>A (p.Ala146Thr) c.437C>T (p.Ala146Val) NRAS (2 экзон) c.34G>A (p.Gly12Ser) c.34G>C (p.Gly12Arg) c.34G>T (p.Gly12Cys) c.35G>A (p.Gly12Asp) c.35G>C (p.Gly12Ala) c.35G>T (p.Gly12Val) c.37G>A (p.Gly13Ser) c.37G>C (p.Gly13Arg) c.37G>T (p.Gly13Cys) c.38G>A (p.Gly13Asp) c.38G>C (p.Gly13Ala) c.38G>T (p.Gly13Val) NRAS (3 экзон) c.175G>A (p.Ala59Thr) c.176C>A (p.Ala59Asp) c.176C>G (p.Ala59Gly) c.175G>T (p.Ala59Ser) c.181C>A (p.Gln61Lys) c.181C>G (p.Gln61Glu) c.182A>G (p.Gln61Arg) c.182A>C (p.Gln61Pro) c.183A>C (p.Gln61His) c.183A>T (p.Gln61His) c.182A>T (p.Gln61Leu) Приложение А5. Классификация мутаций в гене BRAF Мутация Класс мутации...

Рекомендуется для получения информации о диагностике, лечении и профилактике рака ободочной кишки использовать одобренный профессиональными ассоциациями и сообществами пациентов источник: http://www.russcpa.ru/patsientam/ .

Приложение Г1. Критерии Amsterdam II Название на русском языке: Критерии Amsterdam II. Оригинальное название: Amsterdam II Criteria. Источник: Vasen H.F., Watson P., Mecklin J.P., Lynch H.T. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999;116:1453–6. Тип: критерии. Назначение: оценка целесообразности выполнения тестирования на MSI. Содержание: По крайней мере у 3 родственников развился рак, связанный с синдромом Линча (колоректальный рак, рак эндометрия, рак желудка, яичников, мочеточника/почечной лоханки, головного мозга, тонкой кишки, гепатобилиарного тракта и кожи (сальных желез)), один из них – родственник 1-й линии. Заболевание прослеживается по крайней мере в 2 поколениях. По крайней мере у 1 из родственников связанный с синдромом Линча рак диагностирован в возрасте до 50 лет. Семейный аденоматозный полипоз исключен в случаях наличия колоректального рака. Опухоли по возможности должны быть верифицированы. Приложение Г2. Критерии Bethesda для тестирования на микросателлитную нестабильность Название на русском языке: Критерии Bethesda для тестирования на MSI. Оригинальное название: The Revised Bethesda Guidelines for testing colorectal tumors for microsatellite instability (MSI). Источник: Laghi L., Bianchi P., Roncalli M., Malesci A. Re: Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004;96(18):1402–3. Тип: критерии. Назначение: оценка целесообразности выполнения тестирования на MSI. Содержание: Колоректальный рак у пациента младше 50 лет. Наличие синхронного, метахронного колоректального или другого рака, который может быть связан с синдромом Линча, вне зависимости от возраста. Колоректальный рак с выявленной при гистологическом исследовании микросателлитной нестабильностью (MSI) у пациента в возрасте до 60 лет. Колоректальный рак у одного или более родственника 1-й линии с заболеванием, которое может быть связано с синдромом Линча; по крайней мере 1 из случаев заболевания выявлен в возрасте до 50 лет. Колоректальный рак у 2 или более родственников 1-й или 2-й линии с заболеваниями, которые могут быть связаны с синдромом Линча, вне зависимости от возраста. Приложение Г3. Критерии степени оценки регрессии опухоли в ответ на лечение...