Аденоматозный полипозный синдром

Аутосомно-доминантный тип наследования – это тип наследования, для которого характерны следующие признаки: каждый больной потомок имеет больного родителя; болезнь встречается у лиц обоих полов; риск наследования заболевания для детей пораженного родителя составляет 50%; у здоровых потомков больного все дети должны быть здоровы. Аутосомно-рецессивный тип наследования – это тип наследования признака, для которого характерны следующие признаки: болезнь встречается у лиц обоих полов; в родословной имеются перерывы; больные дети могут рождаться у здоровых родителей; если оба родителя больны, то все их дети тоже будут больны. Пробанд – человек, с которого начинается составление родословной для изучения процесса наследования какого-либо заболевания среди членов одной семьи. Родословное древо – графическое отображение данных семейного анамнеза, помимо характера родственных связей между членами семьи отражает информацию о проявлении какого-либо признака, состоянии здоровья или патологии среди родственников, дает визуальную информацию о характере наследования признака. Герминальные (наследственные) варианты – любые генетические изменения, имеющие место внутри клеток-предшественниц половых клеток; определяются во всех клетках организма. Патогенный вариант (ранее «мутация») – вариант гена, который достоверно приводит к развитию заболевания. Аденома – это доброкачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия. Полип – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических разрастаний тканей над слизистой оболочкой. Зубчатая аденома – это вариант полипа, занимающий промежуточное положение между аденомами и гиперпластическими полипами, характерной особенностью которого является выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки. Гиперпластический полип – это полип, образующийся в результате очаговой гиперплазии и по морфологическому строению не относящийся к доброкачественным опухолям кишечника. Десмоидная опухоль (десмоид, десмома, агрессивный фиброматоз) – это редкая, локально инвазивная, неметастазирующая опухоль, развивающаяся из мышечно­апоневротических структур и занимающая промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной локализацией является передняя брюшная стенка, верхние и нижние конечности, брыжейка тонкой кишки.

Аденоматозный полипозный синдром (АПС) – это редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (более 20) аденом толстой кишки с их неизбежной злокачественной трансформацией в случае несвоевременного хирургического лечения [1-2].

Этиологической причиной развития АПС является наличие одного герминального патогеннго варианта в гене APC, или двух патогенных вариантов в гене MUTYH. Ген АРС (adenomatous polyposis coli) был идентифицирован и картирован двумя независимыми группами исследователей в 1986-1987 гг. [3-5]. Он расположен на длинном плече 5 хромосомы в участке 5q22, включает 16 экзонов, из которых 15 кодируют белок, содержащий 2843 аминокислоты [6]. Ген APC отвечает за синтез специфического белка, который функционирует как опухолевый супрессор, обеспечивая нормальную пролиферацию в клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Патогенные варианты (ПВ) в гене APC приводят к синтезу «укороченного» белка, который теряет функцию подавления нарастающей дисплазии эпителия, и являются причиной развития аутосомно­-доминантного наследственного синдрома - семейного аденоматоза толстой кишки, который характеризуется развитием множественных аденом с последующей их злокачественной трансформацией в 100% случаев [7,8]. Наиболее часто встречающимися типами ПВ в гене APC являются делеция, инсерция со сдвигом рамки считывания и нонсенс-мутация. Делеция характеризуется выпадением одного или нескольких нуклеотидов, число которых не кратно 3, из нормальной цепи ДНК, инсерция - это вставка одного или нескольких нуклеотидов, число которых не кратно 3, в молекулу ДНК, а нонсенс-мутация - тип ПВ, при котором сразу происходит образование преждевременного стоп-кодона [9]. К настоящему времени описано более 2000 уникальных патогенных наследственных вариантов в гене APC , однако новые ПВ регулярно находят в продолжающихся исследованиях, что обусловлено как популяционной принадлежностью пробандов, так и природой самого гена [8,9]. Для заболевания характерным является аутосомно-доминантный тип наследования, имеющий ряд особенностей: признак встречается, как правило, в каждом поколении, что называют наследованием по вертикали; лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой; больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству - мальчикам и девочкам; больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей); вероятность рождения больного ребенка, если больны оба родителя, составляет 75%, если болен один из них - 50%. В 2002 году впервые были описаны биаллельные ПВ в гене MUTYH , расположенном на первой хромосоме в участке 1р34 [10]. Данный ген кодирует белок эксцизионной репарации ДНК, участвующий в восстановлении окислительного повреждения гуанина. MUTYH -ассоциированный полипоз (МАП) является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующимся развитием множественных аденом толстой кишки и риском КРР на их фоне, достигающим 80% в случае несвоевременной диагностики и лечения. Характерной особенностью АПС, обусловленного ПВ в гене MUTYH , является наличие в толстой кишке помимо аденоматозных полипов также стелющихся зубчатых аденом, гиперпластических полипов, смешанных полипов (гиперпластические и аденоматозные) [11,12]. Для заболевания характерным является аутосомно-рецессивный тип наследования, имеющий ряд особенностей: признак встречается редко, не в каждом поколении; больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей; болеют в основном сибсы (братья, сестры); у больного родителя могут рождаться здоровые дети; лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой; вероятность рождения больного...

Коды по МКБ-10 Класс - Новообразования (C00-D48) (II). Блок - Доброкачественные новообразования (D10-D36). Код - D12 - Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала: D12.0 - Слепой кишки D12.1 - Червеобразного отростка D12.2 - Восходящей ободочной кишки D12.3 - Поперечной ободочной кишки D12.4 - Нисходящей ободочной кишки D12.5 - Сигмовидной кишки D12.6 - Ободочной кишки неуточненной части, в том числе Аденоматоз ободочной кишки Толстой кишки без дополнительного уточнения Полипоз (врожденный) ободочной кишки D12.7 - Ректосигмоидного соединения D12.8 - Прямой кишки D12.9 - Заднего прохода [ануса] и анального канала

К полипозным синдромам относят ситуации, когда при обследовании выявляют 20 и более полипов толстой кишки. Все они объединяются понятием «аденоматозный полипозный синдром». АПС классифицируют по клиническому течению и локализации ПВ. Классификация применяется для определения тяжести заболевания и выбора тактики лечения [1,2]. Выделяют следующие клинические формы заболевания: 1. Классическая форма - наиболее часто встречающаяся форма, для которой характерно наличие в толстой кишке сотен или тысяч (т.е. более 100) полипов, а их злокачественная трансформация наступает в возрасте 18-40 лет. Первые симптомы заболевания могут появляться уже в детском возрасте. Кроме того, у пациентов с классической формой заболевания могут развиваться выраженные метаболические нарушения и анемия, нередко вызывающие у детей отставание в физическом развитии [2,23]. При классической форме АПС ПВ в гене APC обнаруживают примерно в 80% наблюдений. В остальных случаях констатируют наличие гена АРС дикого типа. При классической форме АПС дополнительно выделяют синдром Гарднера и синдром Тюрко. Синдром Гарднера - сочетание АПС с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмомы - высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. По своей структуре опухоли не являются злокачественными, не дают метастазов, однако склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию. Синдром Тюрко - АПС в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы - медуллобластомами. 2. Ослабленная форма , для которой характерно наличие в толстой кишке от 20 до 100 полипов, локализующихся преимущественно в проксимальных отделах. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет. Ослабленная форма встречается примерно у 8% пациентов с АПС. При ослабленной форме АПС ПВ в гене APC выявляют примерно в 20% наблюдений. В остальных случаях, при выявлении 20-99 полипов, констатируют наличие гена АРС дикого типа. 3. MUTYH -ассоциированный полипоз , обусловленный наличием 2 биаллельных ПВ в гене MUTYH, в отличие от классической и ослабленной форм, при которых ПВ имеют место в гене АРС [24-27]. Несмотря на локализацию ПВ в разных генах, МАП может проявлять...

Диагностика АПС основана на клинической картине заболевания, данных семейного анамнеза, эндоскопической картине и молекулярно-генетическом исследовании. При установке диагноза АПС необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и наследственными синдромами: рак толстой кишки синдром Линча синдром Пейтца-Егерса ювенильный полипоз зубчатый полипоз смешанный полипоз Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз АПС устанавливают на основании клинической картины (наличие 20 и более полипов толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации ПВ в генах APC/MUTYH . Последние два критерия особенно важны для клинического генетика, участие которого при АПС необходимо в рамках работы мультидисциплинарной команды. При наличии 100 и более полипов толстой кишки устанавливают диагноз классической формы АПС. При выявлении ПВ в гене АРС его обязательно указывают. Например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Патогенный вариант в гене АРС с.2730-2737del8». Если у пациента не выявляют ПВ в гене АРС , то констатируют наличие гена АРС дикого типа. При этом диагноз формулируют следующим образом: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Ген АРС дикого типа». При классической форме АПС и выявлении опухоли мягких тканей устанавливают диагноз синдрома Гарднера, а также указывают характер, локализацию и размер опухоли мягких тканей, например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Патогенный вариант в гене АРС c.2730-2737del8. Синдром Гарднера, десмома передней брюшной стенки 6х13 см». При классической форме АПС и выявлении опухоли задней черепной ямки устанавливают диагноз синдрома Тюрко. Эту часть диагноза формирует врач-нейрохирург, например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Патогенный вариант в гене АРС c.2730-2737del8. Синдром Тюрко, медуллобластома мозжечка». При обнаружении 20-99 полипов толстой кишки устанавливают диагноз ослабленной формы АПС. При ослабленной форме обязательно указывают количество и размер выявленных полипов, а также локализацию ПВ в гене АРС , например: «Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (52 полипа толстой кишки, 3-28 мм). Патогенный вариант в гене АРС p.Arg405Ter». Если при наличии 20-99 полипов толстой кишки ПВ в гене АРС не выявляют, то констатируют дикий тип АРС гена, например: «Аденоматозный...

3.1 Консервативное лечение Методов нехирургического лечения АПС не существует [1,2,35,47]. 3.2 Хирургическое лечение В настоящее время основным методом лечения АПС является хирургический. При этом лечение АПС следует выполнять в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход существенно зависит от квалификации врача-колопроктолога, врача-хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств) [48]. При выполнении хирургических вмешательств пациентам с АПС рекомендуется использование лапароскопических технологий при технической возможности [49,50,83,84]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : применение лапароскопических технологий позволяет уменьшить операционную травму, снизить уровень периоперационных осложнений, обеспечивает возможность ранней активизации больного, а также сокращение сроков реабилитационного периода [50]. Помимо этого, у пациенток с АПС использование лапароскопических технологий снижает риск развития бесплодия на 90% [83]. 3.2.1 Классическая форма АПС Учитывая генетически-детерминированную природу заболевания (следовательно, отсутствие возможностей консервативного лечения), а также облигатно-предраковый статус заболевания, единственно возможным методом хирургического лечения является удаление органа-мишени - толстой кишки. При подтвержденной классической форме АПС всем пациентам рекомендуется выполнение колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуаро-анального анастомоза и превентивной илеостомы [52,53,86]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: принимая во внимание молодой возраст пациентов (при классической форме заболевания манифестация происходит во 2-3 десятилетии жизни), с потенциальной целью социальной адаптации после удаления толстой кишки выполняют пластический этап операции - формирование резервуара из дистальной петли подвздошной кишки, низведение полученной конструкции в полость таза с наложением резервуаро-анального анастомоза и превентивной двуствольной илеостомы [53]. Для улучшения качества жизни пациентов при выполнении хирургического вмешательства возможно сохранение 1-2 см стенки прямой кишки в наданальной области для формирования анастомоза аппаратным способом. При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата...

АПС - аденоматозный полипозный синдром ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки КРР - колоректальный рак КТ - компьютерная томография МАП - MUTYH- ассоциированный полипоз МРТ - магнитно-резонансная томография ПВ - патогенный вариант ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

В 2023 году в Российской Федерации выявлено более 80700 новых случаев КРР [15]. Около 5-10% приходятся на случаи рака с известной молекулярно-генетической причиной, при этом до 1% случаев вызвано АПС [16], который является вторым по частоте генетически детерминированным синдромом после синдрома Линча [17,18]. Распространенность ПВ в гене APC у европейцев, по разным оценкам, составляет от 1:6850 - 1:31250 [19,20]. Частота встречаемости биаллельных ПВ в гене MUTYH , по разным оценкам, составляет 1:20000 - 1:60000 [19,21].

Наиболее частыми проявлениями заболевания при классической форме АПС являются изменения частоты и консистенции стула - диарейный синдром, метаболические нарушения, а также наличие примеси крови и слизи в кале, боли в животе. Помимо того, характерными симптомами являются также общая слабость, головокружение, которые развиваются на фоне анемии. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, а злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 18-40 лет. При позднем обращении возможны признаки нарушения кишечной проходимости. При ослабленной форме АПС основными жалобами у пациентов служат выделение крови, слизи из заднего прохода. При этом первые симптомы заболевания появляются в возрасте 20-45 лет, а злокачественное перерождение полипов зачастую наступает в возрасте старше 40 лет. Наиболее часто диагноз ослабленной формы АПС устанавливают в результате обследования по поводу клинической симптоматики, характерной для наличия злокачественной опухоли толстой кишки. MUTYH-ассоциированный полипоз по клинической картине схож с ослабленной формой АПС. Кроме того, у пациентов с АПС имеется высокий риск развития злокачественных новообразований внекишечной локализации: рак двенадцатиперстной кишки, желудка, щитовидной железы, головного мозга, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли гепатобилиарной системы [23].

Для пациентов с АПС наиболее характерны жалобы на частый, жидкий стул, боли в животе, наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь). Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на общую слабость, снижение веса, вздутие живота, тошноту. Всем пациентам, у которых по данным анамнеза и инструментального обследования имеется (имелось) суммарно более 20 полипов толстой кишки (включая аденомы, зубчатое поражение, гиперпластические полипы), а также тем, у кого имеется семейный анамнез АПС или в анамнезе на фоне наличия любого количества полипов в толстой кишке имелись внекишечные проявления АПС (множественные аденомы двенадцатиперстной кишки/желудка, десмоидные опухоли, папиллярный рак щитовидной железы, эпидермальные кисты, остеомы), рекомендуется составление родословной с последующим анализом характерного для данной семьи типа наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный) [24,28-30]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на АПС необходимо проведение физикального обследования: общий осмотр; осмотр и пальпация живота; наружный осмотр области промежности и заднего прохода; пальцевое исследование прямой кишки. При общем осмотре пациента обращают внимание на индекс массы тела, бледность и сухость кожных покровов, наличие/отсутствие внекишечных проявлений (опухоли мягкий тканей, сальных желез). Осмотр и пальпацию живота проводят с целью выявления опухолей органов брюшной полости, десмоидных опухолей и оценки состояния паховых лимфоузлов. Осмотр перианальной области проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи, форму ануса, его зияние, наличие каких-либо изменений и деформаций. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают наличие или отсутствие полипов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и их размеры, а также наличие или отсутствие злокачественных новообразований на их фоне. Следует обратить внимание на тонус и волевые сокращения анального сфинктера для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

Всем пациентам с подозрением на АПС рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах APC/MUTYH в крови [30-36]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: этот метод позволяет установить не только наличие заболевания у пациента, но и определить вероятность его развития у еще здорового ребенка. Всем пациентам, имеющим более 20 аденоматозных полипов в толстой кишке, необходимо выполнять ДНК-диагностику всей кодирующей последовательности генов APC/MUTYH. Причем если у больного выявлено более 100 полипов, то в целях экономии времени целесообразно начинать исследование с гена APC, а если их количество от 20 до 100, то с гена MUTYH [19,21,22,34]. Учитывая количество уже известных ПВ в гене АРС (более 2000), а также гене MUTYH (более 220), необходимо проводить изучение полной кодирующей последовательности указанных генов. Методы: производят забор крови у больного АПС, исследуют кодирующие участки генов APC/MUTYH. В случае обнаружения ПВ производят забор крови у его кровных родственников. Поскольку у кровных родственников выявленный ПВ локализуется в тех же участках гена, что и у пациента, проводят прицельное изучение только одного участка гена. В случае подтверждения наличия ПВ исследуемому устанавливают диагноз АПС и назначают проведение эндоскопического исследования. Всем пациентам с подозрением на АПС, у которых по результатам секвенирования не выявлено ПВ в генах APC/MUTYH, рекомендуется продолжить молекулярно-генетическое исследование с целью поиска крупных перестроек в гене APC [30]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: согласно исследованиям, крупные перестройки в гене АРС составляют до 10% от общего количества диагностируемых ПВ, ведущих к развитию классической формы АПС. При последовательном использовании традиционного секвенирования по Сэнгеру и метода выявления крупных перестроек (MLPA - мультиплексная лигазная цепная реакция) удается поднять суммарную частоту обнаруженных ПВ в гене АРС выше 90 %. При этом необходимость поиска протяженных делеций/дупликаций в гене MUTYH не показана [30]. Всем кровным родственникам пациента с подтвержденным наличием ПВ в генах АРС/MUTYH (дети, братья и сестры, племянники) рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для поиска аналогичного ПВ, в случае выявления...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АПС выполнение тотальной колоноскопии с биопсией [17,19,26,28]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: колоноскопия является основным и наиболее точным методом диагностики АПС. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой кишки полипами, что прямым образом влияет на выбор тактики лечения. С помощью биопсии получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках толстой кишки [28]. Для повышения частоты выявления аденом всем пациентам с подозрением на АПС рекомендуется при колоноскопии дополнительно использовать программное обеспечение (искусственный интеллект), продемонстрировавшее воспроизводимый уровень точности автоматизированного выявления/детекции эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки [91-95]. Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии : в систематическом обзоре был проведен анализ 6 рандомизированных контролируемых исследований для сравнения ЧВА при проведении колоноскопии с использованием и без использования CADe-системы (2480 человек в группе с применением CADe, 2482 – в контрольной группе) [91]. Результаты мета-анализа показали статистически значимое увеличение частоты выявления аденом в случае использования компьютерных систем автоматической детекции полипов и увеличения времени выведения колоноскопа. Другой систематический обзор с мета-анализом семи рандомизированных клинических исследований (2595 колоноскопий с применением CADe систем, 2622 стандартных колоноскопий) показал 80% увеличение среднего количества выявляемых аденом небольшого размера на одного пациента при применении средств автоматической компьютерной детекции, по сравнению со стандартной колоноскопией [92]. Правда, исследования, включенные в обзор, в основном, проведены в одной стране (КНР); также не указан уровень врачей-эндоскопистов, выполнявших колоноскопии. Мета-анализ шести рандомизированных контролируемых исследований (4996 случаев) показал более высокий уровень выявления аденом и полипов при колоноскопии с использованием искусственного интеллекта для плоских аденом и зубчатых образований на широком основании, хотя для полипов на ножке «стандартная» колоноскопия показала лучший результат [93]. Крупное мультицентровое рандомизированное...

Специфические меры реабилитации пациентов с АПС отсутствуют. У ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу АПС завершилось формированием тонкокишечного резервуара и резервуаро-анального анастомоза, возможно ухудшение функции держания. Меры медицинской реабилитации направлены на максимально быстрое восстановление в послеоперационном периоде, достижение социально-приемлемой степени адаптации пациентов в обществе после хирургического лечения. При этом реабилитацию таким пациентам проводят в три этапа: 1-й этап (ранняя реабилитация) - осуществляется непосредственно после хирургического вмешательства по 14-е сутки. Основными задачами являются: восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, контроль гомеостаза, купирование послеоперационного болевого синдрома, активизация пациента, заживление послеоперационных ран. Второй этап реабилитации начинается после 15-х суток и продолжается по мере необходимости в последующем, направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. Третий этап реабилитации осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основными реабилитационными действиями на данном этапе являются компенсация функции желудочно-кишечного тракта, а также мероприятия, направленные на выявление нарушений и коррекцию функции запирательного аппарата прямой кишки. Пациентам с АПС, перенесшим хирургическое вмешательство с формированием временной/постоянной илеостомы, необходимо использование калоприемников и средств по уходу за стомой [63]. Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используют специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивают сразу же по окончании операции. В пластине вырезают отверстие, соответствующее размеру стомы. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде. Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений и возможности обучения пациента. Пациентам с АПС перед...

С учетом того, что АПС является наследственным заболеванием, специфической профилактики его не существует [1,2]. Несмотря на это, имеются данные о изучении применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в качестве химиопрофилактических средств у пациентов с АПС. При этом было продемонстрировано, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов из группы производных уксусной кислоты и родственных соединений, а также из группы коксибов уменьшают количество и размер полипов в краткосрочной перспективе [66-69], однако долгосрочная профилактика рака как конечная точка не была достигнута в крупных рандомизированных исследованиях [70-72]. Рассматривая АПС как облигатное предраковое заболевание, важно уточнить, что единственным способом профилактики КРР является своевременное хирургическое лечение, описанное в п.3. К мерам профилактики также можно отнести тщательный сбор семейного анамнеза у пациента с АПС, проведение необходимого генетического исследования и комплексное обследование ближайших кровных родственников для своевременного выявления больных АПС до начала проявления клинической симптоматики. АПС зачастую сопровождается развитием множественных полипов также в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). При этом полипы фундальных желез выявляются у 80% пациентов с АПС [73] и являются полностью доброкачественными образованиями без злокачественного потенциала, не повышая риск развития рака желудка [74]. Вместе с тем, наличие аденоматозных полипов в двенадцатиперстной кишке при АПС ассоциировано с риском развития рака в 5% наблюдений [75]. Пациентам с АПС рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию с возраста 25 лет, у тех пациентов, кому диагноз АПС установлен в более позднем возрасте, - с момента установки диагноза АПС [35,41]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: учитывая частоту развития рака двенадцатиперстной кишки, достигающей 5%, профилактическое удаление органа не применяется. При этом для тех пациентов, у кого рак двенадцатиперстной кишки был диагностирован в процессе динамического наблюдения, было продемонстрировано преимущество в выживаемости по сравнению с теми, кто обратился к врачу уже с клинической симптоматикой [76]. В настоящее время для стадирования поражения двенадцатиперстной кишки и определения...

Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным АПС оказывается врачом-колопроктологом, врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности. При подозрении или выявлении АПС у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-колопроктолога, и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 15 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-колопроктолог организует своевременное квалифицированное обследование пациента, включая определение степени выраженности клинической симптоматики, эндоскопическое исследование, взятие биопсийного материала и консультацию врача- генетика. Врач-генетик выясняет семейный анамнез, составляет родословную и назначает проведение ДНК-диагностики в лаборатории генетики. При необходимости лечения и углубленного обследования в стационарных условиях пациент направляется лечащим врачом в колопроктологическое отделение или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю "колопроктология". Врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-колопроктолога, амбулаторный колопроктологический центр (отделение), направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе колопроктологическое отделение и генетическую лабораторию (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи), для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести клинической симптоматики, срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию. Специализированная, в том числе...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при аденоматозном полипозном синдроме (коды по МКБ - 10: D12) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена колоноскопия (тотальная) Да/Нет 2. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия Да/Нет 3. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости Да/Нет 4. Выполнена компьютерная томография органов таза Да/Нет 5. Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аденоматозном полипозном синдроме (коды по МКБ - 10: D12) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена колоноскопия (тотальная) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 2. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 3. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 4. Выполнена компьютерная томография органов таза (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 5. Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови и/или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MUTYH в крови (при установлении диагноза и/или при отсутствии выполнения на предыдущем этапе, и/или при не информативности ранее проведенного исследования) Да/Нет 6. Выполнено исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (при планировании формирования тонкокишечного резервуара) Да/Нет 7. Выполнена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки или лапароскопическая колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, или лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки (при классической форме) Да/Нет 8. Выполнена лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза или колэктомия с формированием илеоректального анастомоза (при ослабленной форме) Да/Нет

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1. Ачкасов Сергей Иванович д.м.н. Член-корреспондент РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России 2. Вышегородцев Дмитрий Вячеславович д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 3. Имянитов Евгений Наумович д.м.н. Член- корреспондент РАН, профессор Общество Клинической Онкологии 4. Кашников Владимир Николаевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 5. Кузьминов Александр Михайлович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 6. Куцев Сергей Иванович д.м.н. Академик РАН Ассоциация медицинских генетиков 7. Москалев Алексей Игоревич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 8. Пикунов Дмитрий Юрьевич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 9. Савельева Татьяна Александровна Ассоциация колопроктологов России 9. Стрельников Владимир Викторович д.б.н. Доцент Ассоциация медицинских генетиков 10. Тобоева Маргарита Хетаговна к.м.н. Ассоциация колопроктологов России 11. Фролов Сергей Алексеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 12. Цуканов Алексей Сергеевич д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 13. Шелыгин Юрий Анатольевич д.м.н. Академик РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Большинство членов рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-колопроктологи Врачи-гастроэнтерологи Врачи-эндоскописты Врачи-хирурги Врачи-онкологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-терапевты Врачи-генетики Врачи-лабораторные генетики В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 24.12.2024 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля». Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 г. № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

При наличии у пациента близких родственников, у которых ранее был диагностирован АПС, либо рак толстой кишки в молодом возрасте, либо имелись указания на наличие множественных полипов толстой кишки, необходимо обращение к врачу для проведения необходимых обследований и возможной ранней диагностики АПС. Пациентам с диагностированным АПС необходимо помнить об обязательном пожизненном регулярном динамическом наблюдении и плановом обследовании даже после проведенного хирургического лечения, т.к. органами-мишенями при АПС являются не только элементы желудочно-кишечного тракта, но и другие системы и органы.