Кариес зубов

Кариес зубов – это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба (ТТЗ) с последующим образованием дефекта в виде полости [1,2,3,8,10]. С учетом этиопатогенетической характеристики кариеса зубов как болезни, систематизируемой в МКБ-10, кариес зубов (КЗ) определяется как мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта [1,2,3,8,10]. Кариес эмали – начальная стадия кариеса, характеризующаяся деминерализацией неорганических структур эмали и разрушением её органического матрикса, клинически проявляющаяся образованием белого пятна на поверхности зуба или образованием дефекта (полости) в пределах эмали. Кариес дентина – развившаяся стадия кариеса зубов, характеризующаяся прогрессирующей деструкцией эмали и дентина с образованием дефекта (полости) в пределах дентина. Кариес цемента – кариозное поражение цемента корня зуба, характеризующееся образованием пятна или дефекта (полости), возникающее при оголении корня зуба и рецессии десны. Приостановившийся кариес – кариозный процесс в стадии стабилизации, проявляющийся образованием плотного пигментированного пятна на поверхности эмали или пигментацией и уплотнением дентина . Понятие «вторичный кариес» – кариозное поражение, развивающееся после проведенного лечения, преимущественно на границе «реставрация (пломба, вкладка) – зуб» [1,3]. Понятие «рецидивный кариес» – патологический процесс, развивающийся в дентине в различные сроки после оперативно-восстановительного лечения по поводу КЗ, преимущественно под пломбой [1,3]. Другой кариес зубов – кариозные поражения в ТТЗ, развившиеся после эндодонтического лечения осложненных форм кариеса - пульпита и периодонтита. Кариес с обнажением пульпы – это поражение ТТЗ, проявляющееся наличием кариозной полости в пределах околопульпарного дентина при сохранении жизнеспособности пульпы, создающее высокий риск вскрытия полости зуба (случайное вскрытие пульпы). Кариес зубов неуточненный – это патологический процесс кариозного происхождения, развивающийся в ТТЗ, требующий дополнительных методов диагностики для постановки окончательного диагноза. Деминерализация эмали – утрата минерального компонента зубной эмали. Реминерализация – процесс насыщения ТТЗ минеральными компонентами. Зубной налет (микробная биопленка) – скопление микроорганизмов на поверхности зуба (пломб, зубных протезов и др.), cформированное как особая экосистема, нарушение гомеостаза в которой приводит к развитию КЗ и повышает риск развития заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Профилактика кариеса – комплекс мероприятий по устранению местных, системных и др. факторов кариесогенного риска, направленных на предупреждение возникновения КЗ. Фактор риска – это выявленный в результате долговременных исследований фактор окружающей среды, поведенческий или биологический фактор, присутствие которого увеличивает вероятность возникновения заболевания, а отсутствие или устранение его снижает эту вероятность. Факторы риска...

Кариес зуба – это мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта [1,2,3,6,7].

Непосредственной причиной деминерализации эмали и деструкции ТТЗ с образованием кариозного дефекта (полости) являются органические кислоты (в основном молочная), образующиеся микроорганизмами зубного налета (ЗН), в первую очередь, Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Lactobacillus acidophilus , в процессе ферментации углеводов [1,2,3,6,7,26,27,28,29]. При кариесе цемента помимо кариесогенной флоры обнаруживают также следующую патогенную флору: Prevotella intermedia., Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum., Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundi, Candida spp . [1,2,3,6,7,26,27,28,29]. Качественные и количественные характеристики зубного налета, характер и режим питания, уровень резистентности эмали, количественный и качественный состав ротовой жидкости, общее состояние системного здоровья, экзогенные воздействия на организм, концентрация фтора в питьевой воде, приверженность пациента к поддержанию гигиены полости рта (ГПР) – это основные кариесогенные факторы, влияющие на возникновение очаговой деминерализации эмали (ОДЭ), дальнейшее прогрессирование процесса и невозможность его стабилизации [1,2,3,6,7]. Выделяют следующие основные патогенетические факторы и этапы возникновения и развития КЗ. Первый – нарушения режима питания с частым нерегламентированным приемом в пищу легко усваиваемых углеводистых продуктов как «идеального» субстрата для выработки кислот микроорганизмами зубного налета. Второй – неудовлетворительная ГПР, создающая условия для образования на поверхности зубов обильного зубного налета с кислотообразующими микроорганизмами, активность которых приводит к локальному снижению pH до критического уровня. Третий – «перемежающийся», а в дальнейшем постоянный процесс деминерализации эмали зуба с постепенным образованием подповерхностного поражения эмали (стадия белого или мелового пятна). Если процесс кислотообразования продолжается, и деминерализация эмали преобладает над процессами реминерализации, то в эмали формируется дефект, определяемый визуально (кариес эмали). Четвертый – инвазия микроорганизмов в дентин с растворением его минеральной (склерозированной) части кислотообразующими бактериями и последующей дезинтеграцией его органических компонентов. Пятый – распространение инфекции в пульпу зуба и периодонт. Шестой – утрата зуба вследствие несвоевременного или неадекватного лечения КЗ без устранения факторов кариесогенного риска [1,2,3,6,7].

Кариес зубов (K02): К02.0 – Кариес эмали; K02.1 – Кариес дентина; К02.2 – Кариес цемента; К02.3 – Приостановившийся кариес зубов; К02.4 – Одонтоклазия; К02.5 – Кариес с вскрытием пульпы; К02.8 – Другой кариес зубов; К02.9 – Кариес зубов неуточненный [11,12].

Классификация по локализации: 1) Фиссурный кариес; 2) Контактный (апроксимальный) кариес; 3) Пришеечный (цервикальный) кариес; 4) Циркулярный (кольцевой) кариес. Классификация по течению: 1) Острый кариес; 2) Хронический кариес; 3) Острейший кариес; 4) Цветущий кариес; 5) Рецидивирующий (вторичный) кариес. Классификация по интенсивности поражения: 1) Одиночные поражения; 2) Множественные поражения. Топографическая классификация кариеса: Кариес в стадии пятна (macula cariosa); Поверхностный кариес (caries superficialis); Средний кариес (caries media); Глубокий кариес (caries profunda). Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку): Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров. Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров. Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края. Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края. Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов. Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков. Международная система диагностики и оценки кариеса зубов – International caries detection and assessment system (ICDAS II) [13-20]: Код 0 – здоровая эмаль зуба (светлая прозрачная эмаль); Код 1 – первые, видимые только после высушивания и окрашивания, изменения на поверхности эмали зуба, не выходящие за пределы фиссур и слепых ямок; Код 2 – четко видимые изменения поверхности эмали зуба, определяемые без предварительного высушивания (белые или пигментированные), выходящие за пределы фиссуры / ямки; Код 3 - локальное разрушение эмали без видимых признаков поражения дентина или с его легким просвечиванием, неоднородная поверхность эмали, расширение фиссур; Код 4 – просвечивающий потемневший дентин, с или без локального разрушения эмали; Код 5 – кариозная полость, заполненная размягченным дентином, с вовлечением менее 50% поверхности зуба; Код 6 – большая и глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, может протекать с вовлечением в процесс пульпы и более 50% объема коронки зуба.

Диагноз КЗ ставится на основании анализа результатов опроса, клинического осмотра и данных дополнительных методов обследования. Диагностика КЗ направлена на определение стадии заболевания, локализации кариозного процесса и степени разрушения структур зуба, а также состояния тканей пульпы, паро- и периодонта для определения выбора оптимального метода лечения [1,2,3,6,7,21]. В ходе обследования выявляют наличие у пациента факторов, препятствующих немедленному началу лечения или полностью исключающих его возможности: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, планируемых к использованию в лечении КЗ; - наличие у пациента на момент обследования заболевания пародонта в стадии обострения; - наличие у пациента на момент обследования острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ; - неудовлетворительное / плохое гигиеническое состояние полости рта; - неадекватное психоэмоциональное состояние, вызванное разными причинами; - высокий уровень тревожности пациента в связи с предстоящим стоматологическим лечением,- состояния, требующие соответствующей медицинской или психологической коррекции; - наличие у пациента системного заболевания или нескольких системных заболеваний (со средне-тяжелым течением, корригируемым медикаментозно), не нарушающих его трудоспособность, не создающих риски стоматологического лечения и не ограничивающих его возможности, однако требующих консультации соответствующих специалистов для подготовки к стоматологическому лечению - наличие у пациента в анамнезе менее чем за 6 месяцев до обращения к врачу-стоматологу тяжелой системной патологии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.), ограничивающей активность, угрожающей его жизни, формирующей высокий риск стоматологического лечения; - отказ пациента от лечения или от конкретного метода лечения, предлагаемого ему. Диагностика и последующее лечение КЗ проводятся согласно следующему ниже плану.

Общие подходы к лечению кариеса зубов Лечение КЗ реализуется врачом-стоматологом терапевтом, по показаниям – с участием врача-ортопеда-стоматолога) в рамках основных профессиональных компетенций, проводится преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, строится на принципах комплексного персонифицированного подхода. Основные направления и принципы лечения: - устранение основных факторов кариесогенного риска; предупреждение дальнейшего развития / прогрессирования патологического кариозного процесса; профилактика осложнений; - обоснованный выбор и индивидуализированный подбор стоматологических материалов для консервативного и оперативно-восстановительного лечения КЗ; - контроль болевого симптома на этапах лечения; - приоритетное использование максимально атравматичных минимально-инвазивных методов / методик лечения; - сохранение / восстановление анатомической формы зуба, пораженного кариесом; - сохранение эстетических параметров зуба / достижение эстетического эффекта лечения; - повышение качества жизни стоматологического пациента; - формирование у пациента необходимо высокого уровня комплаентности (приверженности) к поддержанию достигнутого после лечения КЗ уровня стоматологического здоровья и ГПР; - обеспечение динамического наблюдения врачом стоматологом терапевтом отдельным группам пациентов с КЗ. Выбор метода лечения, объем лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий определяются стадией заболевания, интенсивностью кариозного поражения, его локализацией и активностью течения, а также уровнем эстетических требований пациента. Для лечения КЗ используются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории РФ в установленном порядке, их выбор осуществляется согласованно с пациентом. В лечении КЗ применяются консервативные (неинвазивные), хирургические (инвазивные, оперативно-восстановительные) методы. В лечебном комплексе могут быть также использованы различные немедикаментозные подходы. Консервативное лечение кариеса зубов Консервативное лечение показано пациентам с кариесом эмали (К02.0), приостановившимся кариесом зубов (К02.3) в форме пятна и осуществляется с использованием неинвазивных / микроинвазивных методов лечения (реминерализирующая терапия, инфильтрационное лечение, глубокое фторирование, микроабразия и др.), которые характеризуются высокой эффективностью,...

ГПР – гигиена полости рта ЗН – зубной налет ИРОПЗ – индекс разрушения оклюзионной поверхности зуба КЗ – кариес зубов КЛКТ – конусно-лучевая томография Индекс КПУ(з) – это сумма кариозных, пломбированных и удалённых зубов у одного индивидуума МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра ОПТГ – ортопантомография ПР – полость рта ТТЗ – твердые ткани зуба ЭОМ – электроодонтометрия DAS – Dental Anxiety Scale (Шкала стоматологической тревожности) ICDAS – International Сaries Detection and Assessment system (Международная система определения и оценки кариеса зубов) OHIP – Oral Health Impact Profile (Профиль влияния стоматологического здоровья)

По данным ВОЗ, кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы у населения большинства стран мира; население более чем 180 стран мира относится к группам риска возникновения КЗ [9]. Кариес зубов может возникать в раннем детском возрасте, его распространенность увеличивается с возрастом и у взрослого населения в возрастной группе (35-44 года) достигает 98-99% [1,2,3,6,7,9]. Распространенность КЗ у населения Российской Федерации (РФ) по данным национального эпидемиологического стоматологического обследования в ключевой группе 12-летних детей составила 72% при интенсивности 2,51 зубов, а в группе взрослых в возрасте 35-44 года увеличилась до 99% при интенсивности 14,35 зубов. Распространенность и интенсивность КЗ у населения, проживающего в разных климато-географических зонах, варьирует и зависит, в большей степени, от содержания фторида в питьевой воде [9]. Кариес зубов при несвоевременном или нерациональном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, формирования очагов одонтогенного хрониосепсиса с последующей сенсибилизацией организма и развитием очагово-обусловленных системных заболеваний [1,2,3,6,7]. Несвоевременное лечение КЗ, а также удаление зубов по поводу осложненного кариеса и иных его осложнений, в свою очередь, могут приводить к развитию вторичных деформаций зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на качество жизни стоматологического пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до полной утраты функции жевания с последующим развитием заболеваний пищеварительной системы, формируя серьезные ограничения привычных пищевых рационов, проявляясь, в ряде случаев, выраженным, требующим медикаментозного купирования, болевым симптомом, а также заметными эстетическими нарушениями в зоне улыбки [1,2,3,6,10]. ВОЗ определяет КЗ как социально значимое заболевание, которое с высокой распространенностью возникает у населения различных стран, может проявляться в разных возрастных группах, негативно влияет как на стоматологическое, так и на системное здоровье, а также на качество жизни человека [1,2,3,6,10].

Кариес эмали (стадия «белого пятна», начальный кариес) (К02.0) Очаговая деминерализация эмали (ОДЭ) (начальный кариес) проявляется образованием на поверхности зуба участков поражения в виде белых матовых пятен; протекает без образования полости. При зондировании поверхность очага поражения может быть гладкой или шероховатой, дефект эмали не определяется. Пятна, как правило, единичные, могут быть симметричными. Чаще ОДЭ возникает у лиц с низкой / неудовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация ОДЭ: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1,2,3,6,7]. Кариес эмали (начальный кариес) - наличие дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения. Кариес дентина (К02.1) Кариес дентина проявляется образованием дефекта эмали и дентина в виде полости с большим или меньшим слоем сохраненного дентина без признаков гиперемии. Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения. При зондировании определяется кариозная полость в пределах дентина, выполненная плотным или размягченным деминерализованным дентином. При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность в области эмалево-дентинного соединения или (и) дна кариозной полости. Чаще кариес дентина возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР. Излюбленная локализация: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область коронки зуба [1,2,3,6,7]. Кариес цемента (К02.2) Кариес цемента проявляется образованием очага поражения (пятна или, чаще, полости) на поверхности оголенного корня зуба, чаще у пациентов с рецессией десны, воспалительными и дистрофическими изменениями в тканях пародонта, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Пациенты могут предъявлять жалобы на острую локализованную боль от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающую после их устранения; нередко встречается мало- или бессимптомное течение. При зондировании дна и стенок кариозной полости отмечается кратковременная болезненность. Чаще кариес цемента возникает на фоне низкой / удовлетворительной ГПР [1,2,3,6,7,21]. В большинстве случаев имеет прогрессирующее течение. Чаще возникает у лиц пожилого возраста, особенно на фоне гипосаливации / ксеростомии. Приостановившийся кариес зубов (К02.3)...

Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии полости рта целенаправленно выявлять: - наличие жалоб на боль (дискомфорт) в области конкретного зуба в причинной связи с действием температурных/химических/механических раздражителей с уточнением длительности, характера и возможных причин их возникновения; - наличие жалоб на эстетический дефект в области конкретного зуба / на удовлетворенность пациента своим внешним видом; - наличие жалоб на застревание пищи между зубами; - сроки появления жалоб; - наличие профессиональных вредностей; - особенности пищевого рациона; - персональное отношение пациента к ГПР, состояние его гигиенических навыков, используемые им методы и средства индивидуальной ГПР [1,3,10]; - регион рождения и проживания пациента (эндемические районы флюороза); - наличие заболеваний пародонта и органов ПР [1,3,5]; - наличие непереносимости лекарственных препаратов и стоматологических материалов, предлагаемых / планируемых для лечения КЗ [1,3,5,6,7,10]; - наличие сопутствующих системных заболеваний, отягощающих стоматологическое лечение или исключающих его [1,3,5,6,7,10]; - отказ от лечения КЗ в анамнезе; - характер и удовлетворенность пациента предшествующим стоматологическим лечением КЗ, если таковое проводилось ранее. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: жалобы при КЗ характеризуются многообразием и зависят от глубины, топографии, множественности поражения и др. факторов. При кариесе эмали [начальный кариес] жалобы могут отсутствовать, реже может отмечаться кратковременная реакция на химические раздражители (кислое, сладкое, соленое), эстетический дефект. При кариесе дентина / кариесе со вскрытием пульпы отмечаются жалобы на наличие полости в зубе, застревание пищи между зубами или в кариозной полости, кратковременную болевую реакцию от температурных, механических и химических раздражителей, проходящую после их устранения, жалобы могут отсутствовать. При кариесе цемента отмечаются жалобы на наличие дефекта корня зуба, преимущественно у лиц пожилого возраста, на фоне рецессии десны, кратковременную болевую реакцию от температурных, механических и химических раздражителей, проходящую после их устранения, при попадании пищи, дискомфорт и кровоточивость десны при чистке зубов, а также при приеме пищи. Приостановившийся кариес протекает с жалобами на наличие темного пигментированного...

Медицинские услуги для физикального обследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в Приложении А3 . При физикальном обследовании устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. Осмотр зубов проводится в определенном порядке. При осмотре определяют и оценивают: - состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов); - состояние каждого зуба (цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов); - наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Всем пациентам при постановке диагноза рекомендуется проводить оценку состояния челюстно-лицевой области и собственно ПР в соответствии с рекомендациями ВОЗ по обследованию стоматологических пациентов: сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), визуальное исследование при патологии полости рта с оценкой слизистой оболочки, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, тканей пародонта, имеющихся во рту зубных протезов [1,2,3,4,5,7,9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентам с ксеростомией определять вязкость ротовой жидкости / смешанной слюны вискозиметрическим методом, соотнося полученные данные с аналогичным показателем дистиллированной воды [1,2,3,4,7,91]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: показатель вязкости слюны, превышающий 1,45 указывает на неблагоприятный прогноз развития КЗ. Рекомендуется пациентам с высоким риском развития кариеса определять рН стимулированной слюны с помощью бумажных полосок [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в норме рН стимулированной слюны составляет 7,0 и выше; рН 6,5-6,9 указывает на умеренный риск развития КЗ; 6,0-6,5 – на высокий риск КЗ; а рН < 6,0 – на очень высокий риск развития КЗ.

Рекомендуется всем пациентам исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда для определения глубины, болезненности по эмалево-дентинной границе и в области дна кариозной полости [1,2,3,4,7,9]. Рекомендуется всем пациентам при осмотре ПР оценить состояние слизистой оболочки рта и пародонта в проекции пораженного кариесом зуба для выявления возможного их травмирования острыми краями зубов / пломб [1,2,3,4,7,9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проводить всем пациентам с начальными формами кариеса высушивание и витальное окрашивание твердых тканей зубов, что помогает обнаружить начальные кариозные и некариозные поражения с целью дифференциальной диагностики с некариозными поражениями и планирования лечения [1,2,3,4,7,9,66,67,70]. Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: метод основан на изменении диффузионных свойств эмали, регистрируемом с помощью жидких ядерных красителей типа метиленового синего 1%, раствора основного фуксина и др. Участки деминерализованной эмали хорошо пропускают краситель и легко прокрашиваются, тогда как при некариозных заболеваниях эмаль не впитывает краситель (за исключением некроза твердых тканей зуба) и не прокрашивается. Рекомендуется всем пациентам использовать индекс КПУ(з), для оценки интенсивности КЗ рассчитывая сумму пораженных кариесом, запломбированных и удаленных по поводу кариеса зубов у одного обследованного [1,2,3,4,7,9] ( Приложение Г1 ). Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам проводить термодиагностику зуба для выявления болевой реакции на температурные раздражители с целью определения жизнеспособности пульпы и дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного КЗ [1,2,3,4,7,9]. Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для постановки предварительного диагноза КЗ проводится термодиагностика зуба. В норме колебания температуры в границах от 17-22 до 50-52°С (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба. При вовлечении в патологический процесс пульпы зубы границы индифферентной зоны сужаются и зуб реагирует на холодовой раздражитель болевой реакцией, реагирует на воду комнатной температуры (18-22°С) или же теплую (45-50°С). Рекомендуется всем пациентам для уточнения диагноза и...

Рекомендуется всем пациентам определение индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) для оценки степени разрушения коронковой части зуба вследствие кариеса, а также утраты ее объема после проведенного препарирования кариозной полости [1,2,44,45] ( Приложение Г3 ). Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: индекс ИРОПЗ используют для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба (пломбой, виниром, вкладкой, полукоронкой, коронкой, штифтовыми конструкциями). Рекомендуется для объективной оценки наличия и степени распространенности зубного налета и зубного камня, в т.ч. в динамике проводимого лечения, определение Упрощённого индекса гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S). С помощью этого индекса можно объективно оценить уровень гигиенических навыков пациента и его приверженность к поддержанию необходимо высокого уровня ГПР, а также продемонстрировать это пациенту наглядно [1,2,3,4,7,8,9] ( Приложение Г2 ). Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у пациентов с КЗ, в случае затруднений в оценке распространенности / глубины кариозного процесса или в определении показаний к оперативному лечению, проведение «пробного» лечебно-диагностического препарирования для дифференциальной диагностики «бессимптомного» кариеса и хронического периодонтита [1,2,3,7]. Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Специфические реабилитационные мероприятия в отношении пациентов с заболеванием «Кариес зубов» не разработаны.

Существуют следующие профилактические меры при КЗ: коммунальные и индивидуальные. Коммунальные методы осуществляются на уровне государства и включают частичное или тотальное фторирование воды, соли, молока. Рекомендуется всем пациентам индивидуальные профилактические мероприятия следует проводить комплексно, включая профессиональную ГПР с индивидуальными рекомендациями выбора средств ГПР, обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубов, уроки ГПР для выработки мотивированных форм ухода за ПР, местную флюоризацию зубов и эндогенную фторпрофилактику [1,2,3,7,8,9,16,78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проводить программы индивидуальной профилактики КЗ при регулярном осмотре гигиениста стоматологического, не реже одного раза в год, с коррекцией профилактических мероприятий, при необходимости, и осуществлением своевременной комплексной санации ПР [1,2,3,7,8,9,16,78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется динамическое наблюдение проводить в группе пациентов, относящихся к следующим группам риска [1,2,3,7,8,9]: - беременные женщины; - дети с незавершённой минерализацией фиссур зубов; - пациенты с хронической патологией желудочно-кишечного тракта; - пациенты с низкими значениями рН ротовой жидкости и низкой реминерализующей способностью ротовой жидкости; - пациенты с плохой ГПР; - пациенты с заболеваниями пародонта; - пациенты с показателями индекса КПУ > 9; - пациенты с наличием 3-х и более кариозных полостей на момент обследования. Динамическое наблюдение рекомендуется проводить лицам с низкой кариесрезистентностью (кариесвосприимчивым пациентам) с частотой осмотров один раз в шесть месяцев [1,2,3,7,8,9]. Данные рекомендации целесообразны как для первичной, так и для вторичной профилактики кариеса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечебно-профилактические мероприятия при КЗ проводятся в амбулаторно-поликлинических условиях после уточнения диагноза и осуществляются врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами с привлечением, при необходимости, врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-ортодонтов, а также гигиенистов стоматологических.

Нарушения в питании и изменение уровня содержания фтора в воде могут приводить к возникновению заболеваний, в том числе к КЗ [1,2,3,5,6,7,10,111]. Наиболее вероятное кариесогенное действие отмечено при избытке легко усвояемых углеводов (сахара, глюкозы) в еде, дефиците в ней минеральных веществ, микроэлементов и витаминов, преобладании в пищевом рационе продуктов мягкой консистенции. Кроме того, эпидемиологическими исследованиями выявлена высокая распространенность КЗ у людей, которые употребляют воду с недостаточной концентрацией фтора (менее 0,8 мг/л). Эти факторы создают благоприятный фон, на котором легко сочетается действие различных патогенных факторов и развивается КЗ. Большинство системных заболеваний могут сопровождаться значительной распространенностью и интенсивностью кариеса [1,2,3,7,8,9,78]. Изменения в организме, возникающие при системных заболеваниях, оказывают опосредованное влияние на ТТЗ, посредством изменения состава и свойств смешанной слюны, ритма слюноотделения, изменения функциональной активности пульпы зуба, состава и свойств микрофлоры и гигиенического состояния полости рта. Наиболее неблагоприятное влияние общих заболеваний на зубы проявляется в период их развития, минерализации и созревания. Таким образом, системные заболевания могут создавать благоприятный фон, на котором легко реализуются неблагоприятные местные кариесогенные факторы. Низкий уровень знаний и умений по поддержанию ГПР, низкая комплаентность к поддержанию стоматологического здоровья влияют на возникновение и течение КЗ. Для каждого пациента с КЗ рекомендуется подбирать оптимальные индивидуальные стратегии по поддержанию стоматологического здоровья, исходя из этно-культурных, личностных, возрастных особенностей и материального обеспечения. Обучение чистке зубов взрослых . Пациенту рекомендуют условно разделять каждую челюсть на 5 сегментов: 2 группы жевательных зубов (слева и справа); 2 группы премоляров (слева и справа); группу фронтальных зубов. Чистку зубов надо всегда осуществлять в определенной последовательности, например: правые нижние моляры → правые нижние премоляры → нижние резцы и клыки → левые нижние премоляры → левые нижние моляры → левые верхние моляры → левые верхние премоляры → верхние резцы и клыки → правые верхние премоляры → правые верхние моляры. Схема очищения каждого из указанных условных сегментов . Зубную щетку с нанесенной пастой следует...

Группа заболеваний или состояний: Кариес зубов. Код/коды по МКБ-10: К02. Нозологические формы: Кариес эмали, Кариес дентина, Кариес цемента, кариес с вскрытием пульпы, Приостановившийся кариес. Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь. Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно. № Критерии качества Оценка выполнения 1. Событийные критерии качества 1.1 Проведен при постановке диагноза: Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВЧНС), визуальное исследование при патологи полости рта с оценкой слизистой оболочки, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, тканей пародонта, имеющихся во рту зубных протезов Да □ Нет □ Выполнены исследования кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, термодиагностика зуба Да □ Нет □ Выполнена электоодонтометрия зуба при дифференциальной диагностике с пульпитом и периодонтитом Да □ Нет □ Выполнено определение ИРОПЗ перед началом лечения КЗ Да □ Нет □ 1.2 Проведена профессиональная гигиена полости рта и зубов выбирая ее методы и средства с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента перед началом лечения Да □ Нет □ 1.3 Проведено обезболивание с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии при проведении оперативно-восстановительного лечения зубов по поводу кариеса дентина (К02.1), кариеса с вскрытием пульпы (К02.5) Да □ Нет □ 1.4 Выполнено витальное окрашивание твердых тканей зуба всем пациентам с начальными формами кариеса Да □ Нет □ 1.5 Проведен курс местного применения реминерализующих препаратов в области зуба с использованием кальций- и фторсодержащих средств у пациентов с кариесом эмали (К02.0) Да □ Нет □ 1.7 После препарирования выполнено восстановление анатомической формы зуба, пациентам с диагнозом «Кариес с вскрытием пульпы» (К02.5 ) после наложения лечебной и изолирующей прокладки Да □ Нет □

Митронин Александр Валентинович, профессор терапевтической стоматологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук. Конфликт интересов: отсутствует. Куваева Марина Николаевна, доцент кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, кандидат медицинских наук. Конфликт интересов: отсутствует. Останина Диана Альбертовна, доцент кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, кандидат медицинских наук. Конфликт интересов: отсутствует. Заблоцкая Наталья Витальевна, доцент кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, кандидат медицинских наук. Конфликт интересов: отсутствует. Беляева Татьяна Сергеевна, ассистент кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, кандидат медицинских наук.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-стоматологи 31.05.03 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B...

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 г. № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Перечень медицинских услуг для диагностики и лечения кариеса зубов Таблица 1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги B01.064.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный B01.066.001 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный B01.064.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный B01.066.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный B04.065.005 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога B04.065.006 Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога B01.065.003 Прием (осмотр, консультация) зубного врача первичный B01.065.004 Прием (осмотр, консультация) зубного врача повторный B04.065.003 Диспансерный прием (осмотр, консультация) зубного врача B04.065.004 Профилактический прием (осмотр, консультация) зубного врача А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта А01.07.002 Визуальное исследование при патологии полости рта А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области Таблица 2. Лабораторная диагностика A26.07.004 Бактериологическое исследование отделяемого слизистой полости рта на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы A26.07.005 Бактериологическое исследование абсцессов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Таблица 3. Инструментальная диагностика Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги А02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов А02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда А02.07.005 Термодиагностика зуба А02.07.006 Определение прикуса А02.07.007 Перкуссия зубов А03.07.001 Люминесцентная стоматоскопия А03.07.002 Транслюминесцентная стоматоскопия А05.07.001 Электроодонтометрия А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография А06.07.004 Ортопантомография А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области Таблица 4. Иная диагностика Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги А12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта Таблица 5....

Приложение Б1. Схема алгоритма лечения кариеса 1. Кариес эмали Нозологическая форма: кариес эмали Стадия: любая Код по МКБ-10: К02.0 2. Кариес дентина Нозологическая форма : кариес дентина, кариес цемента Стадия : любая Код по МКБ-10 : К02.1, К02.3 3. Кариес со вскрытием пульпы (К02.5) Нозологическая форма : кариес со вскрытием пульпы Стадия : любая Код по МКБ-10 : К02.5 Приложение Б2. Выбор ортопедических конструкций Восстановление коронки зуба протетическими (ортопедическими) конструкциями зависит от значений индекса ИРОПЗ.

Уважаемый пациент, пожалуйста, ознакомьтесь с краткой информацией о выявленном у Вас стоматологическом заболевании – «кариес зубов» (кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента, приостановившийся кариес, кариес с обнажением пульпы зуба). Поставленный Вам диагноз «Кариес зубов» (К02.0-К02.9) установлен на основании результатов проведенного клинико-инструментального обследования. Выбор метода лечения, а также выбор способа восстановления утраченных тканей зуба зависит от степени разрушения зуба, состояния / жизнеспособности пульпы зуба, общего состояния организма и Ваших предпочтений. После проведенного лечения запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как и естественные зубы – два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы), следуя данным Вам врачом-стоматологом рекомендациям. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-4 дней, необходимо обратиться к врачу-стоматологу. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу. В течение первых двух суток после пломбирования зуба композитным материалом не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например, чернику, чай, кофе и т.д.). При возникновении скола пломбы или прилегающих тканей зуба необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу. При возникновении в зубе боли любого характера необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему врачу-стоматологу. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, орехи, сухари и т.д.), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока). Для оценки эффективности лечения и своевременных корригирующих мер Вам необходимо являться к врачу-стоматологу для контрольного осмотра: при диагнозе «кариес с обнажением пульпы» - через 1, 3, 6, 12 месяцев, а затем раз в полгода; при диагнозе «кариес эмали», «кариес дентина», «кариес цемента», «приостановившийся кариес» – 2-3 раза в год. Во время контрольного осмотра Вам может быть предложено проведение профессиональной гигиены полости рта, полирование...

Приложение Г1. Индекс КПУ (з) для оценки интенсивности кариеса Название на русском языке: Индекс КПУ (з) для оценки интенсивности кариеса. Источник: Оценка распространенности и интенсивности кариеса и некариозных поражений у взрослого населения города Барнаула / С.И. Токмакова, О.В. Бондаренко, А.А. Шевцова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4. – С. 226. – EDN VKTEDC. [98]. В 1971 году индекс КПУ был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве универсального критерия для определения интенсивности кариеса зубов среди всех возрастных групп населения. Тип: индекс. Назначение: Показатель КПУ отражает уровень подверженности кариесу или резистентности к нему человека, динамика индекса КПУ может характеризовать изменения в характере и объеме стоматологической помощи населению или в его мотивации, также проанализировать уровень оказания стоматологической помощи населению. Содержание : Индекс КПУ рассчитывается на основе трёх показателей К — число кариозных очагов П — количество пломб У — удалённые единицы зубного ряда Формула расчета КПУ = К + П + У , где: К — количество кариозных (невылеченных) зубов; П — количество пломбированных (леченных) зубов; У — количество удалённых зубов или подлежащих удалению корней зубов. Ключ (интерпретация): Индекс КПУ Возраст пациента (35 лет) Очень низкий Менее 1,5 Низкий Менее 6,2 Средний Менее 12,7 Высокий Менее 16,2 Очень высокий Более 16,3 Пояснения Индекс КПУ (з) - сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного; учитывается 32 постоянных зуба, включая зубы мудрости. По информации Всемирной организации здравоохранения средний индекс у граждан в возрасте 35–44 года — 6,3–12,7. Приложение Г2. Упрощённый индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S) Название на русском языке: Упрощённый индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S). Источник: Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. О.О. Янушевича. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 .-.988 с [1]. Тип: индекс. Назначение: Определение зубного налета и зубного камня. Содержание: Сначала определяют индекс зубного налёта, а затем индекс зубного камня. Упрощённый индекс гигиены (УИГ) используют для выявления не только зубного налёта, но и зубного камня. Окрашивают вестибулярные поверхности 16, 21, 24 зубов и язычные поверхности 36, 41, 44 зубов. Цифровые значения...