Саркомы мягких тканей

Общая выживаемость – время, прошедшее с момента постановки диагноза СМТ до смерти пациента от любых причин или до последнего наблюдения за пациентом. Бессобытийная выживаемость – время, прошедшее с момента постановки диагноза СМТ до неблагоприятного события, под которым понимают прогрессию, рецидив (в случае достижения полного ответа), развитие вторичной злокачественной опухоли, смерть от любой причины, или даты последнего наблюдения за пациентом. Прогрессия заболевания – появление любого нового опухолевого очага; увеличение любого доступного измерению очага ≥ 33 %. Рецидив заболевания – появление любых новых опухолевых очагов у пациентов, достигших ранее полного ответа согласно критериям оценки ответа на терапию у пациентов с СМТ.

Саркомы мягких тканей (СМТ) – гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗНО), первично возникающие в мягких тканях и имеющие мезенхимальное происхождение [1].

Риск развития СМТ незначительно повышен при некоторых генетических нарушениях, в частности при синдроме базально-клеточных невусов, туберозном склерозе, синдроме Вернера, аденоматозном полипозе кишечника, включая синдром Гарднера [2]. При болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа, ген NF1) приблизительно в 15% случаев развивается злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. РМС может развиваться при генетических синдромах: синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53), синдром Беквита-Видеманна (гены IGF2, CDKN1C, H19 и KCNQ1OT1 ), синдром Костелло (ген HRAS ), синдром Нунан (гены BRAF, KRAS, NRAS, PTPN11, RAF1 и SOS1 ), DICER1-ассоциированный синдром (ген DICER1 ) [3], синдром Рубинштейна–Тейби (ген CREBBP ) [1-3]. Пациенты с установленными синдромами, предрасполагающими к развитию ЗНО требуют генетического консультирования и могут требовать персонализированного плана динамического наблюдения.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее МКБ-10) СМТ классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, СМТ печени будет иметь код С22.4 (Другие саркомы печени), СМТ забрюшинного пространства будет иметь код С48.0 (ЗНО забрюшинного пространства), СМТ таза - С76.3 (ЗНО таза). С49 – ЗНО других типов соединительной и мягких тканей С49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи С49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности С49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности С49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки С49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота С49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза С49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации С49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

Основным фактором для стратификации мягкотканых опухолей является гистологически верифицированный тип опухоли [7]. В зависимости от чувствительности опухолей к химиотерапии СМТ классифицируются на «РМС-подобные» саркомы и «не-РМС-подобные» саркомы, при этом последние подразделяются на два подварианта (таблица 1). Таблица 1. Классификация сарком мягких тканей в зависимости от чувствительности к химиотерапии и гистологического варианта Рабдомиосаркомоподобные саркомы мягких тканей Хорошая чувствительность к химиотерапии Нерабдомиосаркомо-подобные саркомы мягких тканей Промежуточная чувствительность к химиотерапии Нерабдомиосаркомоподобные саркомы мягких тканей Чувствительность к химиотерапии отсутствует Благоприятный гистологический вариант Неблагоприятный гистологический вариант Эмбриональная рабдомиосаркома Веретеноклеточный/ слерозирующий без мутации MYOD1 Альвеолярная рабдомиосаркома; Экстраоссальная саркома Юинга; Синовиальная саркома; Недифференцированная саркома Веретеноклеточный/ слерозирующий c мутацией MYOD1* Альвеолярная саркома мягких тканей; Светлоклеточная саркома мягких тканей; Эпителиоидная саркома; Лейомиосаркома; Липосаркома; Плеоморфная недифференцированная саркома Злокачественная мезенхимома; Сосудистые опухоли (ангиосаркома); Инфантильная фибросаркома; Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль; Воспалительная миофибробластическая опухоль; Злокачественная рабдоидная опухоль (экстраренальная) (рекомендуется использовать рекомендации Европейского регистра рабдоидных опухолей) Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (син.: нейрофибросаркома); Фибросаркома (за исключением инфантильной фибросаркомы); Экстраоссальная хондросаркома * Пациенты с верифицированным диагнозом веретеноклеточной/склерозирующей рабдомиосаркомы показана консультация в федеральных центрах для определения тактики ведения и риск-стратификации Международная классификация опухолей мягких тканей ВОЗ, переизданная в 2020 году, выделяет более 160 нозологий, однако, достижения молекулярной генетики вносят свои коррективы каждый год (см.приложение Г3) [8,9]. Оценка распространенности процесса при СМТ Оценка распространенности процесса при СМТ базируется на TNM-классификации и постоперационном стадировании Межгруппового исследования по рабдомиосаркоме (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study - IRS) [7]. Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (таблицы...

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии со шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Не взирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Все дети с подозрением на опухоль должны направляться в детские онкологические центры, оснащенные необходимым оборудованием для постановки диагноза. Критерии установления диагноза/состояния: диагноз устанавливается на основании патогномоничных данных: анамнестических данных физикального обследования лабораторных исследований инструментального обследования данные прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала молекулярно-генетического исследования

При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. Терапия пациентов с СМТ основывается на мультидисциплинарном подходе и должна осуществляться в специализированных центрах, имеющих опыт лечения данной группы пациентов. Основу терапии составляет применение адекватной системной терапии и локального контроля [22–35]. Для этого используются хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия. Порядок назначения того или иного метода, а также его проведение зависит от размера опухоли, ее протяженности, гистологического варианта, локализации, резектабельности опухоли и возраста пациента. У пациентов с первично локализованной РМС 5-летняя выживаемость при использовании комбинации химиотерапии и локальной контроля составляет 70%, при внескелетной саркоме Юинга – примерно 50%, при синовиальной саркоме – 70-80% [1,2,5]. В рамках настоящих рекомендаций лечение СМТ различается в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности опухолевого процесса. Выделяют следующие подгруппы пациентов, которые будут рассмотрены отдельно: Пациенты с РМС Пациенты с РМС-подобными саркомами Пациенты с нерабдомиосаркомными саркомами Пациенты с метастатическими СМТ (IRS IV) Терапия пациентов с локализованной рабдомиосаркомой В рамках настоящих рекомендаций предполагается проведение риск-адаптированной терапии пациентов с РМС. Пациенты с РМС с наличием отдаленных метастазов на момент постановки диагноза получают лечение в рамках отдельных рекомендаций для пациентов с СМТ с отдаленными метастазами (см.раздел 3.3) Критерии начала химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов у пациентов, которым она показана – см. раздел 7.1. Всем пациентам с верифицированной РМС рекомендовано до начала специфической терапии провести анализ факторов риска и стратифицировать пациентов по группам риска [7, 35]. Комментарий: факторы, определяющие стратификацию пациентов с РМС по группам риска, представлены в таблице 9. Таблица 9. Факторы, определяющие стратификацию пациентов с РМС по группам риска Прогностические факторы при РМС Гистология Благоприятная Эмбриональная РМС (включая ботриоидную), веретеноклеточная/склерозирующая РМС* Неблагоприятная Альвеолярная РМС...

АЛТ - Аланинаминотрансфераза АСТ - Аспартатаминотрансфераза БВ - Безрецидивная выживаемость БДУ – Без дополнительных уточнений БСВ - Бессобытийная выживаемость ВОБ – Венооклюзионная болезнь печени ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения в/в - Внутривенный ГГТ - Гамма-глутамилтрансфераза Г-КСФ - Колониестимулирующий фактор Гр - Грей ДЛТ – Дистанционная лучевая терапия ДМКО – Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль ЗНО – Злокачественные новообразования ЗРО – Злокачественная рабдоидная опухоль ИГХ – Иммуногистохимическое исследование КМ - Костный мозг КМП – костно-мозговая пункция КТ - Компьютерная томография ЛДГ - Лактатдегидрогеназа л/у - Лимфатический узел МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ - Магнитно-резонансная томография НДС – Недифференцированная саркома ОАК – Общий (клинический) анализ крови ОАМ – Общий (клинический) анализ мочи ОБП – Органы брюшной полости ОВ - Общая выживаемость ОГК – Органы грудной клетки ОХЧО – Очень хороший частичный ответ ПО – Полный ответ ПХТ – Полихимиотерапия ПЦР - Полимеразная цепная реакция ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП РМС – Рабдомиосаркома РОД – Разовая очаговая доза СМТ – Саркомы мягких тканей СКФ – Скорость клубочковой фильтрации СОД – Суммарная очаговая доза СС – Синовиальная саркома УДД – Уровень достоверности доказательств УЗИ – Ультразвуковое исследование УРР – Уровни убедительности рекомендаций ФН – Фебрильная нейтропения ФВ – Фракция выброса ЦНС - Центральная нервная система ЭКГ – Электрокардиограмма ЭСЮ – Экстраоссальная саркома Юинга ЭхоКГ - Эхокардиография ЭЭГ – Электроэнцефалография ACCTTIVE – Режим химиотерапии: доксорубицин**, циклофосфамид**, карбоплатин**, топотекан, идарубицин**, винкристин**, этопозид** Ах – Аксиальный срез визуализации AV – Режим химиотерапии: винкристин**, дактиномицин CARBO – Карбоплатин** CARBO/ETO - Режим химиотерапии: карбоплатин**, этопозид** CARBO/IFO - Режим химиотерапии: карбоплатин**, ифосфамид** CEVAIE - Режим химиотерапии: карбоплатин**, эпирубицин**, винкристин**, дактиномицин, ифосфамид**, этопозид** CEV - Режим химиотерапии: карбоплатин**, эпирубицин**, винкристин** Cor – Коронарный срез визуализации F, Ф – Фракция FISH – флюоресцентная гибридизация in situ HR - Высокий риск I 2 VA - Режим химиотерапии: ифосфамид**, винкристин**, дактиномицин I 2 VAd -...

1.1 Определение Саркомы мягких тканей (СМТ) – гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗНО), первично возникающие в мягких тканях и имеющие мезенхимальное происхождение [1]. 1.2 Этиология и патогенез Международная классификация опухолей мягких тканей ВОЗ, переизданная в 2013 году, выделяет более 160 нозологий, однако, достижения молекулярной генетики вносят свои коррективы каждый год [2]. Риск развития СМТ незначительно повышен при некоторых генетических нарушениях, в частности при синдроме базально-клеточных невусов, туберозном склерозе, синдроме Вернера, аденоматозном полипозе кишечника, включая синдром Гарднера. При болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа) приблизительно в 15% случаев развивается злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. РМС может развиваться при генетических синдромах: синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53), синдром Беквита-Видеманна, болезнь Реклингхаузена (мутация гена NF1), синдром Костелло, синдром Нунан, синдром Горлина (базально-клеточная карцинома) [1]. 1.3 Эпидемиология СМТ занимают третье место в структуре заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детей 0-14 лет, после опухолей ЦНС и нейробластомы [3]. СМТ чаще встречаются у мальчиков. Соотношение мальчики: девочки - 1,5:1. СМТ представляют собой гетерогенную группу ЗНО, представленную большим количеством отдельных нозологических единиц [4]. Наиболее частыми гистологическими вариантами у детей являются РМС, что составляет более 60% от всех случаев СМТ [5]. Чаще всего РМС возникает в раннем детском возрасте - средний возраст пациентов в момент постановки диагноза составляет 5 лет. Показатель заболеваемости РМС составляет 0,45 на 100 тыс. детского населения, при этом выделяют два возрастных пика заболеваемости - возраст от 2 до 6 лет и от 15 до 18 лет. Структура заболеваемости СМТ варьирует от возраста и у пациентов в возрастной группе > 10 лет отмечается превалирование нерабдомиосаркомных СМТ [6]. 1.4 Особенности кодирования по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем С22.4 – Другие саркомы печени С48.0 – ЗНО забрюшинного пространства С49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи С49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности С49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности С49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки С49.4 – ЗНО...

СМТ занимают третье место в структуре заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детей 0-14 лет, после опухолей ЦНС и нейробластомы [4]. СМТ чаще встречаются у мальчиков. Соотношение мальчики: девочки - 1,5:1. СМТ представляют собой гетерогенную группу ЗНО, представленную большим количеством отдельных нозологических единиц [5]. Наиболее частыми гистологическими вариантами у детей являются РМС, что составляет более 60% от всех случаев СМТ [2]. Чаще всего РМС возникает в раннем детском возрасте - средний возраст пациентов в момент постановки диагноза составляет 5 лет. Показатель заболеваемости РМС составляет 0,45 на 100 тыс. детского населения, при этом выделяют два возрастных пика заболеваемости - возраст от 2 до 6 лет и от 15 до 18 лет. Структура заболеваемости СМТ варьирует от возраста и у пациентов в возрастной группе > 10 лет отмечается превалирование нерабдомиосаркомных СМТ [6].

Клиническая картина и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от локализации и протяженности опухоли и поэтому крайне разнообразны. Состояние пациентов с РМС-подобными опухолями в области головы/шеи (например, опухоль орбиты с изначально безболезненным экзофтальмом) может страдать незначительно, в то время как при параменингеальной локализации с внутричерепным распространение симптомы могут проявляться в виде боли, отека, обструкции носовых ходов и придаточных пазух, пареза черепных нервов (III, IV, VI, VII) и рвоты. Пациенты с РМС-подобными опухолями в области мочеполового тракта могут жаловаться на боли в животе, гематурию, дизурию, запоры и увеличение мошонки. Опухоли внутренних половых органов девочек могут сопровождаться развитием геморрагических выделений из половых путей. Опухоли конечностей проявляются в виде болезненной или индолентной припухлости [10].

Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном приеме рекомендуется подробный сбор анамнеза с целью анализа начала заболевания, динамики симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: сбор анамнеза должен включать подробный сбор семейного анамнеза, детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенности беременности и развития пациента от рождения до момента обследования, уточнение онкологического анамнеза – наличие доброкачественных, или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития. Выявление случаев опухолевого заболевания в семье требует проведения медико-генетического консультирования для выявления генетических механизмов, лежащих в основе предрасположенности. Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном приеме, а также при каждом приеме у врача-детского онколога, перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется подробный сбор жалоб с целью анализа начала заболевания, динамики симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном приеме, а также при каждом приеме у врача-детского онколога, перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая, аускультация терапевтическая [7,10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: первичное обследование пациента направлено на оценку общего статуса пациента, наличии интоксикационного синдрома, установление локализации первичного очага, возможного наличия метастазов (например, в регионарные лимфатические узлы), определение объема инициального обследования, объема оперативного вмешательства с целью гистологической верификации опухоли. Осмотр должен включать в себя: антропометрические измерения (измерение массы тела, рост и площадь поверхности тела), оценку нутритивного статуса (процентили), оценку физического развития, оценку наличия пороков развития и стигм дизэмбриогенеза; оценку кожных покровов и слизистых (выявление пятен «кофе с молоком»); поиск и выявление пальпируемого образования: определение локализации, характеристики опухоли (отек, спаянность с тканями), степень функциональных нарушений; оценку костно-мышечной системы (выявление наличия болевого синдрома, выявление нарушения функции конечностей); оценку функции сердечно-сосудистой системы; оценку функции легочной системы; пальпацию живота с оценкой наличия гепатоспленомегалии; оценку размеров лимфатических узлов (при вовлечении регионарных лимфоузлов размеры во всех случаях должны регистрироваться); характеристика функции тазовых органов. Примечание: Пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ периферических лимфатических узлов, так как физикальное обследование не обладает достаточной точностью.

Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном приеме, а также при каждом приеме у врача-детского онколога, перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнение следующих лабораторных исследований [7,10-13]: общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: ЛДГ, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота калий, натрий, хлор, кальций (другие параметры биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача); коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) общий (клинический) анализ мочи; определение скорость клубочковой фильтрации: исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) (при возможности, на усмотрение врача) тесты тубулярной реабсорбции (при возможности, на усмотрение врача) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем ранее не получавшим лечение пациентам с СМТ перед началом лечения рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Всем ранее не получавшим лечение пациентам с СМТ перед началом лечения рекомендуется для уточнения наличия сопутствующих инфекционных заболеваний и планирования необходимой сопутствующей терапии выполнение следующих исследований [10]: молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Всем пациентам с СМТ перед началом лечения рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов G, A и M в крови для уточнения риска развития инфекционных осложнений и...

Выявленное при физикальном осмотре при пальпации опухолевое образование требует уточнения анатомической локализации с помощью МРТ/КТ с контрастированием перед инициальной операцией . МРТ при СМТ является более предпочтительным. Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием пораженной области [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: предоперационная визуализация очень важна для оценки размера, объема и точной распространенности опухоли; ее связи с кровеносными сосудами (включая сосуды, питающие опухоль), нервами, близлежащими структурами и органами; изменений в костной системе и васкуляризации (визуализация с контрастированием). Визуализация зоны расположения первичной опухоли должна включать в себя исследование региональных лимфатических узлов. Важно, чтобы радиологическая оценка первичной опухоли и региональных лимфатических узлов предшествовала биопсии (поскольку биопсия может существенно изменить первоначальный размер опухоли или регионального лимфатического узла). МРТ мягкотканых сарком является методикой исследования, используемой в клинической онкологии для оценки местной распространенности опухолевого процесса, за счет высокого естественного мягкотканого контраста, позволяющего оценить размеры опухоли и связь её с прилежащими анатомическими структурами. При направлении на МРТ-исследование необходимо оценивать риски и наличие противопоказаний к проведению исследования, которые подразделяются на абсолютные и относительные. Для уточнения списка противопоказаний и при недостаточной осведомленности о противопоказаниях врача-специалиста, необходима консультация у врача-рентгенолога перед записью пациента на исследование. Для достоверной оценки необходимо использовать томографы с напряженностью магнитного поля от 1.0Т до 3.0Т. Для исследования обязательно использование либо квадратурного типа катушек, либо системы поверхностных сэндвич-катушек катушек, размеры поля катушек должны превышать размеры поля исследования. В случае опухолей, превышающих размеры области интереса, требуется проведение исследования с использованием нескольких поверхностных...

Гистологическая верификация/гистологический диагноз Всем пациентам с подозрением на СМТ, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение биопсии опухолевого образования с последующим прижизненным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала (ткани первичной опухоли и/или метастатического очага) с целью гистологической верификации [7,10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: биопсия является обязательной во всех случаях. Получение ткани опухоли целесообразно проводить открытым методом. Препарат направляется для проведения патоморфологического и молекулярно-генетических исследований. В некоторых центрах, обладающих соответствующим опытом, могут проводиться множественные биопсии с помощью специальной иглы с обтуратором (tru-cut биосия) под контролем МРТ/УЗИ. Выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче. Весь удаленный материал должен направляться на гистологическое исследование, включая удаленные лимфатические узлы. Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку. Желательно согласование объема биопсии с врачом-патологоанатомом. Крайне желательно присутствие врача-патологоанатома при биопсии. Материал для гистологического исследования должен быть помещён в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала. Соотношение объёма фиксирующей среды к объёму фиксируемого объекта не менее чем 10:1 Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов. Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ. Гистологическое исследование ткани опухоли - является основным методом окончательной верификации диагноза у пациентов с СМТ. Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии с предоставлением протокола операции. Всем пациентам с подозрением на СМТ, а также при подозрении на рецидив заболевания, у которых отмечаются клинические и рентгенологические признаки поражения лимфатических узлов, рекомендуется выполнение биопсии увеличенных лимфоузлов с целью последующего патолого-анатомического исследования биопсийного материала [10,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Всем пациентам с СМТ на всех этапах терапии заболевания необходима комплексная реабилитация, а также при необходимости сопроводительная терапия для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента, в зависимости от коморбидной патологии и осложнений основной терапии. Реабилитация представляет собой неотъемлемую часть лечебного процесса у пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. Реабилитация включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление хорошего самочувствия и трудоспособности пациента (восстановительная реабилитация), повышение качества его жизни, социальную адаптацию и максимально возможное продление жизни с избавлением от боли (паллиативная реабилитация). Правильно подобранный курс реабилитации позволит пациенту вернуться к полноценной жизни и/или продолжить программную терапию. Курс реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально — с учетом состояния пациента, его функциональных возможностей и мотивации. Такие методы, как физиотерапия, акупунктура, лечебная физкультура и т.д., способствуют заметному восстановлению двигательной активности и устранению наиболее распространенных нежелательных последствий терапии ЗНО. Немаловажную роль играет и психологическая работа с пациентом и его родителями или ухаживающим за ним персоналом. Вне зависимости от результатов лечения, они могут чувствовать себя подавленно, потерять интерес к прежним увлечениям. пациенты, перенесшие удаление пораженных опухолью органов, практически всегда страдают из-за осознания изменений, произошедших с их телом. Особенно, если последствием операции стали рубцы или другие видимые эстетические дефекты. Родители и/или ухаживающий персонал психологически истощены уходом за близким человеком и страхом за его жизнь, потому также нуждаются в профессиональной помощи. Крайне важным аспектом реабилитации, особенно после лечения, включающего хирургическое вмешательство и зачастую приводящего к инвалидизации, является помощь в адаптации пациентов к самостоятельной жизни. Важно оценить степень функциональных нарушений и разработать индивидуальные упражнения или особых приспособлений, которые могут понадобиться пациенту после завершения курса реабилитации.

Всем пациентам, завершившим лечение по поводу СМТ рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-педиатра участкового и врача-детского онколога в установленные сроки – см. табл. 16 [7, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Таблица 16. Обследование пациентов с саркомой мягких тканей после окончания терапии. 1 год 2 год 3 год 4 год 5 год > 5 лет Клинический осмотр 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год ОАК 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год ОАМ 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год КТ\МРТ с внутривенным болюсным контрастированием пораженной области и лимфоузлов 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год По показаниям, max. 1 раз в год Прицельная рентгенография органов грудной клетки (не проводить одновременно с КТ) 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год - КТ органов грудной полости 1 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в 2 года Сцинтиграфия костей всего тела Рутинно не проводится (только по показаниям) Регистрация ЭКГ\ЭХО-КГ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 5 Аудиометрия Ежегодно после терапии карбоплатином** или контроль при патологии. Перцентили 3 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Эндокринологическое обследование 4 При патологическом состоянии в период пубертата. Спермограмма При особенностях в периоде полового созревания 1 при эмбриональной RMS I-II стадии достаточно 1 раз в год. После 5 лет наблюдения – необязательно. 2 при эмбриональной RMS I-II стадии сцинтиграфия необязательна. 3 Рентген левой кисти для определения костного возраста при особенностях Исследование крови на гормоны: Половые гормоны: (однократно или при патологическом состоянии в период полового созревания) - Исследование уровня лютеинизирующего гормона в...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Все пациенты с впервые выявленным объемным образованием любой локализации Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) окончание терапии по протоколу лечения 2) достижение ремиссии по основному заболеванию

Рекомендации по химиотерапии Условия начала химиотерапии Критериями начала курса ПХТ являются: удовлетворительное общее состояние, отсутствие тяжелой инфекции, отсутствие органной токсичности тяжелой степени, отсутствие изменений при проведении ЭхоКГ перед курсами с включением доксорубицина** (снижение фракции выброса левого желудочка), отсутствие нарушений тубулярной функции почек перед курсами с включением ифосфамида** (тесты тубулярной реабсорбции и исследование функции нефронов по клиренсу креатинина) гематологические показатели на момент начала курса ПХТ: лейкоциты ≥ 2 тыс/мкл ( и/или нейтрофилы ≥ 500 тыс/мкл), тромбоциты ≥ 100тыс/мкл Гематологическая токсичность Если восстановление нормального кроветоврения задерживается более чем на 5 дней после запланированного начала следующего курса химиотерапии (≥ гематологитчсекая токсичность 3 степени, тяжелый инфекционный эпизод на фоне аплазии кроветворения), целесообразно редуцировать дозы всех препаратов в следующем курсе до 75% предшествовавшей дозы (кроме дозы винкристина**). Можно рассмотреть возможность использования Г-КСФ. Если ситуация с восстановлением нормального кроветворения не улучшается, можно подумать о дальнейшей модификации доз химиотерапии (сокращение дозы #дактиномицина на 50% или даже его исключение из курса ПХТ) [7, 36]. Комментарий: Целесообразно проведение оценки токсичности проведенной терапии перед началом очередного курса ПХТ. Курс химиотерапии необходимо начинать при соответствующих критериям начала гематологических показателях. Почечная токсичность Развитие почечной токсичности, в особенности тубулярной дисфункции, может возникнуть при введении ифосфамида** или циклофосфамида**, при этом вероятность развития тубулярной дисфункции повышается с возрастанием кумулятивной дозы. Поэтому необходим проспективный мониторинг, а именно контроль нефротоксичность путем проведения тестов тубулярной реабсорбции или исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) перед курсами ПХТ с алкилирующими средствами. При серьезном тубулярном поражении (синдром Фанкони) следует рассмотреть возможность замены ифосфамида** (6 г/м2) в остающихся курсах на циклофосфамид** в дозировке 1200 мг/м2 на курс. В случае клубочковой дисфункции (вне зависимости от причинной связи) следует принять индивидуальное решение о модификации дозировок или исключении препаратов с учетом клиренса креатитина....

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, калий, натрий) Да/Нет 3 Выполнена биопсия первичной опухоли и/или метастатического очага с патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала ткани первичной опухоли и/или метастатического очага (при установлении диагноза) Да/Нет 4 Выполнена компьютерная томография/ магнитно-резонансная томография пораженной области с контрастированием (при установлении диагноза) Да/Нет 5 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с/без внутривенным болюсным контрастированием (при установлении диагноза) Да/Нет 6 Выполнено цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) (при установлении диагноза) Да/Нет 7 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (комплексное) (при установлении диагноза) Да/Нет 8 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, натрий, калий, глюкоза) (перед началом каждого курса химиотерапии при наличии медицинских показаний) Да/Нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (перед началом каждого курса химиотерапии в случае при наличии медицинских показаний) Да/Нет

Указаны в алфавитном порядке 1. Клинические онкологи Варфоломеева Светлана Рафаэлевна, профессор, доктор медицинских наук, президент РОДОГ, директор НИИ детской онкологии и гематологии аппарата управления ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии им. акад. Л.А. Дурнова ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г.Москва Горбунова Татьяна Викторовна , кандидат медицинских наук, заместитель главного врача Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии им. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Качанов Денис Юрьевич, доктор медицинских наук, член РОДОГ, заведующий отделением клинической онкологии, заместитель директора института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России Литвинов Дмитрий Витальевич, доктор медицинских наук, главный врач ФГБУ Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России Новичкова Галина Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Минздрава России, научный руководитель ФГБУ Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России Поляков Владимир Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, советник директора НИИ детской онкологии и гематологии аппарата управления ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Рабаева Лилия Леонидовна, кандидат медицинских наук, врач-детский онколог отделения гематологии/онкологии старшего возраста и нейроонкологии ФГБУ Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России Романцова Ольга Михайловна, врач – детский онколог, заведующая детским онкологическим отделением №2 (химиотерапии опухолей опорно-двигательного аппарата) Научно-исследовательского института детской онкологии и гематологии им. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Рубанская Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, заведующая детским онкологическим отделением №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи – детские онкологи; 2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора / селекции доказательств: поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3. Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кок­рейновскую библиотеку, базы данных PubMed и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А1–А3). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни достоверности доказательств и уровни убедительности рекомендаций в соответствии рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н). Таблица 18. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 19. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого...

Приложение А3.1 Схемы терапии локализованной РМС Схема 7. Терапия РМС группы низкого риска, Подгруппа А. Таблица 21. Схема терапии РМС, группа низкого риска, ПОДГРУППА А. Курс VA [7] День #Дактиномицин Винкристин** 1 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 8 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 15 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 22 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) Суммарная доза препаратов за курс 3 мг/м 2 6 мг/м 2 Курс VA (группа низкого риска): Винкристин** 1,5 мг/м 2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) вводится в 1, 8, 15, 22 день курса VA # Дактиномицин 1,5 мг/м 2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) вводится в 1, 22 дни курса VA Сопроводительная терапия - инфузионная терапия (в случае необходимости), противорвотные препараты, Г-КСФ. Комментарий: при химиолучевом лечении #Дактиномицин должен быть отменен за 2-3 недели до начала лучевой терапии. Для детей до 6 месяцев проводится дополнительная редукция доз (см.раздел 7.1) Критерии начала курса VA: В гемограмме: лейкоциты >2 тыс/мкл, гранулоциты >500 тыс/мкл, тромбоциты >100 тыс/мкл Отсутствие органной дисфункции (почечной, сердечно-сосудистой) Схема 8. Терапия РМС группы стандартного риска, Подгруппа В. Схема 8. Терапия РМС группы стандартного риска, Подгруппа В. Схема 9. Терапия РМС группы стандартного риска, Подгруппа С. Схема 10. Терапия РМС группы стандартного риска, Подгруппа D Таблица 22. Схема терапии РМС, группа стандартного риска, ПОДГРУППА В, С, D. Курс I 2 VA [7] День #Ифосфамид** #Дактиномицин #Винкристин** #Месна** 1 3000 мг/м 2 (в/в за 3 часа) 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 1,5 мг/м 2 (в/в струйно) 3000 мг/м 2 /сут 2 3000 мг/м 2 (в/в за 3 часа) 3000 мг/м 2 /сут 3 3000 мг/м 2 /сут 8 1,5 мг/м 2 (только в 1-2 курсах) 15 1,5 мг/м 2 (только в 1-2 курсах) Суммарная доза препаратов за курс 6000 мг/м 2 1,5 мг/м 2 4,5 мг/м 2 (1-2 курс) 1,5 мг/м 2 (3-9 курсы) Курс I 2 VA (группа стандартного риска): # Ифосфамид** 3000 мг/м 2 в/в за 3 часа в дни 1 и 2 курса I 2 VA. Параллельное введение # месны** 3000 мг/м 2 /сут в/в продленной инфузией с 1-3 дни + 20% дополнительно от дозы в/в болюсно перед каждым введением ифосфамида**. Целесообразно проведение гидратации не менее 3000 мл/м 2 /сут, начиная за 12 часов до и заканчивая через 24-48 ч после введения ифосфамида**. # Винкристин** 1,5 мг/м 2 в/в струйно (максимальная разовая доза 2 мг) вводится в 1 день курса курса I 2 VA. В курсах №1 и...

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу злокачественных опухолей. СМТ имеют мезенхимальное происхождение, т.е. развиваются не из клеток кроветворной системы, а из клеток соединительной ткани. В большинстве случает причина развития СМТ неясна, но в некоторых случаях может быть связано с генетическими синдромами (например, синдром Ли Фраумени, нейрофиброматоз I типа), возможно развитие СМТ при наличии пороков развития. Наиболее частой СМТ в детском возрасте является рабдомиосаркома (РМС). Выделяют несколько гистологических типов РМС – альвеолярная РМС и эмбриональная РМС, также в детском возрасте возможно развитие веретеноклеточной/склерозирующей РМС. Развитие плеоморфной РМС характерно для взрослых. Клиническая картина и выраженность симптомов зависит от локализации опухоли, от ее размеров, и поэтому крайне разнообразны. Наиболее частой клинической картиной при СМТ является наличие безболезненного образования, увеличивающего в динамике. Образование чаще всего неподвижно, может располагаться на любой части тела. У детей раннего возраста чаще всего в области головы и шеи, мочеполовой системы (мочевой пузырь, малый таз). У подростков наиболее частой локализацией поражения являются верхние и нижние конечности, паратестикулярная локализация. Как и все злокачественные опухоли, СМТ могут давать метастазы, т.е. поражать другие органы и ткани отличимые от первичной локализации. Метастазы могут обнаруживаться в легких, лимфатических узлах, костях скелета и черепа, костном мозгом. Все дети с подозрением на злокачественную опухоль должны направляться в детские онкологические Центры, оснащенные всем необходимым оборудованием для постановки диагноза. Все диагнозы при СМТ устанавливаются при помощи гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований ткани опухоли. Для получения ткани опухоли проводится открытая биопсия/удаление. Важно знать, что для постановки правильного диагноза гистологический материал необходимо пересматривать в специализированных Центрах, где работают специализированные врачи, имеющие большой опыт в диагностике СМТ. После констатирования диагноза проводится первичное обследование для установки стадии заболевания. Первичное обследование направлено на оценку общего состояния, выявления наличия интоксикации, установки локализации опухоли и возможно наличия метастазов. Обследование включает в себя подробный сбор анамнеза...

Оценка общего состояния по индексу Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [45]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.). Таблица 48. Оценка общего состояния по индексу Карновского Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100% Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания 90% Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания 80% Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного 70% Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе 60% Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам 50% Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация 40% Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь 30% Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно 20% Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия 10% Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания 0% Смерть Шкала оценки общего состояния больного ECOG Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 [46] Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Таблица 49. Шкала оценки общего состояния больного ECOG 0 Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90- 100% по шкале Карновского) 1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу,...