Синдром Мэллори-Вейсса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром)

Синдром Мэллори-Вейсса – образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением. Перенесенное (состоявшееся) пищеводно-желудочное кровотечение – клинический термин, отражающий объективно подтверждённый факт того, что у пациента произошло (состоялось) внутрипросветное кровотечение из разрыва пищевода и/или желудка. Термин чаще используется для характеристики кровотечения, самостоятельно остановившегося на момент диагностики. Продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение – кровотечение из разрывов стенки пищевода и/или желудка, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из области разрыва. Признаком продолжающегося кровотечения во время эндоваскулярного вмешательства служит поступление контрастного вещества за пределы сосудистого русла (экстравазация). Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения (рецидивирующее пищеводно-желудочное кровотечение) – возобновление кровотечения из того же разрыва стенки пищевода и/или желудка, который послужил источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства. В большинстве случаев рецидив кровотечения развивается в процессе пребывания пациента в стационаре. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции. Эндоваскулярное лечение – хирургическое вмешательство, проводимое на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуализации. Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). Схема эрадикации 1-й линии – схема эрадикации инфекции H pylori , которая назначается в первую очередь. Схема эрадикации 2-й линии – схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.

Синдром Мэллори-Вейсса – образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.

Причиной разрывов, как правило, является многократная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного или внутрибрюшного давления, а также кардиоэзофагеальным спазмом. Основные этиологические факторы: Рвота: Наиболее частый и распространенный фактор. Рвота, особенно сильная и продолжительная, может быть вызвана различными причинами, включая алкоголь, отравления, заболевания пищеварительной системы и др. Повышение внутрибрюшного давления: Помимо рвоты, другие состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, также могут способствовать развитию синдрома Мэллори-Вейсса. Это может быть связано с тяжелым кашлем, сильными физическими нагрузками, травмами живота, родами и т.д. Лекарственные препараты: Некоторые лекарства, например, ацетилсалициловая кислота**, могут вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и, при наличии других факторов риска, способствовать развитию разрывов. Заболевания ВОПТ: Хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, язвы пищевода), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия также могут повышать риск развития синдрома. Ятрогенные факторы: Повреждение слизистой оболочки во время эндоскопических манипуляций, введения желудочного зонда или сердечно-легочной реанимации также может стать причиной разрывов. Факторы риска: Алкоголизм и булимия: Эти состояния часто связаны с частой и сильной рвотой, что увеличивает риск развития синдрома. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера могут способствовать повышению внутрибрюшного давления и развитию разрывов. Беременность: Во время беременности могут быть повышенные риски рвоты и изменений в работе пищевода, что увеличивает вероятность развития синдрома. Патогенез: Основной реализующей причиной разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является рвота. М. Atkinson и соавт. (1962) установили, что у больных во время рвоты давление в желудке достигало 120-150 мм рт. ст., а иногда повышалось до 200 мм рт. ст. [220]. Во время натужных рвотных движений нарушается координация между «запирательной» функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. Патогенез этого заболевания остается не до конца изученным и по настоящее время.

Общепринятой классификации СМВ не существует. Выделяют следующие стадии синдрома Маллори-Вейса: I стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагиального перехода; II стадия - разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя; III стадия - разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение; IV стадия - разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом. Эндоскопическая картина СМВ: По степени тяжести кровотечения, наиболее распространённой в нашей стране, является классификация А.И. Горбашко 1982 г. ( Приложение Г1 ) [16], использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов ( Приложение Г2 ) выделяет 4 класса (степени) кровопотери – лёгкую, умеренную, среднюю и тяжёлую [85].

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз СМВ устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде); 2) непосредственного обследования; 3) инструментального обследования (обнаружение разрыва пищевода и/или желудка при эндоскопическом (эзофагогастродуоденоскопия) исследовании). Диагностическая программа при СМВ должна: 1) установить факт острого кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3) определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями. Критерии установления диагноза: Диагноз СМВ устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных данных, подтвержденными результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен быть сразу осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика. Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. [16] ( Приложение Г1 ), оценочную шкалу ACS (American College of Surgeons) [1] ( Приложение Г2 ) [16,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать Шоковый индекс ( Приложение Г6 ) [221,222]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с СМВ рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности клинических и эндоскопических данных [21,22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: критериями высокого риска рецидива кровотечения при СМВ являются клинические (коллапс в анамнезе, тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также эндоскопические признаки (глубокие разрывы, продолжающееся кровотечение в момент эндосокпии) [11,15,21]. Для оценки риска рецидива кровотечения и определения дальнейшей лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 ( Приложение Г3 ), Glasgo-Blathford Bleeding Score ( Приложение Г4 ) и многократно валидированная шкала Rockall ( Приложение Г5 ).

Лечение СМВ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. 3.1 Диетотерапия Всем пациентам с СМВ с целью ускорения заживления разрывов рекомендуется диетотерапия [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: основные принципы диетического питания пациентов с СМВ, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. 3.2 Консервативное лечение Ведение больных с СМВ (как и во всех случаях кровотечений из ВОПТ) на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ...

Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

H 2 -блокаторы – блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов (код АТХ: А02ВА) H. рylori – Helicobacter pylori АД – артериальное давление АПК – аргоноплазменная коагуляция ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта ВРВП – варикозно-расширенные вены пищевода ГО – глобулярный объем ДИ – доверительный интервал ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИПН – ингибиторы протонного насоса (Код АТХ: А02ВС) КТ – компьютерная томография МНО – международное нормализованное отношение МО – медицинская организация НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (Код АТХ: M01A) ОР – относительный риск ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ОШ – отношение шансов ПЯ – прободная язва СМВ – синдром Мэллори-Вейсса СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТАЭ – транскатетерная артериальная эмболизация УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить ЧСС – частота сердечных сокращений ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭЭС – эндоваскулярная эмболизация сосудов ЯБ – язвенная болезнь ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения

Разрыв Маллори-Вейсса является редкой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, составляя примерно 5 % всех случаев. Чаще возникает у мужчин. Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в другом возрасте. Заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100 000 человек, внутрибольничная летальность составляет 2,7 %.

Клиническая картина синдрома Маллори-Вейсса обычно характеризуется рвотой с кровью (гематемезис): может быть от небольших кровяных прожилок до массивного кровотечения. Цвет крови может варьироваться от ярко-красного до темного, в зависимости от того, насколько долго кровь находится в пищеварительном тракте. Синдром Маллори-Вейсса часто развивается после эпизодов рвоты, позывам на рвоту, сильного кашля, икоты, а также других факторов, которые могут увеличить давление в брюшной полости и спровоцировать разрывы слизистой. Клинические проявления пищеводно-желудочных кровотечений при СМВ можно разделить на две группы симптомов: Общие признаки кровопотери (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, снижение артериального давления, тахикардия) и Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет желудочно-кишечного тракта, которые включают гематемезис и мелену. Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. «Истинная» мелена (дегтеобразный, т.е. черный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объемом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией – выделением через задний проход крови со сгустками. При объективном обследовании выявляются: измененное поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, изменения пульса (частый, слабого наполнения); АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.

Характерные для пациентов с СМВ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6. У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий [12,14,19,21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа “кофейной гущи”); частоту эпизодов мелены. Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого кровотечения при СМВ: тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печеночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания, алкоголизм); лечение антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A). При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на СМВ рекомендуется осмотр врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики [108,110]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Характерные для пациентов с СМВ данные физикального обследования приведены в подразделе 1.6. Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма; трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004) [12,13,14,223]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом, уже на этапе поступления пациента позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании – чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.004) и пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.003) в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем, при необходимости, зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Специфических для СМВ лабораторных признаков не существует. Лабораторные исследования у пациентов с кротечением при СМВ, как правило, включают в экстренном порядке определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; общий (клинический) анализ крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови; исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови; исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови) [12,14,19,21]. Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, несомненно ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает развиться и поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике. Исследование ОЦК и его компонентов, с использованием красителей и радиоизотопов, в настоящее время практически не используется. Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю, достаточно точно характеризует ряд показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, а также метаболические нарушения (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Кровопотеря, в особенности тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до развития острого фибринолиза.

Всем пациентам с подозрением на кровотечение при СМВ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (А.03.16.001) [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: эндоскопическое исследование подтверждает наличие разрыва стенки пищевода и/или желудка, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефклюкс-эзофагита. Экстренное эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (A03.16.001) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, под процедурной седацией с мониторингом основных параметров жизнедеятельности пациента во время проведения анестезии (B03.003.006), параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ЭГДС необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения через эндоскоп, а также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому методу. Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на пищеводно-желудочное кровотечение рекомендуется выполнить зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка (A11.16.008) с целью подготовки к исследованию [19,21,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) В ряде случаев, при невозможности адекватно отмыть и эвакуировать содержимое желудка во время зондирования и промывания желудка, рекомендуется использование #Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной форме (200 мг однократно) с целью стимуляции моторики желудка [224]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) считает возможным для этой цели также использование стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (Код АТХ: A03F) или #Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной форме (200 мг однократно) [224]. Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) также рекомендует выполнять интубацию трахеи перед проведением ЭГДС у пациентов...

Всем пациентам с СМВ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата (in vitro)) [30]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: при отсутствии технической возможности первичной диагностики инфекции H. pylori в стационаре, допустимо её проведение на амбулаторном этапе. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022) наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кохрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность 13 С-дыхательного уреазного теста составляет 94 % (95 % ДИ: 0,89 - 0,97), а определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях – 83 % (95 % ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности 90 % [30]. Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата (in vitro)). При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori (определение антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови) может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод (микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия в случаях неэффективности лечения. Всем пациентам с СМВ рекомендуется рассмотреть возможность контроля эрадикации инфекции Н. рylori для определения дальнейшей лечебной...

Пациентам, перенесшим кровотечение при СМВ, рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [230,239]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: пациентам с СМВ рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях городов Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязевые ванны и торфолечение, хвойно-морские ванны, прием щелочной минеральной воды [230,239].

Показанием к экстренной госпитализации является наличие признаков пищеводно-желудочного кровотечения. Каждая клиника, оказывающая помощь пациентам с острым кровотечением из ВОПТ (включая кровотечения при СМВ) должна располагать локальным протоколом мультидисциплинарного ведения таких пациентов. Протокол диагностики и лечения пациентов должен базироваться на национальных клинических рекомендациях и учитывать особенности структуры оказания неотложной помощи и оснащения конкретного лечебно-профилактического учреждения. У комплаентных пациентов с СМВ и кровотечением лёгкой степени тяжести, низким риском рецидива кровотечения, отсутствием сопутствующей патологии возможна выписка из стационара в ранние сроки от поступления.

7.1. Особенности течения СМВ у отдельных групп пациентов 7.1.1 Особенности течения СМВ при беременности Течение СМВ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС [100]. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК беременным противопоказано. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное СМВ необходимо дифференцировать с таковым при язвенной болезни, эрозивном гастрите, раке желудка, кровотечением из дыхательных путей. Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится. 7.1.2 Особенности течения СМВ у лиц пожилого и старческого возраста В развитии СМВ у пациентов пожилого возраста - помимо инфекции H.pylori и кислотно-пептического фактора – могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

№ Критерии качества Да/нет 1. Выполнено зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка перед выполнением ЭГДС 2. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия 3. Выполнен гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из периферического сосуда) через эндоскоп медицинский гибкий при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или желудка 4. Выполнено введение сбалансированных солевых растворов (B05CB) при наличии нестабильной гемодинамики 5. Выполнена гемотрансфузия при уровне гемоглобина менее 70 г/л 6. Выполнена трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления 8. Пациентам с продолжающимся или неоднократно рецидивирующем кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза выполнено эндоваскулярное эндоваскулярная эмболизация сосудов (артерий желудка)) или оперативное лечение

Громов Д.Г., доктор медицинских наук, член Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов. Конфликт интересов отсутствует. Затевахин И.И., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Захарченко И.А, кандидат медицинских наук, член Федерации анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует. Королев М.П., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Корымасов Е.А., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Оловянный В.Е., доктор медицинских наук, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Павлычев А.В., кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Ревишвили А.Ш., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, главный внештатный хирург и эндоскопист Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Тарасенко С.В., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Федоров А.В., доктор медицинских наук, профессор, генеральный секретарь Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Федоров Е.Д., доктор медицинских наук, профессор, председатель Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО». Конфликт интересов отсутствует. Хрипун А.И., доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Шабунин А.В., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Щеголев А.А., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Анищенко М.А., кандидат медицинских наук, член Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций Врачи-гастроэнтерологи. Врачи общей практики (семейные врачи). Врачи-хирурги. Врачи-эндоскописты. Врачи-анестезиологи-реаниматологи. Врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Клинические ординаторы. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0,3; Поиск в электронных базах данных Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств. Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре». Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия». Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Язвенная болезнь» (ID 277).

Основной причиной развития синдрома Мэллори-Вейсса, в настоящее время является повышение внутрибрюшного давления (обычно вызванного рвотой), которое приводит к разрыву стенки пищевода и/или желудка с последующим кровотечением из краев разрыва. Предрасполагающим фактором является наличие грыжи пищеводного отверстия диафргамы, а также заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Такой пациент должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота**, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). Исключить прием алкоголя и курение. Пищеводно-желудочное кровотечение – это тяжёлое проявление синдрома Мэллори-Вейсса. Обычно кровотечение характеризуется рвотой кровью со сгустками после многократной «сухой» рвоты, появлением слабости, головокружения, бледности кожных покровов и других признаков острой кровопотери. Состояние сопровождается рвотой кровью и/или зловонным стулом черного цвета (меленой). Пациента необходимо уложить до приезда скорой помощи, проследить чтобы не произошло аспирации рвотных масс. Запрещается прием пищи и жидкости.

Приложение Г1. Степень тяжести кровопотери. Источник: Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко – Л., 1982. – 224. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: определение степени тяжести кровопотери. Содержание: Ключ (интерпретация): присутствует в таблице. Пояснения: не требуются. Показатель кровопотери Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Число эритроцитов > 3,5•10 12 /Л 3,5•10 12 /л- 2,5•10 12 /л 100 83—100 110 110—90 30 25 – 30 40 %, Более 2000 ЧСС (уд./мин.) N N/ ↑ ↑ ↑/↑↑ Артер. давление N N N /↓ ↓↓ Пульсовое давление N ↓ ↓ ↓ Время капиллярного заполнения («симптом пятна») N ↑ ↑ ↑↑ Частота дыхания N N N/↑ ↑ Диурез (мл/час) N N ↓ ↓↓ Шкала комы Глазго N N ↓ ↓ BE (base deficit) mmol/l 0-2 -2 -6 -6 -10 Менее -10 Потребность в компонентах крови наблюдение возможно необходимо протокол массивной кровопотери Ключ (интерпретация): присутствует в таблице. Пояснения: не требуются. Приложение Г3. Шкала AIMS65. Оригинальное название: The AIMS65 Score. Источник: HyettB.H., AbougergiM.S., CharpentierJ.P., KumarN.L., BrozovicS, ClaggettBL, TravisAC, SaltzmanJR. The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):551-7. doi: 10.1016/j.gie.2012.11.022. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: прогноз госпитальной летальности, потребности в гемотрансфузии и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии. Содержание: Признак Значение Балл Альбумин (г/дл) 1.5 1 Психический статус Измененный 1 Возраст > 65 1 Систолическое артериальное давление 2 баллов у пациентов с язвенными гатродуоденальными кровотечениями указывает на потребность в гемотрансфузии, необходимость перевода в отделение реанимации, высокий риск госпитальной летальности Пояснения: не требуются. Приложение Г4. Шкала Глазго-Блэтчфорд. Оригинальное название: The Glasgow-Blatchford Bleeding Score. Источник: Chandra S, Hess EP, Agarwal D, Nestler DM, Montori VM, Song LM, Wells GA, Stiell IG. External validation of the Glasgow-Blatchford Bleeding Score and the Rockall Score in the US setting. Am J Emerg Med. 2012 Jun;30(5):673-9. doi: 10.1016/j.ajem.2011.03.010. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: прогноз потребности в гемотрансфузии, инвазивном...