Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов. Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов. Неоптимальная циторедуктивная операция – экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными узлами, из которых хотя бы один более 10 мм в диаметре. Оптимальная циторедуктивная операция – выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными опухолевыми узлами, каждый из которых имеет диаметр не более 10 мм. Полная циторедуктивная операция – выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс. Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания; II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций). Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли. Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств. Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и маточных труб практически аналогичны раку яичников, поэтому нозологии рассматриваются в данных рекомендациях вместе. Далее по тексту будет использоваться термин «рак яичников» (РЯ).

У 10 % пациенток с диагнозом РЯ развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенный синдром наследования рака молочной железы и РЯ связан с мутациями генов BRCA [1] . У большинства пациенток РЯ имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: отсутствие беременностей, курение, избыточная масса тела, частое использование препаратов от бесплодия (исследования не дают четкого суждения по этому фактору риска), использование гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены, в течение не менее чем 10 лет (исследования не дают четкого суждения по этому фактору риска) [2].

Рак брюшины, рак яичников, рак маточной трубы имеют гистологически одинаковую природу. Лечение данных патологических процессов идентично, в связи с чем эти нозологии объединены в один раздел. Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48): C48.0 – забрюшинного пространства C48.1 – уточненных частей брюшины C48.2 – брюшины неуточненной части Злокачественное новообразование яичника (C56) Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57) C57.0 – фаллопиевой трубы C57.1 – широкой связки C57.2 – круглой связки C57.3 – параметрия C57.4 – придатков матки неуточненных C57.7 – других уточненных женских половых органов C57.8 – поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C57.9 – женских половых органов неуточненной локализации. Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов (D39) D39.1 - яичника D39.7 - других женских половых органов D39.9 - женских половых органов неуточненных

1.5.1. Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 5-е издание, 2020 г.): · 8441/3 серозная карцинома: · 8460/3 низкой степени злокачественности (low grade), · 8461/3 высокой степени злокачественности (high grade); · 8380/3 эндометриоидная карцинома; · 8474/3 серозно-муцинозная карцинома; · 8480/3 муцинозная карцинома; · 8310/3 светлоклеточная карцинома; · 9000/3 злокачественная опухоль Бреннера; · 8020/3 недифференцированная карцинома; · 8323/3 смешанная эпителиальная карцинома. 1.5.2. Стадирование В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2014) и TNM (8-е издание, 2016) (табл. 1). Таблица 1. Стадирование рака яичников по TNM (8-е издание, 2016) и FIGO (2014). TNM FIGO Характеристика Т1 I Опухоль ограничена яичниками Т1а IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости Т1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости T1c IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: T1c1 IC1 Повреждение капсулы во время операции T1c2 IC2 Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы T1c3 IC3 Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз T2a IIA Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы T2b IIB Распространение на другие ткани таза T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах) N1 IIIA1 Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах IIIA1(i) Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм IIIA(ii) Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм T3a IIIA2 Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза с метастазами/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за...

Критерии установления диагноза заболевания или состояния: 1) данные анамнеза; 2) данные физикального обследования; 3) данные методов лучевой диагностики; 4) морфологическая верификация 5) Лабораторные методы Гистологическая верификация новообразования является обязательной для установления клинического диагноза. Диагноз РЯ устанавливается на основании гистологического исследования материала, полученного во время операции или при биопсии на дооперационном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства или биопсии лечение начинается с предоперационной ХТ, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологического исследования, уровня СА125 и клинической картины (например, при массивной распространенности опухолевого процесса, требующей незамедлительного начала химиотерапии). 3 Выпот в плевральных полостях рекомендовано верифицировать с помощью трансторакальной пункции с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в клинической практике определяется в соответствии с конкретной клинической ситуацией, соблюдением мер предосторожности при их применении, а также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [1, 36–38]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Определение полной и оптимальной циторедукции см. в разделе «Термины и определения». 3.1. Хирургическое лечение I–II стадий рака яичников При I–II стадиях заболевания при ревизии органов брюшной полости настоятельно рекомендуется выполнить все процедуры хирургического стадирования [32, 33, 39–41]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: Для хирургического стадирования РЯ выполняют следующие манипуляции: 1. Срединная лапаротомия для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику. Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях (I стадия) с целью стадирования может быть использована в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности [5]. 2. Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала. 3. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза). 4. Все отделы брюшной полости, малого таза, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают; все участки брюшины и спайки, подозрительные в отношении метастазов, подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена....

AФП – альфа-фетопротеин БДУ – без дополнительных уточнений в/в – внутривенно(ый) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗНО – злокачественные новообразования ИГХ – иммуногистохимия КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия (радиотерапия) МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропным радиофармпрепаратом РЭА – раковый эмбриональный антиген РЯ – рак яичников УЗИ – ультразвуковое исследование УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ХТ – химиотерапия ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография СА19.9 – опухолевый антиген 19.9 СА125 – опухолевый антиген 125 CTCAE – Common Terminology Criteria for Adverse Events (шкала оценки выраженности нежелательных явлений) ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов) HE4 – человеческий эпидермальный протеин 4 HRD – homologous recombination deficiency (дефицит гомологичной рекомбинации) MSI – microsatellite instability ( микросателлитная нестабильность) PARP – поли(АДФ-рибоза)полимераза PCI –Peritoneal cancer index (индекс перитонеального канцероматоза) RECIST – Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях) ROMA – Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (индекс расчета риска наличия злокачественной опухоли яичника) TRG – Tumor Regression Grade (шкала оценки регресса опухоли) ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)

В структуре онкологических заболеваний среди женского населения России РЯ занимает 9-е место, что соответствовало 4,2 % в 2021 году. «Грубый» показатель заболеваемости РЯ в России в 2021 году составил 17,05 на 100 тысяч женского населения, что в абсолютном выражении составило 13315 новых случаев заболевания. Средний возраст женщин на момент установления диагноза – 59,1 года. Стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости РЯ составил 10,46 случаев на 100 тысяч женского населения. Прирост показателя заболеваемости РЯ за предшествующие 10 лет (с 2011 года) составил -1,85 % [3]. В 2021 году в России от РЯ умерли 7213 женщин. В структуре причин онкологической смертности среди женщин РЯ в России занимает 7-е место (5,6 %). «Грубый» показатель смертности от РЯ в России в 2021 году составил 9,23 на 100 тыс. женского населения. Стандартизированный по возрасту показатель смертности от РЯ в России в 2021 году составили 4,65 на 100 тысяч населения [3].

На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно или с незначительными явлениями дискомфорта. При распространенном процессе заболевание манифестирует неспецифическими симптомами: увеличение живота в объеме, диспепсические явления, потеря массы тела, аппетита, болевой синдром в животе или области таза, одышка, общая слабость.

Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (в т.ч. семейного онкологического анамнеза). На ранних стадиях РЯ может протекать бессимптомно или с незначительными явлениями дискомфорта. При распространенном процессе заболевание манифестирует неспецифическими симптомами: увеличение живота в объеме, диспепсические явления, потеря массы тела, аппетита, болевой синдром в животе или области таза, одышка, общая слабость [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Рекомендуется тщательное физикальное обследование. Физикальное обследование включает в себя ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез [4, 5]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1–Г2), оценка алиментарного статуса, наличия болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита.

Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)всем пациенткам с РЯ в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения пациента, оценки прогноза заболевания [5–12]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не более чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ [5, 6–12]. В общем (клиническом) анализе крови целесообразна оценка следующих параметров – исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование скорости оседания эритроцитов; в анализе крови биохимическом общетерапевтическом с оценкой показателей функции печени, почек – иследоование уровня общего белка, глюкозы, общего билирубина, креатинина, мочевины в крови, исследованиие уровня железа сыворотки крови, определение активностии аланинаминотрасферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, исследование уровня общего билирубина в крови; в некоторых случаях – электролитов плазмы (исследование уроовня калия, натрияи хлоридов в крови)); в общем (клиническом) анализе мочи – визуальное исследование мочи (определение цвета, прозрачности мочи), определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, определение концентрации водородных ионов (pH) мочи, определениие уровня глюкозы в моче, обнаружениие кетоновых тел в моче; микроскопическое исследование осадка мочи. В рамках исследования свертывающей системы крови оценивается коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследоование уровня фибриногена в крови, протромбина (по Квику), определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластиновоого) времени (ПТВ) в крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение тромбинового времени (ТВ) в крови. По показаниям дополнительно – определение концентрации D-димера в крови, определениие активности...

Всем пациенткам с клинически заподозренным образованием яичника рекомендуется выполнение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве метода первой линии для дифференциальной диагностики и оценки риска злокачественности. [167, 168] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Трансвагинальное УЗИ – доступный и высокоинформативный метод выбора первой линии визуальной диагностики при подозрении на образование яичников, при этом рекомендовано выполнять оценку с использованием систем стратификации риска злокачественности, среди которых следует отдать предпочтение O-RADS, что позволяет корректно охарактеризовать до 80-93% образований. При подозрении на РЯ всем пациенткам рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с в/в контрастированием с целью уточняющей диагностики (в т.ч. при неодназначной интерпретации выявленного по данным УЗИ образования в проекции придатков) для оценки органопринадлежности, уточнения риска злокачественности, определения распространенности опухолевого процесса на уровне малого таза для планирования лечения [169]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) . Комментарий: Информативность МРТ в дифференциальной диагностики образований яичника составляет 94-100%, специфичность варьирует в пределах 91%-93%, является золотым стандартом уточняющей диагностики образований яичников в соответствии с рекомендациями ESUR, ACR, NCCN. [169,170,171] При наличии противопоказаний к использованию гадолиний-содержащих КС допустимо выполнение МРТ без контрастирования. Всем пациенткам с установленным РЯ или подозрением на РЯ по данным УЗИ рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса при планирования тактики лечения.[172, 173, 174] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: - При противопоказаниях к использованию рентгеноконтрастных средств, содержащих йод (КС), КТ органов грудной полости допустимо проводить без контрастирования. -При невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. КТ органов грудной полости большей...

Настоятельно рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток с подозрением на РЯ до начала лечения. Забор материала для исследования может быть осуществлен в ходе диагностической лапароскопии или во время лапаротомии со срочным интраоперационным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала [20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Гистологическая верификация новообразования является обязательной для установления клинического диагноза и назначения консервативного лечения в большинстве случаевсключение составляют пациентки с клинической картиной распространенного РЯ (с асцитом, канцероматозом брюшины, высоким уровнем Са-125 и НЕ-4, а РЭА в пределах -нормы или незначительно его превышающим, при отсутсвии данных за первичную злокачественную опухоль другой нозологии, в т.ч. ЖКТ, молочной железы и др.), которым, ввиду тяжести их состояния, требуется срочное начало химиотерапии; в этом случае верификация новообразования может быть осуществлена с использованием цитологических методов исследования материала, полученного от пациента путем малоинвазивных методик (пункции брюшной полости и др.). Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологической верификации. Выпот в плевральных полостях рекомендовано верифицировать с помощью трансторакальной пункции с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Выпот в плевральных полостях необходимо верифицировать с помощью трансторакальной пункции с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного (биопсийного) материала с отражением в заключении следующих параметров [19, 20, 32, 33]: 1) Размеры первичной опухоли, повреждение капсулы или распространение опухоли на капсулу; 2) гистологическое строение опухоли; 3) степень злокачественности опухоли; 4) наличие злокачественных клеток в каждом отдельно взятом биоптате брюшины, а также в большом сальнике; 5) указание общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов; 6) степень лечебного патоморфоза в случае предоперационной терапии. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При сомнительных или отрицательных результатах биопсии новообразования по результатам патологоанатомического...

4.1. Пререабилитация Проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование больных [122]. Физическая пререабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц. Увеличение физической активности за 2 нед до операции улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной повседневной активности уже через 3 недели после операции [123]. Повышенный уровень физической активности значительно улучшает качество жизни и выживаемость пациенток с РЯ [124]. Рекомендуется проведение ЛФК на предоперационном этапе с целью уменьшения частоты и вероятности развития послеоперационных осложнений [125]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется тренировка дыхательных мышц пациентам в ходе пререабилитации в целях снижения послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [126]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется психологическая поддержка пациентов в рамках пререабилитации, так как она улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии у пациентов. Пациентки, прошедшие курс психологической пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения [125]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется в психологической пререабилитации и поддержки пациенток использовать методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя), в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, что значительно улучшает качество жизни пациенток [127]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). 4.2. I этап реабилитации при хирургическом лечении В целях уменьшения длительности пребывания пациенток в стационаре и частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проводить реабилитацию...

Рекомендуется динамическое наблюдение пациента после окончания лечения, подразумевающее обследование пациента каждые 12–16 нед в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. в последующем [2, 5, 20, 164]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Принципы наблюдения за пациентами после первичного лечения до конца не определены. Результаты крупного международного исследования MRC OV‑05 [64] продемонстрировали отсутствие необходимости тщательного инструментального обследования с целью максимально раннего выявления рецидива. ХТ 2-й линии целесообразно начинать при появлении клинических симптомов. Раннее начало ХТ второй линии, например при маркерном рецидиве, не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает ее качество за счет побочных эффектов лечения. Вместе с тем повторные циторедуктивные вмешательства оптимального объема могут улучшить отдаленные результаты лечения у пациентов, которым ранее была выполнена оптимальная циторедуктивная операция и длительность бесплатинового интервала после окончания химиотерапии составила >6 мес. По этой причине члены рабочей группы предлагают следующий алгоритм наблюдения за пациентами: - исследование уровня антигена аденогенных раков CA125 в крови, осмотр врача-гинеколога и УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и малого таза комплексное (трансвагинальное или трансабдоминальное) 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, 1 раз в 4 мес. в течение 3-го года, далее – каждые 6 мес.; - углубленное обследование (КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, приицельная рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной полости, ПЭТ-КТ) при повышении СА125, появлении жалоб или выявлении патологии при гинекологическом осмотре или УЗИ малого таза комплескное ( трансвагинальное и трансабдоминальоне).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической...

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследование уровня антигена аденогенных раков СА125 в крови (при установлении диагноза) 1 A 2 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, и/или компьютерная томография органов брюшной полости, и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза). 2 B 3 Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трнасвагиинальное или трансабдомиинальное), и/или компьютерная томография органов малого таза, и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза (при установлении диагноза) 2 B 4 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости и/или приицельная рентгенография органов грудной клетки и/или и/или ПЭТ-КТ (при установлении диагноза) 2 B 5 Выполнено эндоскопическое обследование ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия) (при установлении диагноза) 2 B 6 Выполнено обследование молочных желез всем пациенткам при установлении диагноза 2 B 7 Выполнено цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала (при установлении диагноза) 2 B 8 Выполнено цитологическое исследование жидкости из брюшной полости (и/или плевральной полости) при ее наличии, полученной путем пункции/аспирата или интраоперационно (при установлении диагноза) 2 B 9 Выполнено патологоанатомическое исследование операционного (биопсийного) материала для верификации диагноза на диагностическом этапе (если это не представляется возможным, то получено цитологическое подтверждение) и при хирургическом вмешательстве. 1 A 10 Проведена с учетом показаний, стадии РЯ и морфологической верификации диагноза химиотерапия, и/или гормонотерапия, и/или таргетная терапия, и/или лучевая терапия. 1 A 11 12 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый до начала курса химиотерапии, и/или таргетной терапии, и/или лучевой терапии 2 B 13 Выполнена адъювантная химиотерапия при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) 2 B 14 Начат курс химиотерапии, и/или таргетной терапии, и/или гормонотерапии при выявлении клинических симптомов прогрессирования (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) 1 A

Ашрафян Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, директор института онкогинекологии и маммологии. Новикова Е.Г., д.м.н., профессор, начальник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Хохлова С.В., д .м.н., заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава РФ. Урманчеева А.Ф., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Берлев И.В., д.м.н., профессор, заведующий научным отделением онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Антонова И.Б., д.м.н., заведующая лабораторией профилактики, ранней диагностики и комбинированного лечения онкологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. Бабаева Н.А. д.м.н., ведущий научный сотрудник Института онкогинекологии и маммологии, врач-онколог онкологического отделения хирургических методов лечения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Алешикова О.И., к.м.н., старший научный сотрудник Института онкогинекологии и маммологии, врач-онколог онкологического отделения хирургических методов лечения ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава РФ. Мухтаруллина С.В., д.м.н., заведующая отделением онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Вереникина Е.В., к.м.н., заведующая отделением онкогинекологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России. Демидова Л.В. , д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Жорданиа К.И., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Шевчук А.С., к.м.н., заведующий отделением комбинированных и лучевых методов лечения онкогинекологических заболеваний НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Ульрих Е.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории репродуктивных технологий, руководитель центра компетенций «Онкофертильность» НМИЦ им. В. А. Алмазова. Красильников С.Э., д.м.н. профессор ,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) врачи-радиотерапевты; 2) врачи-онкологи; 3) врачи-рентгенологи; 4) врачи-радиологи; 5) врачи-хирурги; 6) врачи – анестезиологи-реаниматологи; 7) врачи-терапевты; 8) врачи общей практики (семейной медицины); 9) врачи-генетики; 10) врачи-патологоанатомы; 11) врачи организации здравоохранения и общественного здоровья; 12) врачи-реабилитологи (специалисты по медицинской реабилитации); 13) врачи – клинические фармакологи; 14) студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РЯ в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 16.04.2019) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 № 48808). Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.04.2019 № 5071/26-2/и. http://www.ffoms.ru/documents/the-orders-oms/. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru .

Пациентку информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования РЯ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациентка имела возможность задать все интересующие ее вопросы. Необходимо убедить пациентку не испытывать психологического дискомфорта в связи с заболеванием и ознакомиться с научно-популярной литературой о РЯ. Следует информировать пациентку о характере последующего наблюдения после лечения РЯ, о важности регулярного обследования. Пациенток следует также информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с соответствующей нозологической формой. Самостоятельный контроль за течением заболевания со стороны пациентки невозможен; частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае. Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя: Более высокие показатели выживаемости Бόльшая эффективность лечения Меньшее количество и выраженность побочных эффектов противоопухолевого лечения (сердечно-легочные осложнения, утомляемость, снижение массы тела, мукозиты, потеря вкуса) Ускоренное восстановление общего состояния после лечения Ниже риск рецидива Меньший риск вторых опухолей Меньший риск инфекций Выше качество жизни Рекомендации при осложнениях химиотерапии/лучевой терапии – связаться с онкологом/химиотерапевтом/лучевым терапевтом! 1) При повышении температуры тела 38 °C и выше: Рекомендовано применение противомикробной терапии по рекомендации врача-онколога/химиотерапевта. 2) При стоматите: Диета – механическое, термическое щажение; Частое полоскание полости рта (каждый час) – ромашки аптечной цветки, дуба кора, шалфея лекарственного препарата; смазывать слизистую полости рта облепиховым (персиковым) маслом; Обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога/химиотерапевта . 3) При диарее: Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; Принимать препараты по рекомендации врача-онколога/химиотерапевта. 4) При тошноте: Принимать препараты по рекомендации врача-онколога/химиотерапевта.

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке : Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название : The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status. Оригинальная публикация : Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., Carbone P.P. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649−55 [165]. Тип : шкала оценки. Назначение : описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон): Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского) 1 Пациент не способен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу (70–80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) 5 Смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке : Шкала Карновского. Оригинальное название (если есть) : Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [166]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон): Балл Шкала Карновского 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной...