Анафилактический шок

Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Наряду с нарушением систем дыхания и кровообращения, возможны поражения кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта [1,2,3]. Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня [1] и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4].

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ.

Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5,6,7,8,9]. Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10]. Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев) [6]. Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают АШ антибактериальные препараты системного действия для парентерального введения (среди них бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, миорелаксанты, латекс [11,12,13]. Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца [14,15]. Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых [16,17]. Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].

T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный; Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений. По степени тяжести: 1 степень тяжести АШ : Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр. 2 степень тяжести АШ : Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 3 степень тяжести АШ : Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. 4 степень тяжести АШ : АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации. Гипотония для детей определена как: < 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1-го года [< 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1до 10 лет, < 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет. Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия [22, 23]. По характеру течения: а) Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического...

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания (острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины) [16]. Дифференциальная диагностика проводится с: другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.); другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.; вазовагальными реакциями; психогенными реакциями (истерия, панические атаки); системным мастоцитозом [4].

3.1 Консервативное лечение При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22,30]. Рекомендация 7. При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской организации или в медицинской организации без отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь; если в медицинской организации с отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии - реанимационную бригаду [30]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для снижения тяжести анафилаксии/АШ [4, 30]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : при развитии АШ на: внутривенное введение лекарственных препаратов - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых - удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует. Рекомендация 9. Всех пациентов с АШ рекомендуется у ложить в положение на спине с приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой [30]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу [4]. Рекомендация 10. Беременных с АШ рекомендуется уложить в положение на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей [2]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендация 11 . Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя [2]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: важно отметить, что если не дать сесть пациенту с удушьем от бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей, то он может погибнуть [2]. Рекомендация 12. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 36]. Уровень...

Н1-рецепторы – гистаминовые рецепторы 1 типа; АД – артериальное давление; АКФ - ангиотензин-конвертирующий фермент; АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия; АШ – анафилактический шок; ЛС – лекарственное средство; НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; СЛР – сердечно-легочная реанимация; ЧДД – частота дыхательных движений; кг – килограмм; мг – миллиграмм; мм рт.ст. – миллиметр ртутного столба; УДД - уровень достоверности доказательств; УУР - уровень убедительности рекомендаций.

По данным зарубежных ученых частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год [5, 12]. Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены. Однако есть данные по отдельному региону: в г. Казань частота новых случаев АШ за 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения [19]. При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001% [12], а летальность - до 1% [20, 21].

АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25,26]. Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев: 1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с: А) респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия); Б) снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров). 2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения: А) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка. Б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). В) Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров. Г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. 3. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном. Критерии снижения АД см. раздел 1.5 Классификация по степени тяжести [1,27,28].

Рекомендация 1. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций. Рекомендация 2. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание на: - обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ); - время возникновения реакции – внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов; - наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и др.) [4, 14, 22, 23, 29]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендация 3. У всех пациентов с анафилаксией или АШ рекомендуется оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания [4, 22]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ. Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].

Рекомендация 4. Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести [22, 24]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца; кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ; дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани); центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз; желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, диарея; других органов и систем: металлический привкус во рту, метроррагия [22].

Рекомендация 5. Пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ рекомендуется определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока [31]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше значения, рассчитанного по формуле: 1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл [27]. Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз) [32]. В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.

Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АШ при оказании помощи в экстренной и неотложной формах рекомендуется мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений (ЧДД) [33, 34]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: при отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД и пульс вручную каждые 2-5 минут [4].

Рекомендация 26. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций. Рекомендация 27. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном [30]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендация 28 . Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ [30]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендация 29. Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе и др.) перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства - #дексаметазон** 4-8 мг или #преднизолон** 30-60 мг в/м или непрерывное внутривенное введение на 0,9% растворе натрия хлорида**; #клемастин 0,1% 2 мл или #хлоропирамин** 0,2% 1-2 мл в/м или непрерывное внутривенное введение на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы** [41]. Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи пациентам с анафилактическим шоком относятся: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Формой оказания медицинской помощи пациентам с анафилактическим шоком является экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Показания к госпитализации Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов. Показания к выписке пациента из стационара При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов [30]. При необходимости возможно продление на 2-3 суток. В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение [24].

Прогноз Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход [33, 34, 44, 47, 52, 53, 54, 55]. В одном из последних обзоров выделяют потенциальные факторы риска тяжелой, двухфазной и смертельной анафилаксии [55]. Факторы риска тяжелой анафилаксии Возраст более 65 лет. Мужской пол. Сопутствующие заболевания: болезни сердца или легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], астма), предшествующее обращение за медицинской помощью или госпитализация по поводу анафилаксии, мастоцитоз. Триггеры: лекарства, яд насекомых, ятрогенные. Использование бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ. Интенсивная физическая активность. Факторы риска двухфазной анафилаксии: Сопутствующие заболевания: предшествующая анафилаксия. Триггеры: неизвестный триггер. При обследовании: большое пульсовое давление, артериальная гипотония, свистящее дыхание, диарея. Особенности реакции: позднее введение эпинефрина** или введение более 1 дозы эпинефрина**. Факторы риска смертельной анафилаксии: Пожилые пациенты. Мужской пол. Сопутствующие заболевания: астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз. Особенности реакции: позднее введение эпинефрина**.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено прекращение поступления аллергена в организм Да Нет 2 Выполнено незамедлительное введение эпинефрина всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м из расчета 0.01 мг/кг; максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0.5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0.3 мг, до 6 лет – 0.15 мг Да Нет 3 Выполнен вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи всем пациентам с анафилаксией/АШ Да Нет 4 Выполнено мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений всем пациентам с анафилаксией/АШ Да Нет 5 Выполнено введение повторной дозы эпинефрина в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей при отсутствии ответа на первую дозу у пациента с анафилаксией/АШ Да Нет 6 Выполнено внутривенное введение эпинефрина пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина только при мониторировании сердечной деятельности Да Нет 7 Выполнено введение кортикостероидов для системного использования всем пациентам с анафилаксией/АШ Да Нет 8 При отсутствии ответа на первую дозу повторная доза эпинефрина** введена в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей Да Нет 9 Выполнено внутривенное введение эпинефрина** при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м при мониторировании электрокардиографических данных Да Нет

Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач, ответственный редактор. Заболотских Игорь Борисович – первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», ответственный редактор. Астафьева Наталья Григорьевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского МЗ РФ. Баялиева Айнагуль Жолдошевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, член президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург), член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Лебединский Константин Михайлович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Мусаева Татьяна Сергеевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Мясникова Татьяна Николаевна – к.м.н., старший научный...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-акушер-гинеколог; врач-аллерголог-иммунолог; врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-генетик; врач-дерматовенеролог; врач-детский хирург; врач-лабораторный генетик; врач-неонатолог; врач общей практики (семейный врач); врач-ортодонт; врач-оториноларинголог; врач-педиатр; врач-педиатр городской (районный); врач-педиатр участковый; врач-пластический хирург; врач по гигиене детей и подростков; врач по гигиене труда; врач по общей гигиене; врач приемного отделения; врач-рентгенолог; врач скорой медицинской помощи; врач-стоматолог; врач-стоматолог детский; врач-стоматолог-ортопед; врач-стоматолог-терапевт; врач-стоматолог-хирург; врач-терапевт; врач-терапевт подростковый; врач-терапевт участковый; врач-терапевт участковый цехового врачебного участка; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-челюстно-лицевой хирург; врач-эндоскопист. Методология разработки клинических рекомендаций 2 члена рабочей группы (Мясникова Татьяна Николаевна и Латышева Татьяна Васильевна) независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций независимо друг от друга с 01.08.2019 по 23.09.2022. Поиск проводился в поисковой системе PubMed ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ), Кокрановской библиотеке ( http://www.cochranelibrary.com/ ), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru ( http://elibrary.ru/defaultx.asp ), базе данных EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase biomedical research), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 262 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. В случае возникновения разногласий при отборе публикации привлекались остальные члены рабочей группы. На основании отобранных публикаций оба эксперта независимо друг от друга сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Приложение 1,...

Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ МИНЗДРАВА РФ № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» от 2 мая 2023 г. N 205н. Приложение А3.1 Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов). Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10 Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10 и/или раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10 и/или раствор гидрокортизона** 100 мг - № 10 Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10 и/или клемастин 0,1% - 2 мл в ампулах №10 и/или хлоропирамин** 2% - 1 мл в ампулах №10 Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2 Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20 Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20 Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2 Раствор натрия хлорида** 0,9% - 400 мл №2 Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5 Этанол** 70% – 100 мл Роторасширитель №1 Языкодержатель №1 Жгут №1 Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт. Внутривенный катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5 Система для внутривенных капельных инфузий №2 Перчатки медицинские одноразовые 2 пары Воздуховод Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU) Ларингеальная маска Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей

Пациенты, перенесшие АШ на введение ЛС, должны быть информированы о причинно-значимых ЛС и не должны их применять в дальнейшем. Пациенты с АШ на ужаления перепончатокрылыми должны избегать ужалений перепончатокрылыми и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды системного действия в растворе, антигистаминные препараты для системного использования. Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из употребления и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды системного действия в растворе, антигистаминные препараты для системного использования.