Рак прямой кишки

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов. Аналоги пиримидина – химиопрепараты из группы антиметаболитов. Метастазэктомия – операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза. Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов. Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли. Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств. Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий. I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций). 3DCRT – метод проведения лучевой терапии, трехмерная конформная лучевая терапия. IMRT – метод проведения лучевой терапии, модулированная по интенсивности лучевая терапия. Rapid Arc – технология проведения лучевой терапии под визуальным контролем. BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf. FOLFIRI – режим химиотерапии: иринотекан** (180 мг/м 2 в виде 90-минутной инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м 2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м 2 в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400 мг/м 2 , по 1200 мг/м 2 в сутки). Начало очередного курса – на 15-й день. mFOLFOX6 (далее по тексту FOLFOX ) – режим химиотерапии: оксалиплатин** (85 мг/м 2 в виде 2-часовой инфузии в 1-й день), кальция фолинат** (400 мг/м 2 в/в в течение 2 ч) с последующим болюсным введением фторурацила** (400 мг/м 2 в/в струйно) и 46-часовой инфузией фторурацила** (2400...

Рак прямой кишки – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей прямой кишки, различающихся по своему течению, прогнозу, а также лекарственной чувствительности и локализующихся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0-5.0 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5.1-10.0 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10.1-15.0 см от анокутанной линии).

У 3-5% пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH -ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1-5].

D01.2 Карцинома in situ прямой кишки D37.5 Новообразование неопределенного или неизвестного характера. Прямая кишка C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки

Board W. C. o. T. E. WHO classification of tumours // Book WHO classification of tumours / EditorWorld Health Organization Lyon, France, 2019. [7] Эпителиальные опухоли I. Доброкачественные опухоли: A. 8211/0 Тубулярная аденома. B. 8261/0 Ворсинчатая аденома. C. 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома. D. 8220/0 Аденоматозный полип. E. 8213/0 Зубчатая дисплазия. II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: A. 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. B. 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени. III. Рак: A. 8140/3 Аденокарцинома кишечного типа [1] . B. 8213/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома [2] . C. 8262/3 Зубчатая аденокарцинома [3] . D. 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома. E. 8480/3 Аденомоподобная аденокарцинома [4] . F. 8490/3 Медуллярный рак [5] . G. 8490/3 Перстневидноклеточный рак [6] . H. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак. I. 8510/3 Медуллярный рак [7] . J. 8220/3 Недифференцированный рак БДУ [8] . K. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом [9] . L. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ. M. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1. N. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2. O. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3. P. 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ [10] . Q. 8041/3 Мелкоклеточный рак. R. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак. S. 8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование [11] . Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4): - аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2), - аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3). Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома. Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности. Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом. [1] Аденокарцинома кишечного типа...

Критериями постановки диагноза рака прямой кишки являются: - локализация опухоли выше зубчатой линии и в пределах 15 см от анокутанной линии - при гистологическом исследовании верифицирована злокачественная опухоль эпителиального происхождения Рекомендуется устанавливать диагноз рака прямой кишки на основании данных физикального, инструментального обследования и патологоанатомического изучения биопсийного материала [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.. Смена режимов противоопухолевой лекарственной терапии, изменение доз препаратов в схеме не подразумевает проведения для этого онкологического консилиума, а определяется лечащим врачом. Лечение плоскоклеточного рака прямой кишки проводится в соответствии с принципами, описанными в клинических рекомендациях по лечению плоскоклеточного рака анального канала, с целью улучшения результатов лечения и повышения частоты проведения органосохраняющего лечения [70-72]. Лечение нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринного рака прямой кишки также рассматривается в специализированном разделе клинических рекомендаций. Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке прямой кишки соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [73]. Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определенных продуктов. Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, химиолучевая терапия. 3.1. Предоперационное лечение Основными показаниями к проведению предоперационного лечения являются локализация опухоли ≤5 см от наружного края анального канала, поражение циркулярной границы резекции (по данным МРТ малого таза), поражение регионарных лимфатических узлов (по данным МРТ малого таза). Алгоритм выбора предоперационного лечения представлен в приложении Б (рисунок 2). Выбор...

Рак ободочной кишки Рак ректосигмоидного отдела Адъювантная химиотерапия Системная химиотерапия

в/в – внутривенный(но) ИГХ – иммуногистохимия ЗНО – злокачественное новообразование МКАТ – моноклональные антитела КРР – колоректальный рак КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия ЛТ 5х5 Гр – лучевая терапия РОД 5 Гр, СОД 25 Гр ЛФК – лечебная физкультура МРТ – магнитно-резонансная томография НАХТ – неоадъювантная химиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РОД – разовая очаговая доза РЧА – радиочастотная аблация РЭА – раковый эмбриональный антиген СНННН – смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование СОД – суммарная очаговая доза УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФУ – фторурацил ХЛТ – химиолучевая терапия (курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина с РОД 1,8-2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, СОД 50-54 Гр на первичную опухоль. ХТ – химиотерапия ЦГР – циркулярная граница резекции ЭКГ – электрокардиография CTCAE – общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов ECOG – Восточная объединенная группа онкологов EGFR – рецептор эпидермального фактора роста IMRT (англ. intensity-modulated radiation therapy) – модулированная по интенсивности лучевая терапия MSI – микросателлитная нестабильность dMMR – дефицит белков системы репарации неспаренных оснований МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase). RAS – семейство генов NRAS и KRAS . VMAT – объемно-модулированное облучение 3DCRT – трехмерная конформная лучевая терапия ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (англ. off-label, офф-лейбл)

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2022 г. в России зарегистрировано 29 724 новых случаев рака прямой кишки (C19-C21) и умерли по этой причине 15 864 пациентов [6].

1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM-8 (2017) Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация. Символ Т содержит следующие градации: Т Х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т is – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки). Т 1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки. Т 2 – опухоль распространяется на мышечный слой. Т 3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной), символ Т 3 характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку). Т 4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной). Т 4а – прорастание висцеральной брюшины. Т 4b – прорастание в другие органы и структуры. Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах: N Х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N 0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет. N 1 – метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах. N 1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле. N 1b – 2-3 лимфатических узла. N 1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов. N 2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах. N 2a – поражено 4-6 лимфатических узлов. N 2b – поражено 7 и более лимфатических узлов. Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов: М 0 – отдаленных метастазов нет. М 1 – наличие отдаленных метастазов. М 1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе. М 1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе. M 1c – метастазы по брюшине. Группировка по стадиям представлена в таблице 1. Таблица 1 . Стадии рака толстой кишки Стадия Т N M 0 is 0 0 I 1, 2 0 0 II 3, 4 0 0 IIA 3 0 0 IIB 4a 0 0 IIC 4b 0 0 III Любая 1,2 0 IIIA 1, 2 1 1 2a 0 0 IIIB 3, 4a 2, 3 1 2a 0 0 IIIC 4b 4a 3, 4a 1, 2a, 2b 2a 2b 0 0 0 IV Любая Любая 1 IVa Любая Любая 1a IVb Любая Любая 1b IVc Любая Любая 1с 1.6.2. Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки При планировании местного иссечения Т 1 рака прямой кишки предлагается...

Рекомендуется у всех пациентов при выявлении рака прямой кишки проводить тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у 3-5% пациентов развитие рака прямой кишки связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У всех пациентов, страдающих раком прямой кишки, рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и рекомендациям Bethesda или критериев НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих (Приложение Г) c целью выявления пациентов с наследственными формами заболевания [1, 12-14]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ (иммуногистохимии), а при обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной настабильности в образце опухоли, и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований методом ИГХ – нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA. В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

Рекомендуется всем пациентам раком прямой кишки до начала лечения выполнять тщательный физикальное обследование, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса с целью дальнейшего определения плана диагностики и лечения [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения выполнять общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) обязательно выполнять перед хирургическим лечением, у остальных пациентов – при наличии клинических показаний. Конкретный набор параметров анализа крови биохимического общетерапевтического и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) должен определять лечащий врач индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента. Рекомендуется всем пациентам с раком прямой кишки до начала лечения исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) для определения дальнейшей тактики диагностики, лечения, оценки прогноза [9-11, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Выполнение исследования уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам раком прямой кишки. Конкретный набор параметров биохимического анализа крови и коагулограммы должен определять лечащий врач индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента.

Рекомендуется всем пациентам выполнять ректороманоскопию в качестве скрининга рака прямой кишки с определением локализации опухоли в прямой кишке и измерять расстояние от наружного края анального канала только ригидным ректоскопом для дальнейшего определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания [16]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при определении локализации опухоли на основании данных исследований с использованием гибких эндоскопов возможно искусственное завышение расстояния от анокутанной линии за счет того, что эндоскопы могут дополнительно изгибаться в просвете кишки. Это может приводить к постановке некорректного диагноза и неверному выбору плана лечения. Определение расстояния от анокутанной линии на основании данных МРТ органов малого таза может быть точным, однако эта методика не стандартизована и значительно зависит от опыта специалиста-рентгенолога. Рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) – наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами [9-11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: план лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 мес после хирургического лечения. Рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии до начала лечения невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других...

Рекомендуется пациентам при положительном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) в заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки для определения оптимальной тактики лечения [32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на рак прямой кишки при отрицательном результате биопсии (Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследования [32]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению в целях выбора алгоритма лечения пациента и оценки его функционального статуса выявлять сопутствующие заболевания у пациента с проведением необходимых диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям [9-11, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (Флоуметрия дыхания), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока) и нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей), приемы (осмотры, консультации) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов. Пациентам с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли на наличие соматической мутации генов семейства RAS (экзонов 2-4 гена KRAS и экзонов 2-3 гена NRAS ) (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале, Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале), с указанием мутации, гена BRAF , с указанием мутации, на микросателлитную нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований (Определение...

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака прямой кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [292-298]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака прямой кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака прямой кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации онколога. 4.1. Предреабилитация Рекомендуется рассматривать проведение предреабилитации всем пациентам с целью снижения риска осложнений лечения, что включает в себя физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [299, 300]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Рекомендуется объяснять всем пациентам эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции с целью снижения риска осложнений лечения [194]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности...

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после завершения лечения по поводу рака прямой кишки с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания при его развитии: в первые 2 года обследование рекомендуется проводить каждые 3 - 6 мес, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 мес. После 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприятия [314]: − анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование прямой кишки); − исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, (если был повышен исходно) каждые 3 мес первые 2 года и далее каждые 6 мес в последующие 3 года; − колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов размером более 1 см или зубчатых аденом колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится не позже 6 мес после ее резекции; − УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и органов малого таза каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования; − рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес; − КТ органов грудной полости и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – однократно в сроки 12-18 мес после операции [9-11, 315]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии : задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей прямой кишки (см. Приложение А. План контрольных обследований пациента после завершения лечения). Отсутствуют данные о влиянии активного наблюдения на отдалённые результаты лечения. Тем не менее, у пациентов с высоким риском рецидива, а также при подозрении на рецидив, на усмотрение врача-онколога, возможно дополнение обследования проведением МРТ органов малого таза. Частота проведения МРТ органов малого таза при отсутствии подозрения на рецидив (данные пальцевого исследования, рост РЭА и т.д.) обычно не превышает 1 раза в год...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у пациента рака прямой кишки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное...

Известные прогностические факторы при раке прямой кишки, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 2. Таблица 2. Прогностические факторы при раке прямой кишки Категория факторов Прогностические факторы ассоциированные с опухолью ассоциированные с пациентом ассоциированные с окружающей средой Необходимые для оценки Критерии T, N, M (по классификации TNM, 8-я редакция) Наличие язвенного колита, болезни Крона, диффузного аденоматоза (семейного полипоза) толстой кишки, синдрома Линча Прием лекарственных препаратов, особенно иммунодепрессанты Дополнительные Лимфоваскулярная инвазия, периневральное распространение Локализация первичной опухоли, семейный анамнез – Новые и перспективные MSI, KRAS, NRAS, BRAF, Her-2-neu – –

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам при раке прямой кишки указаны ниже. № Критерии качества Выполнено 1 Выполнение патологоанатомического исследования биопсийного материала для морфологической верификации диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии да/нет 3 Наличие назначения теста опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР у пациентов с диссеминированным или нерезектабельным местнораспространенным раком прямой кишки да/нет 4 Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF в биопсийном (операционном) материале (при метастатической болезни) да/нет 5 У пациента с изолированным метастатическим поражением печени/легких на долечебном этапе выполнен прием (осмотр, консультация) врача-онколога, имеющего опыт выполнения резекций печени да/нет 6 Выполнено назначение обследования перед хирургическим лечением в соответствии с рекомендациями да/нет 7 Выполнено патологоанатомическое исследование операционного материала (при хирургическом лечении) да/нет 8 Пациентам раком прямой кишки со стадией cT3-4N0-2M0 или сТ2N1-2M0 и локализацией опухоли до 5 см от переходной анальной складки включительно выполнена предоперационная лучевая или химиолучевая терапия да/нет 9 Выполнена тотальная колоноскопия до операции или в течение 3 мес после операции да/нет 11 Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости (при установлении диагноза) да/нет 12 Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза (при установлении диагноза) да/нет 13 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости (при установлении диагноза) да/нет 14 Выполнено исследование уровня раково-эмбрионального антигена в крови (при установлении диагноза) да/нет 15 Выполнена дозиметрическая верификация рассчитанного плана (при лучевой терапии) да/нет

Мамедли З.З., д.м.н., заведующий отделением хирургического отделения №3 (колопроктологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Гордеев С.С., д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник хирургического отделения №3 (колопроктологии), заведующий отделом планирования и координации научных исследований ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Федянин М.Ю., д.м.н., старший научный сотрудник отделения противоопухолевой лекарственной терапии №2 отдела лекарственной терапии НИИ клинической онкологии им. академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина" Минздрава России; руководитель службы химиотерапевтического лечения ГБУЗ «ММКЦ Коммунарка» ДЗ г. Москвы; заведующий кафедрой онкологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Ачкасов С.И., д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Белохвостова А.С., к.м.н., заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии МРНЦ им. А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доцент кафедры радионуклидной медицины ИАТЭ НИЯУ МИФИ. Березовская Т.П., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Болотина Л.В., д.м.н., профессор РАН, заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Геворкян Ю.А., д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии №2 ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России. Карачун А.М., профессор, д.м.н. заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, сотрудник кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Козлов Н.А., к.м.н., врач-патологоанатом патологоанатомического отделения отдела морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухоли ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Невольских А.А., д.м.н., заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Петров К.С. , к.м.н., врач-рентгенолог отделения рентгендиагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Рыбаков Е.Г., д.м.н., профессор РАН, руководитель отдела онкопроктологии, ФГБУ «НМИЦ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) врачи-онкологи; 2) врачи-радиологи; 3) врачи-радиотерапевты; 4) врачи-колопроктологи; 5) врачи-хирурги; 6) врачи-эндоскописты; 7) врачи-анестезиологи-реаниматологи; 8) врачи-терапевты; 9) врачи общей врачебной практики (семейной медицины); 10) врачи-генетики; 11) врачи-патологоанатомы; 12) врачи организации здравоохранения и общественного здоровья; 13) врачи-реабилитологи (специалисты по медицинской реабилитации); 14) врачи-клинические фармакологи; 15) студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме рака прямой кишки в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1) клинические рекомендации Европейской ассоциации колопроктологов; 2) приказ Минздрава России от 2 апреля 2010 г. № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля (с изменениями на 21 февраля 2020 г.); 3) приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология». Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти в Государственном реестре лекарственных средств, размещенном на сайте Минздрава России: http://grls.rosminzdrav.ru , а также на сайте RUSSCO. План контрольных обследований пациента после завершения лечения [14] При выявлении полипов выполняется ежегодно; в случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3 - 6 мес после резекции. [2] МРТ малого таза может выполняться у пациентов с высоким риском рецидива, на усмотрение врача-онколога. Данное обследование не влияет на отдалённые результаты лечения Примечание: у пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Критерии для генетического обследования пациентов с подозрением на синдром Линча Критерии Amsterdam I По крайней мере у 3 родственников присутствует гистологически верифицированный колоректальный рак, один из них – родственник первой линии. Заболевание прослеживается по крайней мере в двух поколениях. По крайней мере у 1 из родственников КРР диагностирован в возрасте до 50 лет. Семейный аденоматозный полипоз исключен. Критерии Amsterdam II По крайней мере у 3 родственников развился рак, связанный с синдромом Линча (КРР, рак эндометрия, рак желудка, яичников, мочеточника/почечной лоханки, головного мозга, тонкой кишки, гепатобилиарного тракта и кожи (сальных желез)), один из них – родственник первой линии. Заболевание прослеживается по крайней мере в двух поколениях. По крайней мере у 1 из родственников связанный с синдромом Линча рак диагностирован в возрасте до 50 лет. Семейный аденоматозный полипоз исключен в случаях наличия КРР. Опухоли по возможности должны быть верифицированы. Критерии Bethesda для тестирования на MSI Колоректальный...

Рис. 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента c раком толстой кишки РПК – рак прямой кишки ТНТ – тотальная неоадъювантная терапия (3 или более месяца ХТ по схеме XELOX или FOLFOX) ЦГР – циркулярная граница резекции ХЛТ – химиолучевая терапия (СОД 50-52 Гр) ЛТ – лучевая терапия (РОД 5 Гр, СОД 25 Гр) Рис. 2. Алгоритм выбора режима предоперационного лечения при раке прямой кишки

Рекомендуется в качестве источника информации по диагностике, лечению и профилактике рака прямой кишки использовать одобренный профессиональными и пациентскими сообществами источник информации: http://www.russcpa.ru/patsientam/. Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с врачом-онкологом. При повышении температуры тела 38 °C и выше: начать прием антибиотиков: по назначению врача-онколога. При стоматите: диета – механическое, термическое щажение; частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по назначению врача-онколога. При диарее: Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье. Принимать препараты по назначению врача-онколога. При тошноте: Принимать препараты по назначению врача-онколога.

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status. Оригинальная публикация: Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., Carbone P.P. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649−55 [232]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон): Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100% по шкале Карновского) 1 Пациент не способен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу (70-80% по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50-60% по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования (30-40% по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20% по шкале Карновского) 5 Смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название (если есть): Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [233]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание (шаблон): Балл Шкала Карновского 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной деятельности,...