Экстракраниальные герминогенные опухоли

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – время от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива. Общая выживаемость (ОВ) – время от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента. Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения лекарственного препарата.

Герминогенные опухоли (ГКО) происходят из плюрипотентных зародышевых клеток и представляют собой гетерогенную группу новообразований с различной гистологической картиной, локализацией, клиническим течением и прогнозом [1]. Нарушения дифференцировки этих клеток приводят к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки). Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. ГКО могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные ГКО локализуются по срединной линии тела, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.

ГКО – это новообразования, развивающиеся из первичных половых клеток человеческого эмбриона, из которых в норме формируются сперматозоиды и яйцеклетки [2]. Первичные половые клетки происходят из энтодермы желточного мешка и мигрируют вдоль задней кишки к урогенитальному гребню, где становятся частью развивающихся гонад. При нарушении процесса миграции зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте на пути следования и вызывать опухолевый рост. Поэтому ГКО могут возникать как в половых органах, так и экстрагонадно, локализуясь по средней линии. Наиболее часто ГКО у детей локализуются в яичках (25%), яичниках (25%), крестцово-копчиковой области (20%) и головном мозге (20%). К редким локализациям относятся средостение (в том числе – вилочковая железа), забрюшинное пространство, урогенитальный тракт, носоглотка, влагалище, мочевой пузырь, печень. При этом частота поражения различных органов зависит от возраста. Для новорожденных и детей первого года жизни характерно поражение крестцово-копчиковой области, составляющее около 45% всех ГКО в этом возрасте. У мальчиков до 2 лет чаще поражается яичко. ГКО половых органов нередко сочетаются с пороками развития (крипторхизм, дисгенезия гонад и др.). ГКО метастазируют по сосудам в лимфатические узлы, легкие или печень. При аномальной дифференцировке зародышевых клеток возникают различные гистологические варианты ГКО. В случае нарушения гонадной дифференцировки возникают герминомы, семиномы и дисгерминомы. Нарушение соматической дифференцировки приводит к возникновению тератомы различной степени зрелости и эмбриональной карциномы, а экстраэмбриональной дифференцировки – к развитию опухоли желточного мешка и хориокарциномы. Кроме так называемых «чистых вариантов» ГКО различают смешанные опухоли, состоящие из тканей более чем одного гистологического типа. Выделяют 3 степени зрелости тератомы (Т) в зависимости от содержания в тератоме незрелой эмбриональной ткани. Степень злокачественности этих опухолей различна.

С38.1 – злокачественное новообразование переднего средостения С48.0 – злокачественное новообразование забрюшинного пространства С49.0 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи С49.5 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей таза С49.9 – злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей неуточненной локализации С56 – злокачественное новообразование яичника С62 – злокачественное новообразование яичка С62.0 – неопустившегося яичка С62.1 – опущенного яичка С62.9 – яичка неуточненное D15 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клетки D20 – Доброкачественное новообразование мягких тканей забрюшинного пространства и брюшины D21 – Другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей D28 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов D29 – Доброкачественное новообразование мужских половых органов D36 – Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций

1.5.1 Гистологическая классификация герминогенных опухолей ВОЗ (Mostofi, Talerman) + современная классификация степени зрелости для тератом*: - тератома (Таблица 1); - герминома (семинома яичка, дисгерминома яичника); - опухоль желточного мешка (ОЖМ); - эмбриональная карцинома (ЭК); - хориокарцинома (ХК) *Комментарий : Классификация степени зрелости тератом основывается на количестве полей зрения (диаметр – 4,5 мм, увеличение 40х), в которых определяется агрегаты незрелого нейроэпителия в любом срезе. Таблица 1. Классификация степени зрелости тератомы Число полей зрения Grade (3-уровневая система) Grade (2-уровневая система) ≤1 Grade 1 Low grade >1, но ≤3 Grade 2 High grade >3 Grade 3 High grade Различные гистологические варианты могут проявляться как в «чистой» форме, так и в виде смешанных опухолей. Встречаются гистологические варианты тератомы со злокачественным соматическим компонентом (+карцинома, нейроэндокринная опухоль, нейробластома, рабдомиосаркома, рабдомиосаркома + липосаркома, хондросаркома, хондросаркома + примитивная нейроэктодермальная опухоль, злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов). Такие тератомы, как правило, имеют худший прогноз. 1.5.2 Стадирование ГКО ЭКСТРАГОНАДНЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ: TNM (до лечения, после операции) T – первичная опухоль ТХ – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет данных о первичной опухоли Т1 – опухоль ограничена органом Т1а – опухоль диаметром ≤5 см Т1b – опухоль диаметром >5 см T2 – опухоль вовлекает соседние органы T2a – опухоль диаметром ≤5 см T2b – опухоль диаметром >5 см N – регионарные лимфоузлы NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов N1 – региональные лимфоузлы поражены M – отдаленные метастазы МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 – нет отдаленных метастазов M1 – есть отдаленные метастазы ОПУХОЛЬ ЯИЧКА: LUGANO стадии LUGANO I – Локализованная опухоль IA – опухоль ограничена яичком IB – опухоль инфильтрирует семенной канатик или опухоль в неопущенном яичке IC – опухоль инфильтрирует мошонку или ранее проведена операция или опухоль была удалена или биопсирована трансскроатальным доступом II – Распространение метастазов в поддиафрагмальные лимфоузлы IIA – все узлы ≤2 см IIB – по крайней мере один узел размерами от 2 до 5 см IIC – по крайней мере один узел размерами >5 см IID –...

Критерии установления диагноза/состояния: 1) данные анамнеза; 2) данные физикального обследования; 3) данные лабораторных исследований; 4) данные инструментального обследования; 5) данные патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Клинический диагноз основан на комбинации результатов: 1) физикального осмотра (визуального осмотра и пальпации), при котором выявляют критерии, указывающие на возможное новообразование яичка, брюшной или грудной полости. 2) лабораторных исследований, при которых выявляют повышенный уровень сывороточных онкомаркеров (АФП, ХГЧ); 3) морфологической верификации диагноза (при нормальных показателях онкомаркеров).

Типичная локализация опухоли и повышенная концентрация опухолевых маркеров в сыворотке крови позволяет установить диагноз ГКО без морфологического подтверждения, что особенно важно при распространенных опухолевых процессах. Тактика лечения ГКО определяется с учетом возраста, гистологического варианта, локализации опухоли, стадии заболевания и уровня опухолевых маркеров. Хирургическое лечение Первым и важнейшим терапевтическим мероприятием при экстракраниальных ГКО является полная резекция опухоли. Микроскопически тотальная резекция опухоли (R0) является одним из наиболее значимых прогностических факторов. При злокачественных ГКО дополнительно необходима адъювантная химиотерапия. При неоперабельных опухолях первично показано проведение неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в целях сокращения объема опухоли, выполнения радикального удаления опухоли, предотвращения калечащей операции. Возможно клиническое установление диагноза на основании визуализирующих методов и повышенных опухолевых маркеров, что позволяет в единичных случаях отказаться от биопсии. Наибольшую эффективность имеет комбинированная химиотерапия, включающая 3 препарата, одним из которых всегда является соединение платины. Цисплатин** (P) относится к наиболее эффективным препаратам, который, однако, может привести к тубулярным нарушениям функции почек и тугоухости. В сравнении с этим #карбоплатин** является менее токсичным. У пациентов со злокачественными ГКО первых 4 месяцев жизни применяется комбинация 2 препаратов – цисплатина** и этопозида** (внутривенное введение). На первичном этапе ребенку с подозрением на ГКО и нормальном уровне онкомаркеров рекомендуется проведение хирургического удаления/биопсии первичной опухоли в зависимости от локализации: средостение/яичник/яичники/яичко/яички/крестцово-копчиковая область или другие локализации с последующим патолого-анатомическим исследованием. (см. раздел 7.2) [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: по жизненным показаниям возможно проведение биопсии/удаления первичного образования (средостения/яичника/яичка/крестцово-копчиковой области или других локализаций) до завершения клинического обследования. Однако в стандартных ситуациях следует рассматривать вопрос об объеме первичного хирургического вмешательства только после завершения комплексного обследования. В случае четко отграниченной...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра БЭН – белково-энергетическая недостаточность β-ХГЧ – β-субъединица хорионического гонадотропина человека БАК – биохимический анализ крови общетерапевтический ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГКО – герминогенные опухоли ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРСЗ – метициллин-резистентный золотистый стафилококк МТС – метастатическое поражение ОЖМ – опухоль желточного мешка ПСКК – аферез периферических стволовых клеток крови ПХТ – полихимиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СРБ – С-реактивный белок ТИР – тошнота и рвота УЗИ – ультразвуковое исследование ФН – фебрильная нейтропения ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХК – хориокарцинома ЦФ – цефалоспорины ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиограмма ЭК – эмбриональная карцинома PEI – cisplatin, etoposide, ifosfamide (цисплатин**, этопозид**, ифосфамид**) BEP – bleomycin, etoposide, cisplatin (блеомицин**, этопозид**, цисплатин**) GI – GIII – степень злокачественности незрелой тератомы SIOP – Международное общество детских онкологов TNM – Международная классификация по стадированию злокачественных опухолей

ГКО составляют менее 3% всех злокачественных новообразований у детей. При этом биологические особенности герминогенных опухолей отличаются в различных возрастных группах [3]. ГКО относятся к редким видам опухолей у детей, и составляют 3-4% всех злокачественных новообразований у детей в возрасте до от 0-15 лет. Достоверных эпидемиологических данных по ГКО у детей и подростков в России в настоящее время нет. По данным немецкого детского регистра опухолей, тератомы составляют 48,2% случаев, опухоли желточного мешка – 19,1%, смешанные ГКО – 18%; герминомы – 12,2%; эмбриональные карциномы – 1,6%; хориокарциномы – 0,9%. Среди подтипов тератом аще определяется зрелая тератома (54,5%), реже – злокачественная тератома (7,8%). Зрелая тератома имеет наилучший прогноз. Хориокарцинома – наиболее агрессивный гистологический тип ГКО, поэтому пациенты без лечения имеют наихудшие показатели выживаемости. Для детей первого года жизни характерны внегонадные герминогенные опухоли, большинство из которых представлено тератомами. Тератомы содержат элементы всех трех зародышевых листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей. Незрелая тератома подразделяется на три гистологических подтипа в зависимости от содержания незрелой нейроглиальной или бластемной тканей. Тератомы (как зрелая, так и незрелая) могут содержать клетки различных гистологических типов ГКО, а в редких случаях – элементы других опухолей (нейробластомы, ретинобластомы). Наиболее часто тератомы локализуются в крестцово-копчиковой области. У детей второго полугодия жизни начинают преобладать опухоли желточного мешка (ОЖМ). В неонатальный период заболеваемость ГКО составляет у девочек 2,6 на 100 000; у мальчиков – 0,9 на 100 000. У подростков (детей старше 10 лет) заболеваемость ГКО составляет менее 0,1 на 100 000. Тестикулярные ГКО встречаются в младенческом возрасте, второй пик заболеваемости ГКО данной локализации отмечается у подростков (7-8 на 100000). У юношей ГКО яичек составляют 14% случаев.

Злокачественные ГКО могут секретировать опухолевые маркеры. Повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) встречается у пациентов с опухолями желточного мешка (ОЖМ), в то время как повышение уровня β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) характерно для хориокарциномы (ХК). Уровень АФП и β-ХГЧ коррелирует с количеством продуцирующих их опухолевых клеток. У здоровых доношенных новорожденных концентрация АФП в сыворотке крови может колебаться в больших пределах, но в норме уровень маркера снижается по мере взросления ребенка (таблица 26). Таким образом, нарастание АФП в динамике у младенцев может служить диагностическим критерием наличия компонента ОЖМ, не требующим гистологического подтверждения. Маркеры АФП и β-ХГЧ используются для диагностики ГКО, оценки ответа опухоли на терапию и определения рецидива. При ГКО показано проведение цитогенетического исследования (кариотипирования) для исключения заболеваний, сопровождающихся нарушением формирования пола.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента (прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный) с герминогенной опухолью для выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: подробный сбор семейного анамнеза, детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития пациента от рождения до момента обследования. Уточнение онкологического анамнеза – наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития. Локализация опухоли в мягких тканях черепа: Нарушения жевания, глотания, дыхания. Наличие объемного образования во рту (при соответствующей локализации опухоли). В зависимости от характера распространения: болевой синдром, в том числе головная боль. Локализация опухоли в крестцово-копчиковой области: Беспокойство ребенка при попытке усадить. Нарушение ритма дефекации и мочеиспускания. Появление объемного образования в перианальной и крестцово-копчиковой области. Локализация опухоли в яичках: Увеличение яичка (безболезненное или болезненное в раннем возрасте и чаще болезненное у подростков). Достаточно часто образование яичка у детей до 7 лет жизни обнаруживают при прохождении медицинского осмотра с последующим проведением УЗИ мошонки (в декретированные сроки осмотра осмотра врача-детского хирурга и врача детского андролога-уролога). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с варикоцеле, гематомой яичка. Локализация опухоли в яичнике/яичниках: Боли в животе, клиника острого живота. Увеличение живота при относительно хорошем самочувствии. Появление выделений из влагалища. Нарушение пубертатного развития. Локализация опухоли в забрюшинном пространстве: Увеличение живота в объеме. Боли в животе. Пальпируемое образование в брюшной полости. Нарушение стула. Дизурические расстройства. Локализация опухоли в средостении: Кашель. Нарушение глотания. Нарушение сердечного ритма. Образование может быть выявлено случайно при прохождении рентгенологических видов исследования и/или УЗИ щитовидной железы в декретированные сроки.

Первичный осмотр включает: 1) Полное физикальное обследование a. антропометрические измерения (вес, рост и площадь поверхности тела) b. оценка нутритивного статуса (процентили) c. оценка физического развития d. оценка наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза 2) Оценку кожных покровов и слизистых a. выявление пятен «кофе с молоком» b. выявление пальпируемого образования, определение локализации, характеристики опухоли (отек, спаянность с тканями), степень функциональных нарушений 3) Оценку костно-мышечной системы a. выявление болевого синдрома b. выявление нарушения функции конечностей 4) Оценку функции сердечно-сосудистой системы 5) Оценку функции легочной системы 6) Пальпацию живота с оценкой наличия гепатоспленомегалии 7) Оценку размеров лимфатических узлов a. вовлечение регионарных лимфоузлов, размеры во всех случаях должны регистрироваться. 8) Характеристика функции тазовых органов a. выявление дисфункции внутренних органов

Рекомендуется выполнять следующие общеклинические методы обследования для определения общего состояния пациента, возможности проведения хирургического вмешательства и лекарственного лечения, необходимости назначения сопутствующей и сопроводительной терапии [3] [4]: Общий (клинический) анализ крови Общий (клинический) анализ мочи Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, калия, натрия, глюкозы, общий билирубин, билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови); электролиты крови (исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня ионизированного магния в крови) Определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1); Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Исследование уровня иммуноглобулинов А, M, G в крови; Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) у детей первого года при необходимости проведения ПХТ; Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или по уровню цистатина С в сыворотке крови. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам до начала лечения (до хирургического вмешательства, в том числе до биопсии), а также в случае «секретирующих опухолей» перед каждым этапом лечения оценивать следующие опухолевые маркеры [2] [4] [5]: Исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови (исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) в сыворотке крови). Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: маркеры определяют до начала лечения (до хирургического вмешательства, в том числе до проведения биопсии). При оценке результатов анализов необходимо ориентироваться на нормы лаборатории. Необходимо исследовать...

Рекомендуется выполнять следующие инструментальные методы диагностики для оценки распространенности заболевания, определения общего состояния пациента, возможности проведения хирургического вмешательства и лекарственного лечения, необходимости назначения сопутствующей и сопроводительной терапии [4] [5]: УЗИ первичной опухоли (определение объема опухоли) в зависимости от локализации: ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона). Компьютерная томография/Магнитно-резонансная томография первичной опухоли в зависимости от локализации: компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у мужчин с контрастированием; магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием; Регистрация электрокардиограммы, Эхо-КГ. УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансабдоминальное и трансвагинальное). Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием при подозрении на 4-ю стадию заболевания, у подростков с первичной локализацией опухоли в яичке или в средостении, а также в случае гистологического диагноза хорионкарцинома. При необходимости и/или в сложных случаях возможно рассмотрение вопроса о проведении ПЭТ-КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для морфологической верификации диагноза выполнение у пациентов с внегонадной локализацией первичной опухоли и при нормальном уровне специфических онкомаркерах (АФП, бета-ХГЧ) рекомендуется выполнение биопсии первичной опухоли в зависимости от локализации: средостение, брюшная полость, забрюшинное пространство, крестцово-копчиковая локализация [6]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). У пациентов с верифицированной герминогенной опухолью или при подозрении на нее не рекомендуется проведение костно-мозговых пункций для проведения цитологического исследования костного мозга [7]. Комментарий: при герминогенных опухолях поражение костного мозга является чрезвычайно редким событием. В литературе имеются лишь единичные описания поражения костного мозга при герминогенных опухолях. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется выполнение стандартного цитогенетического исследования (кариотип) при гонадной локализации опухоли, а также при локализации в средостении при подозрении на нарушение полового развития [8]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный в случае ГКО у детей до года и при подтверждении синдрома Клайнфельтера и Свайер-синдрома [9]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи (нейропсихологическая реабилитация, врачебно-педагогическое наблюдение) ребенку, а также социально-психологическую поддержку семьи (семейное клинико-психологическое консультирование) [22]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Объем, длительность и характер реабилитационных мероприятий зависит от возраста пациента на момент постановки первичного диагноза и времени проведения реабилитационных мероприятий, объема проведенного лечения (полихимиотерапия, хирургия, лучевая терапия, высокодозная полихимиотерапия и ауто-ТГСК и д.р.), сопутствующей патологии. Начало реабилитационных мероприятий зависит от стадии, группы риска, и начинается на этапах проведения первичной полихимиотерапии и продолжается после ее окончания на всех этапах динамического наблюдения. Реабилитационные мероприятия проходят под контролем врача-детского онколога, медицинского учреждения, где больной получал все основные этапы терапии. Реабилитация делится на медицинскую, психологическую, социальную и др. В программе принимают участие педагоги (дошкольного и школьного образования), социальные работники, психологи и врачи разных специальностей (врачи физической и реабилитационной медицины,, неврологи, детские эндокринологи, детские кардиологи, травматологи-ортопеды и т.д.). Реабилитация проводится в региональных центрах на базе поликлиник и в специализированных лечебно-реабилитационных центрах. Кратность реабилитации 2-3 раза в год и может быть увеличена в зависимости от психосоматического статуса пациента [25] [26] [27]. Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ГКО на период лечения и реабилитации оценивать нутритивный статус с проведением его коррекции при выявлении нутритивных нарушений (см. Приложение А3.3.) [28] [29]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется всем пациентам с экстракраниальными герминогенными опухолями следующая программа наблюдения после химиотерапии (таблица 5) [30]: Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Таблица 5. Диспансерное наблюдение Показатель 1-й год наблюдения 2-й год наблюдения 3–5-й годы наблюдения Антропометрия ежемесячно каждые 4 мес. каждые 6 мес. Физикальный осмотр ежемесячно каждые 2 мес. каждые 3 мес. УЗИ первичной локализации опухоли (органов брюшной полости (комплексное), органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), мягких тканей (одна анатомическая зона)) ежемесячно каждые 2 мес. каждые 3 мес. Компьютерная томография/магнитно-резонансная томография области первчиной опухоли (средостение) каждые 2 мес. каждые 4 мес. каждые 6 мес. Тональная аудиометрия каждые 6 мес. каждые 6 мес. каждые 6 мес. Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга); Общий (клинический) анализ крови развернутый, Общий (клинический) анализ мочи ежемесячно каждые 4 мес. каждые 6 мес. Онкомаркеры: АФП (исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) в сыворотке крови), Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови ежемесячно каждые 4 мес. каждые 6 мес. Определение половых гормонов Однократно или при патологии. При нарушении пубертата – исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови, исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови, пролактина. У девочек (при нарушении цикла) исследование уровня общего эстрадиола в крови. У юношей – исследование уровня общего тестостерона в крови

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является: наличие осложнений ГКО, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) ГКО. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7.1 Определение статуса резекции при ГКО Микроскопически тотальная (R0): полная резекция опухоли единым блоком с органом происхождения (в случае ГКО крестцово-копчиковой области – полностью с копчиковой костью; в случае ГКО яичка – всего яичка паховым доступом, в случае ГКО яичника – всего яичника с фаллопиевой трубой); отсутствие предыдущей биопсии; опухолевая киста не подвергалась пункции и не было разрыва во время операции с излитием содержимого; при гистологической оценке – капсула или псевдокапсула опухоли свободны от опухолевых клеток (отсутствие опухолевых клеток в крае резекции); отсутствие опухолевых клеток в асцитической или лаважной абдоминальной жидкости. Макроскопически тотальная, микроскопически резидуальная (R1): удаление всей опухоли несколькими частями, удаление опухоли при повторной операции; резекция копчиковой кости, яичника или яичка отдельными частями; трансcкроатальная хирургия тестикулярных опухолей; нарушение целостности опухолевой капсулы, например, при разрыве опухоли, пункции опухолевой кисты, или интраоперационной биопсии для гистологического исследования; опухолевые клетки в асцитическом или плевральном экссудате; опухолевые клетки на поверхности органа или в крае резекции. Макроскопически остаточная (R2): энуклеация опухоли из органа с оставлением органа: всей копчиковой кости, яичника или яичка; остатки видимой опухоли или инфильтрация тканей; метастатические остатки в пределах хирургического поля, например, перитонеальные импланты (исключая глиоматоз) или метастатическое поражение региональных лимфатических узлов. Исключены отдаленные метастазы в легкие, печень или другие участки; жидкая консистенция опухоли. Образование псевдокапсулы возникает вследствие компрессии опухоли соседними структурами. Только достаточное и безопасное расстояние гарантирует возможность полного удаления опухоли. Если ткань опухоли ограничена нечетко, обязательно отдельное исследование срезов за пределами подозрительной области для гистологического уточнения, независимо от того, замечена ли инвазия опухоли хирургом. Необходимо удаление и маркировка всех лимфоузлов для последующей гистологической верификации. Определение понятий полной или неполной резекции опухоли. Под полной резекцией понимают удаление всего объема опухолевой ткани: при опухолях, локализованных в области копчика, проводится резекция опухоли, капсулы и копчика в одном блоке; при...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-детским онкологом первичный (при установлении диагноза) Да/нет 2 Выполнена МРТ органов малого таза и брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием (при установлении диагноза) Да/нет 3 Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплекснное (трансвагинальное и трансабдоминальное), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и и ультразвуковое исследование первичного опухолевого очага (при установлении диагноза) Да/нет 4 Выполнена КТ органов грудной полости (при установлении диагноза) Да/нет 5 Выполнено исследование уровня АФП (исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) в сыворотке крови) в сыворотке крови (при установлении диагноза) Да/нет 6 Выполнено исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (при установлении диагноза) Да/нет 7 Выполнено исследование уровня ЛДГ в крови (при установлении диагноза) Да/нет 8 Выполнено удаление опухоли средостение/яичник/яичники/яичко/яички/крестцово-копчиковая область без повреждения ее капсулы (при радикальном хирургическом вмешательстве) Да/нет 9 Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплекснное (трансвагинальное и трансабдоминальное), ультразвуковое исследование органов и брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование первичного опухолевого очага перед началом каждого курса ПХТ Да/нет 10 Выполнена повторная МРТ органов малого таза и брюшной полости и забрюшинного пространства (перед хирургическим вмешательством) с внутривенным контрастированием Да/нет 11 Выполнена КТ органов грудной полости. Да/нет 12 Выполнено исследование уровня АФП (исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) в сыворотке крови) перед каждым курсом ПХТ Да/нет 13 Выполнено исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке кров перед каждым курсом ПХТ Да/нет 14 Выполнено исследование уровня ЛДГ в крови перед каждым курсом ПХТ Да/нет 15 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый перед каждым курсом ПХТ и не реже 1 раза в неделю при проведении лучевой терапии или ПХТ Да/нет 16 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина,...

Указаны в алфавитном порядке Ахаладзе Дмитрия Гурамович, доктор медицинских наук, директор института онкологии и детской хирургии, заместитель главного врача по хирургии Варфоломеева Светлана Рафаэлевна, профессор, доктор медицинских наук, президент РОДОГ, директор НИИ детской онкологии и гематологии им. акад. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Жуков Николай Владимирович, доктор медицинских наук, руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Карачунский Александр Исаакович, доктор медицинских наук, директор Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Качанов Денис Юрьевич, доктор медицинских наук, заместитель директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, заведующий отделением клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Киргизов Кирилл Игоревич, кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе НИИ ДОиГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Литвинов Дмитрий Витальевич, доктор медицинских наук, главный врач - заместитель генерального директора по лечебной работе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Наймушина Полина Андреевна, врач-детский онколог отделения онкологии и гематологии старшего возраста ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Рабаева Лилия Леонидовна, кандидат медицинских наук , заведующий отделением онкологии и гематологии старшего возраста ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Рубанская Марина Владимировна , кандидат медицинских наук, заведующая детским онкологическим отделением №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России . Сулейманова Амина Магомедовна, врач-детский онколог, старший научный сотрудник детского онкологического отделения №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России. Шевцов Денис Валерьевич,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-детские онкологи-гематологи Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 7. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 8. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии...

Приложение А3.1. Схемы химиотерапии с сопроводительной терапией Таблица 9. Схема терапии Цисплатин**/этопозид** (PE) [13] Препарат Доза, сут Продолжительность инфузии Дни курса Кумулятивная Доза за курс Цисплатин** (Р) 20 мг/м 2 1 ч 1,2,3,4,5 100 мг/м 2 #Этопозид** (Е) 100 мг/м 2 1 ч (до цисплатина**) 1,2,3 300 мг/м 2 Таблица 10. Схема терапии Цисплатин**/этопозид**/#ифосфамид** (PEI) [13] Препарат Доза, сут Продолжительность инфузии Дни курса Кумулятивная Доза за курс Цисплатин** (Р) 20 мг/м 2 1 ч 1, 2, 3, 4, 5 100 мг/м 2 #Этопозид** (Е) 100 мг/м 2 1 ч (до цисплатина**) 1, 2, 3 300 мг/м 2 #Ифосфамид** (I) на фоне инфузионной терапии месной** 1500 мг/м 2 22 ч 1, 2, 3, 4, 5 7 500 мг/м 2 Рекомендации по проведению химиотерапии интервал между курсами ХТ – 21 день; детям младше 2 лет, либо меньше 10 кг доза должна быть рассчитана на кг (30 кг = 1 м 2 ); при индексе Карновского менее 50 – доза #ифосфамида** 1000 мг/м 2 /день, дни 1-5; в возрасте менее 4 месяцев #ифосфамид** исключается из схемы лечения; условия для продолжения ХТ: количество лейкоцитов более 1,5×10 9 /л o количество тромбоцитов более 50×10 9 /л; Режимы терапии второй линии Режим терапии CarboPET [13] Таблица 11. 1 курс – #Карбоплатин**+Этопозид** Препарат Доза Путь введения Дни введения #Карбоплатин** 400 мг/м 2 внутривенно за 3 часа -5-4-3 #Этопозид** 500 мг/м 2 внутривенно за 3 часа -5-4-3 ПСКК 2-4х10 6 CD34/кг внутривенно за 1 час 0 Таблица 12. 2 курс – Тиотепа+Этопозид на 28-е сутки от начала 1-го курса Препарат Доза Путь введения Дни введения #Тиотепа 300 мг/м 2 внутривенно за 3 часа -5-4-3 #Этопозид** 500 мг/м 2 внутривенно за 3 часа -5-4-3 ПСКК 2-4х10 6 CD34/кг внутривенно за 1 час 0 Режим терапии TI-CE [14] [86] Табоица 13. 1 этап – 2 цикла индукционной химиотерапии с аферезом ПСКК Препарат Доза Путь введения Дни введения #Паклитаксел** 200 мг/м 2 внутривенно за 24 часа 1 #Ифосфамид** на фоне профилактики Уромитексаном 2000 мг/м 2 внутривенно за 3 часа 2-4 Тайминг между курсами 14 дней Количество целевых клеток для каждой реинфузии составляло не менее 2×10 клеток CD34/кг массы тела. Таблица 14. 2 этап – 3 цикла высокодозной химиотерапии с поддержкой аутологичных ПСКК Препарат Доза Путь введения Дни введения #Этопозид** 400 мг/м 2 внутривенно за 1 час -4-2 #Карбоплатин** AUC=8 внутривенно за 1 час -4-2 Тайминг между курсами 21-28 дней Режим терапии TIP [14] [31] Таблица 15. Схема терапии...

Алгоритм 1. Для детей с впервые выявленными образованиями гонад. Алгоритм 2. Для детей с впервые выявленными внегонадными образованиями по срединной линии тела

Герминогенные опухоли – достаточно редкое заболевание у детей, частота их в популяции 4-6 случаев на 1 млн детского населения. Герминогенные опухоли развиваются из предшественников половых клеток (эмбриональных соматических клеток). В зависимости от конкретной локализации к этой группе заболеваний относятся: герминогенные опухоли гонад (яички и яичники), а также внегонадные локализации (крестцово-копчиковая область, переднее средостение, забрюшинная клетчатка, влагалище, почка. Крайне редко выявляется опухоль в желудке, шее, орбите. Подходы к лечению этих заболеваний несколько отличаются: при локализациях в гонадах – на первом этапе показано хирургическое лечение, при внегонадных локализациях – лечение начинают с химиотерапии. Установлены два возрастных пика заболеваемости герминогенными опухолями у детей: до 3 лет (крестцово- копчиковые, яички, влагалище, орбита, шея, забрюшинная локализации) и после 12 лет (яичники, яички и средостение). Основная опасность герминогенных опухолей яичников – разрыв опухоли, что может вызвать диссеминацию процесса по брюшине. При герминогенных опухолях яичка – метастазирование в регионарные и забрюшинные лимфатические узлы, что может приводить к сдавлению магистральных вен и образованию тромбозов. Герминогенные опухоли, локализованные в крестцово-копчиковой области, могут вызывать кишечную непроходимость (то есть полностью перекрывать просвет кишки и препятствовать прохождению пищи), вызывать запоры и нарушение мочеиспускания. Все герминогенные опухоли могут метастазировать (т.е. формировать новые очаги болезни) в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, а также в других органах (чаще всего в легких, реже печени, головном мозге и костях ). Метастатическое поражение головного мозга приводит к неврологической симптоматике. К счастью, на сегодняшний день большинство даже запущенных форм герминогенных опухолей успешно излечивается, при условии, что лечением исходно занимается квалифицированный специалист в этой области. Большинство пациентов могут полностью выздороветь и полноценно вернуться к привычному образу жизни. Исключение составляют ситуации, когда герминогенные опухоли локализованы в средостении, а также после проведения при ГО расширенной биопсии в неспециализированных учреждениях, длительного диагностического этапа и при выявлении множественных метастазов в печени и головном мозге. Но даже в таких случаях, при...

Приложение Г1. Оценка общего состояния по индексу Карновского [83]. Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [83]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.). Содержание и интерпритация: Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100% Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания 90% Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания 80% Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного 70% Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе 60% Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам 50% Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация 40% Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь 30% Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно 20% Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия 10% Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания 0% Смерть Пояснения: всем пациентам с ГКО при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении проводится оценка общего состояния пациента. Приложение Г2. Шкала оценки общего состояния больного ECOG [84]. Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 [84]. Тип: шкала оценки Назначение:...