Аллергический ринит

Сенсибилизация – это повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду аллергенов, определяется при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических IgE, выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию. Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) – это наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации. Латентная сенсибилизация – это наличие сенсибилизации в отсутствии клинических проявлений.

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА) [1-7]. АР рассматривается как фактор риска развития БА [4-7]. Неконтролируемый АР среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА [5-8].

Основными этиологическими факторами АР являются: Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных (крапива) и маревых (лебеда). Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.). Грибковые аллергены (плесневых грибов). Другие аллергены домашней пыли (библиотечной пыли, тараканов). Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными аллергенами, например, с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, ветеринаров, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.). Пищевые аллергены. Пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит – это частый симптом пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом часто развиваются нежелательные реакции после приема растительных продуктов. Они связаны с тем, что у пыльцевых и пищевых аллергенов имеются общие эпитопы, перекрестно реагирующие с IgE. Тяжесть симптомов такой пыльцево-пищевой аллергии варьирует от развития местных реакций в виде орального аллергического синдрома (oral allergy syndrome – покалывание во рту, глотке, местный отек в полости рта.) до тяжелой системной анафилаксии. АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная реакция) [9]. Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются с помощью белков главного комплекса гистосовместимости этих клеток Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд цитокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, -6, -10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах, а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген...

J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты J30.3 – Другие аллергические риниты J30.4 – Аллергический ринит неуточненный

В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный / бытовой (КАР) или профессиональный АР. По характеру течения выделяют: интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году; персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году. По степени тяжести: легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон; средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента; тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон. По стадии заболевания: обострение, ремиссия. Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность. Отдельной формой является локальный АР. При локальном АР имеются характерные симптомы АР, четкая связь обострения заболевания с контактом с аллергеном при отрицательных результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену определяются в назальном секрете (недоступно для России); а также отмечаются положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном [26].

Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании анализа аллергологического анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования пациента [1-7]. Критерии установления диагноза/состояния: наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа; наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, синдром перекрестной пищевой непереносимости, атопический дерматит); наличие положительных результатов аллергологического обследования. Комментарии: согласно требованиям, к разработке клинических рекомендаций необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наличие характерных жалоб, анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном и результатов согласующихся положительных результатов аллергологического обследования являются необходимым условием для установки диагноза, вытекающая из самого определения аллергического ринита. Обследование, лечение и динамическое наблюдение пациента с АР должно проводиться параллельно врачами двух специальностей: врачами-оториноларингологами и врачами-аллергологами-иммунологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР. Врач-оториноларинголог проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, проводит дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление осложненных форм АР, выявляет наличие анатомических нарушений в полости носа, определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов. Врач-аллерголог-иммунолог определяет тактику аллергообследования, проводит постановку кожных...

Необходимо достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР. К основным принципам лечения АР относят (табл. 1): медикаментозную терапию элиминационные мероприятия аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии АР нсН1-АГ – антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); интраназальные АГ - противоаллергические средства, кроме кортикостероидов (код по АТХ R01AC); АЛР – блокаторы (антагонисты) лейкотриеновых рецепторов (код по АТХ R03DC); ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды – кортикостероиды для местного, назального применения (код по АТХ R01AD). 1 назначение омализумаба** возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии, подробное объяснение в тексте в п 3.1 3.1 Медикаментозная терапия Рекомендуется всем пациентам с АР назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа [1-7, 74-92]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Целесообразно применение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (нсН 1 -АГ) с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на H 1 -рецепторы, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, не должны являться субстратами транспортных белков, отсутствие взаимодействия с системой цитохромов P4503A (CYP3A), отсутствие кардиотоксичности [1-5, 7, 74-92]. Отдельные нсН 1 -АГ различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [74-92] . Дезлоратадин (код АТХ: R06AX27) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года...

ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology – европейская академия аллергологии и клинической иммунологии FcεRI - высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина Ig Е FDA – Food and Drug Administration – Агентство по контролю качества лекарственных средств и продуктов США IgE - иммуноглобулины класса Е MS (medical score) - средний суммарный балл потребности в медикаментах TNSS (Total nasal symptom score) - средний суммарный балл назальных симптомов TNSS + MS - скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах REM (rapid eye movement) - фаза быстрого сна Тh2 - Т лимфоциты хелперы 2 типа АГ - антигистаминные средства (R06: Антигистаминные средства системного действия) АД - артериальное давление АЗ - аллергические заболевания АК - аллергический конъюнктивит АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (R03DC: Блокаторы лейкотриеновых рецепторов) АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АР - аллергический ринит АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств БА - бронхиальная астма ВАШ - визуальная аналоговая шкала ИЛ - интерлейкин ИНГКС - интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального применения) (R01AD: Кортикостероиды) КАР - круглогодичный аллергический ринит КР - клинические рекомендации КТ - компьютерная томография МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 1-го пересмотра, принятая 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения НАР – неаллергический ринит НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты (M01A: Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) нсН1-АГ- антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) НЯ - нежелательные явления ОАР - оральный аллергический синдром ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПКИТ - подкожная иммунотерапия ПСВ - пиковая скорость выдоха РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов РКИ - рандомизированные клинические исследования САР - сезонный аллергический ринит СЛИТ - сублингвальная иммунотерапия УДД - шкала оценки уровней достоверности доказательств УУР - шкала оценки уровней убедительности...

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4–32%, в России – 10–24% [1-8, 10-16]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни – в дошкольном или подростковом возрасте. По данным Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC), средняя распространенность симптомов АР среди 6-7-летних детей составляет 8,5% (1,8–20,4%) и 14,6% (1,4–33,3%) среди 13-14-летних детей [17]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу Глобальной сети по аллергии и астме в Европе (Global Allergy and Asthma European Network, GA2LEN) с участием России в 2008–2009 гг., распространенность симптомов АР у подростков 15–18 лет составила 34,2%. При углубленном обследовании в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден: у 10,8 % детей, имевших симптомы по итогам опроса и у 9,7 % подростков, не указавших на данные проявления [18, 19]. В то же время, по данным Минздрава России в 2008 г. общая заболеваемость АР подростков 15-17 лет составляла 0,6%; при этом, даже к настоящему времени (2021 г.) показатель составляет 0,86%, что, несмотря на некоторый рост, свидетельствует о сохранении тенденции к гиподиагностике болезни [19]. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15–38% пациентов с АР [1-2, 4-8, 11-25]. В то же время 55–85% пациентов с БА отмечают симптомы АР [1-8, 11-25].

АР проявляется следующими основными симптомами: заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; ринорея (водянистые выделения из носа); чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно); зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу-вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; снижение обоняния (на поздних стадиях ринита). Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб: раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и травматичного туалета носа; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение; редко — повышение температуры. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая БА [1-8, 11-25, 27]. Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострение после контакта с домашними животными), а также эффект элиминации – уменьшение проявлений вплоть до полного исчезновения симптомов в отсутствии воздействия аллергена. Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости (оральный аллергический синдром, ОАР - при употреблении в пищу в основном свежих фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические проявления от легкого зуда во рту до развития анафилаксии. АР является фактором риска развития БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств – 1) [4-7, 11-25,...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей у пациента с подозрением на АР с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2, 4, 6, 7]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: характерными являются ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы два из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. Наличие всех симптомов не обязательно. У пациентов с КАР ведущим симптомом является заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У пациентов с САР наиболее частыми симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических симптомов АР нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию общетерапевтическую с целью определения клинико-динамических особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) и создания ориентиров в определении тяжести состояния [1, 2, 4, 6, 7]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: характерны внешние признаки ринита: затруднение носового дыхания; приоткрытый рот; темные круги под глазами. Может наблюдаться слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа; отечность лица; «аллергический салют» (потирание ладонью кончика носа). Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2-4 недели после назначения терапии оценить уровень контроля над симптомами аллергического ринита и функциональный статус пациента с помощью нормального теста «дыхание с закрытым ртом» и визуальной аналоговой шкалы (Приложение Г1 и Г2) с целью определения степени тяжести, объема терапии, а в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения [39-43]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР или перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии проводить исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов [1-2] или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии; или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии [44]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения АР. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является доказательством отсутствия аллергического заболевания. Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкокортикоидов (системного действия) может приводить к снижению уровня эозинофилии периферической крови). Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления, в первую очередь, острого риносинусита [7] . Пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР рекомендуется рассмотреть проведение цитологического исследования смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной диагностике АР, в том числе, для дифференциальной диагностики с другим хроническим ринитом и для контроля эффективности терапии [7, 45-48]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии : Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более. Вместе с тем эозинофилия цитологии носового секрета может иметь другие причины (NARES, полипозный риносинусит и др.). Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного и местного действия, блокаторов лейкотриеновых рецепторов, глюкокортикоидов (системного действия) и кортикостероидов (местного действия, назальные препараты) может приводить к снижению уровня...

Рекомендуется всем пациентам с АР, как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить переднюю риноскопию с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной диагностики с другой патологией [1, 2, 7]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Характерны: отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет слизистой при КАР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы. Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии и/или при осложненных формах АР проводить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа, носоглотки и околоносовых пазух с целью выявления анатомических нарушений полости носа и околоносовых пазух и дифференциальной диагностики с другой патологией для определения тактики терапии [1, 5, 7, 58-61]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические нарушения полости носа и околоносовых пазух и другую патологию. Аппликационная проба с раствором адреномиметика может использоваться для выявления обратимого характера назальной обструкции. Рекомендуется пациентам с АР при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров бактериального воспаления проводить рентгенографию придаточных пазух носа с целью исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии [1, 5, 7, 60, 61]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Показаниями для рентгенологического исследования полости носа и околоносовых пазух является: - наличие симптомов риносинусита (наличие гнойного отделяемого из полости носа, наличие боли в проекции пазух носа, головная боль, повышение температуры); - наличие маркеров бактериального воспаления: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови. Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования проводить компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани с целью дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной...

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (кожные тесты с аллергенами), определения уровня специфических IgE в сыворотке крови, проведения провокационных тестов. Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования. Рекомендуется пациентам с АР при отсутствии противопоказаний к тестированию проводить накожные исследования реакции на аллергены с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 45, 65-67]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты . Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания [1, 2, 7] . На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием глюкокортикоидов (системного действия), антигистаминных средств системного действия, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др. При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибилизации. Рекомендуется пациентам с АР при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных,...

Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с АР проводить обучение [2, 4, 7]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с АР должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.

Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией) [2, 7]. Рекомендуется всем пациентам с АР рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации) [2, 4, 6, 7, 31-38, 41]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5) Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной терапии для предотвращения прогрессии патологического процесса и развития осложнений, для коррекции факторов риска развития бронхиальной астмы. Рекомендуется всем пациентам с АР диспансерное наблюдение врачом-специалистом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога или врача-оториноларинголога) с целью динамического контроля, назначения и коррекции терапии, профилактики осложнений [2, 4, 7]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) не реже 1 р в год для взрослых и не реже 2 раз в год для детей. Продолжительность диспансерного наблюдения - пожизненно или выполнение следующих условий: достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (АР) в течение 3 лет и более. В ведении пациентов с аллергическими заболеваниями немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии.

Лечение АР, в большинстве случаев, проводят в амбулаторных условиях. При клинической необходимости может быть оказана медицинская помощь в любой форме и условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) крайне тяжелое и/или осложненное течение заболевания (экстренная/неотложная); 2) у детей тяжелое обострение с выраженной назальной обструкцией (экстренная/неотложная); 3) необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая) Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) достижение контроля над симптомами АР, нормализация лабораторных показателей; 2) завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии. Экспертиза по назначению таргетной терапии для пациентов с аллергическим ринитом осуществляется с проведением врачебного консилиума.

Аллергический ринит, как правило, не требует госпитализации и не приводит к инвалидности и смерти пациента. Однако, как любая хроническая патология, имеет тенденцию к утяжелению заболевания – симптомы со временем становятся более выраженными, у части пациентов развивается бронхиальная астма, расширяется спектр причинно-значимых аллергенов, а также снижается эффективность стандартной терапии [2, 4-7, 22-25]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с аллергическим ринитом на ранних стадиях заболевания и позднее направление пациентов к аллергологу (спустя 6 - 13 лет от дебюта заболевания) [2, 10, 12]. Поздняя диагностика аллергического ринита приводит к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление адреномиметиков (деконгестантов) и антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом [12]. Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами аллергического ринита, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая профессиональную деятельность человека [2, 10, 12]. Неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние, и, соответственно, ухудшать качество жизни пациента и приводить к снижению производительности труда и возрастанию косвенных затрат на лечение. Комплексный подход, включающий назначение рациональной фармакотерапии, проведения элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии, как правило, приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента и позволяет достичь длительной ремиссии [32-36].

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога первичный Да/Нет 2 Выполнена передняя риноскопия Да/Нет 3 Выполнены накожные исследования реакции на аллергены и/или определение уровня аллерген-специфических IgE антител (при наличии противопоказаний к кожному тестированию или его сомнительных результатах) Да/Нет 4 Выполнена терапия антигистаминными средствами системного действия Да/Нет 5 Выполнена терапия противоаллергическими средствами, кроме кортикостероидов (R01AC) и/или кортикостероидами (R01AD) назального применения и/или блокаторами лейкотриеновых рецепторов (R03DC) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 6 Выполнена терапия другими назальными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога повторный Да/Нет

Астафьева Наталья Григорьевна, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ, профессор, д.м.н., член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов. Баранов Александр Александрович, академик РАН, почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Вишнева Елена Александровна, профессор РАН, пресс-секретарь Союза педиатров России, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д.м.н., член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов. Дайхес Николай Аркадьевич, член-корр. РАН, директор ФГБУ НМИЦО ФМБА России, главный внештатный специалист по оториноларингологии Минздрава РФ, вице-президент Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, профессор, д.м.н. Жестков Александр Викторович, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии СГМУ МЗ РФ, профессор, д.м.н., член Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, Российского Респираторного общества. Ильина Наталья Ивановна, вице-президент Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, заместитель директора по клинической работе – главный врач ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, профессор, д.м.н. Карнеева Ольга Витальевна, заместитель директора по научной работе ФГБУ НМИЦО ФМБА России, доцент, профессор кафедры оториноларингологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Карпова Елена Петровна, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО, профессор, д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Ким Ирина Анатольевна, начальник управления науки и образования ФГБУ НМИЦО ФМБА России, профессор0 кафедры оториноларингологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Крюков Андрей Иванович, член-корр. РАН,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-аллерголог-иммунолог 2. Врач-отриноларинголог 3. Врач терапевт 4. Врач-педиатр 5. Врач общей практики Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 15 лет. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования...

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 606н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология" Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2013 г. Регистрационный N 26732 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации” Зарегистрировано в Минюсте РФ 08 мая 2019 г. Регистрационный N 54588 Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. МЗ РФ 2016 г.

Аллергический ринит - воспалительное заболевание слизистой носа, обусловленное действием аллергена. Характерными симптомами (проявлениями болезни) аллергического ринита являются следуюшие: - чихание, - заложенность носа, - водянистые выделения из носа, - зуд в полости носа. Часто аллергический ринит сочетается с другими аллергическими заболеваниями: аллергический конъюнктивит (зуд век, покраснение глаз, слезотечение), бронхиальная астма (кашель, приступы затруднения дыхания, свистящее дыхание, одышка), атопический дерматит (зуд кожи, покраснение кожи, сухость кожи, высыпания) и др. При аллергическом рините симптомы беспокоят при одних и тех же условиях, например: - при контакте с домашней пылью (во время уборки или в запыленном помещении); - при контакте с домашними животными (кошки, собаки, морские свинки, лошади и т.д.); - при чтении книг и журналов, особенно старых; - в весеннее, летнее и/или осеннее время года, Вышеуказанные симптомы болезни могут беспокоить в течение всего года, как при бытовом (круглогодичном) аллергическом рините , или в определенный сезон (весной, лето и/или осенью), как при поллинозе . Бытовой или круглогодичный аллергический ринит связан с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам домашней пыли. В состав домашней пыли входят: - различные волокна (одежды, постельного белья, мебели); - библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов); - частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошек, собак, грызунов), перхоть животных, перья птиц; - споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов; - аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности). Поллиноз или сенная лихорадка, или сезонный аллергический ринит связан с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам пыльцы ветроопыляемых растений. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: - весенний (апрель-май) – связан с цветением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); - ранний летний (июнь – середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); - поздний летний - осенний (середина июля – сентябрь) – связан с...

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала с алгоритмом оптимизации фармакологического лечения аллергического ринита Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с алгоритмом для оптимизации фармакологического лечения аллергического ринита. Оригинальное название: Visual analog scale (VAS) and Step-up algorithm in untreated patients using the VAS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bousquet P.J., Combescure C., Neukirch F., Klossek J.M., Méchin H., Daures J.P. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy. 2007; 62 (4): 367–372. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01276.x [39]. Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):367-74 e2 [40]. Courbis AL, Murray RB, Arnavielhe S, Caimmi D, Bedbrook A, Van Eerd M, et al. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e-CDSS. Clin Exp Allergy. 2018;48(12):1640-53 [41]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): ______________________ Назначение: Оценка выраженности симптомов аллергического ринита в процессе терапии Содержание (шаблон): Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой горизонтальную градуированную линию длиной 10 см (100 мм) (Рис.), на которой пациент отмечает вертикальной чертой оценку влияния болезни (например, аллергического ринита) на свое самочувствие, выраженную в баллах от 0 (0 мм) до 100 (100 мм), где 0 – это отсутствие жалоб и симптомов, а 100 – максимально выраженные проявления болезни. Далее расстояние до вертикальной черты измеряется в миллиметрах и выражается в баллах. Рис. Визуальная аналоговая шкала Ключ (интерпретация): Результаты от 0 до 50 свидетельствуют о контролируемом течении АР, от 50 и выше – о неконтролируемом течении АР. Пояснения: для выбора ступени терапии можно использовать результаты ВАШ согласно предложенному алгоритму. Предложенный алгоритм предполагает пошаговое лечение и учитывает предпочтения пациентов, в зависимости от результатов ВАШ (VAS). Если сохраняются глазные симптомы, предполагается добавление препаратов для лечения аллергического конъюнктивита. Пошаговый алгоритм терапии пациентов, получавших лечение ранее, с использованием...